SYSTEMY OCHRONY ZDROWIA W WYBRANYCH KRAJACH

Autorzy:

Tomasz Barczyk

Katarzyna Brzostek

Robert Dańko

Karolina Kubiak

Mateusz Margol

Spis treści

Wstęp 2

Podstawowe modele systemu ochrony zdrowia 2

System ochrony zdrowia w USA 5

Problemy służby zdrowia 5

Rola państwa 7

Sektor prywatny 9

Reformy 10

Niemiecki system ochrony zdrowia 12

Opłaty za usługi 12

Sytuacja szpitali 14

System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii 17

Historia i powstania i główne założenia ………………………………………………………………………………………. 17

Ogólna charakterystyka ……………………………………………………………………………………………………………….17

Reformy ……………………………………………………………………………………………………………………………………….19

Prywatna służba zdrowia ……………………………………………………………………………………………………………..20

Finansowanie NHS ……………………………………………………………………………………………………………………….21

System ochrony zdrowia w Szwecji 25

Ogólna charakterystyka 25

Struktura organizacyjna 25

Finansowanie służby zdrowia 26

Dostępność i zatrudnienie 28

Holenderski system ochrony zdrowia 31

Reforma 31

Nowy system ochrony zdrowia 32

Wzór dla innych krajów? 34

Podsumowanie 35

Literatura 36

• WSTĘP

Chcąc omówić i porównać poszczególne systemy opieki zdrowotnej w różnych krajach warto najpierw sprecyzować, czym tak naprawdę on jest oraz w skrócie przedstawić najbardziej podstawowe modele rozwiązań w tej dziedzinie. Najczęściej przytaczana w literaturze definicja sytemu ochrony zdrowia określa go jako całość działań, których podstawowym zadaniem jest: poprawa stanu zdrowia populacji, promowanie zachowywania dobrego stanu zdrowia populacji oraz zapewnienie społeczeństwu dostępu do opieki zdrowotnej. Z biegiem lat powstawało wiele różnych rozwiązań modelowych organizacji systemu ochrony zdrowia w ramach jednego państwa. Pierwszym, a przez to i najstarszym systemem państwowych ubezpieczeń na wypadek choroby był model wprowadzony w 1883 r. w Niemczech przez kanclerza Otto von Bismarcka. Rozwiązanie to szybko stało się wzorem przy konstruowaniu systemów ochrony zdrowia w krajach europejskich na początku XX wieku. W powojennej Wielkiej Brytanii, w 1948 r. utworzono i wprowadzono w życie inny model ubezpieczeń zdrowotnych - tzw. model Beveridge'a. Jego nazwa pochodzi od nazwiska Lorda Williama Beveridge'a - osoby która zreformowała angielską służbę zdrowia zgodnie z tą ideą. Także brytyjski system zaczął być wprowadzany w mniej lub bardziej zmodyfikowanych wariantach w wielu krajach. Wyżej wymienione dwa modele systemów ochrony zdrowia uznawane są za tzw. klasyczne modele, na których zdecydowana większość krajów bazowała przy tworzeniu własnych systemów. Obok nich często w literaturze wymienia się:

• tzw. system Siemiaszki - wprowadzany po II wojnie światowej w krajach kontrolowanych przez Związek Radziecki,

• model rezydualny (rynkowy) - reprezentowany głównie przez system w Stanach Zjednoczonych,

• oraz tzw. system hybrydowy, będący modyfikacją modelu Bismarcka.

• Podstawowe modele systemów ochrony zdrowia

Jak już wspomniano model systemu ochrony zdrowia określany mianem „modelu Bismarcka” został wprowadzony w 1883 r. w Niemczech jako element pakietu reform socjalnych kanclerza Otto von Bismarcka. Przewidywał on obowiązek ubezpieczenia się pracowników na wypadek choroby. Funduszami ubezpieczeniowymi są w tym systemie tzw. Kasy Chorych. One to też zawierają kontrakty z prywatnymi i publicznymi świadczeniodawcami w zakresie usług zdrowotnych. Zakres dostępnej opieki zdrowotnej określany jest poprzez polisę wykupioną przez ubezpieczonego, natomiast samo ubezpieczenie finansowane jest przez obowiązkowe składki płacone zarówno przez pracodawcę jak i pracownika (w tym wypadku - ubezpieczonego). Obecnie rozwiązanie to, w postaci najbliższej modelowi, realizowane jest w Niemczech. Dokładniejszy opis niemieckiego systemu ochrony zdrowia zawarty jest w dalszej części pracy.

Niekiedy obok rozwiązania Bismarcka wymieniany jest również tzw. model hybrydowy, będący modyfikacją klasycznego systemu opartego na Kasach Chorych. Także w tym pomyśle podstawowymi instytucjami są wspomniane Kasy Chorych pobierające składki od ubezpieczonych. Do podstawowych różnic w stosunku do modelu Bismarcka należy przede wszystkim zaliczyć obecność systemu współpłatności za usługi medyczne (tzn. pacjent pokrywa określony procent wartości - ceny - danego zabiegu lub usługi) oraz fakt, iż powszechne państwowe ubezpieczenie obejmuje pełen zakres świadczeń zdrowotnych.

