Nadciśnienie tętnicze

(hypertonia arterialis)

Nadciśnienie tętnicze-definicja

 podwyższone ciśnienie krwi w układzie tętniczym

krążenia dużego

 jest następstwem zwiększenia objętości

minutowej serca, zwiększonego oporu naczyń lub
obu tych czynników występujących jednocześnie

 dzieli się na pierwotne i wtórne
 izolowane nadciśnienie skurczowe-dotyczy:

 stanów zwiększonego rzutu serca,np. w niedomykalności

zastawki aortalnej

 sztywności aorty, najczęściej u osób

w podeszłym wieku

Definicje i klasyfkacja ciśnienia

tętniczego krwi (mmHg)

Kategoria

Skurczowe

Rozkurczow

e

optymalne

<120

<80

prawidłowe

120-129

80-84

wysokie prawidłowe

130-139

85-89

Nadciśnienie

st.1(łagodne,granicz

ne)

140-159

90-99

st.2(umiarkowane)

160-179

100-109

st.3(ciężkie)

≥180

≥110

Izolowane skurczowe ≥140

<90

Nadciśnienie tętnicze

pierwotne

stanowi ponad 90% przypadków
trwałe podwyższenie ciśnienia

tętniczego spowodowane

różnorodnymi czynnikami

genetycznymi i środowiskowymi,

które powodują zaburzenia

fizjologicznej regulacji ciśnienia

tętniczego

nie udaje się wykryć jednoznaczej

przyczyny (w przeciwieństwie do

n.wtórnego)

Nadciśnienie tętnicze

pierwotne

u 60% chorych jest uwarunkowane

genetycznie (choroba wielogenowa)

6 głównych czynników ryzyka:

wiek powyżej 60 lat
płeć męska
obciążenie rodzinne
cukrzyca typu 2
zaburzenia lipidowe
palenie papierosów

Nadciśnienie tętnicze

pierwotne

Inne czynniki:
sposób odżywiania- duża

podaż NaCl

nadwaga i otyłość

(zwłaszcza brzuszna)

stres ( napięcia ukł.

współczulnego)

zaburzenia hormonalne
brak aktywności fizycznej

Nadciśnienie tętnicze

pierwotne-obraz kliniczny

mało charakterystyczny
w większości przypadków n.t.p. przez

wiele lat przebiega bezobjawowo

objawy podmiotowe i przedmiotowe

chorzy często zgłaszają:

bóle głowy (okolica potyliczna)

zaburzenia snu
łatwe męczenie się
inne objawy pojawiają się wraz z rozwinięciem

powikłań narządowych

Nadciśnienie tętnicze wtórne

 stanowi mniej niż 10% wszystkich

przypadków nadciśnienia

 przyczyny n.t.w.:

1.Nadciśnienie nerkopochodne

zwężenie t.nerkowej (nerkowopochodne)
miąższowe choroby nerek( ostre i przewlekłe

zap. Kłębuszków nerkowych, torbielowatość
nerek, wodonercze, nefropatia cukrzycowa)

guzy nerek wydzielające reninę

Nadciśnienie tętnicze wtórne

2.Nadciśnienie hormonalne

 guz chromochłonny
 zespół Cushinga
 nadczynność lub niedoczynność tarczycy
 akromegalia i inne

3.Koarktacja aorty
4.Stan przedrzucawkowy lub rzucawka
5.Ostry stres- oparzenia, duże zabiegi

operacyjne

6.Inne: ch. neurologiczne, leki, subst.

toksyczne

Nadciśnienie tętnicze-objawy

 przez dłuższy czas choroba może być

bezobjawowa

 typowymi dolegliwościami są występujące

rano bóle głowy, szczególnie w okolicy
potylicznej

 inne: zawroty głowy, szum w uszach,

uczucie podenerwowania,

bóle za

mostkiem

, kolatanie serca,

krwawienia z

nosa

, duszność wysiłkowa

Nadciśnienie tętnicze - badania

pomocnicze

pomiary ciśnienia tętniczego

wykorzystuje się pomiary tradycyjne

(kliniczne), wykonywane samodzielnie
przez pacjenta, w wybranych
przypadkach monitorowanie
automatyczne

