Choroba niedokrwienna

Choroba niedokrwienna

serca:

serca:

to szerokie pojęcie, obejmujące

to szerokie pojęcie, obejmujące

wszystkie stany niedokrwienia

wszystkie stany niedokrwienia

mięśnia sercowego bez względu

mięśnia sercowego bez względu

na

na patomechanizm

.

.

Choroba wieńcowa:

to stany niedokrwienia mięśnia

sercowego związane ze

zmianami w tętnicach

wieńcowych.

Choroba wieńcowa:

Choroba wieńcowa:

-

stabilne zespoły wieńcowe (przewlekła

stabilne zespoły wieńcowe (przewlekła

choroba wieńcowa):

choroba wieńcowa):

●

●

dławica piersiowa stabilna

dławica piersiowa stabilna

●

●

dławica naczynioskurczowa

dławica naczynioskurczowa

●

●

sercowy zespół X

sercowy zespół X

●

●

dławica związana z mostkami

dławica związana z mostkami

mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi

mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi

Choroba wieńcowa:

Choroba wieńcowa:

-

ostre zespoły wieńcowe (EKG!!!):

ostre zespoły wieńcowe (EKG!!!):

●

●

niestabilna dławica piersiowa

niestabilna dławica piersiowa

●

●

zawał serca bez uniesienia ST

zawał serca bez uniesienia ST

●

●

zawał serca z uniesieniem ST

zawał serca z uniesieniem ST

●

●

zawał serca nieokreślony

zawał serca nieokreślony

●

●

nagły zgon sercowy

nagły zgon sercowy

Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa

(ewolucja zapisu EKG):

(ewolucja zapisu EKG):

zawał serca bez załamka Q

zawał serca bez załamka Q

zawał serca z załamkiem Q

zawał serca z załamkiem Q

Etiologia choroby

Etiologia choroby

wieńcowej

wieńcowej

Najczęstszą (98% przypadków)

Najczęstszą (98% przypadków)

przyczyną jest miażdżyca

przyczyną jest miażdżyca

tętnic wieńcowych!!!

tętnic wieńcowych!!!

Czynniki ryzyka miażdżycy

Czynniki ryzyka miażdżycy

czynniki niezależne od chorego:

czynniki niezależne od chorego:

-

obciążenie rodzinne

obciążenie rodzinne

-

wiek

wiek

-

płeć męska

płeć męska

Czynniki ryzyka miażdżycy

Czynniki ryzyka miażdżycy

czynniki zależne od chorego – I

czynniki zależne od chorego – I

rzędu:

rzędu:

-

zaburzenia gospodarki tłuszczowej

zaburzenia gospodarki tłuszczowej

-

nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze

-

cukrzyca

cukrzyca

-

zespół metaboliczny X

zespół metaboliczny X

-

palenie papierosów

palenie papierosów

Czynniki ryzyka miażdżycy

Czynniki ryzyka miażdżycy

czynniki zależne od chorego – II

czynniki zależne od chorego – II

rzędu:

rzędu:

- zwiększenie stężenia lipoproteiny a

- zwiększenie stężenia lipoproteiny a

-

hiperfibrynogenemia

hiperfibrynogenemia

-

hiperhomocysteinemia

hiperhomocysteinemia

-

siedzący tryb życia

siedzący tryb życia

-

negatywny stres

negatywny stres

Choroba niedokrwienna

Choroba niedokrwienna

serca

serca

skurcz tętnicy wieńcowej

skurcz tętnicy wieńcowej

zator tętnicy wieńcowej

zator tętnicy wieńcowej

zapalenie tętnic wieńcowych

zapalenie tętnic wieńcowych

zburzenia metaboliczne powodujące zmiany w

zburzenia metaboliczne powodujące zmiany w

tętnicach wieńcowych

tętnicach wieńcowych

wady naczyń wieńcowych

wady naczyń wieńcowych

uraz tętnicy wieńcowej

uraz tętnicy wieńcowej

zaburzenia hemostazy – zakrzepica tętnicza

zaburzenia hemostazy – zakrzepica tętnicza

zmniejszona podaż tlenu w stosunku do

zmniejszona podaż tlenu w stosunku do

zapotrzebowania

zapotrzebowania

rozwarstwienie aorty

rozwarstwienie aorty

Dławica piersiowa stabilna

Dławica piersiowa stabilna

Jest

to

zespół

kliniczny

Jest

to

zespół

kliniczny

charakteryzujący się uczuciem bólu w

charakteryzujący się uczuciem bólu w

klatce

piersiowej

(lub

jego

klatce

piersiowej

(lub

jego

równoważnikiem)

z

powodu

równoważnikiem)

z

powodu

niedokrwienia

mięśnia

sercowego,

niedokrwienia

mięśnia

sercowego,

wywołanego

zwykle

wysiłkiem

wywołanego

zwykle

wysiłkiem

fizycznym i niezwiązanego z martwicą

fizycznym i niezwiązanego z martwicą

[niedostateczna

podaż

tlenu

w

[niedostateczna

podaż

tlenu

w

stosunku do zapotrzebowania].