W pewnym sensie „konkurencyjnym” do rozwiązania Bismarcka jest tzw. model Beveridge'a. Wprowadzony w 1948 r. w Wielkiej Brytanii przez Lorda Williama Beveridge'a system narodowej służby zdrowia przewidywał przede wszystkim całkiem odmienną metodę finansowania ubezpieczeń zdrowotnych obywateli. Brytyjskie rozwiązanie opierało się na powszechnym dostępie wszystkich obywateli do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków budżetowych, a zatem pochodzących z podatków. Organizacja i utrzymywanie całego systemu ochrony zdrowia było zadaniem państwa, które to odpowiadało za równy dostęp do usług medycznych oraz nadzór nad całym wspomnianym sektorem. Sektor prywatny w tym przypadku jest zazwyczaj rozwinięty jedynie w niewielkim stopniu a udział pacjenta w kosztach leczenia znacznie ograniczony. Obecny system ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii zostanie przedstawiony w dalszej części pracy.

Niezwykle podobnym rozwiązaniem do modelu Beveridge'a jest tzw. model Siemiaszki. Nazwą tą określany jest system opracowany w latach 30. XX wieku a wprowadzany po II wojnie światowej w krajach tzw. bloku socjalistycznego (w tym w powojennej Polskiej Rzeczpospolitej Ludowej). Finansowanie powszechnego i równego dostępu do służby zdrowia pokrywane jest w tym przypadku z budżetu państwa na zasadzie centralnego planowania. Prywatny sektor ochrony zdrowia nie istnieje i wyłącznie państwo bierze na siebie odpowiedzialność za służbę zdrowia.

Ostatnim z określanych jako podstawowe modeli systemu ochrony zdrowia jest tzw. model rezydualny, nazywany także rynkowym. Głównym reprezentantem tego rozwiązania są Stany Zjednoczone, których system ochrony zdrowia zostanie dokładnie zaprezentowany w następnych częściach niniejszej pracy. Podstawowym założeniem tego pomysłu jest rezygnacja państwa z odpowiedzialności za ochronę zdrowia obywateli i obowiązku zapewnienia dostępu do usług zdrowotnych całemu społeczeństwu. Finansowanie ochrony zdrowia pochodzi z dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych a zakres dostępny w ramach ubezpieczenia usług medycznych zależny jest wyłącznie od wysokości składki, a zatem i zamożności ubezpieczonego. Udział państwa w finansowaniu ochrony zdrowia obecny jest tylko w przypadku osób o najniższym dochodzie lub w wyjątkowej sytuacji życiowej.

W rzeczywistości trudno jest znaleźć rozwiązania dokładnie takie same jak te modelowe, opracowane często wiele lat temu, jednak w wielu różnorakich systemach w poszczególnych krajach widoczne są podstawowe idee i założenia pochodzące czy to z klasycznego systemu Bismarcka, czy z narodowego systemu ochrony zdrowia Beveridge'a. Te dwa systemy, a raczej ich modyfikacje, dominują obecnie w Europie, jednak z biegiem lat i kolejnymi dokonywanymi reformami coraz bardziej zanikają owe klasyczne modele na rzecz bardziej mieszanych rozwiązań, czerpiących także z idei rynkowego modelu służby zdrowia.

Poniżej omówione zostaną najważniejsze, a zarazem uznane przez nas za najciekawsze systemy ochrony zdrowia oraz ich ogólna charakterystyka w następujących krajach: Stanach Zjednoczonych, Niemczech, Wielkiej Brytanii, Szwecji i Holandii.

• System ochrony zdrowia w USA

W Stanach Zjednoczonych opiekę zdrowotną zapewnia cała gama instytucji publicznych, prywatnych i organizacji nie nastawionych na zysk, a system ochrony zdrowia należy do najbardziej skomplikowanych na świecie. W USA obowiązuje rynkowy model opieki zdrowotnej, w którym tylko 40 proc. wydatków finansowana jest przez władze (federalne lub stanowe), a 60 proc. przez sektor prywatny - towarzystwa ubezpieczeniowe i bezpośrednie wpłaty od pacjentów. Amerykańska służba zdrowia przoduje pod względem nasycenia technologiami medycznymi. Jednocześnie Stany Zjednoczone to jedno z nielicznych państw wysokorozwiniętych, gdzie bardzo duża liczba obywateli około 45-47 milionów, nie posiada żadnego ubezpieczenia zdrowotnego Większość amerykańskich konsumentów usług opieki zdrowotnej da się podzielić na następujące grupy:

1. osoby ubogie, którym opiekę lekarską zapewnia program rządu federalnego Medicaid,

2. osoby starsze, którym podatkowe koszty leczenia opłaca drugi program federalny -Medicare,

3. osoby zatrudnione, objęte ubezpieczeniem przez pracodawcę,

4. osoby nie ubezpieczone, które czasami kupują usługi medyczne bezpośrednio, bądź korzystają z usług nie rekompensowanych, których koszty przerzuca się na innych,

5. osoby, które nie otrzymują ubezpieczenia od pracodawców i kupują je same.

Należy wskazać dwie cechy szczególne systemu służby zdrowia w USA, a mianowicie:

1. przewaga finansowania przez stronę trzecią-pacjenci pokrywają niecałą czwartą część wszystkich kosztów opieki zdrowotnej, jeszcze mniejszą część kosztów usług lekarzy i ok.3% kosztów szpitalnych

2. ,,opłata za usługę”.

• Problemy służby zdrowia

Na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia wyodrębnia się następujące problemy systemu opieki zdrowotnej w USA:

1. wysokie, rosnące koszty opieki zdrowotnej,

2. rosnąca liczba osób nieubezpieczonych,

3. wzrost federalnych wydatków na opiekę zdrowotną,

Biorąc pod uwagę wydatki medyczne to trzecia pod względem wielkości kategoria wydatków państwa, po obronie narodowej i edukacji. Wydatki zdrowotne w USA, wyrażone jako odsetek PKB są najwyższe na świecie. W 1997 wyniosły one ok. 1 biliona dolarów, co stanowiło blisko 14% PKB i prawie 400 dolarów na 1 mieszkańca. Mimo to stan zdrowia ludności mierzony takimi wskaźnikami jak przeciętna długość życia czy śmiertelność niemowląt, jest w USA gorszy niż w innych krajach wydających na ochronę zdrowia dużo mniej. Ponadto wydatki te szybko rosną, co wynika z zwiększającej się ilości usług, a po części z faktu, że ich ceny rosną szybciej niż ogólny poziom.

