ODRĘBNOŚCI

W PRZEBIEGU

CHORÓB W WIEKU

PODESZŁYM

CHOROWANIE OSÓB

STARSZYCH



PROBLEMY DIAGNOSTYCZNO
- LECZNICZE



ODMIENNOŚĆ PRZEBIEGU
PROCESU CHOROBOWEGO I
ROKOWANIA

EPIDEMIOLOGIA

GERIATRYCZNA



wysoka, korelująca z wiekiem
zapadalność na różne stany
chorobowe



polipatologia - schorzenia swoiste -
„of Aging” i odmiennie
przebiegające w starości -”in Aging”



współistnienie chorób i „zmian
starczych”

CZĘSTOŚĆ STANÓW

CHOROBOWYCH W POPULACJI

POLSKIEJ>65rż



Choroby układu sercowo –
naczyniowego

75%



Choroby układu ruchu

68%



Choroby układu oddechowego

46%



Choroby układu trawiennego

34%



Zespoły otępienne

15%

Pacjentka

Józefa Kwiatkowska lat 82

Zam. Kraków, ul. Jesienna 1
Przebywała na leczeniu w tut. Klinice w dniach 07.10.2002 do dnia 24.10.2002
  ROZPOZNANIE:

Bronchopneumonia sinistra
Morbus ischaemicus cordis: angina pectoris stabilisata. Status post infarctum

myocardi parietis

antero-lateralis anno 1997.
Laesio myocardii in stadione decompensationis circulatoriae.
Hypertonia arterialis.
Diabetes mellitus t. 2 in stadione insulinotherapiae. Pes diabeticum.
Cholelithiasis.
Gastroduodenitis biliaris. Hernia hiatus oesophagi.
Pyelonephritis chronica in stadione insufficientiae renum chronicae.
Cystes renis ambilateralis.
Osteoporosis universalis.
Spondyloarthrosis deformans praecipue lumbo-sacralis.
Syndroma anxieto-depresivum.

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

Oddział Kliniczny Kliniki Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Ordynator: Prof. Tomasz Grodzicki

KRAKÓW ul. Śniadeckich 10, Tel. [phone], Fax [phone]

ODMIENNOŚĆ OBRAZU

KLINICZNEGO - TRUDNOŚCI

DIAGNOSTYCZNE



brak typowego obrazu choroby,
„maski chorobowe”



przewaga objawów niespecyficznych



skąpy, czasem mylący wywiad



niechęć do badania, zwłaszcza
inwazyjnego



różnicowanie zmian chorobowych i
inwolucyjnych

ODMIENNOŚĆ OBRAZU

KLINICZNEGO - TRUDNOŚCI
DIAGNOSTYCZNE

cd.



skutki przebytych chorób, operacji i
urazów



niedobory witamin, makro- i
mikropierwiastków



objawy jatrogenne (częsta
polipragmazja)

ATYPOWA

SYMPTOMATOLOGIA

A. Brak objawów

B. Objawy nietypowe - „maski”

C. Objawy niespecyficzne

PRZYCZYNY ATYPOWEJ

SYMPTOMATOLOGII



Zmiany inwolucyjne układów i
narządów (zmniejszenie masy
mięśniowej, zmniejszenie wrażliwości
na stymulację ß-adrenergiczną)



Jednoczesne występowanie wielu
problemów medycznych - interakcje:

- lek - lek
- lek - choroba
- choroba - choroba

PRZYCZYNY ATYPOWEJ

SYMPTOMATOLOGII,

cd.



Skąpy, czasem mylący wywiad:

- zaburzenia orientacji, splątanie,

depresja

- postawa chorego: zaprzeczenie

choroby („to w tym wieku
normalne”) lub hipochondryzm
(„wszystko mnie boli”)

- niedosłuch

BÓL

W grupie osób starszych, ponad

jedna trzecia zawałów serca
nie jest rozpoznawana, albo z
powodu bezobjawowego
przebiegu, albo z powodu
nietypowych objawów.

(Kannel W.B. Am J Geriatr Cardiol, 2002)

BÓL cd.