stosunku do zapotrzebowania].

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ

-

ma charakter ucisku, dławienia lub gniecenia

ma charakter ucisku, dławienia lub gniecenia

-

jest umiejscowiony zamostkowo, może

jest umiejscowiony zamostkowo, może

promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza,

promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza,

ramion

ramion

-

jest wywoływany przez wysiłek lub stres

jest wywoływany przez wysiłek lub stres

emocjonalny i ustępuje w spoczynku

emocjonalny i ustępuje w spoczynku

-

zwykle trwa kilka minut i nie zmienia się w

zwykle trwa kilka minut i nie zmienia się w

zależności od pozycji ciała ani fazy cyklu

zależności od pozycji ciała ani fazy cyklu

oddechowego

oddechowego

-

ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny s.l. zwykle po

ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny s.l. zwykle po

upływie 1-3 min

upływie 1-3 min

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

tzw. równoważniki dławicy piersiowej

tzw. równoważniki dławicy piersiowej

(„maski”)

(„maski”)

-

duszność i zmęczenie

duszność i zmęczenie

-

omdlenie lub stan przedomdleniowy

omdlenie lub stan przedomdleniowy

-

nudności i wymioty (ściana dolna)

nudności i wymioty (ściana dolna)

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe

badania laboratoryjne

badania laboratoryjne

ekg spoczynkowy

ekg spoczynkowy

próba wysiłkowa

próba wysiłkowa

ekg metodą Holtera

ekg metodą Holtera

echokardiografia spoczynkowa

echokardiografia spoczynkowa

obrazowe próby obciążeniowe –

obrazowe próby obciążeniowe –

echokardiograficzna i scyntygraficzna

echokardiograficzna i scyntygraficzna

koronarografia

koronarografia

rtg klatki piersiowej

rtg klatki piersiowej

TK

TK

MR

MR

Ból „inny”

Ból „inny”

ostry, kłujący, związany z cyklem

ostry, kłujący, związany z cyklem

oddechowym

oddechowym

zlokalizowany nad koniuszkiem

zlokalizowany nad koniuszkiem

serca, odczuwany na małej

serca, odczuwany na małej

powierzchni (opuszka palca)

powierzchni (opuszka palca)

wyzwalany przez zmianę pozycji ciała

wyzwalany przez zmianę pozycji ciała

lub ucisk

lub ucisk

stały, trwający wiele godzin

stały, trwający wiele godzin

trwający bardzo krótko (kilka sekund)

trwający bardzo krótko (kilka sekund)

Rozpoznanie

Rozpoznanie

różnicowe

różnicowe

choroby sercowo-naczyniowe

choroby sercowo-naczyniowe

niezwiązane z niedokrwieniem

niezwiązane z niedokrwieniem

mięśnia sercowego

mięśnia sercowego

choroby płuc

choroby płuc

choroby układu pokarmowego

choroby układu pokarmowego

choroby ściany klatki piersiowej

choroby ściany klatki piersiowej

choroby psychiczne

choroby psychiczne

Leczenie

Leczenie

zwalczanie czynników ryzyka

zwalczanie czynników ryzyka

miażdżycy

miażdżycy

leczenie chorób nasilających dławicę

leczenie chorób nasilających dławicę

piersiową

piersiową

leczenie przeciwpłytkowe

leczenie przeciwpłytkowe

leczenie przeciwniedokrwienne

leczenie przeciwniedokrwienne

1)

1)

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

leki przeciwpłytkowe

leki przeciwpłytkowe

statyny

statyny

inhibitory ACE

inhibitory ACE

β

β

-blokery

-blokery

blokery kanału wapniowego

blokery kanału wapniowego

azotany

azotany

2) Leczenie inwazyjne

2) Leczenie inwazyjne

Dławica odmienna

Dławica odmienna

(Prinzmetala)

(Prinzmetala)

Jest postacią choroby wieńcowej, w

Jest postacią choroby wieńcowej, w

której ból dławicowy jest wywołany

której ból dławicowy jest wywołany

skurczem

tętnicy

wieńcowej.

skurczem

tętnicy

wieńcowej.

