LEKI STOSOWANE W

CHOROBIE

NIEDOKRWIENNEJ

SERCA

Uporządkowany przez WHO podział

objawów choroby wieńcowej
przedstawia się następująco:

• Pierwotne zatrzymanie serca
• Dusznica bolesna ( wysiłkowa,

spontaniczna, naczynioskurczowa )

• Zawał serca ( ostry, przebyty )
• Niewydolność krążenia w chorobie

wieńcowej

• Niemiarowość w chorobie wieńcowej

Dusznica bolesna wywołana jest
dysproporcja między zużyciem a
dostawą tlenu do mięśnia sercowego.
Podstawowym zadaniem
farmakoterapii choroby wieńcowej jest
doraźna lub przedłużona poprawa
bilansu energetycznego mięśnia
sercowego.

Opiera się ona na następujących 3

mechanizmach:

• Zmniejszeniu obciążenia serca przez

zmniejszenie oporu obwodowego lub

zmniejszenie napływu krwi do komór

• Zmniejszeniu pracy serca przez częściowe

zahamowanie wpływu układu

adrenergicznego na czynność serca

• Zwiększeniu zaopatrzenia w tlen przez

zwiększenie przepływu wieńcowego,

głównie rozszerzenie naczyń lub

wytworzenie się krążenia obwodowego

Leki stosowane w dusznicy bolesnej
można podzielić na takie, które zaleca
się głównie w napadzie bólu
( nitrogliceryna, izosorbit ) oraz
stosowane długotrwale -profilaktycznie
i terapeutycznie.
Istotne znaczenie mają 3 grupy leków:

•Azotyny i azotany

•Leki beta- adrenolityczne

•Leki blokujące kanał wapniowy

AZOTYNY I AZOTANY

• Mają podobny mechanizm działania ale

różnią się farmakokinetyką. Istotne działanie
tych związków w dusznicy bolesnej polega
na zmniejszaniu zapotrzebowania mięśnia
sercowego na tlen, przez zmniejszenie jego
pracy, dzięki działaniu obwodowemu na
mięśnie gładkie naczyń krwionośnych.

• Rozszerzają mięśnie gładkie naczyń żylnych

i tętniczych, przy czym naczynia żylne są
bardziej wrażliwe na działanie azotanów.

• Organiczne azotany wnikają do

wnętrza komórki mięśnia gładkiego,
gdzie podlegają redukcji do tlenku
azotu (NO), który może łączyć się z
grupami sulfydrylowymi tworząc
aktywny pośrednik S – nitrozotiol,
który jest przekształcony do
cyklicznego guanozynomonofosforanu
powodującego skurcz naczyń.

• Zmniejszenie napięcia naczyń żylnych

wywołuje skutek określany mianem upustu
wewnętrznego. Następstwem tego jest
zmniejszenie powrotu żylnego oraz
normalizacja ciśnienia
końcoworozkurczowego w lewej komorze
( LVEDP ) a w rezultacie mniejsze obciążenie
objętościowe serca, skrócony podokres
wyrzucania, a w końcowym efekcie –
zmniejszone zapotrzebowanie serca na tlen.

• Zmniejszenie oporu obwodowego prowadzi

do zmniejszenia obciążania ciśnieniowego

serca, a więc do zmniejszenia jego pracy.

Dzięki redukcji LVEDP zmniejsza się

objętość komory oraz naprężenie jej ściany,

a tym samym łagodnieje ucisk zewnętrzny

na ściany naczyń okolicy podwsierdziowej.

W ten sposób powstają warunki do

redystrybucji krwi z warstw

podwsierdziowych do okolicy

podosierdziowej. Objawem działania

ogólnego jest spadek ciśnienia tętniczego

krwi, zwłaszcza skurczowego oraz

przyspieszenie czynności serca.

NITROGLICERYNA

• Nie wchłania się wystarczająco z przewodu

pokarmowego z powodu inaktywacji przez
kwaśne środowisko żołądka, dlatego należy
podawać ją podjęzykowo

• Podana w ten sposób działa już po 60sek

przez

10 – 30 min.
• Maksymalne stężenie we krwi występuje po

4-8 min, a po 30 min jest ono nieoznaczalne

• Po wchłonięciu z jamy ustnej

następuje w wątrobie szybka reakcja
odłączenia grupy azotanowej z
udziałem reduktazy w obecności
glutationu, przez co działanie
cząsteczki zostaje prawie zniesione.

