PROBLEMY ZAKRZEPOWO

PROBLEMY ZAKRZEPOWO

-

-

ZATOROWE

ZATOROWE

U KOBIET

U KOBIET

Jerzy Rekosz

Jerzy Rekosz

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

ZAKRZEPICA = ZATOR

ZAKRZEPICA = ZATOR

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Czynniki ryzyka wystąpienia

Czynniki ryzyka wystąpienia

skrzepliny

skrzepliny

(

(

Triada Virchofa)

Triada Virchofa)



Uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego

Uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego



Zwolnienie przepływu krwi

Zwolnienie przepływu krwi



Zmiany w układzie krzepnięcia

Zmiany w układzie krzepnięcia

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

ZAKRZEP

ZAKRZEP

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Żyły

Żyły

Żyły

Żyły

Serce

Serce

Serce

Serce

Tętnice

Tętnice

Tętnice

Tętnice

Dysfunkcja śródbłonka w patogenezie

Dysfunkcja śródbłonka w patogenezie

chorób sercowo-naczyniowych

chorób sercowo-naczyniowych

Widlansky M.E. i wsp. 2003

Widlansky M.E. i wsp. 2003

Klasyczne czynniki ryzyka

Klasyczne czynniki ryzyka

Cukrzyca

Cukrzyca

Dyslipidemia

Dyslipidemia

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Starzenie się + płeć

Starzenie się + płeć

Nowe/potencjalne czynniki ryzyka

Nowe/potencjalne czynniki ryzyka

Zakażenie/zapalenie

Zakażenie/zapalenie

Brak aktywności fizycznej

Brak aktywności fizycznej

Stan po spożyciu posiłku

Stan po spożyciu posiłku

Homocysteina

Homocysteina

Otyłość

Otyłość

Naturalna wrażliwość - czynniki genetyczne i środowiskowe

Naturalna wrażliwość - czynniki genetyczne i środowiskowe

Dysfunkcja śródbłonka

Dysfunkcja śródbłonka

Stan prozakrzepowy

Stan prozakrzepowy

Stan prozapalny

Stan prozapalny

Proliferacja składników

Proliferacja składników

ściany komórkowej

ściany komórkowej

Upośledzona motoryka/

Upośledzona motoryka/

napięcie naczyniowe

napięcie naczyniowe

Tworzenie się i postęp zmiany miażdżycowej

Tworzenie się i postęp zmiany miażdżycowej

Aktywacja/pęknięcie blaszki

Aktywacja/pęknięcie blaszki

Zmniejszony przepływ krwi w wyniku zakrzepicy i skurczu naczynia

Zmniejszony przepływ krwi w wyniku zakrzepicy i skurczu naczynia

Zdarzenia związane z chorobą sercowo-naczyniową

Zdarzenia związane z chorobą sercowo-naczyniową

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Śmiertelność z powodu chorób

Śmiertelność z powodu chorób

układu krążenia

układu krążenia

Zgony z powodu

Zgony z powodu

chorób sercowo-

chorób sercowo-

naczyniowych (M)

naczyniowych (M)

800 -

800 -

700 -

700 -

600 -

600 -

500 -

500 -

400 -

400 -

300 -

300 -

200 -

200 -

100 -

100 -

0 -

0 -

1970

1970

1975

1975

1980

1980

1985

1985

1990

1990

1995

1995

2000

2000

Polska

Polska

UE

UE

Struktura zgonów

Struktura zgonów

w Polsce

w Polsce

Nowotwory złośliwe

Nowotwory złośliwe

Pozostałe

Pozostałe

Przyczyny zewnętrzne

Przyczyny zewnętrzne

Choroby

Choroby

układu

układu

krążenia

krążenia

48%

48%

23%

23%

22%

22%

7

7

%

%

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Li

cz

b

a

o

só

b

z

Z

S

(

ty

s.

)

Li

cz

b

a

o

só

b

z

Z

S

(

ty

s.

)

Wiek (lata)

Wiek (lata)

29-44

29-44

45-64

45-64





65

65

123 000

123 000

3000

3000

424 000

424 000

136 000

136 000

440 000

440 000

374 000

374 000

Mężczyźni

Mężczyźni

Kobiety

Kobiety

500 -

500 -

400 -

400 -

300 -

300 -

200 -

200 -

100 -

100 -

0 -

0 -

Rich-Edwards J.W.

Rich-Edwards J.W.