Kolejny aspekt dotyczy tego, iż wiele osób nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego. Zakres ochrony ubezpieczeniem zdrowotnym w USA zmniejszył się w ostatnich latach. O ile w 1987 proporcja nieubezpieczonych była nieco wyższa niż jedna osoba na osiem, o tyle obecnie jest to jedna osoba na sześć. Brak ubezpieczenia to istotna kwestia polityczna ze względu na stres, jaki się z nim wiąże, zwłaszcza dla pracowników klasy średniej. W sytuacji, gdy ubezpieczenie zdrowotne zapewniają pracodawcy, utrata pracy jest równoważna z utratą ubezpieczenia. Większość osób ubogich objęta jest programami opieki państwowej jak Medicaid. Bez ubezpieczenia pozostają pracownicy na nisko płatnych stanowiskach, osoby bez stałego zatrudnienia i prowadzący działalność gospodarczą. Jednakże szpitale ostatecznie udzielają pomocy medycznej niezależnie czy pacjent posiada ubezpieczenie czy tez nie, co podnosi koszty i pociąga za sobą przerzucanie nie zapłaconych rachunków na innych.

Nieco ponad 59% Amerykanów otrzymuje ubezpieczenie zdrowotne płacone przez pracodawcę. Aczkolwiek chociaż liczba takich pracowników spada. Znaczna liczba osób nie może uzyskać ubezpieczenia zdrowotnego płaconego przez pracodawcę lub nie jest w stanie pozwolić sobie na indywidualne nabycie ubezpieczenia. Szacuje, że 15,3% ludności USA, lub 45,7 milionów osób, było nieubezpieczonych w pewnym momencie w 2007 roku. Ponad 38% nieubezpieczonych w gospodarstwach domowych to osoby zarabiające 50.000 dolarów rocznie. Z związku z tym podjęto zdecydowane działania w kierunku powszechnej opieki lekarskiej m.in. w stanie Massachusetts. W 2005 r. W Stanach Zjednoczonych przeznaczano 15,2% PKB na ochronę zdrowia. Z tego około 45% to wydatki rządowe.

Zatem rosnące koszty opieki zdrowotnej powodują napięcia w budżecie państwa, wymuszając wyższe wydatki na Medicare i Medicaid. W latach 80. i na początku 90. pogłębiał się federalny deficyt budżetowy, wzrastały również wydatki na opiekę zdrowotną. W końcu lat 90.nastąpiła zmiana deficytu budżetowego w nadwyżkę, natomiast koszty opieki zdrowotnej wciąż rosły. Przewiduje się, że wydatki budżetowe na Medicare i Medicaid, które w 1996 r. stanowiły 3,9% PKB, będą kształtować się na poziomie ok.14% PKB w roku 2050.Wzrost ten wynika z powiększającej się liczby osób w podeszłym wieku, rosnącej liczby usług, z których korzystają, oraz coraz wyższych cen opieki zdrowotnej, które wg prognoz będą rosnąć szybciej niż inflacja. Łącznie z ubezpieczeniami społecznymi, całkowite wydatki na te programy osiągnąć mają 20,3% PKB.

• Rola państwa

W amerykańskim systemie ochrony zdrowia ogromną rolę odgrywa państwo, które zaproponowało następujące programy w celu ograniczenia opisanych wyżej problemów opieki zdrowotnej:

1. Medicare - Program zdrowotny funkcjonujący od 1966 roku. Zapewnia opiekę lekarską osobom powyżej 65 lat pewnym grupom inwalidów. Na Medicare składają się dwie części: ubezpieczenie szpitalne oraz uzupełniające ubezpieczenie medyczne, które pokrywa koszty usług lekarzy. Osoby objęte programem wpłacają pewne kwoty na ubezpieczenie uzupełniające, ale ich wpłaty pokrywają zaledwie czwartą część kosztów tego tylko składnika Medicare. Reszta jest opłacana z ogólnych wpływów podatkowych. Koszty opieki szpitalnej są pokrywane z 2,9% podatku od dochodów z pracy. Wpływy z 2,9% podatku są przekazywane na fundusz powierniczy.| Obecnie program obejmuje także osoby niepełnosprawne. W programie Medicare pacjenci muszą płacić od 7% do 23% za poszczególne usługi

2. Medicaid- Zapewnia opiekę lekarską pewnej grupie osób o niskich dochodach mających dzieci na utrzymaniu oraz większości ubogich osób w podeszłym wieku, niewidomych i inwalidów. W odróżnieniu od Medicare, program Medicaid pozostaje w gestii administracji stanowej. Kryteria kwalifikujące ustalane są przez poszczególne stany na podstawie wytycznych federalnych. Stany i gminy zobowiązane są do wypłaty od 20% do 50% wysokości zasiłków, zależnie od dochodu na jednego mieszkańca stanu. Część federalna wypłacana jest z ogólnych wpływów podatkowych. Budżety stanowe pokrywają także 50% kosztów administracyjnych. Szybki wzrost tych kosztów oznacza poważne problemy dla stanów i społeczności lokalnych. Obecnie jest to publiczny program zdrowotny dla rodzin o najniższym poziomie dochodów, kobiet ciężarnych i dzieci poniżej 6 roku życia, jeśli w ich rodzinie dochód na osobę wynosi maksymalnie 133% federalnego progu ubóstwa. Dodatkowo z programu Medicaid mogą korzystać osoby znajdujące się w szczególnie złej sytuacji materialnej, osoby niepełnosprawne, niewidome i dzieci upośledzone. Poszczególne stany ustalają własny próg ubóstwa, który pozwala na uzyskiwania świadczeń w ramach Medicaid.