Charakteryzuje

się

przejściowym

Charakteryzuje

się

przejściowym

uniesieniem odcinków ST w EKG oraz

uniesieniem odcinków ST w EKG oraz

tym, że epizody dławicy zwykle

tym, że epizody dławicy zwykle

ustępują i nie prowadzą do zawału

ustępują i nie prowadzą do zawału

serca.

serca.

Sercowy zespół X

Sercowy zespół X

1)

1)

dławicę piersiową

dławicę piersiową

2)

2)

obniżenie odcinków ST podczas

obniżenie odcinków ST podczas

próby wysiłkowej

próby wysiłkowej

3)

3)

prawidłowy

obraz

tętnic

prawidłowy

obraz

tętnic

wieńcowych w koronarografii

wieńcowych w koronarografii

(dławica

drobnych

naczyń

(dławica

drobnych

naczyń

microvascular angina

microvascular angina

)

)

Dławica związana z mostkami

Dławica związana z mostkami

nad tętnicami wieńcowymi

nad tętnicami wieńcowymi

Mostek mięśniowy to pasmo mięśnia

Mostek mięśniowy to pasmo mięśnia

sercowego

przebiegające

nad

sercowego

przebiegające

nad

odcinkiem

nasierdziowej

tętnicy

odcinkiem

nasierdziowej

tętnicy

wieńcowej,

powodujący

zwężenie

wieńcowej,

powodujący

zwężenie

światła naczynia tylko w czasie skurczu

światła naczynia tylko w czasie skurczu

mięśnia sercowego.

mięśnia sercowego.

Ostry zespół wieńcowy bez

Ostry zespół wieńcowy bez

uniesienia odcinka ST

uniesienia odcinka ST

Jest to zespół kliniczny spowodowany przez

Jest to zespół kliniczny spowodowany przez

świeże

lub

narastające

ograniczenie

świeże

lub

narastające

ograniczenie

przepływu krwi przez tętnicę wieńcową,

przepływu krwi przez tętnicę wieńcową,

doprowadzające u części chorych do

doprowadzające u części chorych do

martwicy

małych

obszarów

mięśnia

martwicy

małych

obszarów

mięśnia

sercowego, przejawiającej się wzrostem

sercowego, przejawiającej się wzrostem

stężenia markerów martwicy we krwi, bez

stężenia markerów martwicy we krwi, bez

świeżego uniesienia odcinka ST w EKG.

świeżego uniesienia odcinka ST w EKG.

ang.

ang.

unstable angina

unstable angina

(UA)

(UA)

, non-ST elevation

, non-ST elevation

myocardial infarction

myocardial infarction

(NSTEMI)

(NSTEMI)

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

80% chorych ma w wywiadzie chorobę

80% chorych ma w wywiadzie chorobę

układu sercowo-naczyniowego oraz

układu sercowo-naczyniowego oraz

czynniki ryzyka miażdżycy

czynniki ryzyka miażdżycy

ból w klatce piersiowej

ból w klatce piersiowej

-

nie ustępuje w ciągu 5 min, od ustania

nie ustępuje w ciągu 5 min, od ustania

czynników wywołujących ani od

czynników wywołujących ani od

zażycia azotanu

zażycia azotanu

s.l.

s.l.

-

może pojawić się w spoczynku

może pojawić się w spoczynku

Badania pomocnicze

Badania pomocnicze

wzrost stężenia markerów martwicy

wzrost stężenia markerów martwicy

mięśnia sercowego

mięśnia sercowego

obniżenie odc ST w 2 lub więcej

obniżenie odc ST w 2 lub więcej

sąsiednich odprowadzeniach

sąsiednich odprowadzeniach

ujemny załamek T bądź zmiana

ujemny załamek T bądź zmiana

załamków T uprzednio ujemnych na

załamków T uprzednio ujemnych na

dodatnie

dodatnie

RTG klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej

echokardiografia

echokardiografia

koronarografia

koronarografia

Leczenie

Leczenie

przeciwdziałanie niedokrwieniu

przeciwdziałanie niedokrwieniu

mięśnia sercowego (azotany,

mięśnia sercowego (azotany,

β

β

-bloker,

-bloker,

bloker kanału wapniowego, inibitory

bloker kanału wapniowego, inibitory

ACE, zabieg rewaskularyzacyjny)

