Typologia systemów

opieki zdrowotnej

Modele systemów opieki zdrowotnej,

uwarunkowania, znaczenie.



Wprowadzenie obowiązkowego, powszechnego, finansowanego
ze składek ubezpieczenia zdrowotnego w Prusach było
początkiem rozwoju form organizacyjnych ochrony zdrowia.



W literaturze istnieją różne typologie systemów.



Do najczęściej spotykanych modelowych rozwiązań zaliczyć
możemy:

1) model bismarckowski,
2) model Beveridge’a,
3) model rezydualny,
4) model Siemaszki.

Wstęp



Należy pamiętać, że modele systemów opieki
zdrowotnej służą z jednej strony jako

narzędzie opisu systemów zdrowotnych
funkcjonujących w różnych krajach

, z

których każdy ma swoje niepowtarzalne,
indywidualne cechy.



Z drugiej zaś strony stanowią jak gdyby

wzorce opisujące oczekiwany, idealny
kształt systemu, który służyłby do
praktycznego wykorzystania.

Modele systemów opieki – jakie
są cele



Każdy z systemów przechodził odmienną drogę, w której
istotną rolę odgrywały takie czynniki, jak:

1)

historyczna faza rozwoju ochrony zdrowia

(ochrona

zdrowia formacji niewolniczej, feudalnej, wczesnego
kapitalizmu, kapitalizmu rozwiniętego, systemu
socjalistycznego),

2)

własność zasobów służących produkcji świadczeń

zdrowotnych

(model prywatny, mieszany,

ubezpieczeniowy, narodowej służby zdrowia, socjalistyczny),

3)

główne źródła finansowania

(system ubezpieczeniowy,

zaopatrzeniowy, pomocowy).

Uwarunkowania



Model bismarckowski jest najstarszym modelem
ubezpieczeń chorobowych na świecie.



Jego punktem wyjścia do tworzenia systemu jest

idea

ochrony przed skutkami nieprzewidzialnych
zdarzeń losowych, powodujących utratę
dochodów i zagrażających bezpośrednio bytowi
materialnemu rodziny.



Ubezpieczenia społeczne mają charakter
przymusowy w przypadku pracowników, których
dochód nie pozwala na spokojne myślenie o
przyszłości, w razie utraty zdolności do pracy.

Model bismarckowski



Osoby osiągające

dochód na dostatecznie

wysokim poziomie są zwolnione z obowiązku

ubezpieczenia, ale mogą przystępować do niego
dobrowolnie.



Podstawowym elementem procesu realizacji polityki
zdrowotnej jest tworzenie

wspólnot

ubezpieczeniowych

, obejmujących swym

działaniem ludzi, których łączy naturalny bądź
wymuszony czynnik zespalający (np. wykonywanie
określonego zawodu).



Powoduje to powstawanie wielu instytucji
ubezpieczeniowych według kryterium branżowego,
zawodowego albo terytorialnego.



Instytucje te

działają w oparciu o szeroko

pojętą autonomię,

mają możliwość

swobodnego zawierania umów z
podmiotami świadczącymi usługi medyczne
dla ubezpieczonych należących do danej kasy.



Natomiast

pacjenci mają prawo wyboru

świadczeniodawcy

spośród tych, którzy mają

podpisaną stosowną umowę.



Świadczenia z tytułu ubezpieczenia obejmują
wydatki na leczenie oraz rekompensatę
utraconych zarobków.



Koszty leczenia mogą być pokrywane
przez firmę ubezpieczeniową

w całości

bądź tylko

częściowo

, a wtedy pozostałą

część kosztów pokrywa ubezpieczony.



Natomiast zwrot utraconych zarobków
następuje

w wysokości ustalonej

umową ubezpieczeniową

i niekoniecznie

jest on zgodny z rzeczywistym kosztem
poniesionej straty.



Państwo w tym systemie opieki zdrowotnej
pełni ogólny nadzór oraz tworzy prawne
ramy funkcjonowania systemu.



