Zmiany w wątrobie w przebiegu chorób układowych Liver involvement in the course of systemic diseases

Dr med. Cezary Tomasz Łozowski dr hab. med. Jadwiga Daniluk, prof. AM Katedra i Klinika Gastroenterologii AM w Lublinie Kierownik: dr hab. med. Maria Słomka, prof. AM Zmiany w wątrobie mogą występować w przebiegu chorób układowych obejmujących swym zasięgiem jednocześnie kilka narządów, takich jak sarkoidoza, amyloidoza i choroby tkanki łącznej, a także w przebiegu tych, które chociaż początkowo dotyczą tylko jednego narządu lub tkanki, często wywołują objawy ogólne, jak na przykład choroby krwi. Zmiany w wątrobie mogą być objawem chorób pozawątrobowych, np. zmiany przerzutowe w przebiegu złośliwej choroby nowotworowej szerzącej się drogą krwionośną. W przypadku innych chorób pojawić się mogą wątrobowe powikłania wynikające z leczenia choroby podstawowej, na przykład wirusowe zapalenie wątroby u chorych, którzy wielokrotnie otrzymywali transfuzje krwi. W jeszcze innych przypadkach zarówno zaburzenia wątrobowe, jak i choroba układowa mogą mieć wspólną etiologię, tak jak w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu B oraz guzkowego zapalenia tętnic. Uszkodzenie wątroby może być także główną manifestacją danej choroby, na przykład amyloidozy czy sarkoidozy. Choroby tkanki łącznej Tabela 1. Zmiany w wątrobie w przebiegu chorób tkanki łącznej Choroba Zmiany w wątrobie Objawy Układowy toczeń trzewny zakrzepica żył wątrobowych zatorowa choroba wątroby przewlekłe zapalenie wątroby PBC? toksyczne zapalenie wątroby po NLPZ zespół Budd-Chiari nadciśnienie wrotne autoimmunologiczne zapalenie wątroby świąd cholestaza Twardzina układowa PBC 1% PSC? świąd cholestaza, żółtaczka Reumatoidalne zapalenie stawów stłuszczenie regeneracyjny przerost guzkowy toksyczne zapalenie wątroby po NLPZ powiększenie wątroby i śledziony nadciśnienie wrotne, zespół Felty'ego cholestaza Guzkowe zapalenie tętnic zmiany w tętnicach wątrobowych zakażenie wirusem HBV zapalenie pęcherzyka żółciowego zawały, krwiaki podtorebkowe powiększenie wątroby kolka żółciowa Układowy toczeń trzewny Bezobjawowy wzrost aktywności aminotransferaz obserwowany u 10-30% pacjentów z układowym toczniem trzewnym pozostaje niewyjaśniony. U części tych chorych poziom aktywności aminotransferaz w surowicy zmienia się wraz ze stopniem aktywności choroby. Istnieją doniesienia o przypadkach cholestatycznego zapalenia wątroby w związku z leczeniem niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, takimi jak naproksen lub sulindak. Obecność przeciwciał przeciwfosfolipidowych jest związana z zakrzepicą żył wątrobowych oraz z naczyniowozatorową chorobą wątroby. Występowanie innych zmian wątrobowych w przebiegu układowego tocznia trzewnego, takich jak ziarniniaki, przewlekłe zapalenie wątroby i stłuszczenie jest sporadyczne. Istnieją również doniesienia o rzadkich przypadkach pierwotnej marskości żółciowej towarzyszącej układowemu toczniowi trzewnemu (1). Twardzina układowa Zmiany w wątrobie w przebiegu twardziny układowej nie są zjawiskiem powszechnym. Do rozwoju pierwotnej marskości żółciowej dochodzi u mniej niż 1% chorych ze sklerodermią. Kliniczną postacią choroby u większości chorych jest zespół CREST (calcinosis cutis, objaw Reynauda, esophagus, sclerodactylia, teleangiectasia). Istnieją doniesienia na temat występowania w przebiegu sklerodermii pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (2). Reumatoidalne zapalenie stawów U 20-25% chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów występują odchylenia od normy w wynikach laboratoryjnych prób wątrobowych - zwykle jest to wzrost aktywności fosfatazy zasadowej i γ-glutamylotranspeptydazy w surowicy - nie mają