Wskazania

• Napad bólu dławicowego ( leczenie )
• Spodziewany napad bólu dławicowego

( profilaktyka )

• Ostry zawał serca ( ograniczenie strefy

niedokrwienia mięśnia sercowego )

• Ostra niewydolność lewokomorowa

( poprawa parametrów
hemodynamicznych )

• Należy ją stosować indywidualnie, tak aby

uniknąć działań niepożądanych. Chorego
należy pouczyć, aby nie używał więcej niż
2-3 tabletki w ciągu 15 min, ponieważ
może wystąpić hipotonia ortostatyczna, aż
do omdlenia włącznie.

• Jeżeli działanie nie występuje w ciągu kilku

minut, można przypuszczać że albo nie
jest to prawdziwy napad bólu wiecowego,
albo doszło do zawału serca.

• Lek ten można stosować profilaktycznie na

2-3 min przed spodziewanym wysiłkiem

• Zastosowanie nitrogliceryny

podjęzykowo co 1-2 godz. w dawce
0,25-1 mg lub we wlewie dożylnym
( Nitroven ) w okresie nie
przekraczającym 6 godz. od zamknięcia
tętnicy wieńcowej, może wpływać na
ograniczenie obszaru niedokrwienia
mięśnia sercowego. Podobne
dawkowanie zaleca się u chorych z
ostrą niewydolnością krążenia

• Nitrogliceryna dopoliczkowa umieszczona w

przedsionku jamy ustnej na górnym dziąśle w
bezpośrednim kontakcie z błoną śluzową działa
po 4- 10 min, czas trwania aktywności
przeciwdławicowej utrzymuje się przez ok.
6godz. Stały dopływ leku zapewnia przez
skórny

system podawania nitrogliceryny, która jest

zawarta w zbiorniku z półprzepuszczalną błoną,
przyklejonym plastrem do skóry. Skuteczne
działanie rozpoczyna się po 30 min od
momentu

naklejenia plastra i utrzymuje się przez dalsze

30 min po jego zdjęciu ze skóry

Działania niepożądane

• Uczucie gorąca i uderzenie krwi do

głowy

• Bóle głowy
• Osłabienie związane z niedociśnieniem

tętniczym szczególnie w pozycji
pionowej chorego

• Podwyższenie ciśnienia śródgałkowego

i śródczaszkowego

Przeciwwskazania

• Jaskra
• Należy zachować ostrożność u

chorych z niedociśnieniem tętniczym

Interakcje

• Alkohol etylowy nasila działanie

hipotensyjne

• U chorych leczonych przynajmniej

przez tydzień pentaeritritolem można

zaobserwować zmniejszone działanie

nitrogliceryny

• Stosowanie leku co najmniej przez 3

dni powoduje 2-krotne zwiększenie

stężenia amin katecholowych w moczu

IZOSORBIT

• Jest to diazotan dianhydrosorbitolu.
• Działa równie silnie po podaniu

podjęzykowym co nitrogliceryna oraz
wskazuje przedłużone działanie po
podaniu doustnym

• Po zastosowaniu podjęzykowym działa

2 godz. a po podaniu doustnym
utrzymuje działanie przez 4 – 6 godz.

Farmakokinetyka

• Wchłania się dobrze z jamy ustnej w ciągu

1 – 5 min oraz z dalszych odcinków
przewodu pokarmowego, w ciągu 15-45
min

• Dostępność biologiczna po podaniu

doustnym wynosi ok.30 % , okres
półtrwania ok. 1 godz.

• Przedłużone działanie rozpoczyna się po

kilkudziesięciu minutach i utrzymuje się
przez 8 – 10 godz.

Działanie niepożądane

• Często powoduje bóle głowy, a nawet

omdlenia na skutek obniżonego
ciśnienia krwi

• Jest przeciwwskazany w jaskrze

5 – monoazotan izosorbitu

• Jest aktywnym metabolitem diazotanu

izosorbitu i wywołuje podobne do niego
działanie

• Wchłania się bardzo dobrze z przewodu

pokarmowego

• Dostępność biologiczna wynosi ok.