Proces podejmowania decyzji dotyczących
zobowiązań i uprawnień ubezpieczonych
oraz zasad realizacji świadczeń, odbywa się
w drodze negocjacji, przy udziale
reprezentantów instytucji
ubezpieczeniowych, organizacji lekarzy,
aptekarzy, szpitali, pracodawców,
pracowników i władz lokalnych.



Prawo do świadczeń

ma charakter

podmiotowy

i wynika z umowy

ubezpieczeniowej, na mocy której
ubezpieczony zobowiązany jest do
odprowadzania składki.



Jeżeli warunek ten jest spełniony, udzielenie
świadczenia konieczne jest pod groźbą drogi
sądowej.



System ten występuje m.in. w Niemczech,
Francji, Austrii, Holandii i Polsce.



System ten został wprowadzony w 1948 roku w
Wielkiej Brytanii.



Naczelną ideą tego modelu jest

zagwarantowanie

bezpieczeństwa socjalnego wszystkim
obywatelom

, przez odwołanie się do pojęcia

zaspokojenia elementarnych potrzeb.



Ponieważ

potrzeby zdrowotne zostały

potraktowane jako potrzeby podstawowe

,

prawo do nich zostało uznane za uniwersalne
uprawnienie wszystkich obywateli, niezależnie
od ich statusu społeczno-ekonomicznego.

Model Beveridge’a



Jedynym kryterium stosowanym przy udzielaniu
świadczeń jest potrzeba zdrowotna,
definiowana przez fachowego pracownika
służby zdrowia.



Sposób jej realizacji został przyjęty przez
określone zapisy w stosownych aktach prawnych.



Odpowiedzialność

za realizację świadczeń

zdrowotnych

ponosi państwo

i

wyspecjalizowane organy państwowej służby
zdrowia.



Realizacja polityki zdrowotnej odbywa się za pośrednictwem
organów administracyjnych.



Decyzje o ich strukturze i formach działania są decyzjami
politycznymi i z samego założenia mają charakter
zcentralizowany.



Finansowanie systemu odbywa się

z podatków nakładanych

przez budżet państwa.



W odniesieniu do świadczeń rzeczowych i finansowych
obowiązuje zasada równości, przy czym te ostatnie są z reguły
obliczane na bardzo niskim poziomie, co pozwala

na

zaspokojenie rzeczywiście elementarnych potrzeb

.



Dlatego też integralną częścią systemu są dobrowolne
ubezpieczenia uzupełniające.



Państwo jest podmiotem i w znacznym
stopniu

monopolistom

, zatrudniającym

pracowników służby zdrowia, co w efekcie
może oznaczać silne podporządkowanie
służbowe pracowników ochrony zdrowia.



Tylko w stosunku do niektórych grup
pracowników, głównie lekarzy rodzinnych,
stosowano inne rozwiązania, na przykład
możliwość kontraktowania świadczeń, co
dawało im możliwość znacznego zakresu
swobody.



Podporządkowanie organizacji świadczeń
pewnym ogólnie obowiązującym regułom,

ogranicza również swobodę pacjenta
do wyboru lekarza pierwszego
kontaktu

.



Prawo do świadczeń jest prawem
podmiotowym, a jego dochodzenie
poddane jest tym samym rygorom, jakie
stosowane są w procedurach
administracyjnych.



W obydwu przedstawionych wyżej modelach
stosowana była

zasada solidarności społecznej

:

- w wersji bismarckowskiej — przez wspólnoty

ubezpieczeniowe,

- w wersji Beveridge’a — przez demokratyczny

system polityczny, który dawał stałe przyzwolenie
takiej redystrybucji dochodów dla osób uboższych.



W modelu rezydualnym

rezygnuje się z zasady

odpowiedzialności państwa za umożliwienie
obywatelom dostępu do opieki zdrowotnej.

Model rezydualny



Ograniczenie odpowiedzialności publicznej powoduje, że
na plan pierwszy wysuwa się

odpowiedzialność

jednostki za stan własnego zdrowia.



Każdy obywatel ma prawo decydować o
przeznaczeniu swoich dochodów dotyczących bieżących
wydatków, a także o przyszłych uprawnieniach.



Sam też ponosi ryzyko związane z ewentualnymi
zagrożeniami zdrowotnymi.



