Justyna Dobiech
Katarzyna Kozioł (spec. MR)
Zdrowie Publiczne
I rok, II stopień

TELEMEDYCYNA - udział w polskim systemie ochrony zdrowia

Telemedycyna jest rozwijającą się dziedziną medycyny, łączącą w sobie elementy telekomunikacji, informatyki oraz medycyny. Wykorzystuje technologie komputerowe, oznacza konieczność współpracy między lekarzami i inżynierami w zakresie badań naukowych, edukacji oraz świadczenia usług medycznych. Innymi słowy jest to świadczenie usług medycznych na odległość i polega na rozdzieleniu miejsca przebywania pacjenta
i miejsca przebywania osoby, która te usługi świadczy, np. lekarza, rehabilitanta, pielęgniarki. Dzięki wykorzystaniu nowych technologii multimedialnych, wideokomunikacji
oraz Internetu przełamuje bariery geograficzne, umożliwiając diagnozę na odległość. Wysyłana jest informacja, a pacjenci i lekarze pozostają na miejscu. Sukces telemedycyny
w praktyce jest uwarunkowany jakością, sprawnością oraz ceną technologii, z jakiej korzysta. Infrastruktura informatyczna oraz telefonia komórkowa w ostatnich latach bardzo się rozwinęły na całym świecie, również w Europie i w Polsce. Umożliwia to praktycznie każdemu przesyłanie podstawowych danych i sygnałów medycznych.

Pomimo drobnych problemów technologicznych, etycznych czy niedopasowań prawa, takich jak ustawa o wykonywaniu zawodu lekarza oraz kodeks etyki lekarskiej, mówiące,
że lekarz nie może leczyć pacjenta, jeśli go osobiście nie zbada, a także problemów finansowych (refundacja usług) telemedycyna jest dziedziną dynamicznie rozwijającą się
w wielu kierunkach, m.in.: telediagnostyki, teleradiologii, telepatologii, teleendoskopii, telekardiologii, telechirurgii i telekonsultacji. Telemedycyna jest rozwiązaniem przeznaczonym głównie dla wygody pacjentów, którzy z różnych przyczyn nie są w stanie przybyć fizycznie na tradycyjną wizytę u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
lub na wizytę u specjalisty, ale usprawnia i ułatwia pracę również lekarzom, ratownikom,
oraz wcześniej wspomnianym specjalistom.

Telemedycynę podzielić można na dwa typy. Pierwszym z nich jest tzw. telemedycyna pre-recorded, umożliwiająca przesyłanie wcześniej utworzonych „plików”, tj. zapisów cyfrowej informacji. Umożliwia to stwarzanie i wykorzystywanie baz danych o lekach, przesyłanie wyników badań oraz wcześniej zapisanych cyfrowo obrazów. W ten sposób wysyłane są zapisy EKG, a także zdjęcia USG, RTG czy CT. Przesyłanie danych odbywa się drogą radiową, za pomocą internetu, z wykorzystaniem technologii SMTP (Simple Mail Transfer Protocol), tj. za pomocą e-maili. Wiąże się to z pewną rozciągłością w czasie,
choć na pewno o wiele mniejszą niż konieczność zebrania wszystkich lekarzy w tym samym miejscu, często bardzo odległym. Jednym z głównych zastosowań tego typu telemedycyny jest wykorzystanie jej podczas wypadków masowych, gdy do szpitala, znajdującego się najbliżej miejsca wypadku, trafia wielu poszkodowanych. Specjaliści nie nadążają z opisywaniem wszystkich zdjęć. Pacjenci czekają coraz dłużej, a stan któregoś z nich być może wymaga pilnej interwencji. W tym momencie reaguje system informatyczny. Internetem wysyła się pełną dokumentację medyczną do dyżurujących w domu lekarzy. Jeśli akurat nie mają włączonego komputera, wysyłana jest im wiadomość na telefon komórkowy.
Drugim typem jest tzw. telemedycyna czasu rzeczywistego (real-time), wykorzystywana,
gdy zachodzi potrzeba szybkiej i bieżącej konsultacji z ekspertem, nie będącym „pod ręką”. W tym celu korzysta się z dobrodziejstw wideokonferencji. Ogromną zaletą tego rozwiązania jest natychmiastowy wynik i odpowiedzi uzyskiwane na bieżąco. W taki sposób przeprowadzane są również specjalistyczne operacje. Przy stole operacyjnym zamiast lekarza znajduje się robot. Natomiast lekarz-operator widzi trójwymiarowy obraz pola operacyjnego
i steruje robotem. Do wnętrza ciała pacjenta wprowadzana jest kamera, która reaguje
na komendy głosowe. Kluczową kwestią w przypadku prowadzenia zdalnej operacji jest bezpieczeństwo. Przede wszystkim łącze internetowe i zasilanie muszą być pewne. Nie może występować ryzyko rozłączenia lub braku zasilania. Można temu zaradzić stosując wielokrotnie dublowane łącza dedykowane, które nie ulegają „zapchaniu”.

W szpitalu funkcjonuje jednocześnie wiele systemów informatycznych. Głównym systemem jest HIS (Hospital Information System), którego zadaniem jest obsługa tzw. części białej i szarej szpitala. Kolejnym systemem jest RIS (Radiology Information System), który zajmuje się obsługą pracy lekarzy radiologów. Dane obrazowe są składowane w archiwum PACS (Picture Archiving and Communication Systems). Istnieje wiele rozwiązań implementacyjnych w rzeczywistych systemach szpitalnych. Każdy z tych systemów może być opracowany przez innego producenta. W takim przypadku bardzo ważna jest integracja systemów i pełna wymiana danych pomiędzy nimi. Komunikacja, wymiana danych medycznych, bezpieczeństwo systemów w ramach jednego szpitala jest dziś poprawnie zdefiniowane i zaimplementowane. Problem stanowi jednak w pełni bezpieczna, realizująca potrzeby personelu medycznego, wymiana danych pomiędzy szpitalami. W związku z tym przez wiele ośrodków prowadzone są różne prace nad opracowaniem spójnego interfejsu komunikacyjnego pomiędzy już istniejącymi systemami.

Ponadto w dynamicznie rozwijających się krajach (np. kraje skandynawskie) w życie weszła tzw. teleopieka domowa. Wielu pacjentów, cierpiących na przewlekłe schorzenia,
nie zawsze wymaga długotrwałego przebywania na oddziałach szpitalnych. W takich przypadkach bardzo korzystna jest możliwość monitorowania stanu pacjenta na odległość, bez konieczności bezpośredniego kontaktu personelu medycznego z pacjentem.
Jest to szczególnie ważne na obszarach wiejskich, w trudno dostępnych rejonach geograficznych (np. górskich, na wyspach), gdzie często zbyt mała liczba lekarzy pierwszego kontaktu i konieczność odbywania długich, męczących podróży celem uzyskania specjalistycznej opieki medycznej powoduje, że opieka tam sprawowana nie jest wystarczająca, a jej jakość dobra. W tym celu wykorzystywane są odbiorniki telewizyjne podłączone do specjalnie przygotowanej sieci, a także interaktywne urządzenia, służące
do pomiaru i przesyłania podstawowych parametrów życiowych: tętna, saturacji, ciśnienia tętniczego krwi oraz temperatury ciała pacjenta. I w tym przypadku możliwa jest również telekonferencja, umożliwiająca bezpośredni audiowizualny kontakt lekarza z pacjentem. Zgromadzone w ramach systemu telemedycznego dane pomiarowe pacjentów zostają przesłane do centrum monitorowania, gdzie są analizowane przez system i magazynowane
w bazie danych pacjentów, skąd mogą być w dowolnym momencie wykorzystane
przez lekarza, personel medyczny czy samego pacjenta. Istnieje również duża różnorodność urządzeń medycznych, które mogą zostać włączone do systemu telemedycznego.
Zależy to od indywidualnych potrzeb pacjenta. Elektroniczny stetoskop umożliwia lekarzowi lub ratownikowi medycznemu zdalne osłuchiwanie serca i płuc pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia. Elektroniczny ciśnieniomierz i pulsoksymetr na bieżąco monitorują wartości ciśnienia tętniczego krwi i wysycenie tlenem krwi tętniczej u osób cierpiących
na choroby układu krążenia i układu oddechowego. System telemedyczny wyposażyć można również w wagę elektroniczną, termometr cyfrowy, glukometr sprzężony z komputerem, który jest niezbędny do monitorowania na odległość pacjentów z cukrzycą. W zdalnej opiece nad chorymi z astmą nieoceniony jest przenośny spirometr, który może być sprzężony
z komputerem lub wyposażony w przystawkę do telefonu. Warto również wspomnieć
o rozwoju telepatologii. Rozwija się ona w dwóch gałęziach: statycznej i dynamicznej.
W telepatologii statycznej do konsultanta wysyłane są tylko wybrane fragmenty pobranych obrazów. Wadą tej metody jest nie do końca rzeczywisty obraz, co może być przyczyną błędnej diagnozy. Natomiast telepatologia dynamiczna bazuje na bezpośrednim przekazie obrazu w czasie rzeczywistym z ośrodka medycznego do specjalisty. Metoda ta jest bardziej złożona technicznie i wymaga zastosowania specjalistycznego sprzętu.

Rozwiązania opisane powyżej wiążą się oczywiście z nakładami finansowymi, których polski NFZ nie jest w stanie pokryć. Pomimo, że w naszym kraju telemedycyna dopiero się rozwija, telemedycyna ratunkowa coraz szybciej pnie się w kierunku światowej czołówki, jaką jest Wielka Brytania, Szwecja, Norwegia, Finlandia oraz Dania. Systematycznie wdrażane od 2004 roku systemy przesyłania badań EKG z defibrylatora
w ambulansie do stacji odbiorczych w ośrodkach działają już niemal w każdym województwie. Teletransmisja w ratownictwie medycznym jest nowatorskim modelem postępowania z chorymi z podejrzeniem ostrego zawału serca. Po stronie odbiorcy informacji o zdrowiu pacjenta, czyli pracowni kardiologii inwazyjnej, jest system odbiorczy. Przykładem takiego rozwiązania jest Medyczna Stacja Odbiorcza LIFENET RS. Zadaniem Medycznej Stacji Odbiorczej (MSO) jest bezbłędny odbiór transmitowanych danych. W Polsce
od wystąpienia bólu zawałowego do momentu, w którym pacjent znajdzie się w szpitalu, gdzie może uzyskać fachową pomoc, mijają średnio cztery godziny. Pacjent, do którego dociera zespół ratowniczy i który może być diagnozowany na odległość przez specjalistę
ma większą szansę na szybszą diagnozę, a co za tym idzie na szybciej udzieloną pomoc. Natomiast lekarze z ośrodka wczesnej interwencji kardiologicznej mają czas
na przygotowanie się do zabiegu angioplastyki. Dzięki wykorzystaniu telemedycyny, zdecydowanie skraca się czas upływający od zbadania pacjenta do podjęcia leczenia inwazyjnego. Dostarczenie danych, odpowiedniej ilości i jakości, pozwala decydować
o dalszych losach pacjenta już na miejscu zdarzenia. W razie stwierdzenia wskazań
do specjalistycznego zabiegu umożliwia to podjęcie natychmiastowej decyzji o przewiezieniu pacjenta do najbliższej kliniki kardiologii inwazyjnej. Przez ponad trzy pierwsze lata działania systemu (2004-2007) wykonano w Polsce blisko 8 tys. teletransmisji EKG.
W chwili obecnej w systemie telemedycyny ratunkowej pracują w Polsce 42 spośród
70 ośrodków kardiologii inwazyjnej. Zapis EKG transmituje do nich już około 350 defibrylatorów „Lifepack 12” zainstalowanych w karetkach pogotowia lub SOR-ach
(dla porównania w Wielkiej Brytanii funkcjonuje ponad 120 medycznych stacji odbiorczych typu Lifenet, a transmituje do nich 2200 defibrylatorów).

Telemedycyna ułatwia dostęp do specjalistycznej opieki medycznej mieszkańcom małych miast i wsi, pomaga w usługach specjalistycznych oraz konsultacjach dla mniejszych szpitali oraz polepsza opiekę zdrowotną na odizolowanych lub odległych obszarach.
Poza tym zapewnia szybką diagnozę i pomoc medyczną w ratownictwie oraz ułatwia dostęp do pomocy medycznej w nagłych przypadkach lub katastrofach naturalnych. Telemedycyna zmniejsza również hospitalizację i konieczność dojazdów pacjentów oraz ogólne koszty leczenia i opieki zdrowotnej w kraju. Dodatkowo zwiększa ona możliwości szkolenia lekarzy i pozostałego personelu medycznego. Telemedycyna to jeden z najważniejszych instrumentów ochrony zdrowia oraz rewelacyjne rozwiązanie dla chorych. Początkowo wiąże się to
ze sporymi nakładami finansowymi, aby ostatecznie uzyskać korzystny rachunek ekonomiczny, czyli redukcję kosztów leczenia. Dlatego osiągnięcia w rozwoju nowoczesnych technologii telemedycznych są bardzo dobrym rozwiązaniem ograniczenia wydatków związanych z opieką zdrowotną.

BIBLIOGRAFIA:

1. Artukuł promocyjny, Teletransmisja-ratunek dla życia [w:] Na ratunek, 2/09, 32

2. Nowoczesne technologie w służbie zdrowia, czyli telemedycyna w Instytucie Kardiologii [w]: Nowoczesna Klinka – magazyn prywatnej ochrony zdrowia

3. Bogusławski K., Niemiec S., Telemedycyna w Euroregionie Pomerania [w]: Pionier magazine

4. Galanciak T., Telemedycyna, czyli internet w służbie Eskulapa [w]: Newsy

5. Klimont M., Telemedycyna w ratownictwie [w:] Nowoczesna Klinka – magazyn prywatnej ochrony zdrowia

6. Małecka-Massalska T, Zburzycki J., Telemedycyna-medycyna i technika
   w walce o nasze zdrowie [w:] Zdrowie Publiczne, 2010; 120(4): 421-425

7. Rumiński J., Siebiert J., Telemedycyna [w:] Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 1, 1–10