Choroby układu odpornościowego lek. med. Izabela Neska-Długosz

Choroby autoimmunizacyjne

• Toczeń rumieniowaty układowy

• RZS

• Młodzieńcze RZS

• Seronegatywne zapalenia stawów

• Twardzina uogólniona

• Z. Sjőgrena

• Miopatie zapalne

• Mieszana choroba tkanki łącznej

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)

• Def. Rozpoczynająca się w ostry sposób, wieloukładowa częsta choroba autoimmunologiczna o nieprzewidywalnym przebiegu z okresami nawrotów i remisji

• Cel autoagresji: głównie skóra, nerki, stawy, serce, błony surowicze

• Kto? K>M

• Wiek: II i III dekada

• Rasa: czarna>biała

Kryteria ARA z 1997 r. (>=4 z 11, jednoczasowo lub następujące po sobie)

1. Zmiany skórne typu rumienia (często w kształcie motyla na twarzy), nigdy nie przekraczają bruzd nosowo-wargowych.

2. Zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące- rumień krążkowy (typu DLE).

3. Nadwrażliwość na światło słoneczne.

4. Nadżerki w jamie ustnej.

5. Zapalenie lub ból stawów – dotyczące co najmniej dwóch stawów, bez zmian w obrazie RTG.

6. Zapalenie błon surowiczych – opłucnej (pleuritis) lub osierdzia (pericarditis), stwierdzone w wywiadzie lub w chwili badania.

7. Zmiany w nerkach – utrzymująca się proteinuria (białkomocz) powyżej 0,5 g/dobę lub obecność wałeczków nerkowych w moczu.

8. Zaburzenia neuropsychiatryczne – szeroki wachlarz, najczęściej napady drgawek lub psychoza (po wykluczeniu przyczyn polekowych, metabolicznych, mocznicy).

9. Zaburzenia hematologiczne – niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą lub limfopenia (poniżej 1500 w 1 mm³) lub leukopenia (poniżej 4000 w 1 mm³) lub trombocytopenia (poniżej 100 000 w 1 mm³)

10. Zaburzenia immunologiczne – obecność komórek LE lub przeciwciał przeciw dsDNA (natywne DNA), lub przeciwciał anty-Sm, lub fałszywie dodatnie serologiczne odczyny kiłowe przy ujemnym teście na immobilizację krętków.

11. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – w mianie nie niższym niż 80 (zwykle ANA>160), badane metodą immunofluorescencji lub inna odpowiednia jeśli nie stosowano leków powodujących lekowe zespoły LE.

Mechanizmy

• Istota: niezdolność utrzymania autotolerancji limfocytów T CD4+

• Większość - reakcja nadwrażliwości typu III (KKI), np.: nerki

• Dodatkowo - reakcja nadwrażliwości typu II (Ig anty-E, LEU, PLT)

• Jądra niszczonych komórek reagują z ANA (ciałka LE/hematoksylinowe – okrągłe, homogenne; komórka LE – granulocyt/makrofag, który pochłonął ciałko LE; test na komórki LE in vitro w 70%+)

• Dodatkowo: czynniki genetyczne (HLA II = HLA DQ; wrodzony brak składowych dopełniacza u 6%) i niegenetyczne (prokainamid, hydralazyna => u większości ANA, a u 20% SLE; estrogeny; UVA i UVB)

Przeciwciała

• ANA

• Przeciw antygenom powierzchniowym komórek krwi (anty-E, LEU, PLT)

• Antyfosfolipidowe = antykoagulant toczniowy (u 40-50% chorych; może dawać F(+) wyniki VDRL i RPR; Z. antyfosfolipidowy => skłonność do zakrzepicy żylnej i TĘTNICZEJ, małopłytkowość, poronienia samoistne)

ANA

• Anty-DNA

• Anty-Histony

• Anty- niehistonowe białka związane z RNA

• Anty-antygeny jąderkowe

U OKOŁO 5-15% ZDROWYCH OSÓB

DIAGNOSTYCZNE: anty-Sm i ds-DNA

DIAGNOSTYKA: pośrednia IF:

- Barwienie homogenne/rozlane – ds-DNA, histony, chromatyna

- Barwienie obrączkowe – ds-DNA

- Barwienie plamkowe – histony i RNP, SS-A i SS-B

- Barwienie drobnoplamiste (jąderkowe) – jąrdowe RNA w SS

ANA

Naczynia

• Ostre zmartwiające zapalenie małych tętnic i tętniczek

• Okołonaczyniowy i śródścienny naciek białokrwinkowy

• Faza późna: włókniste pogrubienie ściany i zwężenie światła

• Lokalizacja: każda

Skóra

• Obraz motyla/paszczy wilka (u 50-85% chorych) – rumień/grudkowo-plamkowe wykwity na grzbiecie nosa i policzkach

• Poza twarzą zmiany j.w. na tułowiu i kończynach

• Fotowrażliwość

• Mikr.: rozpływne zwyrodnienie BM naskórka, obrzęk połączenia skórno-naskórkowego, naciek jednojądrzasty wokół naczyń i przydatków

• IF: złogi Ig i dopełniacza w połączeniu skórno- naskórkowym ( w skórze zmienionej i NIEZMIENIONEJ)

Nerki

• Zmiany głównie w kłębuszkach (KZN), ale też w cewkach i śródmiąższu

• Główna przyczyna zgonu

• 5 klas KZN w SLE (żadna nie jest swoista):

I) b.z. w mikroskopie świetlnym, EM i IF (rzadkie)

II)Mezangialne KZN (20%)

III)Ogniskowe KZN (25%)

IV)Rozlane rozplemowe KZN (50%)

V)Błoniaste KZN (15%)

Nerki

• Mezangialne KZN

- Nieznaczny rozplem komórek i macierzy mezangium

- IF: Złogi KKI w mezangium

- Niewielkie objawy kliniczne

• Ogniskowe KZN

- Mikroskopowo: W mniej niż połowie kłębuszków, 1-2 ogniska z rozplemem mezangium oraz śródbłonków, skrzepliny włóknikowe we włośniczkach i nacieki z neutrofilów

- Klinicznie: skąpy krwiomocz i białkomocz

• Rozlane rozplemowe KZN

- Mikroskopowo: rozlany rozplem mezangium i śródbłonków w całym kłębuszku; pogrubienie ścian włośniczek => PĘTLE DRUTU; półksiężycowate zrosty nabłonka wypełniające przestrzeń Bowmana; w późnej fazie: glomerulosclerosis

- IF: podśródbłonkowe złogi KKI

- Klinika: krwiomocz, znaczny białkomocz, NT i ONN/PNN=>zgon

• Błoniate KZN

- Mikroskopowo: pogrubienie ścian włośniczek

- Klin.: z. nerczycowy

Stawy

• 90% chorych

• obrzęk

• Bez zniekształceń stawów (różnica z SLE)

Osierdzie i opłucna

• Faza ostra: Początkowo wysięk surowiczy, potem włóknikowy

• Faza przewlekła: zmatowienie błon

Serce

• Zapalenie wsierdzia Libman-Sacksa = niebakteryjne brodawkowate (rzadkie obecnie) – PO OBU STRONACH zastawki drobne, nieregularne brodaweczki 1-3 mm

• Rzadko zapalenie mięśnia sercowego

• Przyspieszona miażdżyca

OUN

• Klin.: objawy neuropsychiczne (psychozy)/ogniskowe ubytki neurologiczne

• Mikr.: ostre zapalenie naczyń/niezapalna proliferacja błony wewnętrznej naczyń => mikrozawały mózgu

Śledziona

• Powiększona, o pogrubiałej torebce

• Mikr.: rozrost grudek z licznymi plazmocytami + tętniczki środkowe typu „łupin cebuli”

Inne narządy

• Płuca – włóknienie śródmiąższowe

• Wątroba – rozsiane zapalenie przestrzeni bramnych

SLE

• Rokowanie: niepewne

• Remisje i nawroty trwające lata

• Zgon: ONN, zakażenia, rozlane zajęcie OUN

• Przeżycia 10-letnie 80%

• Leczenie: sterydy, immunosupresanty, NLPZ

Twardzina uogólniona (SS)

• Def.: Choroba ogólnoustrojowa charakteryzująca się pobudzeniem fibroblastów i uogólnionym nadmiernym włóknieniem.

• Lokalizacja:

- 95% skóra

- Inne: p. pok., płuca, nerki, serce, mm. Szkieletowe

- Kto? K>M

- Wiek: III-V dekada

Twardzina – podział

1) Uogólniona

- Gorzej rokuje

- Rozległe zajęcie skóry

- Szybkie zajęcie trzewi

- Diagnostyka: anty-Scl70 (anty-topoizomeraza I DNA) – u 70% chorych, marker gorszego rokowania

2) Miejscowa (CREST – Calcinosis, Reynaud, Esophagus, Sclerodactylia, Teleangiectasia)

- Lepiej rokuje

- Zajecie skóry palców i twarzy

- Trzewia późno zajęte

- Diagnostyka: anty-centromerowe – u 90% chorych, marker lepszego rokowania

• Patomechanizm:

- Zaburzenia limfocytów T CD4+ => pobudzenie makrofagów i sródbłonków => IL-1, TNF, PDGF, FGF => pobudzenie fibroblastów

• Pobudzenie limfocytów B => hipergammaglobulinemia i ANA

• Uszkodzenie śródbłonków (choroba mikronaczyń)

Skóra

• Lokalizacja:

- Początkowo palce i części dystalne kk. górnych, potem szerzenie się zaników proksymalnie aż do szyi i twarzy

• Makroskopowo:

- Początkowo (faza obrzmienia) - ciastowate, obrzęknięte obszary

- Później (faza włóknienia) – silne związanie skóry z tkanką podskórną, zanik naskórka, nadżerki, w CREST podskórne zwapnienia

- W zaawansowanym stadium: palce ołówkowate (węższe, szponiaste) o ograniczonej ruchomosci w stawach, twarz maskowata, owrzodzenia skóry, autoampatacje paliczków dalszych

• Mikroskopowo:

- Faza obrzęku: Obrzęk i przewlekłe okołonaczyniowe zapalenie w skórze, pogrubienie błony podstawnej, uszkodzenie śródbłonka i częściowe zamknięcie światła włośniczek i małych tętniczek

-Faza włóknienia: nagromadzenie zbitego kolagenu, zanik naskórka, ZANIK PRZYDATKÓW SKÓRY I WŁOŚNICZEK SKÓRNYCH

Przewód pokarmowy

• U 90% chorych

• Lokalizacja: głównie 2/3 dolne przełyku, rzadziej jel. cienkie (zanik kosmków i mikrokosmków – ZZW) i pozostałe odcinki p.pok.

• Zmiany w przełyku:

- Istota: zanik mięśniówki właściwej przełyku z zastąpieniem jej przez masy włókniste

-Makroskopowo: wygląd gumowej rury, cienka śluzówka z owrzodzeniami

- Kliniczie: GERD, przełyk Barreta, zwężenia

Układ mięśniowo-szkieletowy

• Zapalenie i rozrost maziówki z następowym włóknieniem

• DD: RZS

• Rzadko inwalidztwo

• U 10% zapalenie wielomięśniowe

Płuca

• U 50% pacjentów

• Włóknienie śródmiąższowe (identyczne z idiopatycznym)/nadciśnienie płucne (skurcz tt. płucnych)

Nerki

• U 66% pacjentów

• Mikroskopowo:

- Bez KZN

- Pogrubienie ścian tętniczek miedzypłacikowych średnicy 150-500 μm – wynik nagromadzenia glikoprotein oraz kwaśnych mukopolisacharydów, proliferacji intimy (DD: nadciśnienie złóśliwe)

- U osób z nadciśnieniem złośliwym – martwica włóknikowata naczyń, zakrzepica i zawały => ONN Serce

• U 33% chorych

• Mikroskopowo

- Włóknienie śródmięśniowe

- Pogrubienie tętniczek śródmięśniowych (sercowy objaw Raynaud)

- Serce płucne

SS – klinika

• Objaw Raynaud – zimno => skurcz tętnic z blednięciem dłoni => rozkurcz włośniczek i żyłek z sinieniem dłoni (zwykle pierwszy objaw w CREST)

• Zanik ręki z całkowitym unieruchomieniem stawów

• Trudnosci w połykaniu

• Duszność, przewlekły kaszel

• Niewydolnosć prawokomorowa serca

SS – przebieg

• Przebieg: nieprzewidywalny

• Zwykle powolne, wieloletnie pogorszenie stanu chorego

• Lepiej rokuje CREST

• 10-letnie przeżycia – 35-70%

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

• Def.: UOGÓLNIONA przewlekła choroba zapalna (autoimmunologiczna) wywołująca przede wszystkim nieropne rozplemowe (kosmkowate) zapalenie maziówki powodujące zniszczenie chrząstki stawowej i kości.

• Efekt: INWALIDZTWO

• Kto? K>M

• Wiek: II – IV dekada

• Inne zajmowane narządy: skóra, serce, naczynia, płuca, mm. szkieletowe (DD: SS)

RZS – patogeneza

• Zaburzenia funkcji limfocytów T CD4+:- Wzrost ekspresji ligandu RANK => pobudzenie i różnicowanie osteoklastów

• Zaburzenia funkcji limfocytów B:

- RF w surowicy i płynie stawowym (IgM anty-FcIgG) u 80% chorych (reakcja nadwrażliwości typu III z KKI)

• Czynniki genetyczne (HLA-DR4 i DR1)

• Czynniki zakaźne jako mechanizm spustowy: EBV, Borrelia, Mycoplazma, mykobakterie, parwowirusy?

Symetryczne nieropne rozplemowe zapalenie stawów

• Lokalizacja: małe stawy – dłonie (staw m-paliczkowy bliższy i śródręczno-paliczkowy), stopy; stawy skokowe, nadgarstki, łokciowe, ramienne, kolanowe, rzadko odcinek szyjny kręgosłupa

• Makroskopowo:

- Wrzecionowaty obrzęk tkanek miękkich bliższych stawów m- paliczkowych

- Maziówka bujna, obrzęknięta, kosmkowata, pierzasta

- Radializacja nadgarstka, ulnaryzacja palców (zniszczenie więzadeł i torebki stawowej)

-Zgięcie z przeprostem palców („ŁABEDZIA SZYJA/BUTONIERKA”)

• Symetryczne zajęcie wielu drobnych stawów rąk, stóp – we wczesnej fazie choroby PORANNA SZTYWNOŚĆ I BOLESNOŚĆ STAWÓW

• Późniejsze fazy choroby: brzęk, zniekształcenie i ograniczenie ruchomości stawów, aż do całkowitego unieruchomienia

Symetryczne nieropne rozplemowe zapalenie stawów

• MIKROSKOPOWO

- Rozrost synowiocytów

- Przewlekłe okołonaczyniowe zapalenie z tworzeniem grudek chłonnych

- Angiogeneza

- Wysięk granulocytarny i włóknikowy na powierzchni maziówki i chrząstki stawowej

- Wzmożona aktywność osteoklastów z niszczeniem kości

- Niszczenie chrząstki i kości (osteopenia w RTG)

BUJAJĄCA ZIARNINA ZAPALNA W RZS TO ŁUSZCZKA (pannus)

Z czasem łuszczka ulega włóknieniu i nawapnieniu z całkowitym USZTYWNIENIEM STAWU

Guzki reumatoidalne

• Lokalizacja: tkanka podskórna na powierzchni wyprostnej przedramienia, podudzia, powierzchni uciskanych; rzadko: płuca, serce, AO, śledziona

• Makr.: twarde, niebolesne, owalne guzki do 2 cm średnicy

• Mikr.: w centrum martwica włóknikowata, na obwodzie palisada makrofagów otoczona ziarniną

Inne:

• Ostre zmartwiające zapalenie naczyń

- Lokalizacja: małe, duże tętnice

- Objaw Raynauda, przewlekłe owrzodzenia kończyn (DD: SS)

• Włóknikowe zapalenie opłucnej, osierdzia

• Włoknienie śródmiąższowe płuc

• Zapalenie naczyniówki/rogówki/spojówki oka (DD: Z. Sjőgrena)

• Wtórna uogólniona skrobiawica (u 5-10% chorych)

Diagnostyka

• Klinika

• Rtg:

- zwężenie szpary stawowej

- Osteolityczne ubytki na brzegach paliczków

- Zanik chrząstki stawowej

• Punkcja stawu z posiewem: sterylny, mętny płyn stawowy o zmniejszonej lepkości, słabe strąty śluzowe, neutrofile z wtrętami

• RF w surowicy i płynie stawowym (u 80%) chorych

RZS – klinika

• Dodatkowo: Stany podgorączkowe, osłabienie, męczliwość

• Przebieg: remisje i nawroty

• Po 15-20 latach kalectwo (endoprotezy)

• Długość życia skrócona o 3-7 lat, ale znacznie obniżona jakość życia

Młodzieńcze RZS – grupa idiopatycznych, przewlekłych zapaleń stawów u dzieci (m. in. ch. Stilla)

Podobieństwo do RZS:

• Niszczenie stawów prowadzące do inwalidztwa

Różnice z RZS:

• Brak RF

• Brak guzków reumatoidalnych

• Postacie kilkustawowe (kolana, łokcie, stawy skokowe)

• Związek z HLA-B27

Choroba Stilla – ostry gorączkowy początek + inne objawy ogólne +LEU 15-25000/mm3 + powiększenie wątroby, śledziony i ww. chł. +rumień

Seronegatywne zapalenia stawów kręgosłupa

• Grupa chorób o wspólnych cechach:

- Brak RF

- HLA-B27

- Zajęcie stawów krzyżowo-lędźwiowych +/- w innych stawach

- Zmiany w przyczepach więzadeł do kości, a nie w maziówce

• Typy:

- ZZSK (ankylosing spondylitis)

- Z. Reitera

- Łuszczycowe zapalenie stawów

- ZSK towarzyszące zapaleniom jelit

- ZSK towarzyszące zakażeniom (Salm., Shig., H. Pylori, Yersinia, Corynob.)

Zespół Sjőgrena

• Def.: Jednostka kliniczno-patologiczna:

- Suchość oczu – keratokonjunctivitis sicca (nadżerki i owrzodzenia)

- Suchość w ustach – xerostomia (pęknięcia i owrzodzenia)

• ISTOTA: immunologiczne niszczenie gruczołów łzowych i ślinowych, rzadziej śluzowo-surowiczych nosogardła (nadżerki i przedziurawienie przegrody nosa), gdo (zapalenie krtani, oskrzeli, płuc) i pochwy

• U 25% zajęcie pozagruczołowe: OUN, skóra, nerki (zapalenie śródmiąższowe, rzadko KZN), mięśnie, płuca (włóknienie), stawy (zapalenie maziówki), nerwy (neuropatia obwodowa)

• Kto? K, 35-45 r.ż.

• Postacie:

- 40% Pierwotna (izolowana) = zespół suchości

- 60% Wtórna (RZS, rzadziej SLE, SS, zapalenia wielomięśniowe, naczyń, tarczycy)

• Diagnostyka:

- ANA: SS-A (Ro) i SS-B (La) anty-RNP (niespecyficzne)

- RF (nawet bez RZS)

- Z. Mikulicza w śliniankach

• Mikroskopowo:

- Gęsty naciek z limfocytów T CD4+ i plazmocytów, wtórne grudki chłonne

- Zniszczenie architektury narządu

- Przerost nabłonka przewodów wyprowadzających

• 40x wzrasta ryzyko MALT-omy!!!

Miopatie zapalne

• Def.: Grupa rzadkich chorób autoimmunologicznych z zapaleniem i uszkodzeniem mięśni szkieletowych

• Jednostki:

1) Polymiositis

2) Dermatomyositis

3) Inclusion body myositis

• Podział:

- Izolowane

- Wtórne (np. w SS)

• Klinika:

- Symetryczne osłabienie dużych mięśni tułowia, kończyn, szyi (trudności wstawania z fotela, wchodzenia po schodach)

- W dermatomyositis – heliotropowe/liliowe przebarwienie górnych powiek z obrzękiem okularowym

- W dermatomyositis – zwiekszone ryzyko neo trzewi (płuca, żołądek , jajniki)

• Mikr.: nacieki limfocytarne i zanik mięśni z ich ogniskową regeneracją

• Mechanizm:

- DM – uszkodzenie zależne od Ig

- PM i IBM – uszkodzenie zależne od limfoctyów TC CD8+

• Diagnostyka:

- Klinika

- Jo-1 (anty-syntazie tRNA)

- Wzrost kinazy kreatyninowej w surowicy

- EMG

- Biopsja mięśnia

Mieszana choroba tkanki łącznej

• Cechy sugerujące SLE + SS + PM

• Wysokie miana Ig anty-U1RNP

• Brak zajęcia nerek

• Dobra odpowiedź na sterydy

• Dobre wieloletnie rokowanie

• Klinika:

- leukopenia, anemia

- Gorączka

- Zapalenie stawów

- Zapalenie mięśni

- Obrzmienie rąk

- Objaw Raynaud

- Zaburzenia ruchomości przełyku

- Limfadenopatia

- hipergammaglobulinemia

Amyloidoza (skrobiawica)

• Def.: Zespół objawów klinicznych wynikający ze śródmiąższowego odkładania amyloidu

• Amyloid – wiele składników BIAŁKOWYCH tworzących β-pliki deponowanych w tkankach w przebiegu różnych chorób + 5% substancji P (pentagonalna glikoproteina) i proteoglikanów

• Amyloid – morfologia:

- W HE: amorficzna, szklista, eozynochłonna substancja zewnątrzkomórkowa powodująca zanik miąższu z ucisku

- Czerwień Kongo: różowe/czerwone bezpostaciowe złogi w MŚ, w świetle spolaryzowanym dwójłomne „zielone jabłuszko”

- ME: nierozgałęziające się włókienka białkowe

- Krystalografia promieniami X i spektroskopia w podczerwieni: β- pliki

- Makroskopowo: aplikacja jodu i kwasu siarkowego na narząd – mahoniowo-brązowe zabarwienie złogów

- IHC (AA, Kappa i Lambda, kalcytonina)

Amyloid – typy

• 15 typów, w tym:

1) AL – łańcuchy lekkie Ig/fragmenty NH2 tych łańcuchów; produkowane przez plazmocyty w monoklonalnych proliferacjach

2) AA – związane z amyloidem; prekursor SAA (serum amyloid- associated)produkowany przez wątrobę w przewlekłych stanach zapalnych – defekt enzymatyczny powodujący niecałkowite rozfragmentowanie SAA z powstaniem nierozpuszczalnego AA

3) Aβ – w rdzeniu blaszek mózgowych i ścianie naczyń OUN w ch. Alzheimera; produkowany z przezbłonowej glikoproteiny APP

4) TTR – białko osoczowe wiążące tyroksynę i retinol; prawidłowa budowa w uogólnionej amyloidozie starczej, zmutowana postać w rodzinnej polineuropatii skrobiawiczej

5) Aβ2-m – białko osoczowe i składnik cząstek MHC kl. I; u 80% przewlekle dializowanych w stawach, maziówce, rozcięgnach– brak możliwości filtracji przez błony dializacyjne; zespół cieśni nadgarstka

.6) Hormony – kalcytonina.

Klasyfikacja kliniczno-biochemiczna

1) Skrobiawica pierwotna - immunocytarne dyskrazje ze skrobiawicą:

• AL.

• Najczęstsza postać

• Szpiczak mnogi – łańcuchy lekkie κ i λ (białko Bence-Jonesa) w surowicy i moczu => u 6-15% chorych skrobiawica

• Dyskrazja limfocytów B – nadprodukcja lekkich lańcuchów Ig bez obecności guza

• Lokalizacja: serce, p. pok., drogi oddechowe, nerwy obwodowe, skóra, język

2) Skrobiawica wtórna - reaktywna skrobiawica uogólniona:

• AA

• Wtórnie do zmian zapalnych zakaźnych (gruźlica, rozstrzenie oskrzeli), autoimmunizacyjnych (głównie RZS, ale też ZZSK i IBD), niezakaźnych (przewlekłe zapalenie szpiku), nowotworowych (rak jasnokomórkowy nerki i HD)

• Lokalizacja: nerki, nadnercza, wątroba, śledziona, tarczyca, ww. chł.

3) Wrodzone rodzinne skrobiawice:

• Rodzinna gorączka śródziemnomorska

- choroba AR,

- AA

- ataki gorączki + zapalenie błon surowiczych + zapalenie maziówki; Armeńcy, Arabi i Żydzi Sefardyjscy

- Lokalizacja: nerki, śledziona, naczynia krwionośne, drogi oddechowe, rzadko wątroba

• Rodzinna polineuropatia skrobiawicza

- AD

- Zmutowana TTR w nerwach obwodowych i układzie autonomicznym

4) Skrobiawica miejscowa:

• Guzowate złogi amyloidu w skórze, języku, wokół oczu, w krtani, płucach, pęcherzu moczowym

5) Skrobiawica gruczołów dokrewnych:

• Rak rdzeniasty tarczycy (kalcytonina/prokalcytonina)

• Guzy wysp trzustki i wyspy trzustkowe w w cukrzycy t. 2 (IAPP – islet amyloid polipeptyde)

• Pheochromocytoma

• Przysadka

• Niezróżnicowane raki żołądka

6) Skrobiawica starcza:

• 8-9 dekada

• ATTR

• Głównie serce – starcza skrobiawica serca (kardiomiopatia restrykcyjna z zaburzeniami rytmu)

Nerki

• Najczęstsza i najpoważniejsza lokalizacja

• Makroskopowo: b.z./duże, blade/szare, twarde/rzadko zmniejszone

• Mikroskopowo:

- lokalizacja: głównie kłębuszki, rzadziej śródmiąższ i NACZYNIA NERKI

- Złogi śródmezangialne z pogrubieniem GBM, niekiedy zamkniecie pętli włośniczkowych

- Wałeczki białkowe w cewkach

Śledziona

• Makroskopowo:

- powiększona (200-800g), zwarta konsystencja

- Sagowata – amyloid tylko w grudkach śledzionowych; podobne do tapioki blade, szare ziarna

- Sadłowata – amyloid w zatokach śledziony i niekiedy w miąższu; duże płatowate blade, szare złogi

Wątroba

• Duża (do 9 kg), blada, szara, woskowata

• Mikroskopowo: złogi najpierw w przestrzeni Dissego z uciskiem na zatoki i miąższ

Serce

• Szaroróżowe uniesienia endokardium przedsionków przypominające krople rosy

Diagostyka

• Biopsja + czerwień Kongo- Dziąsła (s. uogólniona)

- Odbytnicy (s. uogólniona)

- Jelit

- Zajętego narządu•

Elektroforeza/immunoelektroforeza (pierwotna s.)

Rokowanie

• S. uogólniona – złe, przeżycia 1-3 lata

• Rzadko resorpcja amyloidu po leczeniu choroby zasadniczej

Zapalenia naczyń

• Mechanizmy:

- KKI: (KZN, v. leukocytoclastica, zapalenia dużych naczyń – HBs, KZN – HCV)

- ANCA (antyneutrophil cytoplazmatic antibodies) – zapalenia MAŁYCH NACZYŃ:

• cANCA (anty-proteinaza 3) – ziarniniak Wegenera

• pANCA (anty-mieloperoksydaza) – polyangiitis microscopica, Churg-Strauss S.- Ig anty-śródbłonek – SLE, Kawasaki D.- Ig anty-BM – Goodpastur’s S.

Zapalenia naczyń

• Konsesnus z Chapel Hill:

1. Arteritis temporalis/gigantocellularis

2. Ch. Takayasu

3. Polyarteritis nodosa

4. Ch. Kawasaki

5. Ziarniniak Wegenera

6. Polyangiitis microscopica

7. Polyangiitis leucocytoclastica cutis

8. Z. Churg-Straussa

9. Purpura Schonlein-Henoch

10.Krioglobulinemia

11.Ch. Burgera = zarostowe zapalenie tętnic

12.Choroba Raynaud

Arteritis temporalis/gigantocellularis

• Kto? M, >50 r.ż.

• Cel: DUŻE TĘTNICE:

- t. skroniowa – ból twarzy/głowy, ból na przebiegu guzkowo zmienionej t.

- t. oczna – podwójne widzenie, potem ślepota

- Rzadziej AO i jej główne odgałęzienia

• Przebieg: ostry/przewlekły

• Objawy ogólne: gorączka, osłabienie, spadek m.c., polymialgia rheumatica

• Mechanizm: typ II/III r.n. + typ IV ?

• Mikroskopowo:

- Naczynie zajęte odcinkowo

- Zajęta warstwa podśródbłonkowa intimy

- Wczesna faza: Ziarniniaki + komórki olbrzymie + skrzepliny przyścienne (rzadko rozlany naciek zapalny bez ziarniniaków)

- Późna faza: włóknienie z powstaniem włóknistego, nodularnego powrózka

Choroba Takayasu=choroba bez tętna

• Kto? K, <40 r.ż.

• Cel: DUŻE TĘTNICE:

- Duże odgałęzienia łuku aorty:

• T. ramienna - Spadek RR, brak tętna na k.g., ziębnięcie palców ręki

• T. szyjna – objawy neurologiczne, objawy oczne/ślepota

- Sama AO

- Rzadko t. płucna

• Przebieg: ostry/przewlekły

• Mikroskopowo:

- Faza wczesna: mufkowate nacieki wokłół vasa vasorum

- Faza pośrednia: ziarniniaki olbrzymiokomórkowe w MEDII

- Faza późna: zwłóknienie i pomarszczenie intimy/ zwłóknienie całej ściany z redukcją światła

Guzkowe zapalenie tętnic (polyarteritis)

• Kto? Młodzi dorośli nodosa)

• Cel: T. ŚREDNIEGO KALIBRU/MIĘŚNIOWE:

- Nerki (NT), serce, wątroba, p. pok.(bóle, krwawe stolce), trzustka, jądra, mm. szkieletowe, OUN, skóra

• bez zajęcia:

- Tętniczek, kapilar, żyłek

- Kłębuszków nerkowych

- Płuc

• Efekt: zmiany guzowate tętnic/redukcja światła naczynia/tętniaki

• Rokowanie: nieleczeni – zgon; sterydy + cyklofosfamid = remisja w 90%

• Mikroskopowo:

- Segmentalne zajecie naczyń

- 3 fazy zmian mogące ze sobą WSPÓŁISTNIEĆ

- Faza ostra: martwica włóknikowata wewnętrznej połowy ściany/całej ściany + neutrofilowy i eozynofilowy naciek zapalny

- Faza guzka zapalnego

- Faza przewlekła: organizacja i włóknienie z wytworzeniem guzka

• Diagnostyka:

- Biopsaj zmienionego naczynia w fazie I/II

- Arteriografia

- HBs (u 30%)

Choroba Kawasaki

• Kto? Głównie dzieci <4 r.ż., Japonia, Hawaje

• Cel: MAŁE, ŚREDNIE I DUŻE T.

• Objawy:

- Gorączka

- Zaczerwienienie spojówek

- Zaczerwienienie i nadżerki śluzówki j. ustnej

- Obrzęk i zaczerwienienie rąk i stóp

- Powiekszenie ww. chł. Mucocutaneous lymph node syndrome

- Tętniaki tt. Wieńcowych

• Mechanizm: poinfekcyjne Ig anty-śródbłonek i mm.

• Mikroskopowo:

- Jak w polyarteritis nodosa (martwica włóknikowata)

- Zakrzepy

- Zwężenie światła naczynia- tętniaki

Ziarniniak Wegenera

• Kto? M, około 40

• Cel: TĘTNICZKI, WŁOŚNICZKI, ŻYŁKI

• Gdzie?

- Gdo (zapalenie zatok, ziarniniaki, owrzodzenia nosa, zatok, gardła, podniebienia, ucha)

- Ddo (śródmiąższowe zapalenie)

- Kłębuszki nerkowe (glomerulonephritis proliferativa focalis/diffuca necroticans/cum necrosi et adhesionibus => proteinuria i haematuria)

• Diagnostyka: cANCA (90%)

• Mikroskopowo:

- Angiocentryczne nacieki zapalne (mogące obejmować ściany naczyń):

- Ziarniniaki nienabłonkowatokomórkowe = ognisko martwicy włóknikowatej otoczone limfocytami i pojedynczymi komórkami olbrzymimi

- Włóknienie

• Rokowanie: nieleczeni – 80% zgon do roku; leczenie sterydami – lepsze rokowanie

Mikroskopowe zapalenie tętnic (polyangiitis microscopi)

• Cel: tętniczki, żyłki, kapilary, rzadko tętnice

• Gdzie?

- Skóra

- Śluzówki

- Płuca

- Serce

- OUN

- P. pok. (bóle brzucha)

- Nerki (KZN => krwiomocz, białkomocz)

- Mm. (bóle mięśniowe)

• Kiedy? Polekowo/poinfekcyjnie

• Diagnostyka: pANCA (80%)

• Mikroskopowo: martwica włóknikowata ściany

Zapalenie leukocytoklastyczne naczyń skóry

• Cel: kapilary, tętniczki, żyłki

• Gdzie? Skóra

• Podłoże: polekowe/pozapalne

• Leczenie: zmiany ustępują po usunięciu czynnika sprawczego

• Mikroskopowo:

• Martwica włóknikowata ściany naczynia

- Apoptotyczne neutrofile w nacieku okołonaczyniowym

Zespół Churg-Straussa

• Alergiczne zapalenie śluzówki nosa + astma + eozynofilia

• Cel: włośniczki i żyłki

• Mikroskopowo:

- Ziarniniaki dróg oddechowych z eozynofilami

- Martwica włóknikowata ścian kapilar i żyłek

Plamica Schonleina-Henocha

• Cel: włośniczki i żyłki

• Gdzie? skóra, stawy, nerki, p. pok.,

• Mechanizm: depozyty IgA

Krioglobulinemia

• Cel: włośniczki i żyłki

• Gdzie? Skóra, nerki

Choroba Burgera = zarostowe zapalenie tętnic (thrombangiitis obliterans)

• Kto? M, palący

• Cel: ŚREDNIE I MAŁE TĘTNICE:

- Piszczelowa- Promieniowa

- Tt. Brzuszne (martwica jelit)

• Objawy:

- Ziębnięcie kończyny, chromanie przestankowe

- BÓL KOŃCZYNY

- owrzodzenia palców rąk i stóp, martwica, zgorzel => amputacja

• Mikroskopowo:

- Przewlekłe nacieki zapalne ściany tętnic (segmentalne)

- Skrzeplina przyścienna, z czasem organizująca się i zwężająca światło naczynia

- Drobne ropnie otoczone ziarniną

- ZAJĘCIE PRZYLEGAJĄCYCH ŻYŁ I PĘCZKÓW NERWOWYCH

• Rzucenie palenia poprawia rokowanie

Choroba Raynaud

• Kto? Młode K

• Napadowy skórcz naczyń dłoni i stóp (rzadko nosa i uszu)

• Zblednięcie, zasinienie i zaczerwienienie

• Rokowanie: dobre, rzadko owrzodzenia/zgorzel palców

• Objaw Raynaud:

- SLE

- SS

- Ch. Burgera