,

,

NEJM, 1995

NEJM, 1995

Żeńskie hormony płciowe

Żeńskie hormony płciowe

a układ krążenia

a układ krążenia



Poprawa zaburzonej gospodarki

Poprawa zaburzonej gospodarki

lipidowej

lipidowej



Poprawa tolerancji glukozy

Poprawa tolerancji glukozy



Obniżenie stężenia insuliny

Obniżenie stężenia insuliny



Ochrona ściany naczynia

Ochrona ściany naczynia

krwionośnego (

krwionośnego (

NO, Endotelina 1

NO, Endotelina 1

)

)



Układ krzepnięcia (równowaga

Układ krzepnięcia (równowaga

procesów krzepnięcia i fibrynolizy)

procesów krzepnięcia i fibrynolizy)

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Estrogeny i progestageny versus statyny

Estrogeny i progestageny versus statyny

T

T

erapia hipercholesterolemii u kobiet po

erapia hipercholesterolemii u kobiet po

menopauzie

menopauzie

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

H T Z

H T Z

SIMVASTATYNA

SIMVASTATYNA

Cholesterol cał

Cholesterol cał

14

14

%

%

25

25

%

%

Cholesterol

Cholesterol

HDL

HDL

7

7

%

%

7

7

%

%

Cholesterol

Cholesterol

LDL

LDL

25

25

%

%

36

36

%

%

Trójglicerydy

Trójglicerydy

15

15

%

%

14

14

%

%

Darling G.M. i wsp. NEJM 1997

Darling G.M. i wsp. NEJM 1997

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Kliniczne badania obserwacyjne dowodzą, iż u

Kliniczne badania obserwacyjne dowodzą, iż u

kobiet w okresie pomenopauzalnym (naturalny,

kobiet w okresie pomenopauzalnym (naturalny,

sztuczny) stosowanie

sztuczny) stosowanie

HTZ

HTZ

zmniejsza ryzyko

zmniejsza ryzyko

wystąpienia

wystąpienia

ChNS

ChNS

35 - 50

35 - 50

%

%

w porównaniu do grupy kobiet nie stosujących

w porównaniu do grupy kobiet nie stosujących

suplementacji hormonalnej

suplementacji hormonalnej

H E R S

H E R S

Terapia estrogenowo-

Terapia estrogenowo-

progestagenowa

progestagenowa

we wtórnej profilaktyce choroby

we wtórnej profilaktyce choroby

wieńcowej

wieńcowej

u kobiet po menopauzie

u kobiet po menopauzie

N = 2763

N = 2763

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Hulley S. i wsp. JAMA 1998

Hulley S. i wsp. JAMA 1998

%

z

m

ia

n

y

w

c

ią

g

u

r

o

ku

w

s

to

su

n

ku

%

z

m

ia

n

y

w

c

ią

g

u

r

o

ku

w

s

to

su

n

ku

d

o

w

a

rt

o

śc

i

p

o

cz

ą

tk

o

w

y

ch

d

o

w

a

rt

o

śc

i

p

o

cz

ą

tk

o

w

y

ch

Placebo

Placebo

Estrogen z progestagenem

Estrogen z progestagenem

LDL-C

LDL-C

HDL-C

HDL-C

Trójglicerydy

Trójglicerydy

15 -

15 -

10 -

10 -

5 -

5 -

0 -

0 -

-5 -

-5 -

-10 -

-10 -

-15 -

-15 -

-20 -

-20 -

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

H E R S

H E R S

Terapia estrogenowo-progestagenowa

Terapia estrogenowo-progestagenowa

we

we

wtórnej profilaktyce

wtórnej profilaktyce

choroby wieńcowej

choroby wieńcowej

u kobiet po menopauzie

u kobiet po menopauzie

N = 2763

N = 2763

Hulley S. i wsp. JAMA 1998

Hulley S. i wsp. JAMA 1998

ChNS

ChNS

ZS bez zgonu

ZS bez zgonu

C

zę

st

o

ść

%

C

zę

st

o

ść

%

15 -

15 -

10 -

10 -

5 -

5 -

0 -

0 -

2763

2763

2631

2631

2506

2506

2392

2392

1435

1435

113

113

0

0

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

Obserwacja, lata

Obserwacja, lata

liczba kobiet w grupie ryzyka

liczba kobiet w grupie ryzyka

Zgon z powodu ChNS

Zgon z powodu ChNS

15 -

15 -

10 -

10 -

5 -

5 -

0 -

0 -

2763

2763

2720

2720

2666

2666

2596

2596

1593

1593

130

130

0

0

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

C

zę

st

o

ść

%

C

zę

st

o

ść

%

Obserwacja, lata

Obserwacja, lata

liczba kobiet w grupie ryzyka

liczba kobiet w grupie ryzyka

Placebo

Placebo

Estrogen z progestagenem

Estrogen z progestagenem

E R A

E R A

(Estrogen replacement and

(Estrogen replacement and

Atherosclerosis)

Atherosclerosis)

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Liczba nowych zmian miażdżycowych

Liczba nowych zmian miażdżycowych

stwierdzanych w koronarografii była podobna w

stwierdzanych w koronarografii była podobna w

grupie kobiet stosujących HTZ w porównaniu do

grupie kobiet stosujących HTZ w porównaniu do

placebo, pomimo korzystnych zmian profilu

placebo, pomimo korzystnych zmian profilu

lipidowego.

lipidowego.

W H I

W H I

(Women’s Health

(Women’s Health

Initiative)

Initiative)

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

HTZ (estrogeny + progestageny)

HTZ (estrogeny + progestageny)

-

-

profilaktyka pierwotna

profilaktyka pierwotna

chorób

chorób

sercowo-naczyniowych

sercowo-naczyniowych

u

u

16 608

16 608

kobiet w okresie pomenopauzalnym

kobiet w okresie pomenopauzalnym

Manson J.E. i wsp. NEJM 2003

Manson J.E. i wsp. NEJM 2003

Cholesterol całk.

