INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA

II KLINIKA I KATEDRA
KARDIOLOGII W ZABRZU

Mariusz Opara

•

Definicja

•

Klasyfikacja

•

Epidemiologia

•

Etiologia i etiopatogeneza

•

Obraz kliniczny i przebieg choroby

•

Rozpoznanie

•

Leczenie

•

Powikłania

•

Zapobieganie

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW)

choroba rozwijająca się w wyniku zakażenia

wsierdzia, najczęściej w obrębie zastawek,

komór i przedsionków,

lub zakażenia dużych naczyń krwionośnych

klatki piersiowej (np. zwężonej cieśni aorty),

połączeń naczyniowych

lub „ciał obcych" w sercu.

Klasyfikacja

1.

Lokalizacja zapalenia i obecność sztucznego
materiału w sercu

•

IZW na własnej zastawce w lewej części serca

•

IZW w lewej części serca u osoby z protezą zastawkową

▫wczesne (<12 mies. po wszczepieniu zastawki)
▫późne (>12 mies. po wszczepieniu zastawki)

•

IZW w prawej części serca

•

IZW związane z wszczepionym urządzeniem
(stymulatorem lub kardiowerterem-defibrylatorem)

2.

Źródło zakażenia

•

IZW związane z opieką zdrowotną

▫ szpitalne

(objawy wskazujące na IZW rozwijają się po >48 h od
początku hospitalizacji)

▫ nieszpitalne

(objawy IZW rozwijają się przed upływem 48 h od przyjęcia
do szpitala u osoby, która miała kontakt z opieką zdrowotną
definiowaną jako: opieka pielęgniarska w domu lub leczenie
dożylne, lub hemodializa <30 dni przed wystąpieniem IZW;
hospitalizacja na oddziale opieki doraźnej <90 dni przed
wystąpieniem IZW; pobyt w domu opieki przewlekłej)

•

IZW niezwiązane z opieką zdrowotną

•

IZW u przyjmujących narkotyki dożylnie

3.

Aktywność procesu

•

IZW czynne

•

IZWwyleczone

4.

Nawroty

•

nawrót zakażenia
(IZW wywołane przez ten sam drobnoustrój w ciągu <6 miesięcy)

•

ponowne zakażenie
(IZW wywołane przez ten sam drobnoustrój po upływie >6 miesięcy
od wcześniejszego epizodu lub wywołane przez inny drobnoustrój)

Epidemiologia

•

Częstość występowania IZW wśród osób z wadą serca ocenia
się na 1—2%.

•

W populacji ogólnej zapadalność wynosi
3-10/100 000/rok.

•

W grupie wiekowej >60 lat sięga 20/100 000.

•

Mężczyźni chorują 2 razy częściej niż kobiety.

•

W Polsce liczbę zachorowań na IZW szacuje się na ~3000
rocznie.

Obecnie większość dorosłych chorych jest

w wieku 50-70 lat,

ale obserwuje się zwiększenie częstości

zachorowań spowodowanych procedurami

medycznymi u coraz starszych osób.

Zwiększa się częstość występowania IZW w przebiegu

wypadania płatka zastawki mitralnej i po wszczepieniu

sztucznej zastawki.

Wraz ze zmniejszeniem się zapadalności na gorączkę

reumatyczną zmniejsza się odsetek chorych na IZW

związane ze zmianami zastawkowymi w przebiegu choroby

reumatycznej serca.

Etiologia i patogeneza

1.

bakterie (>90% przypadków)

•

Gronkowce
(Staphylococcus aureus, S. albus, S. epidermidis) — coraz
częstsza przyczyna IZW

•

Paciorkowce (Streptococcus viridans — do niedawna
najczęstsza przyczyna IZW na własnej zastawce, S. faecalis, S.
bovis, S. pneumoniae).

Rozpoznanie IZW wywołanego przez S. bovis jest wskazaniem

do wykonania kolonoskopii - zależność między IZW o tej

etiologii a występowaniem gruczolaka lub gruczolakoraka

okrężnicy.

•

enterokoki (Enterococcus faecalis, E. faecium)

•

bakterie Gram-ujemne grupy HACEK
(Haemophilus sp., Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella sp.)

•

bakterie Gram-ujemne nienależące do grupy HACEK
(Enterobacteriaceae [najczęściej Salmonella sp.],
Pseudomonas sp., Neisseria sp.)