Tradycyjny (kliniczny) pomiar

ciśnienia tętniczego

• przed pomiarem pacjent powinnien

odpocząć przez 5 min. na siedząco, jeśli w
tej pozycji zostanie wykonany pomiar; w
przypadku pomiaru w pozycji stojącej- po 1
min. stania

• wykonuje się co najmniej 2 pomiary w

odstępie 1 minuty

• pierwszy pomiar na obu ramionach,

kolejny na ramieniu, na którym
stwierdzono wyższe ciśn.tętnicze

Tradycyjny (kliniczny) pomiar

ciśnienia tętniczego

• mankiet owija się wokół ramienia tak, aby jego

dolna krawędź znajdowała się ok. 3cm powyżej
zgięcia łokciowego

• stetoskop przykładamy w miejscu najlepiej

wyczuwalnego tętna

• „efekt białego fartucha”- u niektórych osób w

trakcie pomiaru wykonywanego przez lekarza lub
pielęgniarkę występuje wzrost ciśn. tętniczego

Automatyczne monitorowanie

ciśnienia tętniczego (ABPM)

• polega na automatycznej rejestracji

ciśnienia wielokrotnie w ciągu doby
przez aparat noszony przez pacjenta

• pomiary są wykonywane zwykle co

20 min. w dzień i co 30 min. w nocy

Nadciśnienie tętnicze-badania

pomocnicze

 pomiary ciśnienia tętniczego- n.t.

rozpoznaje się,

jeżeli podczas 2 wizyt

stwierdzi się ciśn. skurczowe ≥140mmHg
lub ciśn. rozkurczowe ≥90mmHg

 badania labolatoryjne

 morfologia krwi obwodowej( hematokryt,

stężenie hemoglobiny)

 stężenia w surowicy: sodu, potasu, glukozy (na

czczo), kreatyniny, kw.moczowego,
cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, TAG-
>zespół metaboliczny

Nadciśnienie tętnicze -badania

labolatoryjne

badania labolatoryjne cd.

badanie ogólne moczu-

>mikroalbuminuria-jeden z
najwcześniejszych objawów uszkodzenia
nerek w przebiegu nadciśnienia

(wydalanie 30-300mg białka/dobę)

Nadciśnienie tętnicze -badania

pomocnicze

 EKG -

może ujawnić cechy przerostu i

przeciążenia lewej komory – EKG wykazuje niską
czułość co do wykluczenia LVH

Cecha

Przerost LK

amplituda zał. R lub S zwiększona amplituda zał. R lub

S:
R w I,II,III lub aVF>20mm
R w V5 lub V6>26mm
R w aVL>11mm

odcinki ST

obniżenie skośne do dołu

załamki T

ujemne lub ujemno-dodatnie w
V5-V6

odchylenie osi elektr.

serca

prawidłowe (rzadziej w lewo)

Nadciśnienie tętniczne-

badania pomocnicze

 RTG klatki piersiowej

 może ujawnić powiększenie lewej komory

 badanie dna oka

 4 stopnie nadciśnieniowej retinopatii

st. I- angiopathia hypertonica retinae -

czynnościowe zmiany w naczyniach: tętnice

zwężone, tętniczki rozciągnięte na swoim

przebiegu

st. II- angiosclerosis hypertonica retinae -

naczynia dodatkowo zmienione strukturalnie:

tętnice o wyglądzie

drutu miedzianego

z

neregularnym kalibrem; na

skrzyżowaniach

naczyń siatkówki występują objawy ucisku

stwardniałej tętnicy na żyłę (

objaw Gunna

)->taki

obraz dna oka wskazuje na utrwalone

nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze-badania

dodatkowe

 badanie dna oka cd.

 st. III- retinopathia hypertonica maligna

-dodatkowe uszkodzenia siatkówki-

krwawienia

,

ogniska degeneracji (ogniska „cotton-wool”-

„kłębków waty

”, w ciężkich przypadkach

ogniska przypominające nakrapianie wapniem
wokół plamki żółtej

 st. IV- neuroretinopathia hypertonica maligna -

dodatkowo

obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

 inne: echokardiografia, USG nerek

Nadciśnienie tętnicze-

postępowanie diagnostyczne

1. Określenie wysokości ciśnienia

tętniczego na podstawie kilkakrotnych
pomiarów.