Ogólne zasady funkcjonowania gospodarki wynikają z
reguł rynkowych, a system opieki zdrowotnej działa w
oparciu

o prywatną formę ubezpieczenia o

charakterze komercyjnym.



W systemie tym w sposób zdecydowany
rozgranicza się obszar zdrowia indywidualnego
od obszaru zdrowia publicznego, za które
odpowiedzialność — w zakresie powszechnej
dostępności obywateli do świadczeń
profilaktycznych — ponosi państwo.



Charakterystyczną cechą omawianego modelu jest
funkcjonowanie w nim

różnorodnych form

uspołecznionej służby zdrowia

, finansowanej

ze środków publicznych, organizowanej dla
osób ubogich, niezdolnych do pracy, osób
starszych, matek, dzieci, znajdujących się w
szczególnie trudnych sytuacjach losowych.



Jednak dominującą rolę przypisuje się
prywatnemu sektorowi służby zdrowia.



Mimo że funkcjonowanie służby
zdrowia w tym systemie oparte jest na

zasadach rynkowych

, nie można pominąć

znaczenia korporacji zawodowych,
mających silną pozycję na rynku świadczeń
zdrowotnych. Bez decyzji tych korporacji
wejście na rynek jest właściwie niemożliwe.



Należy jeszcze zaznaczyć, że ze szczególnie
trudną sytuacją w tym systemie mogą zetknąć
się ludzie o tzw.

dużym ryzyku zdrowotnym

.



Indywidualnie kalkulowana składka może bowiem
okazać się obciążeniem przekraczającym
możliwości osób zainteresowanych
przystąpieniem do ubezpieczenia.



W niektórych sytuacjach mogą oni spotkać się z
odmową przyjęcia do ubezpieczenia, jeśli z
kalkulacji ryzyka wynika, że są klientami
nieopłacalnymi.



Ogólnie rzecz ujmując, to właśnie poziom
zamożności obywateli decyduje o
dostępności do opieki zdrowotnej, a poziom
świadczonych usług ma ścisły związek
ze statusem ekonomicznym jednostki.



Model ten realizowany jest w USA oraz — z
pewnymi modyfikacjami — w Kanadzie.



Podstawowe założenia tego modelu zostały
sformułowane w latach trzydziestych przez
Mikołaja Siemaszkę, ówczesnego komisarza
ds. zdrowia w Związku Radzieckim.



Jedyną koncepcją ideologiczną tego systemu
było funkcjonowanie socjalistycznej
służby zdrowia,

opartej na całkowitej

odpowiedzialność państwa i rządu za
zdrowie i opiekę zdrowotną w państwie.

Model Siemaszki



Ochrona zdrowia i wszystkie świadczenia
medyczne

finansowane były przez

budżet państwa.



Model ten, nie zakładał funkcjonowania
jakichkolwiek innych form organizacyjnych
służby zdrowia, a sektor prywatny nie
występował w nim.



Jedna z tez głosiła, że socjalistyczna służba zdrowia jest
narzędziem totalitarnej presji, a jej zasadniczym
zadaniem nie jest zaspokajanie potrzeb
zdrowotnych, ale realizowanie politycznej
kontroli nad społeczeństwem.



Inna zakładała na przykład, że socjalistyczna służba
zdrowia jest pierwszą narodową służbą zdrowia,
w sensie systemu gwarantującego uniwersalny
dostęp.



System ten obowiązywał w ZSRR, a po II wojnie
światowej niemalże we wszystkich krajach Europy
Środkowo-Wschodniej, w tym także w Polsce.



Pod koniec lat osiemdziesiątych, głównie z
powodów załamania systemu finansowego
służby zdrowia, ale także powstawania
odmiennych postaw ideologicznych i
społecznych, system ten został skazany na
historyczną banicję.



Dotąd uważany za

wzorową konstrukcję,

przynajmniej w sferze ideologicznej

,

pozostawił w wielu krajach, w których stanowił
podstawę organizacji służby zdrowia,
spuściznę, od której chcą one jak najszybciej
odejść.



Powstanie modelowych rozwiązań opieki
zdrowotnej spowodowało uporządkowanie
opieki zdrowotnej na świecie.