Cholesterol całk.

Cholesterol LDL

Cholesterol LDL

Cholesterol HDL

Cholesterol HDL

Trójglicerydy

Trójglicerydy

Glukoza

Glukoza

Insulina

Insulina

Ciśnienie skurcz.

Ciśnienie skurcz.

Ciśnienie rozk.

Ciśnienie rozk.

Masa ciała

Masa ciała

Obwód pasa

Obwód pasa

Wsk. pas/biodro

Wsk. pas/biodro

Zmiany biomarkerów po 1 roku podawania

Zmiany biomarkerów po 1 roku podawania

Estrogen + progestagen vs placebo

Estrogen + progestagen vs placebo

-5,4

-5,4

-14

-14

-12

-12

-10

-10

-8

-8

-6

-6

-4

-4

-2

-2

0

0

2

2

4

4

6

6

8

8

10

10

-12,7

-12,7

-2,5

-2,5

-7,1

-7,1

0,9

0,9

7,3

7,3

6,9

6,9

-0,1

-0,1

-0,4

-0,4

-0,9

-0,9

-0,2

-0,2

W H I

W H I

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Manson J.E. i wsp. NEJM 2003

Manson J.E. i wsp. NEJM 2003

0,04 -

0,04 -

0,03 -

0,03 -

0,02 -

0,02 -

0,01 -

0,01 -

0,00 -

0,00 -

0

0

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

R

y

zy

ko

w

y

st

ą

p

ie

n

ia

C

h

N

S

R

y

zy

ko

w

y

st

ą

p

ie

n

ia

C

h

N

S

lata obserwacji

lata obserwacji

Estrogen

Estrogen

+

+

progestagen

progestagen

Placebo

Placebo





ryzyka o 24%

ryzyka o 24%

- Estrogen + progestagen

- Estrogen + progestagen

H T Z

H T Z

a

a

inne zdarzenia zakrzepowo-

inne zdarzenia zakrzepowo-

zatorowe

zatorowe



Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - 3

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - 3

-

-

krotny

krotny

wzrost ryzyka

wzrost ryzyka



Zatorowość płucna

Zatorowość płucna



Niedokrwienny udar mózgu

Niedokrwienny udar mózgu

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Profilaktyka pierwotna i wtórna

Profilaktyka pierwotna i wtórna

schorzeń układu krążenia u

schorzeń układu krążenia u

kobiet

kobiet

Rekosz J. Via Medica 2004

Rekosz J. Via Medica 2004

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

styl życia

styl życia

dieta

dieta

palenie tytoniu

palenie tytoniu

nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

styl życia

styl życia

dieta

dieta

palenie tytoniu

palenie tytoniu

nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze

Prewencja pierwotna

Prewencja pierwotna

kwas acetylosalicylowy

kwas acetylosalicylowy

(aspiryna)

(aspiryna)

Prewencja pierwotna

Prewencja pierwotna

kwas acetylosalicylowy

kwas acetylosalicylowy

(aspiryna)

(aspiryna)

Prewencja wtórna

Prewencja wtórna

leki hipolipemizujące

leki hipolipemizujące

kwas acetylosalicylowy

kwas acetylosalicylowy

leki

leki





-adrenolityczne

-adrenolityczne

antagoniści wapnia

antagoniści wapnia

Prewencja wtórna

Prewencja wtórna

leki hipolipemizujące

leki hipolipemizujące

kwas acetylosalicylowy

kwas acetylosalicylowy

leki

leki





-adrenolityczne

-adrenolityczne

antagoniści wapnia

antagoniści wapnia

Hormonoterapia zastępcza?

Hormonoterapia zastępcza?

Hormonoterapia zastępcza?

Hormonoterapia zastępcza?

Aspiryna

Aspiryna

w

w

prewencji pierwotnej

prewencji pierwotnej

chorób układu krążenia u

chorób układu krążenia u

kobiet

kobiet

Aspiryna 100 mg n=39.876 K > 45 r.ż.

Aspiryna 100 mg n=39.876 K > 45 r.ż.

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Z

d

a

rz

e

n

ia

s

e

rc

o

w

o

-n

a

cz

y

n

io

w

e

Z

d

a

rz

e

n

ia

s

e

rc

o

w

o

-n

a

cz

y

n

io

w

e

Lata

Lata

0,03 -

0,03 -

0,02 -

0,02 -

0,01 -

0,01 -

0,00 -

0,00 -

0

0

2

2

4

4

6

6

8

8

10

10

Aspiryna

Aspiryna

Placebo

Placebo

p=0,13

p=0,13

Aspiryna

Aspiryna

w

w

prewencji pierwotnej

prewencji pierwotnej

chorób układu krążenia u

chorób układu krążenia u

kobiet

kobiet

Aspiryna 100 mg n=39.876 K > 45 r.ż.

Aspiryna 100 mg n=39.876 K > 45 r.ż.