2. Ustalenie przyczyny nadciśnienia

(pierwotne, wtórne).

3. Ocenę innych cz. ryzyka sercowo-

naczyniowego.

4. Wykrycie ewentualnych powikłań

narządowych i ocenę stopnia ich
zaawansowania.

5. Wykrycie ewentualnych ch.

towarzyszących.

Okresy kliniczne nadciśnienia

tętniczego wg WHO

1. Nadciśnienie tętnicze bez zmian

narządowych (st. I WHO)

2. Nadciśnienie tętnicze ze zmianami

narządowymi (st. II WHO)

•

kardiomiopatia nadciśnieniowa

•

nefropatia nadciśnieniowa
(kreatynina<2mg/dl)

•

retinopatia nadciśnieniowa (st. I i II)

•

obecność blaszek miażdżycowych w dużych
naczyniach (t.szyjna, t.udowa)

Okresy kliniczne nadciśnienia

tętniczego wg WHO

3. Nadciśnienie z powikłaniami lub

towarzyszącymi chorobami układu

sercowo-naczyniowego (st. III WHO)

– serce: dławica piersiowa, zawał serca,

niewydolność serca

– nerki: nefropatia nadciśnieniowa,

niewydolność nerek (kreatynina>2mg/dl)

– dno oka: retinopatia nadciśn. st. III i IV

– OUN: TIA, zawał niedokrwienny, krwawienia

wewnątrzmózgowe

– naczynia: miażdżyca zarostowa tętnic

obwodowych, tętniak rozwarstwiający aorty.

Nadciśnienie tętnicze-

leczenie

leczenie przyczynowe chorych na

nadciśnienie wtórne

leczenie objawowe- polega na trwałym

utrzymaniu wartości ciśnienia tętniczego

poniżej 140/90 mmHg
U chorych z dodatkowymi czynnikami

ryzyka, np.. nefropatią nadciśnieniową

należy dążyć do utrzymania ciśnienia

poniżej 130/80 mmHg

postępowanie ogólne
farmakoterapia

Nadciśnienie tętnicze-

leczenie

Postępowanie ogólne:

• normalizacja masy ciała
• dieta ubogosolna(max.6g NaCl/dobę)
• dieta śródziemnomorska
• redukcja spożycia kawy i alkoholu
• zaprzestanie palenia
• odstawienie leków zwiększających ciśn. tętnicze

Nadciśnienie tętnicze-

leczenie

Postępowanie ogólne :

• regularne ćwiczenia fizyczne

– forsowny marsz (1h/tydzień) zmniejsza ryzyko zawału

serca o 50% i obniża ciśnienie tętnicze krwi

Zastosowanie leczenia
niefarmakolog. u 25%
chorych wystarcza do
normalizacji łagodnego
nadciśnienia tętniczego!

Nadciśnienie tętnicze-

leczenie

 farmakoterapia zależy od stopnia ciężkości

nadciśnienia tętniczego i rodzaju oraz
zaawansowania powikłań narządowych

 u chorych z nadciśnieniem łagodnym lub

umiarkowanym leczenie można rozpocząć
od zastosowania jednego l. hipotensyjnego

 ocena skuteczności zastosowanego

leczenia po upływie 2-4 tygodni

Nadciśnienie tętnicze-

leczenie

główne grupy leków hipotensyjnych

ß-blokery
blokery kanału wapniowego
leki moczopędne
inhibitory ACE
blokery receptora angiotensynowego

(ARB)

inne leki: rezerpina, metyldopa,

klonidyna, moksonidyna,

rilmenidyna, dihydralazyna,

minoksydyl

Nadciśnienie tętnicze-

leczenie

 główne grupy leków

przeciwnadciśnieniowych mają
porównywalną skuteczność hipotensyjną,
różnica w działaniach niepożądanych

 monoterapia nadciśnienia tętniczego

skuteczna u 30-50% chorych

 leczenie skojarzone- stosowanie 2 lub 3

l.hipotensyjnych; większa skuteczność
przy mniejszych działaniach
niepożądanych

Nadciśnienie tętnicze-

leczenie

połączenia leków hipotensyjnych

diuretyk + ß-bloker
diuretyk + ACEI/ARB
bloker kanału wapniowego + ß-bloker
bloker kanału wapniowego + ACEI/ARB
bloker kanału wapniowego + diuretyk