Obecnie żaden z tradycyjnych modeli systemów
zdrowotnych nie jest już traktowany jako
wzorcowe rozwiązanie problemu
organizacji ochrony zdrowia.



Powodem takiego stanu rzeczy jest niewątpliwie
stały wzrost kosztów procedur medycznych.

Znaczenie modeli w systemie
funkcjonowania ochrony zdrowia



Warunkiem przydatności modeli, zarówno w sensie
teoretycznym, jak i praktycznym, jest ich zdolność
precyzyjnego opisywania rzeczywistości.



Z inspiracji WHO powołany został zespół
ekspertów, którego zadaniem była wymiana
doświadczeń i gromadzenie informacji o reformach
systemów opieki zdrowotnej.



Podjęte badania miały charakter wielowymiarowy,
a analizie poddano m.in. odpłatność za usługi,
metody opłacania wytwórców usług medycznych,
metody pozyskiwania środków finansowych.



W wyniku przeprowadzonych badań ustalono typologię
modeli, które mają rzeczywiste odniesienie w praktyce.



Należą do nich:

1) model bezpośrednich opłat wnoszonych przez

konsumenta — opisuje on najprostszą relację miedzy
wytwórcą świadczeń a pacjentem, która zostaje
nawiązana dobrowolnie z inicjatywy konsumenta,

2) model dobrowolnego ubezpieczenia,

umożliwiającego zwrot całości lub części kosztów
poniesionych z tytułu leczenia,

3) model przymusowego (publicznego/społecznego)

ubezpieczenia, umożliwiającego zwrot całości lub
części poniesionych wydatków,

4) model dobrowolnego ubezpieczenia,

opartego na kontraktach między
ubezpieczycielami i wytwórcami świadczeń
zdrowotnych,

5) model przymusowego

(publicznego/społecznego) ubezpieczenia,
opartego na kontraktach między płatnikiem
trzeciej strony a wytwórcami świadczeń
zdrowotnych,

6) model dobrowolnego ubezpieczenia w

systemie zintegrowanym,

7) model przymusowego

(publicznego/społecznego) ubezpieczenia w
systemie zintegrowanym.



Każde z przedstawionych rozwiązań zawiera
jedynie cząstkową charakterystykę
rzeczywistości, a w efekcie funkcjonują one
obok siebie.



Zasady, na których oparta jest opieka
zdrowotna danego kraju określa się na
podstawie modelu dominującego.



Wstępem do przeobrażeń systemowych w Polsce
była ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 30
sierpnia 1991 roku.



Opieka zdrowotna nadal jednak oparta była na
finansowaniu z budżetu państwa, który uzyskiwał
środki z podatków płaconych przez obywateli.



Zmiany w zakresie finansowania opieki
zdrowotnej i pozyskanie środków ze źródeł innych
niż budżet państwa natrafiało na brak woli
politycznej kolejnych ekip rządzących.

Służba zdrowia w Polsce



Dopiero w roku 1997 udało się osiągnąć kompromis
w sprawie wprowadzenia ubezpieczeń zdrowotnych.



Ustawa została uchwalona 6 lutego 1997 roku, a
wprowadzono ją w życie 1 stycznia 1999 roku.



Rozwiązanie systemowe zostały oparte na
modelu ubezpieczeniowym Bismarcka.



W pierwotnej wersji ustawy działalność kas chorych
ograniczona była tylko i wyłącznie do gromadzenia i
redystrybucji środków pochodzących ze składek
płaconych przez ubezpieczonych, które
przeznaczono na leczenie.



Jeszcze przed wprowadzeniem w życie ustawy o
powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym doszło
do jej nowelizacji, która dotyczyła zmniejszenia
składki z 10 do 7,5%, co znacznie osłabiło
możliwości finansowe nowego systemu oraz
powiązano tę ustawę z nową ustawą samorządową,
nie precyzując do końca roli samorządów w
zakresie opieki zdrowotnej i nie gwarantując
dostatecznych środków finansowych na ten cel.



Nowelizacja ta spowodowała utrudnienia działania
samej ustawy już z chwilą wejścia jej w życie,
głównie w zakresie odpowiedzialności i
finansowania.