100%

• Okres półtrwania wynosi 4-5 godz.
• Objętość dystrybucji 40 l

• Niewydolność krążenia, nerek i

wątroby nie zmienia jego
farmakokinetyki

• Przewaga 5- monoazotanu izosorbitu

nad diazotanem polega na tym, że
nie podlega on efektowi pierwszego
przejścia, ma długi okres półtrwania i
daje powtarzalny klinicznie wynik

Wskazania

• Zapobieganie i leczenie objawów

dusznicy bolesnej

• Przewlekła niewydolność krążenia

Pentaerytrytol

• Wchłania się z przewodu

pokarmowego w ok. 60%

• Lek oraz jego metabolit wydalają się

z moczem

• Biologiczny okres półtrwania wynosi

7,1 godz.

• Działanie rozpoczyna się po 30-60

min trwa 4 godz.

Wskazania

• Lek o długotrwałym działaniu,

stosowany głównie profilaktycznie w
bólach wieńcowych

Tolerancja w stosunku do

azotanów

1. Tolerancja może się rozwijać zarówno w zakresie

działania hemodynamicznego jak i znoszącego
objawy dusznicy bolesnej

2. Tolerancja zwykle nie jest pełna, a działanie w

czasie stosowania podjęzykowego częściowo się
utrzymuje

3. Tolerancja może rozwijać się szybko, nawet w

czasie do 24 godz.

4. Obserwuje się tolerancje krzyżową między różnymi

azotanami

5. Tolerancji można uniknąć stosując najmniejszą

dawkę skuteczną w sposób przerywany

SYNDOIMINY

MOLSIDOMINA
• Rozszerza naczynia krwionośne zarówno

żylne jak i tętnicze dzięki zwiększeniu
aktywności cyklazy guanylowej

• Zmniejsza obciążenie wstępne i

następcze

• Poprawia bilans tlenowy mięśnia

sercowego

• Hamuje agregacje płytek krwi

Farmakokinetyka

• Lek wchłania się prawie całkowicie po

podaniu podjęzykowym lub doustnym

• Zastosowana podjęzykowo działa już po 1

min, doustnie po ok. 20 min, osiągając
maksymalne stężenie po ok. 1 godz.

• Okres półtrwania wynosi 1,5 – 2 godz.,

przy czym lek prawie zupełnie nie wiąże
się z białkami krwi

Wskazania

• Dusznica bolesna i zawał serca
• Zastoinowa niewydolność krążenia
• Nadciśnienie tętnicze

Działania niepożądane

• Przemijające bóle głowy
• Zaczerwienienie twarzy
• Hipotonia ortostatyczna
• Nudności, wymioty, biegunka

TRIMETAZYDYNA

• Pochodna piperazyny poprawiająca

bilans energetyczny komórek
niedotlenionych dzięki czemu
zmniejsza ona kwasicę
wewnątrzkomórkowa oraz wskazuje
działanie antyoksydacyjne

Wskazania

• Zapobiegawczo oraz leczniczo w chorobie

niedokrwiennej serca

Działanie niepożądane

• Sporadycznie można zaobserwować

zaburzenia żołądkowo-jelitowe łatwo
ustępujące po odstawieniu leku

LEKI BETA-ADRENOLITYCZNE W

CHOROBIE NIEDIKRWIENNEJ

SERCA

Działają przeciwdusznicowo za pomocą 2

mechanizmów :

• Zwolnienia czynności serca, zmniejszenia

jego kurczliwości i objętości minutowej
oraz obniżenia ciśnienia krwi, a tym
samym zwolnienia procesów
metabolicznych w mięśniu sercowym i w
konsekwencji zmniejszenia jego
zapotrzebowania na tlen

• Zniesienia wpływu amin

katecholowych zwiększając zużycie
tlenu przez mięsień sercowy,
zapobiegając w ten sposób bólom
dławicowym, spowodowanym
wysiłkiem fizycznym i obciążeniem
psychicznym