3. Opieka zdrowotna nad kombatantami- szpitale kombatanckie prowadzone przez Urząd ds. Kombatantów. Od chwili powstania Urzędu w roku 1930 szpitale kombatanckie zapewniają opiekę lekarską osobom, które odniosły obrażenia w czasie służby w siłach zbrojnych, oraz innym kombatantom. Starzejący się kombatanci II wojny światowej wymagają coraz większej opieki lekarskiej, co obciąża cały system. W 1997 roku wydatki Urzędu ds. Kombatantów kształtowały się na poziomie 16,6 miliardów dolarów.

4. wspieranie przez państwo prac badawczo-rozwojowych. Państwo utrzymuje utrzymuje szereg najwyższej klasy laboratoriów badawczych, a ponadto finansuje szeroko zakrojone badania naukowe na uniwersytetach i w akademiach medycznych. W 1997 r. wydatki na badania naukowe w dziedzinie medycyny wyniosły 18 miliardów dolarów.

Należy wymienić także wydatki na Publiczną Służbę Zdrowia, której początki wiązać można z założeniem w 1798 r. Morskiej Służby Zdrowia. Została ona stworzona w celu rozwiązania ważkich efektów zewnętrznych związanych z chorobami zakaźnymi. Odegrała ona kluczową rolę w ograniczaniu bądź wyeliminowaniu takich chorób zakaźnych jak, ospa i odra.

Istnieją ponadto dwie główne kategorie subwencji podatkowych:

1. ubezpieczenia zdrowotne finansowane przez pracodawców,

2. odliczenia od podatków wydatków medycznych przekraczających pewien poziom

Rola państwa jest uzasadniona jest tym, że rynek nie zapewnia efektywnej alokacji zasobów w dziedzinie ochrony zdrowia, co wynika m.in. z tego, iż:

1. konsumenci i wierzyciele mają ograniczone informacje,

2. konkurencja jest ograniczona,

3. wielu najważniejszych usługodawców nie jest nastawionych na zysk,

4. konsument pokrywa bezpośrednio zaledwie niewielka część kosztów opieki zdrowotnej.

Należy dodać także, iż owa zawodność rynku usług medycznych prowadzi do nieefyktywności i może się przyczynić do wzrostu kosztów. Dwa ważne przykłady takiej nieefektywności to świadczenie nadmiernej ilości usług medycznych oraz zapewnienie niewłaściwej opieki zdrowotnej. Szpitale publiczne są często związane z uczelniami medycznymi. Nowojorska organizacja służby zdrowia New York City Health and Hospitals Corporation jest związana z New York University School of Medicine.

• Sektor prywatny

Kluczową rolę w amerykańskim systemie ochrony zdrowia odgrywają prywatni ubezpieczyciele. Dominują dwie formy (plany) ubezpieczenia prywatnego:

1. ,,Opłata za usługę”- w którym, pieniądze wypłąca się lekarzom w proporcji do świadczonych przez nie usług. Ubezpieczenie pokrywa z reguły ustaloną kwotę, stanowiącą część całego rachunku i nieprzekraczającą pewnej granicy. Często firma ubezpieczeniowa wypłaca tylko kwotę przekraczającą pewien poziom, zwany udziałem własnym. Opłacona przez pacjenta cześć nadwyżki ponad udział własny nazywa się współfinansowaniem. Polisy ubezpieczeniowe zakładają także pewne maksymalne kwoty wpłat za pewne usługi.

2. Organizacje zachowania zdrowia (HMO)- których pacjenci uiszczają stała opłatę roczną -opłatę od osoby (tzw. kapitację)- na pokrycie kosztów leczenia. Pacjenci należący do konkretnych HMO muszą się leczyć u lekarzy wskazanych przez te organizacje. Jeśli chcą iść do specjalisty, to muszą uzyskać skierowanie od lekarza rodzinnego pracującego w ich HMO. W ostatnich kilku latach nastąpił szybki rozwój organizacji zachowania zdrowia, zwłaszcza wśród osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym zapewnianym przez pracodawców. Rozwój ten jest konsekwencja faktu, że organizacje te stanowiły skuteczną zaporę przeciwko rosnącym kosztom. W rezultacie w 1996 koszty opieki zdrowotnej ponoszone przez pracodawców pozostały na niezmienionym poziomie, potem jednak zaczęły znowu rosnąć.