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Ridker P.M. i wsp. NEJM 2005

Ridker P.M. i wsp. NEJM 2005

Placebo

Placebo

Aspiryna

Aspiryna

U

d

a

r

U

d

a

r

0,02 -

0,02 -

0,01 -

0,01 -

0,00 -

0,00 -

0

0

2

2

4

4

6

6

8

8

10

10

Lata

Lata

p=0,04

p=0,04





17

17

%

%

Z

a

w

a

ł

se

rc

a

Z

a

w

a

ł

se

rc

a

0,02 -

0,02 -

0,01 -

0,01 -

0,00 -

0,00 -

0

0

2

2

4

4

6

6

8

8

10

10

Lata

Lata

p=0,83

p=0,83

U

d

a

r

n

ie

d

o

kr

w

ie

n

n

y

U

d

a

r

n

ie

d

o

kr

w

ie

n

n

y

0,02 -

0,02 -

0,01 -

0,01 -

0,00 -

0,00 -

0

0

2

2

4

4

6

6

8

8

10

10

Lata

Lata

p=0,009

p=0,009

W

st

rz

ą

s

kr

w

o

to

cz

n

y

W

st

rz

ą

s

kr

w

o

to

cz

n

y

0,02 -

0,02 -

0,01 -

0,01 -

0,00 -

0,00 -

0

0

2

2

4

4

6

6

8

8

10

10

Lata

Lata

p=0,31

p=0,31





24

24

%

%

Placebo

Placebo

Aspiryna

Aspiryna

Placebo

Placebo

Aspiryna

Aspiryna

Placebo

Placebo

Aspiryna

Aspiryna

1.

1.

Hormonalna terapia zastępcza pomimo korzystnego

Hormonalna terapia zastępcza pomimo korzystnego

wpływu na profil lipidowy kobiet w okresie

wpływu na profil lipidowy kobiet w okresie

pomenopauzalnym, zarówno zdrowych, jak i z chorobami

pomenopauzalnym, zarówno zdrowych, jak i z chorobami

układu sercowo-naczyniowego, zwiększa ryzyko

układu sercowo-naczyniowego, zwiększa ryzyko

wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych (choroba

wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych (choroba

wieńcowa, zawał serca, udar mózgu, zakrzepica żylna,

wieńcowa, zawał serca, udar mózgu, zakrzepica żylna,

zatorowość płucna, udar mózgu).

zatorowość płucna, udar mózgu).

2.

2.

Wskazania do włączenia HTZ:

Wskazania do włączenia HTZ:



profilaktyka osteoporozy

profilaktyka osteoporozy



hiperlipidemia z niedostatecznym efektem stosowania

hiperlipidemia z niedostatecznym efektem stosowania

leków hipolipemizujących (statyny, fibraty)

leków hipolipemizujących (statyny, fibraty)



kliniczne manifestacje niedoboru estrogenów

kliniczne manifestacje niedoboru estrogenów

3.

3.

Przed rozpoczęciem stosowania HTZ pacjentka powinna

Przed rozpoczęciem stosowania HTZ pacjentka powinna

być poinformowana o zagrożeniach wynikających z terapii

być poinformowana o zagrożeniach wynikających z terapii

hormonalnej

hormonalnej

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Czynniki wpływające na różnice

Czynniki wpływające na różnice

przebiegu choroby niedokrwiennej

przebiegu choroby niedokrwiennej

serca u kobiet i mężczyzn

serca u kobiet i mężczyzn



Serce kobiety jest mniejsze, a tętnice wieńcowe węższe niż

Serce kobiety jest mniejsze, a tętnice wieńcowe węższe niż

u mężczyzn

u mężczyzn



Hiperkinetyczny (adrenergiczny) typ krążenia u kobiet

Hiperkinetyczny (adrenergiczny) typ krążenia u kobiet



Często stwierdzane u kobiet wypadanie płatka zastawki

Często stwierdzane u kobiet wypadanie płatka zastawki

dwudzielnej z towarzyszącymi zmianami odcinka ST w EKG

dwudzielnej z towarzyszącymi zmianami odcinka ST w EKG



Pojawienie się objawów

Pojawienie się objawów

ChNS

ChNS

u kobiet w wieku

u kobiet w wieku

późniejszym niż u mężczyzn

późniejszym niż u mężczyzn



U pacjentek z udokumentowaną

U pacjentek z udokumentowaną

ChNS

ChNS

częściej

częściej

współistnieją: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,

współistnieją: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,

hiperlipidemia

hiperlipidemia

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

15 -

15 -

10 -

10 -

5 -

5 -

0 -

0 -

Ś

m

ie

rt

e

ln

o

ść

(

%

)

Ś

m

ie

rt

e

ln

o

ść

(

%

)

dni

dni

0

0

7

7

14

14

21

21

28

28

35

35

Mężczyźni

Mężczyźni

Kobiety

Kobiety

14,8%

14,8%

9,1%

9,1%

Ś

m

ie

rt

e

ln

o

ść

(

%

)

Ś

m

ie

rt

e

ln

o

ść

(

%

)

dni

dni

0

0

7

7

14

14

21

21

28

28

35

35

Mężczyźni

Mężczyźni

Kobiety

Kobiety





70 lat

70 lat

<60 lat

<60 lat

25 -

25 -

20 -

20 -

15 -

15 -

10 -

10 -

5 -

5 -

0 -

0 -

60-69 lat

60-69 lat

ISIS-3

ISIS-3

(K=9600, M=36 080)

(K=9600, M=36 080)

Malacrida R. i wsp

Malacrida R. i wsp

.