• Zmniejszają niedobór tlenowy serca

poprzez działanie kardiodepresyjne

• Zwiększają tolerancję na ból, w wyniku

działania depresyjnego na OUN co może

tłumić sygnały ostrzegawcze i skłonić do

podejmowania nadmiernego

niebezpiecznego wysiłku

• Najczęściej stosowanym lekiem jest

propranolol, działający na receptory beta-

adrenergiczne w sercu i w oskrzelach

• Wszystkie leki mają hamujący wpływ na

czynność serca, różnią się między sobą nie

tylko siłą działania lecz także działaniem

kurczącym oskrzela, zdolnością stabilizacji

błony komórkowej oraz wewnętrzną

aktywnością beta-adrenergiczną

PROPRANOLOL

• Poza wpływem blokującym na

receptory beta-adrenergiczne,
wywiera również działanie
chinidynopodobne stabilizując błonę
komórkową

Farmakokinetyka

• W ok. 90% wchłania się z przewodu

pokarmowego

• Wiąże się z białkami w 90-94%
• Jest prawie w całości metabolizowany
• Podlega on efektowi pierwszego przejścia przez

wątrobę, dlatego działa znacznie słabiej po

podaniu doustnym niż dożylnym

• Dostępność biologiczna po podaniu doustnym

wynosi ok. 30%

• Biologiczny okres półtrwania po podaniu

dożylnym wynosi 2 godz., a po podaniu doustnym

4 godz.

• Stężenie maksymalne występuje po

1,5 godz. od podania doustnego

• Stężenie we krwi jest większe u ludzi

w podeszłym wieku, w niewydolności
wątroby i nerek

• Palenie tytoniu oraz nadczynność

gruczołu tarczowego zmniejszają
stężenie leku w osoczu krwi

Wskazania

• Nawracające napady dusznicy bolesnej
• Napady dusznicy bolesnej występujące

w nocy

• Szczególnie korzystny wpływ stwierdza

się w przypadku dusznicy bolesnej
skojarzonej z nadciśnieniem tętniczym

• Zaburzenia rytmu serca

Działania niepożądane

• Skurcz oskrzeli
• Niedociśnienie tętnicze
• Bradykardia
• Blok przedsionkowo-komorowy
• Uczucie zmęczenia
• Ujawnienie się utajonej niewydolności

krążenia

• Wrażenie zimnych kończyn
• Omamy i zamazania widzenia

Przeciwwskazania

• Dychawica oskrzelowa
• Przewlekły nieżyt obturacyjny oskrzeli
• Serce płucne
• Choroba węzła zatokowo-

przedsionkowego

• Blok przedsionkowo-komorowy
• Niewydolność krążenia
• Zaawansowane wady serca

Interakcje

• Zwiększa ujemne działanie

chronotropowe i dromotropowe
glikozydów naparstnicy. U chorych
leczonych insuliną lub doustnymi
lekami przeciwcukrzycowymi może
dojść do hipoglikemii

• Inne leki blokujące receptory beta-

adrenergiczne mogą się różnic od
propranololu tym, że:

• W mniejszym stopniu zmniejszają

kurczliwość i częstość pracy serca

• W mniejszym stopniu działają

hipotensyjnie

• Słabiej kurczą oskrzela i tętnice

obwodowe

• Słabiej zaburzają gospodarkę

węglowodanową u chorych na cukrzycę

• Leki beta-adrenolityczne charakteryzujące

się wewnętrzną aktywnością w mniejszym

stopniu zwalniają czynność serca – mogą ją

nawet przyśpieszyć, nie zaburzając

przepływu krwi w naczyniach obwodowych

Działania niepożądane

• Stany bronchospastyczne, bradykardia
• Uczucie zimnych rąk, stóp
• Niewydolność krążenia, blok

przedsionkowo-komorowy

• Inne zaburzenia przewodzenia
• Osłabienie siły mięśniowej
• Impotencja

• Esmolol jest kardioselektywnym lekiem o

bardzo krótkim działaniu, stosowanym

wyłącznie w warunkach szpitalnych, w

przypadkach nagłych. Okres półtrwania

wynosi ok. 9 min

• Metoprolol wykazuje działanie długotrwałe,

wystarczy go zastosować raz dziennie (rano)

• Betaksolol jest wybiórczym beta-

adrenolitykiem, bez wewnętrznej aktywności

sympatykomimetycznej oraz właściwości

stabilizowania błony komórkowej.wchłania się

dobrze z przewodu pokarmowego, stężenie

maksymalne we krwi osiąga po 4-6 godz. ,

okres półtrwania wynosi 16-22 godz.

