| Data: | |||||
| ZGŁOSZENIE KONSERWACJI/NAPRAWY NR ..................... | |||||
| Komórka oragnizacyjna Zgłaszającego: | |||||
| Miejsce awarii: (adres, nr pokoju) | |||||
| MPK / ZFIN: | |||||
| Telefon: | |||||
| Osoba kontaktowa | |||||
| Dane: | |||||
| Urządzenie biurowe / sprzęt AGD: | nazwa | model | nr seryjny | nr inwentarzowy | stan licznika* |
| Konserwacja/Opis uszkodzenia: | |||||
| Podpis Akceptującego w jednosce organizacyjnej UMCS: | |||||
| Zasadność konserwacji/naprawy (wypełnia Dział Eksploatacji) | |||||
| Data zakupu sprzętu: | |||||
| Wartość początkowa: | |||||
| Dotychczasowe koszty naprawy: | |||||
| Koszt naprawy (na podstawie opinii/kosztorysu serwisu): | |||||
| Akceptacja kosztów naprawy przez osobę upoważnioną ** | |||||
| Decyzja: | konserwacja/naprawa / likwidacja / wymiana wyposażenia | ||||
| Zgodność z budżetem: | tak/nie | ||||
| Podpis Kierownika DTE lub upoważninego pracownika Działu Eksploatacji: | |||||
| Podpis Zastępcy Kanclerza ds. Techniczno-Majątkowych | |||||
| * dotyczy urządzeń z wbudowanym licznikiem | |||||
| ** podpis Akceptującego koszty jest jednoznaczny z podpisem na wystawionej fakturze | |||||
| Protokół Przekazania/Odbioru Konserwacji | ||||||
| Zgłaszający/Użytkownik urządzenia (imię i nazwisko, komórka organizacyjna, nr telefonu, e-mail) |
Data wykonania | Miejsce dokonania usługi | ||||
| Urządzenie biurowe | nazwa | model | nr seryjny | nr inwentarzowy | Stan licznika (dotyczy urządzeń z wbudowanym licznikiem) | |
| Opis wykonanych czynności | ||||||
| Potwierdzenie wykonania usługi | Potwierdzam wykonanie usługi i sprawność urządzenia .................................................... pieczęć i czytelny podpis Wykonawcy |
|||||
| Potwierdzam wykonanie usługi i sprawność urządzenia .................................................... pieczęć i czytelny podpis Zgłaszającego/Użytkownika |
||||||
| Protokół Przekazania/Odbioru Naprawy | ||||||
| Zgłaszający/Użytkownik urządzenia (imię i nazwisko, komórka organizacyjna, nr telefonu, e-mail) |
Data wykonania | Miejsce dokonania usługi | ||||
| Urządzenie biurowe | nazwa | model | nr seryjny | nr inwentarzowy | Stan licznika (dotyczy urządzeń z wbudowanym licznikiem) | |
| Opis wykonanych czynności | ||||||
| Części i materiały | ||||||
| Potwierdzenie wykonania usługi | Potwierdzam wykonanie usługi i sprawność urządzenia .................................................... pieczęć i czytelny podpis Wykonawcy |
|||||
| Potwierdzam wykonanie usługi i sprawność urządzenia .................................................... pieczęć i czytelny podpis Zgłaszającego/Użytkownika |
||||||