Bezbólowy przebieg ostrych chirurgicznych
schorzeń jamy brzusznej

Przykład: Pani T, 82 letnia pensjonariuszka Domu Opieki,

upadła 2 razy w ciągu 24 godzin. Uprzednio nie zgłaszała
trudności w chodzeniu ani zaburzeń równowagi. Brak
innych objawów, poza osłabieniem apetytu, krążeniowo
wydolna. Na następny dzień:zawroty głowy, RR-
80/40mmHg. W badaniu brzucha:brak perystaltyki,bez
bolesności uciskowej, bez obrony mięśniowej.W bad Rtg -
wolny gaz pod przeponą.W trakcie operacji stwierdzono
zapalenie otrzewnej na skutek perforacji uchyłka.

BÓL cd.



Choroby infekcyjne

- bezbólowy przebieg infekcji

dolnego odcinka układu
moczowego (wysoka
temperatura jako jedyna
manifestacja kliniczna)

GORĄCZKA

U 25 - 30% starszych

pacjentów z zapaleniem
płuc stwierdza się
prawidłową lub obniżoną
temperaturę ciała

BADANIA

LABORATORYJNE



Leukocytoza -

brak wzrostu w schorzeniach

infekcyjnych



Poziom kreatyniny w surowicy

Wzór Cockrofta-Gaulta:
klirens kreatyniny(ml/min) =
= (140-wiek/lata/) x masa ciała w kg/stężenie kreatyniny

w surowicy umol/l

(dla mężczyzn wynik x 1,22)

U kobiety w podeszłym wieku o drobnej budowie

ciała GFR może być 20 - 30ml/min, a stężenie
kreatyniny w surowicy na górnej granicy normy

OBJAWY NIETYPOWE -

„MASKI”



Nadczynność tarczycy:

- zespół tarczycowo - sercowy
- zab. funkcji ukł. pokarmowego -

obraz choroby nowotworowej

- obj. psychiczne - obraz depresji
- obj. nerwowo - mięśniowe -

obraz miastenii

OBJAWY NIETYPOWE -

„MASKI” cd.



„Upośledzenie funkcji poznawczych”

- zapalenie płuc
- ChNS
- niewydolność serca
- depresja
- leki
- neuroglikopenia
- zaburzenia wodno - elektrolitowe
- zaburzenia metaboliczne

OBJAWY

NIESPECYFICZNE

Przykład: Pan F, 96 lat, leczony systematycznie z

powodu licznych problemów medycznych: ChNS,
niewydolność serca, NT, przewlekłe migotanie
przedsionków, znaczny niedosłuch,zgłosił
postępujące osłabienie, zawroty głowy, nawracające
upadki. W badaniu: bradykardia, cechy odwodnienia,
obniżona siła mięśniowa, w ECHO zwężenie zastawki
aorty.

Wszczepienie rozrusznika przyniosło tylko niewielką

poprawę stanu ogólnego.

OBJAWY NIESPECYFICZNE

cd.

Możliwe przyczyny ww objawów (łatwe

męczenie się, zawroty głowy, upadki):

- bradykardia
- stenoza aortalna
- odwodnienie
- zmniejszenie siły mięśniowej
- działanie uboczne leków (diuretyki, leki

obniżające ciśnienie)

- anemia (leczenie p-zakrzepowe)
- inne (nowe ostre schorzenie)

TRUDNOŚCI LECZNICZO -

REHABILITACYJNE



niski stopień realizacji zaleceń
lekarskich (50-60%)



znikoma skuteczność
postępowania bezlekowego



niechęć do wysiłku i ćwiczeń
rehabilitacyjnych

CZYNNIKI ZMIENIAJĄCE

PRZEBIEG CHOROBY W

STAROŚCI



Utrudnione współdziałanie z zespołem
terapeutycznym (cechy temperamentu
i osłabienie sprawności umysłowej)



specyfika postawy wobec choroby:
pozytywna, hipochondryczna,
negacji, apatii i obojętności



przekonanie o „konieczności”
chorowania

Odsetek błędnych rozpoznań

ustalonych za życia w Szwecji (wg

Brittona)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

młodzi

starzy

%

Występowanie 5 częstych patologii w

grupie osób po 85 rż w Holandii -

częstość rozpoznawania

(de Craen AJM et al BMJ

Vol327)

zdiagnozowane

wcześniej

świeżo

zdiagnozowane

Anemia

38 (24%)

118 (76%)