• Wskazania- nadciśnienie tętnicze,

choroba niedokrwienna serca, jaskra.
Jednorazowe zastosowania w ciągu
doby pokrywa zapotrzebowanie
terapeutyczne.

• Bisoprolol – dostępność biologiczna

wynosi ok. 80-90%, wiązanie z
białkami osocza w ok. 30%, lek ten
jest dobrze tolerowany

• Połączenie propranololu lub innego

leku blokującego receptor bete-
adrenergiczny z lekiem grupy
azotanów (np.izosorbit) powinno
wzmóc wynik leczniczy, poprawić
niekorzystne działanie
hemodynamiczne każdego z tych
leków oraz pozwolić na zmniejszenie
dawek.

LEKI BLOKUJĄCE KANAŁY

WAPNIOWE

• Jony wapnia odgrywają ważną rolę w

podstawowych procesach życiowych komórek,

zwłaszcza komórek mięśniowych. Leki hamujące

przewodzenie jonów wapnia do wnętrza komórki,

zwane lekami blokującymi kanały wapniowe lub

antagonistami wapnia, zmniejszają kurczliwość

mięśni gładkich naczyń krwionośnych oraz

mięśnia sercowego. Zmniejszają zużycie tlenu

przez mięsień sercowy, hamują czynność węzła

zatokowo-przedsionkowego, rozszerzają naczynia

wieńcowe i obwodowe, niektóre z nich

zmniejszają agregację płytek krwi.

• Siła działania na serce i działania

pozasercowego poszczególnych
antagonistów jonów wapnia jest różna.

• Do blokerów kanałów wapniowych

należą leki, których pozycja jest
ugruntowana (werapamil, nifedypina,
diltiazem) oraz leki nowszej generacji
( nitrendipina, isradipina, felodipina,
nikardipina, nimodipina) będące
pochodnymi nifediypiny. Środki te
silnie rozszerzają tętnice obwodowe.

Zastosowanie leków

blokujących kanały

wapniowe

• W dusznicy bolesnej (nifedypina,

diltiazem, werapamil )

• W nadciśnieniu tętniczym ( nifedypina,

nitrendipina, diltiazem )

• W zaburzeniach krążenia mózgowego

( nimodipina )

• W niewydolności krążenia ( nifedypina )
• W zaburzeniach rytmu serca ( diltiazem,

werapamil )

WERAPAMIL

• Jest to pochodna papaweryny
• Zmniejsza obciążenie następcze,

wykazuje ujemne działanie
inotropowe i chronotropowe,
zmniejsza zużycie tlenu przez
mięsień sercowy i zmniejsza opory
obwodowe, obniża ciśnienie krwi.

Farmakokinetyka

• Podawany doustnie wchłania się w 90%,

jego dostępność biologiczna wynosi 10-
22%, z białkami krwi wiąże się w 90%

• Biologiczny okres półtrwania wynosi 3-7

godz.

• Działanie występuje po 15-60 min po

podaniu doustnym i trwa 2-8 godz.

• Podlega biotransformacji w wątrobie,

jedynie 15% postaci nie zmienionej
pozostaje w organizmie przez 1-2 godz.

Wskazania

• Dusznica bolesna
• Zaburzenia rytmu serca

( częstoskurcze )

• Nadciśnienie łagodne i umiarkowane
• Kardiomiopatia przerostowa

Działania niepożądane

• Bóle i zawroty głowy
• Bóle brzucha, zaparcia
• Bradykardia, hipotonia
• Zaczerwienienie twarzy
• Blok przedsionkowo-komorowy

Przeciwwskazania

• Niewydolność krążenia, hipotonia
• Zespół chorego węzła zatokowo-

przedsionkowego

• Blok przedsionkowo-komorowy

Interakcje

• Skojarzone leczenie z lekami blokującymi

receptory beta-adrenergiczne nasila
ryzyko bradykardii, zaburzenia
przewodzenia przedsionkowo-komorowego
i niewydolność krążenia

GALLOPAMIL

• Jest chemicznie spokrewniony z werapamilem
• Działa rozszerzająco na naczynia obwodowe,

ujemnie chronotropowo i inotropowo

• Znajduje zastosowanie w leczeniu

nadkomorowych zaburzeń rytmu serca, w
niewydolności wieńcowej i nadciśnieniu
tętniczym