one jednak związku zarówno z występowaniem objawów klinicznych, jak i z obecnością typowych zmian morfologicznych. Najczęstszą nieprawidłowością w obrazie morfologicznym jest nieswoiste odczynowe zapalenie wątroby ze stłuszczeniem, stwierdzane w 60-70% przypadków, rzadziej występuje poszerzenie zatok wątrobowych. Najczęstszą zmianą w wątrobie związaną z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest regeneracyjny przerost guzkowy. U 70% tych chorych występuje nadciśnienie wrotne z takimi powikłaniami, jak wodobrzusze lub krwotok z przewodu pokarmowego spowodowany pęknięciem żylaków przełyku. W większości przypadków regeneracyjny przerost guzkowy stwierdza się u chorych z zespołem Felty'ego, który charakteryzuje się jednoczesnym występowaniem reumatoidalnego zapalenia stawów, leukopenii i powiększenia śledziony. W przypadku nieobecności zespołu Felty'ego występowanie regeneracyjnego przerostu guzkowego należy do rzadkości. Doniesienia o przypadkach pierwotnej marskości żółciowej i samoistnego pęknięcia torebki wątrobowej wtórnego do zapalenia tętnic w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów są bardzo rzadkie. Chorzy leczeni niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi są narażeni na ryzyko toksycznego zapalenia wątroby (3). Guzkowe zapalenie tętnic Zmiany w wątrobie w przebiegu guzkowego zapalenia tętnic są spotykane względnie często, będąc zarówno wynikiem zmian naczyniowych w tętnicach wątrobowych, jak i zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). W 11-60% przypadków obecny jest dodatni HBsAg, przeważnie razem z dodatnim HBeAg i obecnością HBV-DNA. Za pomocą badania immunofluorescencyjnego w ścianach zmienionych tętnic można wykazać obecność antygenów wirusowych. W badaniach pośmiertnych u ponad 40% chorych z guzkowym zapaleniem tętnic stwierdza się obecność zmian naczyniowych w obrębie rozgałęzień tętnic wątrobowych, klinicznie zmiany te jednak wykrywane są znacznie rzadziej. Zmiany naczyniowe doprowadzają do zamknięcia światła tętnicy, co może być przyczyną zawałów wątrobowych lub krwiaków podtorebkowych z ryzykiem samoistnego pęknięcia torebki wątroby. Zmiany naczyniowe w badaniach morfologicznych biopunktatów wątroby są rzadkie. Bardziej użyteczną metodą diagnostyczną jest badanie naczyniowe tętnic wątrobowych, gdyż w większości przypadków wykazuje ono obecność mikrotętniaków. Sporadycznie początkowym objawem guzkowego zapalenia tętnic może być ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (4,5). Choroby układu krwiotwórczego Tabela 2: Zmiany w wątrobie w przebiegu chorób układu krwiotwórczego Choroba Zmiany w wątrobie Objawy Ziarnica złośliwa nacieki komórkowe powiększenie wątroby i śledziony Chłoniaki nieziarnicze guzowate zmiany węzłowe cholestaza żółtaczka mechaniczna Ostra białaczka nacieki komórkowe kandydiaza wątroby i śledziony (w fazie neutropenii po chemioterapii) powiększenie wątroby i śledziony gorączka, ujemne posiewy krwi Przewlekła białaczka limfocytowa nacieki komórkowe powiększenie wątroby i śledziony Białaczka włochatokomórkowa     Czerwienica prawdziwa ogniska hemopoezy pozaszpikowej zmiany zakrzepowe powiększenie wątroby i śledziony nadciśnienie wrotne, zespół Budd-Chiari Szpiczak mnogi nacieki komórkowe guzowate zmiany węzłowe powiększenie wątroby zwykle bezobjawowe Metaplazja szpiku pozaszpikowe ogniska hemopoezy włóknienie zatok potransfuzyjne wirusowe zapalenie wątroby powiększenie wątroby i śledziony nadciśnienie wrotne objawy wzw Ziarnica złośliwa Częstość występowania zmian w wątrobie w przebiegu ziarnicy złośliwej (choroby Hodgkina) różni się w zależności od stadium zaawansowania choroby - chwili rozpoznania wynosi od 5 do 14%, w przebiegu