•

prątki gruźlicy i prątki atypowe

(bardzo rzadko)

2.

Grzyby

<1% przypadków

(Candida albicans, Aspergillus sp., Histoplasma capsulatum)

 

3.

chlamydie, riketsje i mykoplazmy

(bardzo rzadko);

U 25-45% chorych nie udaje się zidentyfikować

czynnika sprzyjającego rozwojowi IZW.

Najczęstszą tego przyczyną jest wcześniejsze

stosowanie antybiotyków, ale także trudno hodujące

się bakterie

(np. Gram-ujemne z grupy HACEK, Brucella) i

grzyby.

Choroby predysponujące do IZW na własnej

zastawce:

•

przebyta choroba reumatyczna (obecnie 10-30% przypadków)

•

wrodzone wady serca

•

wypadanie płatka zastawki mitralnej z towarzyszącą
niedomykalnością

•

inne choroby serca — kardiomiopatia przerostowa, wady serca
(zwłaszcza zastawki aortalnej, np. zastawka dwupłatkowa, koarktacja
aorty) na podłożu zwyrodnieniowym

•

przebyte zapalenie wsierdzia

•

zmniejszona odporność z powodu np. immunosupresji, zakażenia
wirusem HIV.

Najczęściej IZW dotyczy zastawki aortalnej lub mitralnej,

rzadziej trójdzielnej, a w ~10% przypadków choroba obejmuje

>1 zastawkę.

Coraz ważniejszym czynnikiem predysponującym do

IZW jest dożylne przyjmowanie narkotyków u osób
uzależnionych.

•

młodzi mężczyźni.

•

zajęcie zastawek prawej części serca, zwłaszcza zastawki trójdzielnej.

•

często nawraca.

•

wywołane zwykle przez gronkowca złocistego, rzadziej Gram-ujemne
bakterie nienależące do grupy HACEK (najczęściej Pseudomonas sp.),
grzyby lub kilka drobnoustrojów jednocześnie.

IZW związane z protezami zastawkowymi

odpowiada za 10-30% wszystkich przypadków

choroby,

rozwija się najczęściej w 5. lub 6. tygodniu po

operacji.

•

W ciągu 60 dni po operacji (do 12 miesięcy),
czynnik etiologiczny: najczęściej S. epidermidis, zwłaszcza
szczepy metycylinooporne (70% przypadków), S. aureus i
Candida sp.

•

Po upływie roku - gronkowce koagulazoujemne (25%),
gronkowiec złocisty (25%).

IZW prowadzi do:

1.

miejscowego niszczenia wsierdzia i aparatu zastawkowego:

•

przedziurawienie płatka lub pęknięcie struny ścięgnistej

•

powstawanie okołozastawkowych ropni
(

10-40% przypadków IZW zastawek własnych, zwłaszcza aortalnej, i 56-100%

przypadków IZW protez zastawkowych)

tętniaków i przetok

2.

zatory obwodowe, powodujące zawały lub odległe mnogie ropnie

(najczęściej w przebiegu IZW wywołanego przez s. aureus lub paciorkowca B-
hemolizującego)

bądź rozwój zakażenia w odległym miejscu

3.

odpowiedzi immunologicznej za pośrednictwem przeciwciał
przyczyniającej się do uszkodzenia tkanek

Swoiste zmiany patologiczne:

•

Wegetacje

konglomeraty drobnoustrojów, płytek krwi, fibryny i komórek
zapalnych; wegetacja duże (>10 mm) luh ruchoma stanowię,
zagrożenie powikłaniami zatorowymi

•

Tętniaki zapalne (tzw. mykotyczne)

najczęściej w przebiegu zakażania S. aureus, w odgałęzieniach tętnicy
środkowej mózgu, wywołane zatorem septycznym z wtórnym
zapaleniem tętnicy i zniszczeniom jej ściany albo uszkodzeniem
ściany spowodowanym bakteriami mnożącymi się w naczyniach
odżywczych tętnic.

Obraz kliniczny

Zależy od tego, czy zajęta jest prawa, czy lawa część serca,

•

prawa część:

▫dominują objawy zapalania płuc, rzadziej niewydolności prawej

komory.

▫dreszcze, gorączka, nocne poty, osłabienie oraz objawy

podmiotowe zatorowości płucnej.