ACE, zabieg rewaskularyzacyjny)

działanie przeciwzakrzepowe (ASA,

działanie przeciwzakrzepowe (ASA,

pochodne tienopirydyny, blokery GP

pochodne tienopirydyny, blokery GP

IIb/IIIa, heparyna)

IIb/IIIa, heparyna)

stabilizacja blaszki miażdżycowej (

stabilizacja blaszki miażdżycowej (

β

β

-

-

bloker, inibitory ACE, statyny)

bloker, inibitory ACE, statyny)

Strategia postępowania u

Strategia postępowania u

chorych

chorych

z UA/NSTEMI

z UA/NSTEMI

1) wczesna strategia inwazyjna:

1) wczesna strategia inwazyjna:

u wszystkich chorych (bez p/wskazań)

u wszystkich chorych (bez p/wskazań)

wykonuje się koronarografię w ciągu 48

wykonuje się koronarografię w ciągu 48

godzin od przyjęcia do szpitala i w

godzin od przyjęcia do szpitala i w

zależności

od

wyniku

–

zabieg

zależności

od

wyniku

–

zabieg

rewaskularyzacji (PCI lub CABG)

rewaskularyzacji (PCI lub CABG)

2) wczesna strategia zachowawcza:

2) wczesna strategia zachowawcza:

najpierw leczenie zachowawcze a

najpierw leczenie zachowawcze a

koronarografia

lub

zabieg

koronarografia

lub

zabieg

rewaskularyzacyjny w zależności od

rewaskularyzacyjny w zależności od

wskazań wykonuje się w późniejszym

wskazań wykonuje się w późniejszym

terminie

terminie

Postępowanie z

Postępowanie z

chorym:

chorym:

ciągłe

monitorowanie

EKG

ciągu

ciągłe

monitorowanie

EKG

ciągu

pierwszych 24-48 godz. od przyjęcia do

pierwszych 24-48 godz. od przyjęcia do

szpitala

szpitala

częsta ocena stanu chorego:

częsta ocena stanu chorego:

-

świadomości

świadomości

-

ciśnienia tętniczego

ciśnienia tętniczego

-

gospodarki wodno-elektrolitowej

gospodarki wodno-elektrolitowej

-

wydolności serca i układu oddechowego

wydolności serca i układu oddechowego

Zawał serca z uniesieniem

Zawał serca z uniesieniem

odcinka ST

odcinka ST

Jest zespołem klinicznym spowodowanym

Jest zespołem klinicznym spowodowanym

zwykle ustaniem przepływu krwi przez

zwykle ustaniem przepływu krwi przez

tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia,

tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia,

doprowadzającym do martwicy mięśnia

doprowadzającym do martwicy mięśnia

sercowego, przejawiającej się wzrostem

sercowego, przejawiającej się wzrostem

stężenia jej markerów we krwi i przetrwałym

stężenia jej markerów we krwi i przetrwałym

uniesieniem odcinka ST w EKG.

uniesieniem odcinka ST w EKG.

ang.

ang.

ST-elevation myocardial infarction

ST-elevation myocardial infarction

(STEMI)

(STEMI)

Obraz kliniczny – objawy

Obraz kliniczny – objawy

podmiotowe

podmiotowe

1)

1)

ból w klatce piersiowej:

ból w klatce piersiowej:

-

zwykle bardzo silny, piekący, dławiący, gniotący

zwykle bardzo silny, piekący, dławiący, gniotący

lub ściskający (w 10% przypadków ostry, kłujący,

lub ściskający (w 10% przypadków ostry, kłujący,

przypominający b.opłucnowy)

przypominający b.opłucnowy)

-

odczuwany na większym obszarze, chory często

odczuwany na większym obszarze, chory często

przykłada pięść do mostka (obj.Levine’a)

przykłada pięść do mostka (obj.Levine’a)

-

na ogół trwa powyżej 20 min i stopniowo narasta

na ogół trwa powyżej 20 min i stopniowo narasta

-

u 10-20% chorych promieniuje do żuchwy, lewego

u 10-20% chorych promieniuje do żuchwy, lewego

barku lub ramienia, do nadbrzusza, okolicy

barku lub ramienia, do nadbrzusza, okolicy

międzyłopatkowej

międzyłopatkowej

-

jest niezależny od fazy oddychania ani pozycji ciała

jest niezależny od fazy oddychania ani pozycji ciała

-

nie zmniejsza się po przyjęciu azotanów

nie zmniejsza się po przyjęciu azotanów

s.l.

s.l.