choroby do 30%, a w badaniach pośmiertnych osiąga bardzo wysoki poziom 60-70%. Zmiany w wątrobie pośrednio potwierdzają rozpoznanie IV stadium choroby Hodgkina. Charakteryzują się one obecnością w polach wrotnych nacieków komórkowych składających się z limfocytów, atypowych histiocytów, eozynofili i komórek plazmatycznych, czasami komórek olbrzymich Reed-Sternberga. W przypadku bardziej agresywnych podtypów histologicznych, takich jak postacie mieszana i ubogolimfocytowa, nacieki wrotne mogą osiągać duże rozmiary i tworzyć duże guzowate zmiany węzłowe. Zwykle zajęta jest także śledziona. Powiększenie wątroby jest częstym objawem u chorych, u których stwierdza się obecność nacieków nowotworowych w wątrobie. Zarówno w przypadku nacieków, jak i innych nieswoistych zmian morfologicznych, takich jak ziarniniaki lub poszerzenie zatok, stwierdza się zwiększoną aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy. U niewielkiej liczby chorych choroba może mieć ostry początek w postaci cholestazy z gorączką, jednak bez obecności nacieków w wątrobie ani cech niedrożności przewodu żółciowego. Przyczyna cholestazy, której objawy w następstwie skutecznej chemioterapii zwykle ustępują, jest nieznana. Występująca żółtaczka jest wynikiem rozległych nacieków nowotworowych w wątrobie albo ucisku przewodu żółciowego przez powiększone węzły chłonne we wnęce wątroby. Wystąpienie żółtaczki zwykle wiąże się z niepomyślnym rokowaniem (6,7). Chłoniaki nieziarnicze U chorych z nieziarniczym chłoniakiem najczęściej zajętym narządem wewnętrznym, po węzłach chłonnych, śledzionie i szpiku kostnym, jest wątroba. Nacieki w wątrobie częściej występują w bardziej zaawansowanych postaciach choroby - ok. 20% chorych w chwili rozpoznania choroby, a w badaniach pośmiertnych do 60%. Prawie zawsze występują jednocześnie w śledzionie. Zmiany w wątrobie częściej występują w chłoniakach o niewielkiej złośliwości w porównaniu do chłoniaków o dużej złośliwości i charakteryzują się obecnością nacieków z komórek limfoidalnych umiejscowionych w polach wrotnych, wyraźnie oddzielonych od miąższu wątroby i mogących uszkadzać sąsiadujące naczynia krwionośne i przewody żółciowe. W niektórych przypadkach nacieki chłoniaka zajmują duże obszary miąższu tworząc struktury podobne do węzłów. U pacjentów w fazie leukemicznej komórki złośliwe można znaleźć także w obrębie zatok wątrobowych. Badania immunohistochemiczne z użyciem przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko antygenom populacji różnych komórek mogą ułatwić rozpoznanie chłoniaka przez wykazanie monoklonalności komórek wchodzących w skład nacieków. W przypadku obwodowego chłoniaka T-komórkowego nacieki wątrobowe dotyczą głównie obszaru zatok wątrobowych z towarzyszącymi naciekami w polach wrotnych. Obecność nacieków w wątrobie jest zwykle bezobjawowa. Można stwierdzić jedynie niewielkie do umiarkowanego podwyższenie aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy. Podobnie, jak w przypadku ziarnicy złośliwej żółtaczka zwykle wskazuje na końcowe stadium choroby. W rzadkich przypadkach żółtaczka wraz z objawami niewydolności wątroby może być także pierwszym objawem klinicznym chłoniaka. Żółtaczka najczęściej jest wynikiem ucisku przewodu żółciowego wspólnego przez powiększone węzły chłonne we wnęce wątroby. Pierwotny chłoniak wątroby, to znaczy obecność zmian jedynie w wątrobie bez powiększenia węzłów chłonnych, obejmuje niecałe 0,5% wszystkich przypadków chłoniaka z lokalizacją pozawęzłową. Chłoniak może wystąpić w każdym wieku, chociaż najwyższa częstość występowania dotyczy szóstej dekady życia. Prawdopodobieństwo jego wystąpienia jest większe u mężczyzn niż u kobiet. Najczęściej pojawiającym się objawem jest ból w nadbrzuszu, a najczęściej obserwowanym odchyleniem w badaniu fizykalnym - powiększenie wątroby. W rzadkich przypadkach chłoniak może objawiać się nadostrą niewydolnością wątroby. Szybkie rozpoznanie choroby i rozpoczęcie leczenia w jej wczesnym stadium zwykle wiąże się z pomyślnym rokowaniem (8, 9, 10, 11). Białaczki Zmiany w wątrobie w chwili rozpoznania ostrej białaczki są zwykle łagodne i klinicznie bezobjawowe. Dopiero występowanie odchyleń od normy w laboratoryjnych próbach wątrobowych wskazuje na obecność nacieków białaczkowych w wątrobie. W przypadku białaczki limfoblastycznej nacieki są zlokalizowane w obszarze pól wrotnych, a w przypadku białaczki mieloblastycznej w obrębie zatok. Zawsze należy wykluczyć inne możliwe przyczyny uszkodzenia wątroby, takie jak toksyczne polekowe lub wirusowe zapalenie wątroby typu B i C. U pacjentów z ostrą białaczką leczonych chemioterapią, w fazie przejściowej neutropenii może dojść do rozwoju kandydiazy wątroby i śledziony. Do charakterystycznych objawów tego zakażenia należy bolesne powiększenie tych narządów, gorączka oraz podwyższone wartości fosfatazy zasadowej w surowicy. W obrazie laparoskopowym widoczne są szarej barwy guzki wystające ponad powierzchnię wątroby, a w badaniu ultrasonograficznym można zaobserwować charakterystyczny objaw "oka bawołu". Badanie histologiczne wykazuje obecność zmian ziarniniakowych zawierających strzępki grzybni i zarodniki. Powtarzane posiewy krwi nie wykazują jednak wzrostu grzybów. W przewlekłej białaczce limfocytowej prawie zawsze obecne jest łagodne lub umiarkowane powiększenie wątroby spowodowane obecnością nacieków w polach wrotnych i zatokach. W niektórych przypadkach obecny jest regeneracyjny przerost guzkowy, który może być przyczyną nadciśnienia wrotnego. Białaczka włochatokomórkowa jest chorobą limfoproliferacyjną charakteryzującą się rozrostem komórek jednojądrzastych z obecnością atypowych strzępiastych wypustek cytoplazmatycznych o "włochatym" wyglądzie w obrazie mikroskopu elektronowego. Obecność nacieków z komórek nowotworowych w zatokach wątrobowych jest stałym objawem morfologicznym. Choroba zwykle przebiega bezobjawowo, także wyniki biochemicznych prób wątrobowych zwykle pozostają w granicach normy, w 30 do 40% przypadków stwierdza się powiększenie wątroby (12,13,14). Czerwienica prawdziwa U chorych z długoletnią czerwienicą prawdziwą rozwijającą się w kierunku zwłóknienia szpiku powiększenie wątroby i śledziony jest wynikiem pozaszpikowego tworzenia krwi. Objawy kliniczne i zmiany morfologiczne są takie same, jak zmiany obserwowane w naczyniopochodnym zwłóknieniu szpiku. Z powodu nadkrzepliwości krwi u niektórych chorych dochodzi do rozwoju zespołu Budd-Chiari lub zakrzepicy żyły wrotnej (15). Szpiczak mnogi Powiększenie wątroby spowodowane obecnością nacieków z komórek plazmatycznych stwierdza się u 15 do 40% pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Nacieki z komórek nowotworowych występują w polach wrotnych i w zatokach wątrobowych, w rzadkich przypadkach mogą być obecne duże wewnątrzwątrobowe zmiany węzłowe składające się z nacieków komórkowych lub złogów amyloidu. Przebieg kliniczny zmian w wątrobie jest zwykle bezobjawowy (16). Metaplazja szpiku kostnego W samoistnej mielofibrozie zmiany występujące w wątrobie charakteryzują się obecnością pozaszpikowych ognisk tworzenia krwi w zatokach i polach wrotnych. W początkowych stadiach choroby pozaszpikowe tworzenie krwi jest ograniczone do zatok, w zaawansowanych stadiach choroby obejmuje również pola wrotne. U 70-80% chorych pozaszpikowe tworzenie krwi jest przyczyną powiększenia wątroby. Czynniki uwalniane przez dysplastyczne megakariocyty (płytkowy