.

,

,

NEJM, 199

NEJM, 199

8

8

52-letnia kobieta dotychczas

52-letnia kobieta dotychczas

zdrowa

zdrowa

, przywieziona przez

, przywieziona przez

zespół PR z powodu

zespół PR z powodu

spoczynkowego bólu

spoczynkowego bólu

w klatce piersiowej.

w klatce piersiowej.

Ból nie pojawiał się przy wcześniej, ani później wykonywanych

Ból nie pojawiał się przy wcześniej, ani później wykonywanych

wysiłkach.

wysiłkach.

Wysiłek wręcz zmniejszał dolegliwości.

Wysiłek wręcz zmniejszał dolegliwości.

–

Badanie przedmiotowe -

Badanie przedmiotowe -

nie stwierdzono odchyleń od

nie stwierdzono odchyleń od

stanu prawidłowego

stanu prawidłowego

–

EKG -

EKG -

zapis prawidłowy

zapis prawidłowy

–

Obserwacja w OIOK

Obserwacja w OIOK

-

-

w ciągu 24-godzinnego

w ciągu 24-godzinnego

intensywnego nadzoru chora bez dolegliwości. W drugiej

intensywnego nadzoru chora bez dolegliwości. W drugiej

dobie hospitalizacji

dobie hospitalizacji

NZK

NZK

w mechaniźmie

w mechaniźmie

migotania komór

migotania komór

opanowane defibrylacją.

opanowane defibrylacją.

–

Kontrolne badanie EKG ujawniło ostry zawał serca leczony

Kontrolne badanie EKG ujawniło ostry zawał serca leczony

skutecznie streptokinazą.

skutecznie streptokinazą.

–

Dalszy przebieg leczenia szpitalnego bez powikłań.

Dalszy przebieg leczenia szpitalnego bez powikłań.

–

Test wysiłkowy przed wypisem

Test wysiłkowy przed wypisem

-

-

nie wykazał obecności

nie wykazał obecności

kryteriów ryzyka ponownego wystąpienia niedokrwienia

kryteriów ryzyka ponownego wystąpienia niedokrwienia

Opis przypadku

Opis przypadku

Rekosz J. Via Medica 2004

Rekosz J. Via Medica 2004

Ocena punktowa

Ocena punktowa

prawdopodobieństwa choroby

prawdopodobieństwa choroby

wieńcowej

wieńcowej

Czynnik

Czynnik

Liczba

Liczba

punktów

punktów

Wiek (lata)

Wiek (lata)

> 65

> 65

50-65

50-65

< 50

< 50

9

9

6

6

3

3

Objawy

Objawy

Typowa dławica

Typowa dławica

Nietypowa dławica

Nietypowa dławica

Bóle niedławicowe

Bóle niedławicowe

5

5

3

3

1

1

Status estrogenowy*

Status estrogenowy*

Dodatni

Dodatni

Ujemny

Ujemny

Nieznany

Nieznany

3

3

3

3

0

0

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

Cukrzyca

Cukrzyca

Hiperlipidemia

Hiperlipidemia

Nadciśnienie

Nadciśnienie

tętnicze

tętnicze

Otyłość

Otyłość

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

Wywiad rodzinny

Wywiad rodzinny

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Prawdopodobieństwo

Prawdopodobieństwo

wystąpienia choroby

wystąpienia choroby

niedokrwiennej serca

niedokrwiennej serca

Prawdopodobieńst

Prawdopodobieńst

wo

wo

Liczba

Liczba

punktów

punktów

Niskie

Niskie

Pośrednie

Pośrednie

Wysokie

Wysokie

0-8

0-8

9-15

9-15

16-24

16-24

*

*

dodatni - kobieta w okresie rozrodczym

dodatni - kobieta w okresie rozrodczym

lub stosująca HTZ

lub stosująca HTZ

(okres pomenopauzalny)

(okres pomenopauzalny)

ujemny - kobieta w okresie po

ujemny - kobieta w okresie po

menopauzie

menopauzie

naturalnej lub chirurgicznej

naturalnej lub chirurgicznej

•

Kobieta lat 27 zgłosiła się sama do izby przyjęć z powodu

Kobieta lat 27 zgłosiła się sama do izby przyjęć z powodu

powysiłkowego bólu zamostkowego z towarzyszącym

powysiłkowego bólu zamostkowego z towarzyszącym

niepokojem. Pacjenta dotychczas

niepokojem. Pacjenta dotychczas

zdrowa

zdrowa

od 6 miesięcy

od 6 miesięcy

przyjmuje

przyjmuje

doustne środki antykoncepcyjne

doustne środki antykoncepcyjne

.

.