▫szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej lub pnia płucnego

często nie występuje lub pojawia się późno w przebiegu choroby.

▫Kaszel i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym (40-

60%)

▫Krwioplucie i duszność (rzadko).

•

lewa część serca:

▫dominują objawy związane z zatorami obwodowymi oraz zajęciem

zastawki mitralnej lub aortalnej, objawy różnie nasilonej
niewydolności serca.

Objawy podmiotowe

•

podwyższona temperatura ciała (u 80% chorych); gorączka (>38°C)
u >90% chorych z derszczami, zlewymi potami
(może nie występować u osób w podeszłym wieku lub z niewydolnością serca i nerek)

•

Złe samopoczucie, osłabienie (25-40%)

•

Ból stawów i mięśni (15-80%)

•

Brak apetytu i utrata masy ciała (30%)

•

Duszność z kaszlem (mogąca być objawem zatorowości płucnej lub niewydolności serca)

•

Ból głowy

•

Nudności i wymioty

•

Ból o niejasnej przyczynie:

▫brzucha lub pleców - związany z zatwowością tętnic nerkowych, tętnicy śledzionowej lub

tętnic krezkowych lub jako objaw niedrożności porażennej jelit

▫w klatce piersiowej — o charakterze opłucnowym, wywołany przez zatory septyczne w

płucach, rzadziej zatory do tętnic wieńcowych

▫kończyny dolnej wywołany przez zator tętniczy (rzadko)

•

Splątanie — może być objawem udaru mózgu wskutek zatorowości

Objawy przedmiotowe:

•

szmery nad sercem (u 80% chorych)
najczęściej świadczące o niedomykalności zastawki mitralnej
lub aortalnej

•

objawy niewydolności serca

•

objawy zatorowości (20-50%) do różnych narządów i układów

•

objawy neurologiczne (30-40%) - zwykle wynikające z zatorów
do ośrodkowego układu nerwowego (OUN)

•

powiększenie śledziony (w długo trwającym IZW)

•

palce pałeczkowate (w długo trwającym IZW)

•

skórę barwy „kawy z mlekiem" w przypadku długo trwającego
procesu zapalnego.

•

obwodowe objawy naczyniowe:

▫ wybroczyny w skórze

▫ wybroczyny pod płytką paznokciową przypominające

wyglądem wbitą drzazgę

▫ guzki Oslera — bolesne, czerwone, umiejscowione

głównie na palcach rąk i stóp

▫ plamki Rotha — wybroczyny

w siatkówce z bladym
środkiem

▫ objaw Janewaya —

niebolesne plamy krwotoczne
na dłoniach i podeszwach

Przebieg naturalny

Nieleczone IZ W, jest zwykle chorobą śmiertelną

(niewydolność serca i udar mózgu).

Przebieg zależy głównie od tego, czy jest to IZW

protezy zastawkowej, czy własnej zastawki, oraz od

czynnika etiologicznego, a w przypadku IZW protezy

zastawkowej — od czasu, jaki upłynął od operacji.

IZW rozwijające się w ciągu roku po operacji wiąże

się z dużym ryzykiem zgonu i bardzo rzadko poddaje

się leczeniu zachowawczemu.

Po >12 miesiącach od operacji ryzyko wystąpienia

IZW wynosi <1%, jest spowodowane takimi samymi

czynnikami jak IZW własnej zastawki, a jego

przebieg zależy od czynnika etiologicznego i

ewentualnej dysfunkcji wszczepionej zastawki.

Przebieg kolejnego IZW lub nawrotu IZW

(u 4-7% chorych, zwykle w ciągu pierwszych 2

miesięcy)

jest znacznie gorszy.

Nawroty najczęściej wiążą się z dożylnym

przyjmowaniem narkotyków.

Rozpoznanie

1.

Badania laboratoryjne

•

przyśpieszone OB — śr. 50 mm po 1 h (u niemal wszystkich chorych)

•

leukocytoza z przewagą neutrofilów (najczęściej w IZW o ostrym
przebiegu)

•

niedokrwistość, zwykle normochromiczna i normocytarna (u 70-90%
chorych)

•

zwiększone stężenia fibrynogenu, białka C-reaktyw nego (CRP) i
immunoglobulin we krwi

•

krwinkomocz i niewielki białkomocz (u >50% chorych)

2.

EKG

– zmiany nieswoiste.

3.