czynnik wzrostu) pobudzają włóknienie zatok, które u części chorych z metaplazją szpiku kostnego może prowadzić do rozwoju nadciśnienia wrotnego. W nielicznych przypadkach (ok. 7%) mogą wystąpić powikłania nadciśnienia wrotnego, takie jak wodobrzusze lub krwotok z przewodu pokarmowego. U pozostałej części chorych zmiany w wątrobie pozostają bezobjawowe. W połowie przypadków podwyższona jest aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy. Zwiększona aktywność aminotransferaz w surowicy nie jest charakterystyczna dla metaplazji szpiku kostnego, występuje sporadycznie i zwykle sugeruje wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C. W przypadku konieczności wykonania przezskórnej biopsji wątroby u chorych z metaplazją szpiku z uwagi na zwiększone ryzyko krwawienia spowodowane małą liczbą płytek należy zachować szczególne środki ostrożności (17). Sarkoidoza Sarkoidoza jest chorobą o nieznanej etiologii i patogenezie. Charakteryzuje się obecnością nie ulegających martwicy (serowaceniu) ziarniniaków, składających się z komórek nabłonkowatych. Najczęściej ziarniniaki umiejscowione są w węzłach chłonnych, płucach i w wątrobie. Częstość występowania sarkoidozy jest różna w zależności od położenia geograficznego, najczęściej występuje w krajach skandynawskich. Najczęstszymi objawami klinicznymi są gorączka, nacieki śródmiąższowe w płucach oraz zajęcie węzłów chłonnych zarówno w śródpiersiu, jak i innych obszarach. U części chorych dochodzi do rozwoju powikłań ocznych, takich jak irydocyclitis (zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego) i uveitis (zapalenie błony naczyniowej gałki ocznej). W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się hiperkalcemię i podwyższony poziom w surowicy enzymu przekształcającego angiotensynę (ACE). Sarkoidoza może zostać rozpoznana jedynie na podstawie badania morfologicznego wykazującego obecność ziarniniaków w materiale z węzła chłonnego śródpiersia - pobranego za pomocą mediastinoskopii, z płuca - pobranego biopsją przezoskrzelową lub biopsją wątroby. Ziarniniaki w wątrobie występują u dwóch trzecich chorych z sarkoidozą, zwykle jednak nie wywołują żadnych objawów. Powiększenie wątroby można stwierdzić w 20-25% przypadków. Powiększenie śledziony spowodowane obecnością nacieków ziarniniakowych albo nadciśnienia wrotnego lub obydwu jednocześnie nie należy do rzadkości. Zmiany w wątrobie są częstsze u chorych z objawami ogólnymi, takimi jak gorączka i bóle stawowe, u chorych ze zmianami w płucach i śródpiersiu lub u chorych z obecnością rumienia guzowatego. Wyniki laboratoryjne prób wątrobowych mieszczą się w granicach normy lub są jedynie nieznacznie zaburzone. Aktywność aminotransferaz w surowicy w części przypadków jest nieznacznie podwyższona, a wartości fosfatazy zasadowej są podwyższone u ponad połowy chorych z ziarniniakami w wątrobie. Częstym objawem laboratoryjnym jest hipergammaglobulinemia. Aktywność ACE jest wysoka w 50 do 80% przypadków, jednak nie jest swoista, ponieważ jej wartości mogą być równie wysokie w innych chorobach, takich jak pierwotna marskość żółciowa wątroby, trąd czy gruźlica prosówkowa. U niewielkiej liczby chorych dochodzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego, a w bardzo rzadkich przypadkach do rozwoju cholestazy. Nadciśnienie wrotne jest wynikiem obecności ziarniniaków w polach wrotnych i może być przyczyną krwotoku z przewodu pokarmowego lub wodobrzusza. Cholestaza może być wynikiem zamknięcia przewodu żółciowego wspólnego przez powiększone zmiany węzłowe we wnęce wątroby lub zmian zanikowych w małych wewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych spowodowanych naciekami ziarniniakowymi w polach wrotnych. W