•

W

W

badaniu przedmiotowym

badaniu przedmiotowym

nie stwierdzono istotnych

nie stwierdzono istotnych

odchyleń od stanu prawidłowego

odchyleń od stanu prawidłowego

•

EKG

EKG

-

-

rytm zatokowy miarowy 82/min. Ujemne załamki T w

rytm zatokowy miarowy 82/min. Ujemne załamki T w

odpr. V1 – V4

odpr. V1 – V4

•

Echokardiografia

Echokardiografia

-

-

zaburzenia kurczliwości (hipokineza)

zaburzenia kurczliwości (hipokineza)

ściany przedniej i przegrody

ściany przedniej i przegrody

•

CK-MB -

CK-MB -

prawidłowe

prawidłowe

Opis przypadku

Opis przypadku

•

Rozpoznanie

Rozpoznanie

-

-

Ostre

Ostre

niedokrwienie serca u osoby

niedokrwienie serca u osoby

stosującej doustne środki antykoncepcyjne

stosującej doustne środki antykoncepcyjne

•

Leczenie

Leczenie

-

-

dożylny wlew heparyny i nitrogliceryny, kwas

dożylny wlew heparyny i nitrogliceryny, kwas

acetylosalicylowy

acetylosalicylowy

•

Test wysiłkowy

Test wysiłkowy

-

-

klinicznie i elektrokardiograficznie ujemny

klinicznie i elektrokardiograficznie ujemny

Wśród kobiet stosujących doustną hormonalną

Wśród kobiet stosujących doustną hormonalną

antykoncepcję śmiertelność z powodu incydentów

antykoncepcję śmiertelność z powodu incydentów

sercowo-naczyniowych jest 1,5 razy większa

sercowo-naczyniowych jest 1,5 razy większa

(13,4 zgonów/100 000 kobiet przyjmujących DA)

(13,4 zgonów/100 000 kobiet przyjmujących DA)

w porównaniu z grupą kobiet niestosujących

w porównaniu z grupą kobiet niestosujących

doustnej antykoncepcji.

doustnej antykoncepcji.

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Vessey M.P. i wsp. BMJ

Vessey M.P. i wsp. BMJ

1989

1989

Ryzyko wystąpienia epizodu sercowo-

Ryzyko wystąpienia epizodu sercowo-

naczyniowego u kobiet stosujących

naczyniowego u kobiet stosujących

doustną antykoncepcję przy

doustną antykoncepcję przy

współistnieniu dodatkowych

współistnieniu dodatkowych

czynników obciążających

czynników obciążających

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Rekosz J. Via Medica 2004

Rekosz J. Via Medica 2004

Czynnik dodatkowy

Czynnik dodatkowy

Rodzaj incydentu sercowo-

Rodzaj incydentu sercowo-

naczyniowego

naczyniowego

Wiek > 35 lat

Wiek > 35 lat

Ostry zespół wieńcowy (zawał serca,

Ostry zespół wieńcowy (zawał serca,

niestabilna choroba wieńcowa)

niestabilna choroba wieńcowa)

nadciśnienie tętnicze, udar mózgu

nadciśnienie tętnicze, udar mózgu

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

Ostry zespół wieńcowy, nadciśnienie

Ostry zespół wieńcowy, nadciśnienie

tętnicze, udar mózgu

tętnicze, udar mózgu

Otyłość

Otyłość

(BMI > 25 kg/m

(BMI > 25 kg/m

2

2

)

)

Zakrzepowe zapalenie żył, nadciśnienie

Zakrzepowe zapalenie żył, nadciśnienie

tętnicze

tętnicze

Żylaki

Żylaki

Zakrzepowe zapalenie żył

Zakrzepowe zapalenie żył

Dawka doustnego

Dawka doustnego

środka

środka

antykoncepcyjnego

antykoncepcyjnego

Ostry zespół wieńcowy, nadciśnienie

Ostry zespół wieńcowy, nadciśnienie

tętnicze

tętnicze

Czas stosowania

Czas stosowania

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Zmniejszona tolerancja

Zmniejszona tolerancja

wysiłku

wysiłku

Duszność

Duszność

Zawroty głowy

Zawroty głowy

Palpitacje

Palpitacje

Zasłabnięcia

Zasłabnięcia

Obrzęki nóg

Obrzęki nóg

Szmer nad sercem

Szmer nad sercem

Zmiany w EKG

Zmiany w EKG

CIĄŻA

CIĄŻA

FIZJOLOGICZNA

FIZJOLOGICZNA

CHOROBA

CHOROBA

UKŁADU KRĄŻENIA

UKŁADU KRĄŻENIA

Echokardiograficzne zmiany w

Echokardiograficzne zmiany w

ciąży fizjologicznej

ciąży fizjologicznej

•

Nieznaczne powiększenie wymiaru

Nieznaczne powiększenie wymiaru

skurczowego i rozkurczowego lewej komory

skurczowego i rozkurczowego lewej komory

•

Średniego stopnia powiększenie wymiar

Średniego stopnia powiększenie wymiar

u

u

prawej komory oraz prawego i lewego

prawej komory oraz prawego i lewego

przedsionka

przedsionka

•

Czynnościowa niedomykalność płucna,

Czynnościowa niedomykalność płucna,

trójdzielna i mitralna

trójdzielna i mitralna

•

Nieznaczna separacja blaszek osierdzia

Nieznaczna separacja blaszek osierdzia

Echokardiografia

Echokardiografia

odgrywa

odgrywa

najistotniejszą rolę w diagnostyce

najistotniejszą rolę w diagnostyce

kardiologicznej

kardiologicznej

w okresie ciąży

w okresie ciąży

•

metoda nieinwazyjna

metoda nieinwazyjna

•

bezpieczna

bezpieczna

•

powtarzalna

powtarzalna

Stenoza mitralna (SM)