RTG klatki piersiowej

– zmiany nieswoiste

może ujawnić stopień zaawansowania niewydolności serca lub płucne
powikłania, np. septyczne zatory płucne

4.

Echokardiografia

Główne cechy IZW stwierdzane w badaniu
echokardiograficznym przezklatkowym (TTE) lub
przezprzełykowym (TEE):

•

Wegetacje

ruchome, echogeniczne twory przytwierdzone do wsierdzia
zastawkowego
(zwykle na powierzchni przedsionkowej zastawek przedsionkowo-
komorowych i powierzchni komorowej zastawek półksiężycowatych,
zwłaszcza w miejscu stykania się płatków) lub do wsierdzia
ściennego czy też do wszczepionego do serca sztucznego materiału;

•

Uszkodzenie zastawek

▫ niedomykalność zakażonej zastawki

(obecności wegetacji niepozwalających na prawidłowe
stykanie się brzegów płatków, przedziurawienia płatka lub
pęknięcia struny ścięgnistej)

▫ tętniak zastawki mitralnej

(woreczkowata jama uwypuklająca się do lewego przedsionka
w czasie skurczu komór i zapadająca się w czasie rozkurczu)

•

Powikłania okołozastawkowe
(TEE ma większą czułość w ich wykrywaniu niż TTE)

▫ ropnie

obszary hipo- lub hiperechogeniczne w obrębie pierścienia
zastawki lub przyłegłego mięśnia sercowego;

▫ tętniaki rzekome

(powiększają się w okresie skurczu izowolumetrycznego i w
początkowej fazie wyrzutu, a zapadają w fazie rozkurczu)

▫ przetoki wewnątrzsercowe

(powstają w wyniku pęknięcia ropnia lub tętniaka rzekomego
w początkowym odcinku aorty wstępującej do sąsiednich jam
serca).

Zmiany typowe dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia

stwierdzane w badaniu echokardiograficznym

Wegetacja

Balotująca lub niebalotująca struktura wewnątrzsercowa na zastawce

lub innym elemencie wsierdzia lub implantowanym materiale

wewnątrzsercowym

Ropień

Pogrubiała,niehomogenna przestrzeń okołozastawkowa o wzmożonej

echogeniczności lub pojawiającym się przejaśnieniu

Pseudotętniak

Pulsująca okołozastawkowa przestrzeń wolna od ech, z przepływem w

kolorowym doplerze

Perforacja

Przerwanie ciągłości tkanki wsierdzia z przepływem w kolorowym

doplerze

Przetoka

Stwierdzane w kolorowym doplerze połączenie między dwiema

sąsiadującymi jamami

Tętniakowata

zmiana płatka

zastawki

Workowate uwypuklenie w płatku zastawki

Dysfunkcja

sztucznej zastawki

Przeciek okołozastawkowy stwierdzany w TTE/TEE bez kołyszącego

ruchu protezy lub z nim

5.

Badania mikrobiologiczne

•

posiewy krwi lub materiału uzyskanego w czasie operacji
(pozwalają ustalić czynnik etiologiczny w 60-90% wszystkich
przypadków IZW)

•

w wybranych przypadkach wykonuje się badanie techniką PCR,
badania serologiczne i immunohistolgiczne Dotyczy to przede
wszystkim gorzki Q wywoływanej której nie można wyhodować
na żadnej pożywce.

6.

TK i MR

Wykorzystywane do diagnostyki powikłań zatorowych IZW, tj.
ropni śledziony, nerek i zatorów w OUN.
Nie są polecane do wykrywania wegetacji ani do oceny zajęcia
mięśnia sercowego w IZW.

Postępowanie diagnostyczne

W każdym przypadku podejrzenia IZW

należy wykonać badanie

echokardiograficzne oraz posiewy krwi

przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.

1.

Posiewy krwi:

•

Bakteriemia w IZW utrzymuje się stale, co pozwala pobierać krew
na posiew w dowolnym czasie,

•

Uzyskanie 1 dodatniego posiewu krwi nie wystarcza ani do
ustalenia rozpoznania, ani do podjęcia decyzji o zastosowaniu
leczenia.

•

Należy pobrać >3 próbki krwi tak, aby odstęp między pierwszym a
ostatnim pobraniem był nie krótszy niż 1 h.