tych przypadkach może być obecna żółtaczka ze świądem skóry oraz wyraźne podwyższenie poziomu cholesterolu i aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy. W przypadku cholestazy u kobiet trudno jest odróżnić sarkoidozę od pierwotnej marskości żółciowej wątroby. Rozpoznanie sarkoidozy opiera się na stwierdzeniu nieobecności przeciwciał przeciwmitochondrialnych i obecności ziarniniaków w innych tkankach, u części chorych obie te choroby mogą współistnieć. Obecność ziarniniaków w wątrobie w przebiegu sarkoidozy zależy od czasu trwania choroby oraz od jej klinicznych postaci. W przypadku przewlekłej sarkoidozy ich obecność stwierdza się u 93% chorych, w przypadku obecności rumienia guzowatego - 70%, przy jego nieobecności u 50%. Ziarniniaki w sarkoidozie przybierają postać węzłową z rdzeniem w środku złożonym z komórek nabłonkowatych oraz z jednej lub kilku komórek olbrzymich, otoczonym limfocytami i komórkami plazmatycznymi. W cytoplazmie komórek nabłonkowatych wykazano obecność ACE. W powstałych z połączenia komórek nabłonkowatych wielojądrowych komórkach olbrzymich sporadycznie stwierdza się obecność asteroidów i ciałek Schaumanna. W przebiegu sarkoidozy nie ma żadnej swoistej zmiany morfologicznej, która pozwala na jej pewne rozpoznanie. Rozpoznanie sarkoidozy jest wysoce prawdopodobne w przypadku charakterystycznych cech obrazu klinicznego i po wykluczeniu innych możliwych przyczyn powstawania ziarniniaków dostępnymi metodami histochemicznymi barwienia preparatów tkankowych. Podstawowym sposobem leczenia sarkoidozy wątrobowej jest długotrwała kortykoterapia, szczególnie w przypadku jej cholestatycznej postaci (18,19). Skrobiawica Skrobiawica jest schorzeniem charakteryzującym się obecnością pozakomórkowych złogów, składających się z nierozpuszczalnego białka o budowie włókienkowej. Zmiany w wątrobie występują zarówno w przebiegu pierwotnej, jak i wtórnej skrobiawicy oraz w skrobiawicy wrodzonej wywołanej przez mutację genu apolipoproteiny AI (AApoAI). Złogi amyloidu w wątrobie występują u 75-90% chorych ze skrobiawicą. Można je znaleźć w przestrzeniach Dissego, wzdłuż zatok wątrobowych lub w ścianach naczyń krwionośnych pól wrotnych. Umiejscowione wzdłuż zatok wątrobowych złogi amyloidu prowadzą do zaniku blaszek wątrobowych, mogą też zajmować miejsce rozległych obszarów miąższu wątroby, nigdy jednak nie towarzyszy im włóknienie ani reakcja zapalna. Skrobiawica wątroby zwykle jest bezobjawowa. Złogi amyloidu obecne w zatokach mogą być przyczyną powiększenia wątroby, w niektórych przypadkach do bardzo dużych rozmiarów. Laboratoryjne próby wątrobowe przeważnie pozostają w zakresie normy, z wyjątkiem aktywności w surowicy fosfatazy zasadowej, która w 60 do 80% przypadków jest podwyższona. Poziom aktywności fosfatazy zasadowej nie ma jednak związku ze stopniem nacieczenia wątroby przez amyloid. Obecność hipoalbuminemii wynika zwykle ze współistnienia zespołu nerczycowego. Wystąpienie żółtaczki wskazuje na niepomyślne rokowanie i zwykle wiąże się z czasem przeżycia krótszym niż 6 miesięcy. W większości przypadków nie dochodzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego i żylaków przełyku. Krwotoki z górnego odcinka przewodu pokarmowego należą do rzadkości, w przypadkach, które mają miejsce ich przyczyną są nacieki amyloidu i spowodowane nimi owrzodzenia w błonie śluzowej żołądka. Zmiany wątrobowe są przyczyną śmierci jedynie 4-7% chorych, w większości przypadków zgon jest wynikiem niewydolności serca lub nerek. Ostateczne rozpoznanie skrobiawicy wątroby opiera się na wykazaniu obecności złogów amyloidu w wątrobie. Biopsja wątroby jest jednak ryzykowna z uwagi na zwiększone ryzyko krwotoku (3-5% versus 0,2% w