Stenoza mitralna (SM)

Echokardiogram

Echokardiogram

2D

2D

Echo Doppler

Echo Doppler

Echokardiogram 2D

Echokardiogram 2D

Echokardiogram

Echokardiogram

2D

2D

Echo Doppler

Echo Doppler

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

Choroby układu krążenia stwierdza się w 0,5-1,0

Choroby układu krążenia stwierdza się w 0,5-1,0

%

%

przypadków kobiet w ciąży

przypadków kobiet w ciąży

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Choroba

Choroba

zakrzepowo-zatorowa

zakrzepowo-zatorowa

Choroba

Choroba

zakrzepowo-zatorowa

zakrzepowo-zatorowa

Zaburzenia rytmu

Zaburzenia rytmu

i przewodzenia w sercu

i przewodzenia w sercu

Zaburzenia rytmu

Zaburzenia rytmu

i przewodzenia w sercu

i przewodzenia w sercu

ChNS

ChNS

ChNS

ChNS

Wady serca

Wady serca

Wady serca

Wady serca

CIĄŻA

CIĄŻA

WADY SERCA

WADY SERCA

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

Niedomyklaność mitralna

Niedomyklaność mitralna

Niedomykalność aortalna

Niedomykalność aortalna

Sinicze

Sinicze

Niesinicze

Niesinicze

Aorty

Aorty

-

-

zespół Marfana

zespół Marfana

koarktacja aorty

koarktacja aorty

NABYTE

NABYTE

NABYTE

NABYTE

WRODZONE

WRODZONE

WRODZONE

WRODZONE

CIĘŻARNA

CIĘŻARNA

ZE SZTUCZNĄ ZASTAWKĄ

ZE SZTUCZNĄ ZASTAWKĄ

CIĘŻARNA

CIĘŻARNA

ZE SZTUCZNĄ ZASTAWKĄ

ZE SZTUCZNĄ ZASTAWKĄ

R

R

yzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń

yzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń

sercowo-naczyniowych u

sercowo-naczyniowych u

ciężarnych z wadą

ciężarnych z wadą

serca

serca

Stopień ryzyka wg American Heart Association

Stopień ryzyka wg American Heart Association

i American College of Cardiology

i American College of Cardiology

Grupa

Grupa

niskiego

niskiego

ryzyka

ryzyka

•

I / II stopień niewydolności serca wg NYHA

I / II stopień niewydolności serca wg NYHA

•

EF > 40%

EF > 40%

•

MVA > 2,0 cm

MVA > 2,0 cm

2

2

•

AVA > 1,5 cm

AVA > 1,5 cm

2

2

Grupa

Grupa

wysokiego

wysokiego

ryzyka

ryzyka

•

III / IV stopień niewydolności serca wg NYHA

III / IV stopień niewydolności serca wg NYHA

•

EF < 40%

EF < 40%

•

MVA < 2,0 cm

MVA < 2,0 cm

2

2

•

AVA < 1,5 cm

AVA < 1,5 cm

2

2

•

Przebyte incydenty udaru, niedokrwienia CUN

Przebyte incydenty udaru, niedokrwienia CUN

T

T

erapia farmakologiczna

erapia farmakologiczna

I.

I.

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

•

Leki moczopędne

Leki moczopędne

-

-

furosemid

furosemid

z suplementacją potasu

z suplementacją potasu

•

Nitraty

Nitraty

-

-

nitrogliceryna

nitrogliceryna

i.v.,

i.v.,

nitraty

nitraty

p.o.

p.o.

•

Leki beta-adrenolityczne

Leki beta-adrenolityczne

selektywne

selektywne

-

-

metoprolol, atenolol

metoprolol, atenolol

•

Digoksyna

Digoksyna

II. Profilaktyka incydentów zakrzepowo-zatorowych

II. Profilaktyka incydentów zakrzepowo-zatorowych

•

Leki przeci

Leki przeci

w

w

zakrzepowe

zakrzepowe

–

heparyna I trymestr i okres okołoporodowy

heparyna I trymestr i okres okołoporodowy

–

acenokumarol II i III trymestr

acenokumarol II i III trymestr

III. Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia

III. Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia

(sztuczna zastawka)

(sztuczna zastawka)