•

Jeśli chory już przyjmuje antybiotyk, to - jeśli to możliwe - krew na
posiewy należy pobrać co najmniej 2 dni po jego odstawieniu.

•

Po zakończeniu długotrwałej antybiotybiotykoterapii posiewy
mogą pozostać ujemne jeszcze przez tydzień.

2.

Echokardiografia

•

U każdego chorego bez protezy zastawkowej, u którego na
podstawie kryteriów klinicznych podejrzewa się IZW, należy
wykonać TTE.

•

Prawdopodobieństwo kliniczne IZW jest małe, wynik TTE
ujemny
- IZW jest mało prawdopodobne i należy rozważyć inne
rozpoznanie.

•

Prawdopodobieństwo kliniczne IZW jest duże (np. bakteriemia
gronkowcowa), wynikiem TTE ujemny - należy wykonać TEE.

•

Jeśli wynik TTE wskazuje na IZW, należy wykonać również TEE.

Jedyny wyjątek stanowią chorzy z IZW na własnych zastawkach prawej
części serca, u których obraz TTE nie budzi wątpliwości — nie ma
konieczności wykonywania u nich TEE.

•

Jeżeli wynik TEE jest ujemny, a podejrzenie kliniczne IZW
uzasadnione, to badanie należy powtórzyć po upływie 7-10 dni, aby
wegetacje mogły stać się widoczne.

TEE należy wykonać również w razie podejrzenia IZW u chorych z

protezą zastawkową serca, podejrzeniem zajęcia zastawki aortalnej,

a także przed operacją kardiochirurgiczną u chorego z czynnym IZW.

Kryteria Duke’a

Rozpoznanie pewne:

•

Stwierdzenie 2 dużych kryteriów

•

1 duże + 3 małe

•

5 małych

Rozpoznanie możliwe:

•

1 duże + 1 małe

•

3 małe

Kryteria duże:

•

stwierdzenie obecności typowych mikroorganizmów

(S.aureus, S.viridans, S.bovis, z grupy Enterococcus lub

HACEK)

w dwóch oddzielnych posiewach krwi

•

wielokrotne dodatnie posiewy krwi pobrane w odstępach 12 h

lub większość z 4 posiewów pobranych w odstępie 1h

•

stwierdzenie poj. posiewu Coxiella burneti lub miana

przeciwciał IgG dla tej bakterii powyżej 1:800

•

zmiany bakteryjne w UKG

(wegetacje, ropień, niestabilność pierścienia zastawki)

•

nowa fala zwrotna przez zastawkę

Kryteria małe:

•

Czynniki ryzyka
(wady serca lub inna choroba predysponująca do IZW, narkomania)

•

Gorączka powyżej 38 stopni

•

Zmiany naczyniowe:
(duże zatory w tętnicach obwodowych, septyczna zatorowość płucna,

tętniaki mykotyczne, krwawienia wewnątrzczaszkowe)

•

Reakcje związane z kompleksami immunologicznymi:
(kłębuszkowe zapalenie nerek, czynnik reumatoidalny, guzki Oslera,

plamki Rotha)

•

Mikrobiologiczne:
dodatnie posiewy krwi niespełniające kryteriów dużych lub obecność
w surowicy krwi czynników wskazujących na aktywny proces zapalny

•

Echokardiograficzne:
zmiany sugerujące obecność IZW inne niż duże

Leczenie

Rozpoznanie IZW jest wskazaniem do hospitalizacji (na 4-6 tygodni).

1.

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe

•

Powinno być prowadzone dożylnie, najlepiej z zastosowaniem
antybiotyków dobranych na podstawie antybiogramu.

▫ leczenie empiryczne

(ampicylina z klawulanianem lub sulbaktamem, gentamycyna, wankomycyna, ciprofloksacyna,
rifampicyna)

▫ paciorkowcowe

(penicylina G lub amoksycylina lub ceftriakson, gentamycyna, wankomycyna)

▫ gronkowcowe

(flukloksacylina lub oksacylina, gentamycyna, wankomycyna, rifampicyna)

▫ inne drobnoustroje.

•

Profilaktyka przeciwgrzybiczą (np. flukonazol 50-100
mg/d)
w przypadkach niepowikłanych przynajmniej przez
pierwsze 2 tygodnie antybiotykoterapii (choć nie jest to
postępowanie zalecane w wytycznych).