Obraz kliniczny – objawy

Obraz kliniczny – objawy

podmiotowe

podmiotowe

2) duszność

2) duszność

3) osłabienie

3) osłabienie

4)

zawroty

głowy,

stan

4)

zawroty

głowy,

stan

przedomdleniowy lub omdlenie

przedomdleniowy lub omdlenie

5) kołatanie serca

5) kołatanie serca

6) ból w nadbrzuszu, z towarzyszącymi

6) ból w nadbrzuszu, z towarzyszącymi

nudnościami

a

nawet

wymiotami

nudnościami

a

nawet

wymiotami

(najczęściej zawał ściany dolnej)

(najczęściej zawał ściany dolnej)

7) niepokój lub lęk

7) niepokój lub lęk

Obraz kliniczny – objawy

Obraz kliniczny – objawy

przedmiotowe

przedmiotowe

stan podgorączkowy

stan podgorączkowy

bladość, poty

bladość, poty

przyspieszenie rytmu serca,

przyspieszenie rytmu serca,

niemiarowość

niemiarowość

ciśnienie tętnicze najczęściej prawidłowe

ciśnienie tętnicze najczęściej prawidłowe

szmery nad sercem

szmery nad sercem

cwał serca

cwał serca

rzężenia nad płucami

rzężenia nad płucami

sinica obwodowa

sinica obwodowa

Badania pomocnicze

Badania pomocnicze

markery martwicy mięśnia

markery martwicy mięśnia

sercowego

sercowego

wzrost OB

wzrost OB

wzrost stężenia fibrynogenu i CRP w

wzrost stężenia fibrynogenu i CRP w

osoczu

osoczu

leukocytoza

leukocytoza

Badania pomocnicze

Badania pomocnicze

EKG:

EKG:

-

pojawienie się wysokich, spiczastych załamków

pojawienie się wysokich, spiczastych załamków

T

T

-

uniesienie odcinków ST (fala Pardeego)

uniesienie odcinków ST (fala Pardeego)

-

patologiczne załamki Q, ze zmniejszeniem

patologiczne załamki Q, ze zmniejszeniem

wysokości załamków R

wysokości załamków R

-

powrót odc. ST do linii izoelektrycznej, dalsze

powrót odc. ST do linii izoelektrycznej, dalsze

zmniejszanie się amplitudy zał. R, pogłębienie

zmniejszanie się amplitudy zał. R, pogłębienie

zał. Q, powstanie ujemnych zał. T

zał. Q, powstanie ujemnych zał. T

-

nowo powstały blok lewej odnogi pęczka P-H

nowo powstały blok lewej odnogi pęczka P-H

•

•

RTG

RTG

•

•

echokardiografia

echokardiografia

Leczenie

Leczenie

tlen!!!

tlen!!!

nitrogliceryna

nitrogliceryna

morfina

morfina

leki p/płytkowe

leki p/płytkowe

β

β

-blokery

-blokery

inhibitory ACE

inhibitory ACE

leki p/krzepliwe

leki p/krzepliwe

leki uspokajające

leki uspokajające

Leczenie

Leczenie

reperfuzyjne

reperfuzyjne

leczenie fibrynolityczne

leczenie fibrynolityczne

leczenie inwazyjne

leczenie inwazyjne

Powikłania zawału

Powikłania zawału

serca

serca

ostra niewydolność serca

ostra niewydolność serca

nawrót niedokrwienia lub ponowny zawał

nawrót niedokrwienia lub ponowny zawał

pęknięcie wolnej ściany serca

pęknięcie wolnej ściany serca

pęknięcie przegrody międzykomorowej

pęknięcie przegrody międzykomorowej

pęknięcie mięśnia brodawkowatego

pęknięcie mięśnia brodawkowatego

tętniak serca

tętniak serca

udar mózgu

udar mózgu

zaburzenia rytmu i przewodzenia

zaburzenia rytmu i przewodzenia

-

dodatkowe pobudzenia komorowe

dodatkowe pobudzenia komorowe

-

migotanie komór

migotanie komór

-

częstoskurcz komorowy

częstoskurcz komorowy

-

migotanie przedsionków

migotanie przedsionków

-

bradyarytmie

bradyarytmie