Ubezpieczenie zdrowotne wiąże się z pokusą nadużycia ryzykiem moralnym (Słabsze bodźce do unikania zdarzenia, od którego chroni ubezpieczenie. Konieczność wyboru między ryzykiem a bodźcami. Firmy ubezpieczeniowe próbują ograniczać własną odpowiedzialność przez zastosowanie współfinansowania i udziału własnego klientów) i selekcją negatywną (Osoby wybierające daną polisę mogą różnić się pod względem poziomu ryzyka od społeczeństwa jako całości. W miarę wzrostu ceny ubezpieczenia klienci reprezentujący najniższe ryzyko mogą zrezygnować z kupna polisy. Istniejące bodźce skłaniają firmy ubezpieczeniowe do podejmowania prób ubezpieczenia jedynie osób niskiego ryzyka- ,,zbieranie śmietanki”). Reasumując ubezpieczenie osłabia bodźce skłaniające jednostkę do dbania o siebie i oszczędzania na usługach zdrowotnych, natomiast firmy ubezpieczeniowe wolą zwiększać swoje zyski przez ubezpieczanie tylko osób najzdrowszych, a nie dzięki poprawie efektywności. Istotna kwestią stanowią także koszty transakcyjne (koszty zakupu i sprzedaży towarów, w tym koszty funkcjonowania rynków), które są stosunkowo niskie w przypadku polis sprzedawanych przez duże firmy, gdzie wydatki administracyjne stanowią ok.5,5% wypłacanych odszkodowań, ale stanowią większe obciążenie dla firm małych, gdzie wydatki administracyjne sięgają 40% wypłacanych świadczeń. Te bezpośrednie koszty transakcyjne to jednak nie jedyne koszty transakcyjne sytemu ubezpieczeń. Wg jednego z szacunków, 20% wydatków na działalność szpitali pochłaniają koszty administracyjne związane z wypełnieniem znacznych ilości formularzy przez personel medyczny.

Należy wziąć również pod uwagę to, iż system podatkowy zachęca do zwiększania ponad ekonomicznie uzasadniony poziom wydatków na zakup ubezpieczenia i do nadmiernej konsumpcji usług opieki zdrowotnej. Subwencje podatkowe na ochronę zdrowia sięgają miliardów dolarów. Większość ekonomistów widzi potrzebę nałożenia ograniczeń na te korzyści podatkowe, tak by ludzie w większym stopniu pokrywali pełne koszty krańcowe usług.

• Reformy

Po niepowodzeniu kompleksowej reformy opieki zdrowotnej z 1994 r. która miała nałożyć na wszystkich pracodawców obowiązek zapewnienia pracownikom ubezpieczenia zdrowotnego, uwaga władz państwowych skupiła się na reformach cząstkowych, takich jak:

1. rozszerzenie ochrony ubezpieczeniowej na bezrobotnych i dzieci,

2. wyeliminowanie ograniczeń w ochronie obejmującej schorzenia zaistniałe przed zawarciem ubezpieczenia,

3. wprowadzenie medycznych rachunków ubezpieczeniowych, aby zachęcić ludzi do zakupu polis z wyższym udziałem własnym i współfinansowaniem.

Propozycje reform systemu Medicare koncentrują się na zmianie struktury bodźców, poprawie zarządzania w firmach świadczących usługi w dziedzinie ochrony zdrowia, wzmocnieniu konkurencji i zwiększeniu obciążenia finansowego beneficjentów. Z kolei w systemie Medicaid głównym problemem jest coraz większe obciążenie kosztami funkcjonowania domów opieki.

Aktualnie w sferze służby zdrowia w USA dąży się do przeprowadzenia zasadniczej reformy, której projekt został przyjęty 9.11.2009 przez Izbę Reprezentantów, ale jeszcze nie został zaakceptowany przez Senat. Dzięki nowemu modelowi ubezpieczeniami zdrowotnymi objętych zostanie ok. 36 mln Amerykanów, którzy nie posiadają ubezpieczenia, bądź je utracili wraz z pracą. Firmy ubezpieczeniowe nie będą mogły odmawiać ubezpieczenia osobom już chorym, ani cofać polisy pod różnymi pretekstami, co jest obecnie powszechną praktyką. Projekt zawiera kontrowersyjną propozycję tzw. opcji publicznej, czyli utworzenia państwowego funduszu ubezpieczeniowego, który konkurowałby na rynku z firmami prywatnymi. Ma to obniżyć koszty ubezpieczeń, ponieważ państwowy fundusz oferowałby lekarzom i szpitalom podobne stawki jak istniejący już fundusz ubezpieczeń emerytów Medicare, a więc niższe niż oferowane przez firmy prywatne. W projekcie przewidziano jednak możliwość negocjowania stawek między rządem a dostawcami usług medycznych, aby złagodzić opozycję tych ostatnich. Przewiduje się, iż zmiany te wejdą w życie w 2010 i będą kosztować rząd amerykański około 900 miliardów dolarów w ciągu 10 lat, co z kolei budzi zastrzeżenia wielu obywateli USA, przewidujących w następstwie zwiększenie podatków. Jednakże przyjęcie projektu ustawy przed końcem 2009 roku będzie oznaczać największy sukces Baracka Obamy w pierwszym roku jego prezydentury, a także początek istotnych zmian w tym sektorze.

• Niemiecki system ochrony zdrowia

Obowiązujący obecnie w Niemczech system ochrony zdrowia został zapoczątkowany w 1883 roku przez kanclerza Bismarcka, który jako pierwszy wprowadził państwowe ubezpieczenie na wypadek choroby. To właśnie Bismarck zainicjował system oparty na przymusowej przynależności wszystkich pracowników zakładów pracy do kas chorych. Główną ideą, wypracowaną jeszcze ze czasów „żelaznego kanclerza”, na której zbudowano niemiecką opiekę zdrowotną, jest solidaryzm, co wiąże się z tym, że bogatsi płacą więcej od biedniejszych. Oparty na powszechnym ubezpieczeniu model funkcjonowania systemu zdrowotnego stał się niewątpliwie systemem wzorcowym, którego elementy zostały w różnym stopniu zaadoptowane przez niemal wszystkie kraje europejskie.