W przypadku IZW związanego z zakażeniem elektrod
stymulatora lub wszczepionego kardiowertera-
defibrylatora należy rozważyć usunięcie całego urządzenia
(z elektrodami).

Leczenie inwazyjne

•

Operacja polega na wymianie zastawki.

•

Możliwa jest plastyka (usunięcie wegetacji, plastyka
płatków).

•

Jeśli wytworzyły się ropnie łub naciek przy pierścieniu
zastawki, próbuje się oczyścić zakażone miejsca.

IZW u narkomanów dotyczy najczęściej zastawki

trójdzielnej, jest na ogół spowodowane florą mieszaną i

poddaje się leczeniu zachowawczemu.

Ze względu na uzależnienie często dochodzi do nawrotów IZW i

trudno oczekiwać dobrych wyników leczenia chirurgicznego.

Operacja w trybie natychmiastowym (w ciągu 1.

doby):

•

Obrzęk płuc lub wstrząsem kardiogenny
(duża niedomykalnoś, duże utrudnienie przepływu przez
zastawkę mitralną lub aortalną lub wytworzenie połączeń
między jamami serca lub z jamą osierdzia)

Operacja w trybie pilnym (w ciągu kilku dni):

•

umiarkowana lub ciężka niewydolność serca spowodowana dysfunkcją
zastawki

•

utrzymywanie się zakażenia (dodatnie wyniki posiewów) lub gorączki po 7—10
dniach trwania antybiotykoterapii

•

Zakażenie niekontrolowane miejscowo z zajęciem struktur okołozastawkowych
(zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia przewodzenia, ropień, tętniaki
rzekome, przetoki, zapalenie tkanki łącznej)

•

zakażenie drobnoustrojem słabo reagującym na leczenie zachowawcze
(grzyby, Brucella, Coxiella)

•

nawracająca zatorowość, wegetacje >10 mm pomimo odpowiedniej
antybiotykoterapii

•

obecność wegetacji >10 mm i innych objawów pogarszających rokowanie -
niewydolności serca, ropni, nieskuteczności leczenia.

Powikłania

•

Incydenty zatorowe

▫ Zatory występują częściej u chorych z ruchomymi i dużymi

wegetacjami (>10 mm; ryzyko 30-40%) lub zlokalizowanymi na
przednim płatku zastawki mitralnej.

▫ Leczenie przeciwdrobnoustrojowe wyraźnie zmniejsza

zagrożenie zatorowością. Pierwszy incydent zatorowy po 2
tygodniach prawidłowego leczenia zdarza się wyjątkowo.

▫ Nie zaleca się stosowania leczenia przeciwzakrzepowego z

powodu IZW u chorych bez innych wskazań: wszczepionej
sztucznej zastawki, migotania przedsionków, przedłużonego
unieruchomienia, krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

▫ U chorych przewlekle otrzymujących leki przeciwkrzepliwe

acenokumarol należy zastąpić na okres choroby HNF.

•

Powikłania płucne

▫ Rokowanie u chorych na IZW z zatorowością płucną jest dobre.
▫ Wegetacje wielkości <10 mm zwykle dobrze odpowiadają na

leczenie antybiotykami.

•

Ostra niedomykalność zastawki

▫ Ciężka ostra niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej

wymaga pilnej interwencji operacyjnej.

 

•

Zapalenie mięśnia sercowego

▫ Bardzo poważne powikłanie, pogarszające czynność serca i

prowadzące do niestabilności hemodynamićznej. Stanowi dodatkowe
wskazanie do interwencji chirurgicznej, ale znacznie zwiększa
ryzyko operacyjne

•

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

▫ konsekwencja szerzenia się zakażenia lub

niedokrwienia mięśnia sercowego spowodowanego
zatorem tętnicy wieńcowej.

▫ Zaburzenia przewodzenia są skutkiem

bezpośredniego uszkodzenia układu
przewodzącego przez nacieki lub zatoru tętnicy
zaopatrującej.

▫ Pojawienie się zaburzeń przewodzenia, zwłaszcza

komorowych, świadczy zwykle o gorszym
rokowaniu.