przypadku biopsji z innych wskazań). Z tego powodu bardziej polecanym sposobem potwierdzenia rozpoznania skrobiawicy jest badanie histologiczne innych tkanek, z których pobranie materiału jest związane z mniejszym ryzykiem, na przykład z błony śluzowej odbytnicy, z dziąsła lub z brzusznej tkanki tłuszczowej (20,21,22). Tabela 3. Zmiany w wątrobie w przebiegu skrobiawicy i sarkoidozy Choroba Zmiany w wątrobie Objawy Sarkoidoza ziarniniaki guzowate zmiany węzłowe powiększenie wątroby i śledziony rzadko nadciśnienie wrotne i cholestaza Skrobiawica złogi amyloidu zwykle przebieg bezobjawowy powiększenie wątroby bardzo rzadko nadciśnienie wrotne Piśmiennictwo: Leggett B.A.: The liver in systemic lupus erythematosus. J. Gastroenterol. Hepatol. 1993, 8: 84-8. Jacobsen S. i wsp.: Clinical features and serum antinuclear antibodies in 230 Danish patients with systemic sclerosis. Br. J. Rheumatol. 1998, 37: 39-45. Reynolds W.J., Wanless I.R.: Nodular regenerative hyperplasia of the liver in a patient with rheumatoid vasculitis: A morphometric study suggesting a role for hepatic arteritis in the pathogenesis. J. Rheumatol. 1984. 2: 838-42. Guillevin L. i wsp.: Polyartheritis nodosa related to hepatitis B virus: A prospective study with long-term observation of 41 patients. Medicine 1995, 74: 238-53. Guillevin L. i wsp.: Prognostic factors in polyartheritis nodosa and Churg-Strauss Syndrome: A prospective study in 342 patients. Medicine 1996, 1: 17-28. Bruguera M. i wsp.: Hepatic sinusoidal dilatation in Hodgkin's disease. Liver 1987, 7: 76- Cervantes F. i wsp.: Hodgkin's disease presenting as a cholestatic illness: Incidence and main characteristics in a series of 421 patients. Ann. Hematol. 1996, 72: 357-60. Gaulard P. i wsp.: Peripheral T-cell lymphoma presenting as predominant liver disease: A report of three cases. Hepatology. 1986, 6: 864-8. Saló J. i wsp.: Acute liver failure due to a non-Hodgkin's lymphoma. A case report. Am. J. Gastroenterol. 1993, 88: 774-6. Scoazec J.Y. i wsp.: Non-Hodgkin's lymphoma presenting as a primary tumor of the liver: Presentation, diagnosis, and outcome in eight patients. Hepatology 1991, 13: 870-5. Verdi C.J. i wsp.: Liver biopsy immunotyping to characterize lymphoid malignancies. Hepatology 1986, 6: 6-13. Sallach S. i wsp.: Diagnosis and monitoring response to treatment of hepatosplenic candidiasis in patients with acute leukemia using magnetic resonanse imaging. Acta Hematol. 1998, 100: 77-81. Colovic M. i wsp.: Hepatosplenic candidiasis after neutropenic phase of acute leukaemia. Med. Oncol. 1999, 16: 139-42. Dighiero G. i wsp.: B-cell chronic leukemia: present status and future directions. Blood 1991, 78: 1901-14. Aye M.T.: Erythrocytosis (polycythemia). Med. Internat. 1992: 4049-53. Niesvisky R. i wsp.: Biology and treatment of multiple myeloma. Blood Reviews 1993, 7: 24-33. Pereira A. i wsp.: Liver involvement at diagnosis of primary myelofibrosis: A clinico-pathological study of twenty-two cases. Eur. J. Hematol. 1998, 40: 355-61. Ishak KG: Pathology of Granulomas., New York: Raven Press, Ioachim HL (ed). 1983: 307-69. Valla D. i wsp.: Hepatic sarcoidosis with portal hypertension. A report of seven cases with a rewiew of the literature. Q. J. Med. 1987, 63: 531-44. Skander M.P. i wsp.: Severe intrahepatic cholestasis and rapidly progressive renal failure in a patient with immunocyte-related amyloidosis. J. Clin. Gastroenterol. 1987, 9: 219-22. Chopra S. i wsp.: Hepatic amyloidosis: A histopathologic analysis of primary and secondary forms. Am. J. Pathol. 1984, 115: 186-93. Garcia-Pagan J.C. i wsp.: Hepatic amyloidosis. A clinico-pathological study. Gastroenterol. Hepatol. 1987, 10: 64-8.

---