• Stosuje się 2-3 razy dziennie po 50 mg

doustnie

NIFEDYPINA

• Lek rozszerza naczynia wieńcowe i obwodowe,

zwiększa przepływ krwi przez mięsień

sercowy, wzmaga krążenie oboczne, obniża

ciśnienie krwi i tętnicze opory obwodowe

• Zmniejszone obciążenie następcze i

przyspieszona czynność serca powoduje

zwiększenie objętości minutowej

• Poprawa bilansu energetycznego serca wynika

z mniejszego zapotrzebowania serca na tlen,

który jest dostarczany w większych ilościach

przez rozszerzone naczynia wieńcowe

Farmakokinetyka

• Wchłania się w 90% po podaniu

podjęzykowym i doustnym

• Dostępność biologiczna po podaniu

doustnym wynosi 65%

• Maksymalne stężenie we krwi pojawia się

10min od podania podjęzykowego i 2

godz. od doustnego

• Jest metabolizowany w wątrobie, w 95%

wiąże się z białkami krwi

• Okres półtrwania wynosi 4-5 godz.

Wskazania

• Leczenie i profilaktyka dusznicy bolesnej

• Naczynioskurczowa postać dusznicy bolesnej

• Nadciśnienie tętnicze

Działania niepożądane

• Bóle i zwroty głowy

• Hipotonia

• Zaczerwienienie twarzy, uczucie gorąca,

obrzęki nóg, osłabienie

• Nudności, bóle brzucha

• Tachykardia

• Odczyny uczuleniowe

DILTIAZEM

• Pochodna benzotiazepiny
• Rozszerza naczynia wieńcowe,

zwiększając przepływ wieńcowy

• Zmniejsza prace serca i jego

zapotrzebowanie na tlen

• Poprawia krążenie mózgowe

Farmakokinetyka

• Wchłania się w 90% w ciągu 2 godz.
• Okres półtrwania wynosi 2-5 godz.,

dostępność biologiczna – 25%

• Wiąże się z białkami osocza krwi w

80%

• Jest deacetylowany w wątrobie

Wskazania

• Zapobieganie napadom dusznicy

bolesnej

• Zapobieganie napadom

naczynioskurczowej postaci Prinzmetala

• Nadciśnienie tętnicze
• Zaburzenia krążenia mózgowego
• Migrena
• Przyspieszona czynność komór na tle

migotania przedsionków

Działania niepożądane

• Zaburzenia ze strony układu

pokarmowego-nudności, zaparcia

• Zaczerwienienie twarzy
• Bradykardia
• Bóle i zawroty głowy
• Objawy nadwrażliwości

NITRENDIPINA

• Lek rozszerza nie tylko duże, lecz także

mniejsze tętnice, zmniejszając całkowity opór
obwodowy średnio o 20%

• Zwiększa tolerancję wysiłku u chorych z

dusznicą bolesną oraz obniża ciśnienie krwi

• Może przejściowo przyśpieszyć czynność

serca

• Działa długotrwale- jednorazowa dawka

dzienna wystarczy do utrzymania właściwego
ciśnienia tętniczego przez całą dobę

Farmakokinetyka

• Po dawce doustnej maksymalne

stężenie w osoczu krwi występuje po
1-2 godz.

• Okres półtrwania wynosi 12-24 godz.
• Podlega prawie w całości

biotransformacji w wątrobie

• W ciągu 96 godz. 77% dawki wydala

się z moczem w postaci metabolitów

Wskazania

• Nadciśnienie tętnicze
• Dusznica bolesna

Działania niepożądane

• Bóle i zawroty głowy
• Uczucie ciepła
• Obrzęki kończyn dolnych
• Przyspieszona czynność serca
• Podciśnienie ortostatyczne

Interakcje

• Może zwiększyć stężenie glikozydów

nasercowych w osoczu krwi

• Inne leki obniżające ciśnienie krwi

oraz cimetydyna wzmagają działanie
hipotensyjne nitrendipiny

• Nowa generacja leków blokujących

kanały wapniowe tj. isradipina i
fendylina są dostępne w Polsce od
niedawna

• Różnią się one od leków

wymienionych wyżej okresem
półtrwania i nieco innym zakresem
działań w nadciśnieniu tętniczym i w
chorobie wieńcowej