Niemiecki system opieki zdrowotnej ma reputację jednego z najlepszych na świecie. Można wyróżnić w nim dwa równolegle funkcjonujące systemy ubezpieczenia zdrowotnego: ustawowy oraz prywatny. Do tzw. ustawowych kas chorych muszą należeć wszyscy obywatele zarabiający poniżej 3800 euro miesięcznie. Składka ubezpieczenia ustawowego zależy wyłącznie od dochodu ubezpieczonego (obecnie wynosi ona średnio 14,3%, z czego połowę płaci pracodawca, a połowę zatrudniony). Osoby, których zarobki przekraczają próg 3800 euro, mogą ubezpieczyć się w prywatnej kasie chorych lub też dobrowolnie pozostać w kasie ustawowej. Wybór kasy należy do ubezpieczonego, podobnie jak lekarza i szpitala (spośród tych, które podpisały kontrakty z kasami). Różnica pomiędzy prywatnymi, a ustawowymi kasami chorych polega na tym, że w przypadku ubezpieczenia prywatnego trzeba płacić osobną składkę za każdego członka rodziny, natomiast ubezpieczenie publiczne obejmuje zarówno niepracującego małżonka jak i dzieci. Co więcej, w prywatnych kasach chorych składka uzależniona jest od stanu zdrowia pacjenta, co oznacza, że wzrasta wraz z pogarszającym zdrowiem pacjenta. Dodatkowo jeśli już ktoś zdecyduje się skorzystać z prywatnych kas chorych, to możliwość powrotu do ustawowej kasy chorych jest bardzo ograniczona, czy wręcz niemożliwa po przekroczeniu 55 roku życia.

• Opłaty za usługi

Jak wynika z corocznego raportu Euro Health Consumer Index 2009, Niemcy są jedynym krajem w Europie, który nie ma problemów z kolejkami do zabiegów i specjalistycznych porad (tabela 1). Chorzy mają tutaj nieograniczony dostęp do lekarzy, a

Tabela 1. Wyniki badań nad opieką zdrowotna w wybranych krajach Europy.

Źródło:http://www.healthpowerhouse.com/files/Report%20EHCI%202009%20091005%20final%20with%20cover.pdf

Green= good (•), Amber so-so( ) and red =not-so-good ( ). A green score earns 3 points, an amber score 2 points and a red score (or a “not available”, n.a.) earns 1 point.

placówki dysponują najnowszym sprzętem. Brak list oczekujących na zabiegi może być efektem niemieckiego czasu pracy, który uznawany jest za najdłuższy, co jednocześnie oznacza, że lekarze wykonują najwięcej zabiegów rocznie.

Każdy ubezpieczony w Niemczech posiada kartę ze specjalnym chipem, na której znajdują się jego dane. Kartę taką należy okazać przy rejestracji do lekarza, który w ten sposób rozlicza się z kasą chorych. Pacjent w zasadzie nie płaci za usługi medyczne za wyjątkiem tzw. opłaty kwartalnej wysokości 10 euro oraz dopłaty do leków, plomb, protez dentystycznych i niektórych terapii. Pacjenci dopłacają też do pobytu w szpitalu i sanatorium, do rehabilitacji oraz są zmuszeni pokrywać cale koszty protetyki dentystycznej. Pacjenci ubezpieczeni prywatnie leczą się w ten sam sposób, tyle że za każdą wizytę u lekarza płacą z własnej kieszeni, a rachunek wysyłają do swej kasy chorych, która zwraca im wyłożone pieniądze. Cenniki usług dla pacjentów prywatnych są natomiast wyższe niż dla pacjentów ustawowych kas chorych, co stanowi świetne źródło dochodu dla lekarzy, szpitali i laboratoriów. Pacjenci ubezpieczeni prywatnie leczą się w ten sam sposób, tyle że za każdą wizytę u lekarza płacą z własnej kieszeni, a rachunek wysyłają do swej kasy chorych, która zwraca im wyłożone pieniądze. Cenniki usług dla pacjentów prywatnych są natomiast wyższe niż dla pacjentów ustawowych kas chorych, co stanowi świetne źródło dochodu dla lekarzy, szpitali i laboratoriów.

• Sytuacja szpitali

W 2008 roku w Niemczech funkcjonowało 677 szpitali publicznych oraz 620 szpitali prywatnych. Nierentowne szpitale poddaje się procesowi restrukturyzacji, który trwa od lat 90 (rozpoczęty zaraz po zjednoczeniu Niemiec). Proces prywatyzacji niejednokrotnie miał burzliwy przebieg. Napotykał na sprzeciw pracowników służby zdrowia, liderów związków zawodowych, partii politycznych i organizacji społecznych. Koalicje te starały się w różny sposób zastopować proces prywatyzacji. Impulsem do podjęcia takich działań był ogromny deficyt budżetu publicznego, w szczególności samorządów regionalnych i miejskich. Prywatyzacja szpitali okazała się jedynym ratunkiem, wyzwalającym szereg korzystnych zmian. Najbardziej charakterystyczna była malejąca liczba szpitali i łóżek szpitalnych oraz nieustannie rosnąca liczba placówek prywatyzowanych. W 2006 roku na jedno łóżko przypadało 6,2 mieszkańca, podczas gdy w 1991 roku 8,3. Mimo, iż najwięcej ubyło szpitali publicznych, nadal zajmują pozycję dominującą jeśli chodzi o liczbę miejsc dla pacjentów. To w nich jest połowa wszystkich miejsc, podczas gdy w prywatnych placówkach zaledwie 12%. Ponadto szpitale publiczne zatrudniają ok. 55% wszystkich zatrudnionych w szpitalach, prywatne z kolei tylko 10%. Obok placówek publicznych i prywatnych, licznie działają szpitale typu non profit, które prowadzone są przez Kościoły chrześcijańskie, zakony, organizacje społeczne i światopoglądowe.