•

Antybiotyki -

Antybiotyki -

ampicylina, gentamycyna, wankomycyna

ampicylina, gentamycyna, wankomycyna

P

P

ostępowanie

ostępowanie

niefarmakologiczne

niefarmakologiczne

•

Odpoczynek

Odpoczynek

•

Ograniczenie spożycia soli do 4,0

Ograniczenie spożycia soli do 4,0

-

-

6,0 g/dobę

6,0 g/dobę

•

Konsultacje lekarskie co 3

Konsultacje lekarskie co 3

-

-

4 tygodnie

4 tygodnie

•

Badanie echokardiograficzne

Badanie echokardiograficzne

–

w każdym trymestrze ciąży

w każdym trymestrze ciąży

–

w każdym przypadku pogorszenia wydolności

w każdym przypadku pogorszenia wydolności

serca

serca

ZAWAŁ SERCA W CIĄŻY

ZAWAŁ SERCA W CIĄŻY



wiek > 33 lat

wiek > 33 lat



palenie tytoniu

palenie tytoniu



kolejna ciąża

kolejna ciąża



cukrzyca

cukrzyca



hiperlipidemia

hiperlipidemia



nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze



III trymestr ciąży

III trymestr ciąży



poród

poród



połóg

połóg

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

1 przypadek/ 10 000 porodów

1 przypadek/ 10 000 porodów

Czynniki sprzyjające wystąpieniu ostrego

Czynniki sprzyjające wystąpieniu ostrego

niedokrwienia serca w ciąży

niedokrwienia serca w ciąży

Leczenie zawału serca w

Leczenie zawału serca w

ciąży

ciąży



Steptokinaza

Steptokinaza



t-Pa

t-Pa



Pierwotna angioplastyka

Pierwotna angioplastyka

wieńcowa (PTCA)

wieńcowa (PTCA)



Pomostowanie

Pomostowanie

aortalno-wieńcowe

aortalno-wieńcowe

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

REPERFUZJA

REPERFUZJA

REPERFUZJA

REPERFUZJA

FARMAKOLOGICZNA

FARMAKOLOGICZNA

LECZENIE INWAZYJNE

LECZENIE INWAZYJNE

Leczenie zawału serca w

Leczenie zawału serca w

ciąży

ciąży



kwas acetylosalicylowy 75-150 mg

kwas acetylosalicylowy 75-150 mg



heparyna stały wlew dożylny

heparyna stały wlew dożylny

lub podskórnie 5-10 dni

lub podskórnie 5-10 dni



leki β-adrenolityczne (atenolol,

leki β-adrenolityczne (atenolol,

metoprolol

metoprolol



morfina

morfina

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Inne leki:

Inne leki:

Poród u ciężarnej z ostrym

Poród u ciężarnej z ostrym

zawałem serca

zawałem serca



Odroczony 2-3 tygodnie od momentu

Odroczony 2-3 tygodnie od momentu

wystąpienia ostrego epizodu

wystąpienia ostrego epizodu



W zawale serca niepowikłanym

W zawale serca niepowikłanym

analgezja i skrócenie II okresu

analgezja i skrócenie II okresu



W zawale serca powikłanym (zaburzenia

W zawale serca powikłanym (zaburzenia

rytmu, niewydolność serca) rozwiązanie

rytmu, niewydolność serca) rozwiązanie

ciąży cięciem cesarskim

ciąży cięciem cesarskim

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Normalizacja fizjologicznych zmian w układzie krążenia

Normalizacja fizjologicznych zmian w układzie krążenia

ciężarnej następuje po 8

ciężarnej następuje po 8

-

-

12 tygodniach po porodzie

12 tygodniach po porodzie

Zakrzepowe zapalenie żył

Zakrzepowe zapalenie żył

kończyn dolnych

kończyn dolnych

RYZYKO

RYZYKO

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

ZATORU TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATORU TĘTNICY PŁUCNEJ

Rozpoznanie

Rozpoznanie

zatoru tętnicy

zatoru tętnicy

płucnej

płucnej



Ból w klatce piersiowej zwłaszcza u osoby z

Ból w klatce piersiowej zwłaszcza u osoby z

objawami zakrzepicy żył kończyn dolnych

objawami zakrzepicy żył kończyn dolnych



Duszność

Duszność







ciśnienia tętniczego ≤ 100 mm Hg

ciśnienia tętniczego ≤ 100 mm Hg



EKG ujemne załamki T w odprowadzeniach V1-V6

EKG ujemne załamki T w odprowadzeniach V1-V6

lub blok prawej odnogi pęczka Hisa

lub blok prawej odnogi pęczka Hisa



Echokardiografia !!

Echokardiografia !!

a.

a.

powiększenie prawej komory

powiększenie prawej komory

.

.





ciśnienia w tętnicy płucnej

ciśnienia w tętnicy płucnej

c.

c.

niedomykalność trójdzielna

niedomykalność trójdzielna

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

U kobiet po przebytym w ciąży ZZŻ istnieje

U kobiet po przebytym w ciąży ZZŻ istnieje

duże ryzyko nawrotu tego powikłania w kolejnej

duże ryzyko nawrotu tego powikłania w kolejnej

ciąży, a zatem i ryzyko zatoru tętnicy płucnej.

ciąży, a zatem i ryzyko zatoru tętnicy płucnej.

W tej grupie pacjentek zasadne jest podawanie

W tej grupie pacjentek zasadne jest podawanie

heparyny w każdej ciąży.

heparyny w każdej ciąży.

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR