| Ocena strat dla zdarzeń wypadkowych | ||||
| L.p. | Grupy strat | Specyfikacja strat | Koszty | |
| rzeczywiste | potencjalne | |||
| 1 | akcja ratownicza | zużyte środki i materiały ratownicze | ||
| koszty poniesione na rzecz służb ratowniczych | ||||
| inne | ||||
| razem | 0,0 | 0,0 | ||
| 2 | badanie wypadku | ekspertyzy | ||
| transport | ||||
| godziny nadliczbowe | ||||
| razem | 0,0 | 0,0 | ||
| 3 | świadczenia | koszty absencji | ||
| odszkodowania z tytułu utraty zdrowia | ||||
| odszkodowania z tytułu utraconego mienia | ||||
| dodatkowe świadczenia na rzecz poszkodowanego i rodziny poszkodowanego | ||||
| koszty rehabilitacji | ||||
| razem | 0,0 | 0,0 | ||
| 4 | straty materialne | uszkodzony lub zniszczony sprzęt, urządzenia, budynki, surowce, materiały, inne | ||
| koszty napraw | ||||
| razem | 0,0 | 0,0 | ||
| 5 | utracone korzyści | straty produkcyjne | ||
| kary | ||||
| straty kontraktów | ||||
| razem | 0,0 | 0,0 | ||
| 6 | ochrona środowiska | kary | ||
| rekultywacja środowiska | ||||
| razem | 0,0 | 0,0 | ||
| 7 | prewencja | szkolenia | ||
| 8 | inne | |||
| 9 | Straty ogółem | 0,0 | 0,0 | |
| Ocena strat dla zdarzeń wypadkowych w skali roku | ||||
| L.p. | Grupy strat | Specyfikacja strat | Koszty | |
| rzeczywiste | potencjalne | |||
| 1 | akcja ratownicza | zużyte środki i materiały ratownicze | ||
| koszty poniesione na rzecz służb ratowniczych | ||||
| inne | ||||
| razem | 0 | 0 | ||
| 2 | badanie wypadku | ekspertyzy | ||
| transport | ||||
| godziny nadliczbowe | ||||
| razem | 0 | 0 | ||
| 3 | świadczenia | koszty absencji | ||
| odszkodowania z tytułu utraty zdrowia | ||||
| odszkodowania z tytułu utraconego mienia | ||||
| dodatkowe świadczenia na rzecz poszkodowanego i rodziny poszkodowanego | ||||
| koszty rehabilitacji | ||||
| razem | 0 | 0 | ||
| 4 | straty materialne | uszkodzony lub zniszczony sprzęt, urządzenia, budynki, surowce, materiały, inne | ||
| koszty napraw | ||||
| razem | 0 | 0 | ||
| 5 | utracone korzyści | straty produkcyjne | ||
| kary | ||||
| straty kontraktów | ||||
| razem | 0 | 0 | ||
| 6 | ochrona środowiska | kary | ||
| rekultywacja środowiska | ||||
| razem | 0 | 0 | ||
| 7 | prewencja | szkolenia | ||
| 8 | inne | |||
| 9 | Straty ogółem | 0 | 0 | |
| 10 | Częstotliwość w roku lub raz na ile lat | |||
| 11 | Straty roczne ogółem | |||