Tabela 2. Łączna liczba punktów oraz miejsce w rankingu badającym jakość opieki zdrowotnej w krajach europejskich

Źródło:http://www.healthpowerhouse.com/files/Report%20EHCI%202009%20091005%20final%20with%20cover.pdf

Podsumowując, niemiecki system zdrowotny został sklasyfikowany jako szósty najlepszy wśród wszystkich krajów europejskich. Warto dodać, że ranking uwzględnia sześć obszarów - prawa pacjenta, dostęp do informacji, czas oczekiwania na zabiegi, wyniki leczenia, zakres usług świadczonych przez system opieki zdrowotnej, dostęp do leków oraz stopień zinformatyzowania służby zdrowia tzw. e-health (porównaj tabela 1 i 2). Z drugiej strony trzeba przyznać, że system zdrowotny w Niemczech nie należy wcale do najtańszych. Koszty leczenia są bardzo wysokie, a opłaty za opiekę zdrowotną -lekarzy, pobyt w szpitalu oraz leki- należą do najwyższych na świecie. Każdy rodzaj opieki (nawet pierwsza pomoc) opłacany jest przez chorego lub z jego ubezpieczenia. Wyjeżdżając zatem do Niemiec lepiej jest posiadać takie ubezpieczenie, ponieważ nawet mało inwazyjna choroba może być przyczyną klęski finansowej.

• System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii

• Historia powstania i główne założenia

Pierwszy plan utworzenia państwowej służby zdrowia w Wielkiej Brytanii powstał w 1942 roku w związku z projektem nowego systemu zabezpieczenia społecznego lorda Williama Beveridge'a. Elementem, który zdaniem Beveridge'a warunkował powodzenie reform zabezpieczenia społecznego, było wprowadzenie powszechnej, bezpłatnej opieki medycznej i rehabilitacyjnej. Ostatecznie plan zabezpieczenia społecznego został uchwalony przez parlament w 1943 roku, a w 1948 roku wszedł w życie system Narodowej Służby Zdrowia (National Health Service - NHS). Został wprowadzony w życie przez ówczesnego ministra zdrowia, Aneurin Bevan.

System NHS opierał się na następujących zasadach (aktualnych również obecnie), a mianowicie:

• oddzielenie wypłat zasiłków chorobowych od leczenia,

• powszechność i szeroki zakres bezpłatnych świadczeń medycznych dla wszystkich rezydentów niezależnie od osiąganych dochodów i stanu zdrowia,

• finansowanie ochrony zdrowia ze źródeł publicznych (podatków), co oznacza wprowadzenia tzw. zaopatrzeniowego (budżetowego) w odróżnieniu od składkowego systemu finansowania,

• równość dostępu do świadczeń zdrowotnych,

• wprowadzenie trójszczeblowego systemu administrowania NHS

Wielka Brytania jest ponadto tym krajem, w którym najwcześniej ukształtowała się i ugruntowała swoją silną pozycję praktyka lekarzy ogólnych (General Practitioners).
Pierwszą w świecie katedrę ogólnej praktyki lekarskiej utworzono w Edynburgu w 1963 roku. Szczególne znaczenie dla systemu miało przyjęcie przez Brytyjskie Towarzystwo Medyczne w 1965 roku Karty Świadczeń Lekarzy Rodzinnych.

• Ogólna charakterystyka

W Wielkiej Brytanii opieka zdrowotna jest realizowana przez Narodową Służbę Zdrowia (NHS). Zatrudnia ponad 1,3 mln pracowników. Działa w każdym z czterech krajów oddzielnie, jednak pewne cechy są wspólne, np. zasada powszechnego dostępu do świadczeń. Niezależnie od systemu NHS w Wielkiej Brytanii funkcjonuje prywatna służba zdrowia, zarówno w zakresie lecznictwa otwartego, jak i zamkniętego, finansowana z indywidualnych, dodatkowych ubezpieczeń medycznych. Korzysta z niej ok. 8 % populacji.

Prawo do korzystania z NHS mają wszystkie osoby oficjalnie przebywające na terenie Wielkiej Brytanii, przy czym zakres oferowanych świadczeń jest szeroki i obejmuje następujące dziedziny:

• edukację prozdrowotną i prewencję,

• opiekę ambulatoryjną lekarza pierwszego kontaktu,

• opiekę nad kobietą ciężarną,

• leczenie szpitalne,

• leczenie stomatologiczne (częściowo),

• leczenie rehabilitacyjne,

• transport do szpitala,

• pielęgniarską opiekę domową,

• zaopatrzenie w sprzęt pomocniczo-rehabilitacyjny.

W Wielkiej Brytanii istnieje kilka rodzajów opieki, jaką można zostać objętym:

General Practitioner (GP) - lekarz rodzinny, ogólny. Odgrywa decydującą rolę w lecznictwie ambulatoryjnym w Wielkiej Brytanii, będący lekarzem pierwszego kontaktu. Każdy pacjent zapisuje się na listę wybranego przez siebie lekarza, który przeważnie leczy całą rodzinę. Lekarze ogólnie praktykujący kierują swoich pacjentów na badania diagnostyczne do szpitali lub poradni specjalistycznych (poza wykonywanymi w ramach własnej praktyki) oraz mają dużą swobodę w przepisywaniu leków. Na terenach wiejskich mogą także zaopatrywać pacjentów w leki. Konsultacje szpitalne lub hospitalizacja możliwe są jedynie po uzyskaniu skierowania ze strony lekarza ogólnego. Zdecydowana większość lekarzy ogólnych wykonuje praktykę zespołowo, a zaledwie 10% lekarzy GP praktykuje indywidualnie. Około 1/3 z nich (33%) pracuje w zespołach liczących od 2 do 3 lekarzy.
Walk-in centre - przychodnia lekarska. Walk-in centre może służyć, gdy nie można dotrzeć do lekarza ogólnego. Jest to darmowa forma opieki medycznej i tutaj również można się zgłosić, gdy żadna z przychodni nie zechce kogoś zarejestrować (np. imigranci pracujący tymczasowo). W Walk-in centre możliwe jest też zasięgnięcie porady, gdy coś dolega i nie trzeba się zgłaszać tylko do tego w rejonie miejsca zamieszkania, ale do którego jest najbliżej.