•

Ostra niewydolność nerek

▫ Przyczyny ostrej niewydolności nerek u chorych na

IZW:

 kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane przez

kompleksy immunologiczne — prawdopodobnie
najczęstsza postać zajęcia nerek;

 niewydolność nerek przednerkowa - spowodowana

niestabilnością hemodynamiczną w sepsie,

 toksyczne działanie antybiotyków — głównie z powodu

dużych dawek i przedłużonego stosowania
aminoglikozydów;

 pooperacyjna niewydolność nerek
 zawały nerek i zatory w krążeniu dużym

▫Wystąpienie ostrej niewydolności nerek wskazuje na złe

rokowanie, zwłaszcza u chorych z IZW zastawki własnej lub
protezy zastawkowej o etiologii innej niż gronkowcowa.

▫Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek

może być pierwszym objawem IZW.

▫Leczenie chorych z ostrą niewydolnością nerek zależy od jej

stadium i obrazu klinicznego.

 U chorych z ciężką sepsą lub po zabiegu operacyjnym zwykle

niezbędna jest hemofiltracja.

 Niewydolność nerek jest odwracalna u większości chorych, którzy

przeżyją ostrą fazę zakażenia.

Rokowanie

Rokowanie w IZW jest zawsze poważne.

Ryzyko zgonu jest największe w przypadka wczesnego rozwoju

IZW na wszczepionej zastawce.

Czynniki mające istotne znaczenie rokownicze:

•

czas trwania choroby od pierwszych objawów do rozpoczęcia
właściwego leczenia

•

wiek chorego

•

obecność powikłań zatorowych (szczególnie zatory do OUN).

Ogółem 88% wyleczonych, chorych po IZW własnej zastawce

(z wyłączeniem narkomanów) przeżywa 5 lat.

Odsetek odległych przeżyć chorych operowanych z powodu

IZW wynosi 50—80%.

Profilaktyka

Najnowsze rekomendacje ECS

wprowadzają zasadnicze zmiany w

zakresie profilaktyki IZW

Ograniczają konieczność stosowania do

grup najwyższego ryzyka przed zabiegami

obarczonymi dużym ryzykiem IZW

Konieczności propagowania zasad higieny jamy ustnej,

co powinno być korzystniejsze od stosowania

antybiotyków.

Na podstawie wyników badań klinicznych uznano, że

żucie pokarmów oraz codzienne czynności związane z

higieną jamy ustnej, tj. szczotkowanie zębów, używanie

nici dentystycznej i wykałaczek, powodują bakteriemię

częściej niż zabiegi w obrębie jamy ustnej, przewodu

pokarmowego lub układu moczowo-płciowego

Mycie zębów 2 razy dziennie stwarza w ciągu roku

154 000 razy większe narażenie na bakteriemię niż

usunięcie zęba.

Profilaktykę należy rozważyć

tylko przed zabiegami stomatologicznymi

wymagającymi manipulacji w obrębie dziąsła lub okolicy

okołowierzchołkowej zęba, bądź naruszenia ciągłości błony

śluzowej (ekstrakcja zęba, zabiegi w obrębie przyzębia), leczenie

kanałowe, usuwanie kamienia nazębnego, implantacja zęba

Wyłącznie u osób z:

1.

Protezą zastawkową lub po naprawie zastawki z użyciem
sztucznego materiału

2.

Przebytym IZW

3.

Wrodzoną wadą serca:

▫ siniczą nieskorygowaną lub skorygowaną częściowo z wytworzonymi

paliatywnymi połączeniami

▫ całkowicie skorygowaną operacyjnie lub przezskórnie z użyciem

sztucznego materiału, do 6 miesięcy od zabiegu

▫ rezydualną wadą w miejscu wszczepienia sztucznego materiału

metodą operacyjną lub przezskórną

•

nabyta wada zastawkowa

•

wypadanie płatka zastawki mitralnej z niedomykalnością
zastawki lub dużym zgrubieniem płatków

•

wrodzona wada serca bez sinicy

•

kardiomiopatia przerostowa

•

po przezskórnym zamknięciu ubytku w przegrodzie
międzyprzedsionkowej lub drożnego otworu owalnego (do 12
miesięcy).

Podać 1 dawkę antybiotyku na 30-60 min przed

zabiegiem

Amoksycylina lub Ampicylina

2 g (dorośli) lub 50 mg/kg (dzieci) p.o. lub i.v.

cefaleksyna lub ceftriakson

Przy alergii na penicyliny

Klindamycyna

600 mg (dorośli) i 20 mg/kg (dzieci) p.o. lub i.v.

Dziękuję za uwagę 