Nadciśnienie tętnicze -

powikłania

 układ naczyniowy

 przedwczesna miażdżyca tętnic

 serce

 niewydolność lewokomorowa i ch.wieńcowa przyczynami

zgonu u 66%pacjentów z nadciśnieniem

 przerost ciśnieniowy lewej komory
 ch.wieńcowa(makroangiopatia)
 mikroangiopatia naczyń wieńcowych
 upośledzenie czynności śródbłonka
Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych u

chorych na

nadciśnienie podwaja się wraz ze wzrostem ciśnienia o

każde

20/10mmHg powyżej wartości ciśn. optymalnego

120/80mmHg.

Nadciśnienie tętnicze -

powikłania

 zmiany mózgowe

 przyczyna zgonu u 15% pacjentów z nadciśn.
 niedokrwienie i zawał mózgu
 masywny krwotok związany z nadciśnieniem
 ostra encefalopatia nadciśnieniowa

 nefropatia nadciśnieniowa

 3 okresy:

1.mikroalbuminuria (30-300 mg/dobę lub 20-200mg/l)
2.łagodne stwardnienie kłębuszków nerkowych z

albuminurią przekraczającą 300mg/d

3.zwłóknienie nerek w następstwie stwardnienia tętnic i

tętniczek nerkowych ->niewydolność nerek

Nadciśnienie tętnicze -

powikłania

tętniak aorty brzusznej
tętniak rozwarstwiający aorty
nadciśnienie złośliwe

rozkurczowe ciśn. krwi> 120-130mmHg
zmniejszenie dzienno-nocnego rytmu

zmian ciśnienia tętniczego

zmiany na dnie oka st.III/IV
rozwój niewydolności nerek

Nadciśnienie tętnicze -

powikłania

przełom nadciśnieniowy

nagle występujące ciężkie nadciśnienie z

uszkodzeniem narządów wewnętrznych

powodującym zagrożenie dla życia

najważniejsze powikłania

encefalopatia nadciśnieniowa
przeciążenie lewej komory i

niebezpieczeństwo obrzęku płuc

napad dusznicy bolesnej
tętniak rozwarstwiający aorty(rzadko)

Nadciśnienie tętnicze

złośliwe

 najcięższa postać nadciśnienia tętniczego
 najczęściej w zwężeniu t. nerkowej i

kłębuszkowym zapaleniu nerek

 charakterystyczne wysokie ciśnienie

rozkurczowe-> >120-140 mmHg

 szybki postęp powikłań narządowych,

zwłaszcza niewydolności serca i nerek

 nasilone zmiany w naczyniach siatkówki

(przesięki, wybroczyny, obrzęk tarczy n.

wzrokowego)

Nadciśnienie tętnicze

złośliwe

objawy:

osłabienie
ból i zawroty głowy
duszność
ból w klatce piersiowej
mogą pojawić się też objawy szybko

postępującej niewydolności nerek i
objawy ze strony OUN

Nadciśnienie tętnicze

złośliwe

leczenie:

warunki ambulatoryjne

nitrogliceryna – lek z wyboru w razie

wystąpienia dusznicy bolesnej,
niewydolności lewokomorowej lub obrzęku
płuc; dawka 0,8mg

ACEI
klonidyna – 0,075mg powoli i.v.
krótko działające blokery kanałów

wapniowych, np. 5mg nifedypiny;
przeciwwskazane u chorych na dławicę i po
zawale

Nadciśnienie tętnicze

złośliwe

warunki szpitalne

kontynuacja leczenia rozpoczętego

ambulatoryjnie

dożylne podawanie leków pod ścisłą

kontrolą ciśnienia tętniczego

nitrogliceryna we wlewie z szybkością 1-

5mg/h

nitroprusydek sodu z prędkością początkową

20µg/min, stopniowo zwiększając dawkę
/przy dużych dawkach tiosiarczan sodowy-
zapobieganie zatruciu tiocyjaninem/