Cukrzyca

77 (90%)

9 (10%)

Zaburzenia

funkcji tarczycy

32 (84%)

6 (16%)

Migotanie

przedsionków

32 (58%)

23 (42%)

Nadciśnienie

304 (81%)

73 (19%)

ODRĘBNOŚCI

FARMAKOKINETYKI

LEKÓW W WIEKU

PODESZŁYM

INGERENCJA FARMAKOLOGICZNA U

OSÓB STARZYCH



Terapia gerontologiczna -
„rewitalizująca” treningi, suplementacja,
substytucja



Terapia geriatryczna - “lecznicza”
- racjonalny wybór leku
określenie i hierarchizacja celów
leczniczych
- minimalizacja stosowanych leków

WCHŁANIANIE (ABSORBCJA)

Jest to przejście leku z miejsca podania

leku (doustne, domięśniowe, podskórne
itd.) do krążenia systemowego w
mechaniźmie dyfuzji biernej i/lub
aktywnego transportu.

Zależy od:



Struktury chemicznej leku



Masy cząsteczkowej



Lipofilności



Stopnia jonizacji



Postaci leku

DYSTRYBUCJA LEKÓW W

WIEKU PODESZŁYM



Zmniejsza się objętość dystrybucji związków
rozpuszczalnych w wodzie (np.
aminoglikozydy), co powoduje wzrost ich
stężenia w surowicy, pod warunkiem, że
dawkowanie leków nie uległo redukcji



Zwiększa się objętość dystrybucji związków
rozpuszczalnych w tłuszczach (np. diazepam,
chlorpromazyna, fenobarbital, lidokaina) co
powoduje przedłużone działanie leku i
wystąpienie objawów toksycznych

DYSTRYBUCJA LEKÓW W

WIEKU PODESZŁYM cd



Spada objętość wyrzutowa i minutowa serca, co
powoduje zmniejszenie perfuzji tkanek, a w
konsekwencji dostępność leku dla tkanek
docelowych ulega ograniczeniu



Nie zmienia się całkowita zawartość białka, ale
zmienia się profil poszczególnych frakcji:
obniża się stężenie albumin, relatywnie wzrasta
poziom globulin, co pociąga za sobą wzrost
stężenia aktywnej (nie związanej z albuminami)
postaci leku

BIOTRANSFORMACJA -

METABOLIZM



Jest to przemiana leku przez procesy
biochemiczne, które zachodzą głównie
w układzie mikrosomalnym hepatocytów
oraz w innych narządach (nerki, płuca)



Metabolizm leku zależy od:



Budowy cząsteczki leku



Możliwości jego biotransformacji



Obecności i aktywności odpowiednich
enzymów

METABOLIZM W WIEKU

PODESZŁYM

Upośledzona przemiana leków wywołana przez:



Zmniejszenie masy wątroby



Zmniejszenie aktywności enzymów
mikrosomalnych wątroby



Spadek przepływu krwi przez wątrobę

Powoduje to wzrost stężenia leków w osoczu i

wydłużenie czasu biologicznego półtrwania.

METABOLIZM W WIEKU

PODESZŁYM cd

Duże znaczenie w metaboliźmie niektórych

leków ma efekt pierwszego przejścia
przez wątrobę (propranolol, nifedypina,
werapamil, lidokaina).

Efekt pierwszego przejścia ulega

zmniejszeniu w starszym wieku. Sprawia
to, że stężenie leku jest znacznie większe
u ludzi starszych niż u młodych, pomimo
podania takiej samej dawki.

WYDALANIE W WIEKU

PODESZŁYM

Wraz z wiekiem czynność nerek

ulega upośledzeniu, ponieważ:



Spada przesączanie kłębuszkowe
i przepływ krwi przez nerki



Zmniejsza się masa nerek i liczba
czynnych nefronów



Obniża się klirens nerkowy
kreatyniny

LEKI,KTÓRYCH WYDALANIE PRZEZ

NERKI JEST ZMNIEJSZONE W

STAROŚCI

Antybiotyki Amikacyna,

Gentamycyna,
Streptomycyna,
Tobramycyna

Leki
nasercowe

Captopril, Enalapril,
Digoxin, Lisinopril,
Procainamid

Diuretyki

Amilorid, Furosemid,
Hydrochlorotiazyd,

Triamteren

Inne

Amantadyna,

Chlorpropamid,
Cymetydyna, Lit,
Ranitydyna

ZMIANY W FARMAKOKINETYCE

Odwodnienie,
niewydolność nerek
lub krążenia,
diuretyki,
niedożywienie

Objętość dystrybucji
zmniejszona dla leków
rozpuszczalnych w
wodzie, upośledzone
wiązanie z białkami

dystrybuc
ja

Zaparcia, zwolnienie
motoryki jelit, stan
po resekcji,
zaburzenia produkcji
soku żołądkowego
lub enzymów
trawiennych,
upośledzenie
ukrwienia jelit

Bez istotnego
wpływu

wchłania
nie

Schorzenia
wpływające

Zmiana z
wiekiem

ZMIANY W FARMAKOKINETYCE

- cd

Niewydolność
nerek, diuretyki

wolniejsze

wydalani
e

Niewydolność
watroby,
niewydolność
krążenia

wolniejszy

metaboli
zm

Schorzenia
wpływające

Zmiana z
wiekiem

•*

ok.

66%

ludzi po

65 rż

zażywa

leki

* kobiety zażywają więcej leków

niż mężczyźni

* przeciętnie osoba starsza

przyjmuje średnio

4,5

rodzaju

leków przepisywanych przez

lekarza i

2,1

rodzaju leków

dostępnych bez recepty

*pensjonariusz domów opieki

zażywa średnio

7

leków

Rodzaje najczęściej

przepisywanych leków ludziom

starszym:

*

osoby mieszkające samodzielnie: leki

przeciwbólowe, moczopędne, nasercowe,
uspokajające

* pensjonariusze domów opieki: leki
przeciwpsychotyczne, uspokajająco -
nasenne, moczopędne,
przeciwnadciśnieniowe, przeciwbólowe,
nasercowe, antybiotyki

INTERAKCJA LEKÓW



Ryzyko wystąpienia interakcji:



jednoczesne podawanie

2 leków =

5,6%

jednoczesne podawanie

5 leków = 50%

jednoczesne

podawanie

8 leków = 100%

NIEPOŻĄDANE DZIAŁANIA

LEKÓW



U osób starszych występują
dziesięciokrotnie częściej niż u
młodych (ok

4%

v

40%

)



Konsekwencje często stanowiące
zagrożenie dla życia: leki
nasilające hipotonię ortostatyczną
(diuretyki, alfa-blokery,
neuroleptyki, antydepresanty, leki
hipotensyjne)

ZMNIEJSZENIE

DAWKOWANIA



w wieku

60 - 75

lat -

10 - 15%



w wieku

75 - 90

lat -

20 - 25%



w okresie długowieczności (

>90

lat

) -

30 - 50%

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA

NIEPRAWIDŁOWE STOSOWANIE

SIĘ DO ZALECANEJ

FARMAKOTERAPII



duża ilość leków i skomplikowany
schemat zażywania



długotrwała terapia



przekonanie pacjenta o
toksyczności leków



przekonanie pacjenta, że terapia
nie jest konieczna

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA

NIEPRAWIDŁOWE STOSOWANIE

SIĘ DO ZALECANEJ

FARMAKOTERAPII cd



upośledzenie sprawności
manualnej



upośledzenie sprawności
umysłowej



niedostatki finansowe



niemożność dotarcia do apteki

ZASADY WŁAŚCIWEGO

ZAPISYWANIA LEKÓW



Ograniczenie farmakoterapii do
rzeczywiście niezbędnej:
-wybór leków o wielu punktach
uchwytu -rezygnacja z leczenia
niektórych dolegliwości
-stosowanie
form o przedłużonym działaniu



Rozpoczynanie terapii od mniejszych
dawek i stopniowe ich zwiększanie

ZASAZDY WŁAŚCIWEGO

ZAPISYWANIA LEKÓW cd



Stosowanie łatwych i jasnych
schematów dawkowania oraz
pisemnych zaleceń



Realne określenie długości terapii



Stałe monitorowanie działań ubocznych



Ocenę sprawności fizycznej, umysłowej
i socjalnej przed leczeniem, a funkcji
nerek i wątroby przed i w trakcie
terapii