Family planning - poradnia. Ten typ opieki zdrowotnej jest przeznaczony głównie dla kobiet, a właściwie tylko dla kobiet. Panie mogą tutaj uzyskać informacje w intymnych, kobiecych sprawach, np. jak postępować w przypadku antykoncepcji bądź ciąży.

Szpitale w Wielkiej Brytanii można podzielić na następujące kategorie:

- szpitale ogólne dystryktu, w których działają zespoły specjalistów i konsultantów oraz świadczona jest opieka ambulatoryjna,

- szpitale regionalne i ponadregionalne (wysokospecjalistyczne),

- lokalne szpitale społeczne (50-200 łóżek),

- szpitale i kliniki prywatne.

• Reformy

Nową formułę ogólnej praktyki lekarskiej wprowadzono w ramach reformy systemu opieki zdrowotnej, podjętej przez rząd Margaret Thatcher. Podstawowym założeniem ówczesnej reformy było wprowadzenie konkurencji wewnętrznej (tzw. rynku wewnętrznego) w obrębie NHS. Aktywnym elementem systemu stały się lokalne władze służby zdrowia. Administracja lokalna mogła dokonywać swobodnego zakupu świadczeń szpitalnych w różnych szpitalach, zarządzanych przez siebie, w szpitalach innego rejonu, w autonomicznych fundacjach szpitalnych, jak i w szpitalach prywatnych - biorąc pod uwagę jakość świadczeń zdrowotnych i proponowaną przez dostarczycieli cenę. w założeniu miało to wymusić konkurencję pomiędzy szpitalami i podnieść jakość świadczeń zdrowotnych, a w przyszłości doprowadzić do odejścia od budżetów globalnych szpitali na rzecz kontraktowania liczby i rodzaju usług.
Od wdrożenia tej reformy lekarze ogólnie praktykujący opłacani byli według dwojakiego systemu: tradycyjnie zawieranych kontraktów oraz w ramach tzw. budżetów globalnych (rocznych). Z budżetów tych lekarze dokonywali zakupu koniecznych świadczeń szpitalnych dla swoich podopiecznych, konsultacji zewnętrznych, niektórych zabiegów chirurgicznych. Lekarze ci mieli obowiązek respektować również przyznaną globalną kwotę na przepisywane leki. Budżety globalne przydzielane były przez regionalne władze zdrowia zaś tradycyjne kontrakty zawierały lokalne władze NHS.

System kontraktowania wprowadzony w 1991 r. był częścią szerszego zakresu zmian zmierzających do zastąpienia alokacji budżetowej w hierarchicznych strukturach na system oparty na negocjacjach i kontraktowaniu. Z tą zmianą wiązało się znaczne zwiększenie obowiązków administracyjnych personelu zarządzającego, który corocznie zatrudniał się do negocjowania, egzekwowania i monitorowania kontraktów.

W założeniach rządu Tony′ego Blaira tak duży wysiłek administracyjny nie był zasadny, a konkurencja na rynku wewnętrznym nie była właściwym sposobem zarządzania w ochronie zdrowia. W miejsce tych rozwiązań rząd ten stopniowo wprowadzał zasadę długoterminowych kontraktów oraz współpracy i współdziałania w miejsce konkurencji. W tym podejściu zachowana jest rozdzielność nabywcy od wykonującego świadczenia, lecz nabywcą staje się jednostka administracyjna działająca na danym obszarze. Kontrakty oparte na liczbie i cenie świadczeń miały być stopniowo zastępowane kontraktami w większym stopniu pobudzającymi wysoką jakość usług. W ten sposób pod rządami T. Blaira konkurencję zastąpiono centralnie wyznaczanymi planami i dzielonymi pomiędzy placówki budżetami.

W drugiej kadencji rządów Laburzyści zmienili jednak swoje podejście i zdecydowali się na powrót do rynku. Zauważyli, że pomimo olbrzymich nakładów, system ochrony zdrowia nadal nie działa sprawnie. W ramach reformy pieniądze mają podążać za pacjentem. Zmodyfikowany system finansowania świadczeń opiera się na zasadzie "payment-by-result", co w praktyce oznacza powrót prawdziwej konkurencji między świadczeniodawcami. Szpitale opłacane są za opiekę nad konkretnym pacjentem.

• Prywatna Służba Zdrowia

W Wielkiej Brytanii istnieje ponad 250 niezależnych szpitali, plus 80 niepublicznych jednostek w szpitalach NHS. System prywatny dysponuje 10 tys. łóżek szpitalnych, wykonuje się w nim 1 mln zabiegów chirurgicznych rocznie, a w tym samym czasie liczba pacjentów korzystających z porad lekarskich wynosi ok. 4 mln. Niezależny sektor ochrony zdrowia działa obecnie stosownie do zapisów ustawy o standardach ochrony zdrowia (Care Standards Act) z roku 2000, a wszystkie szpitale niepubliczne i wszyscy lekarze prywatni muszą zostać zarejestrowani przez Komisję ds. Standardów Jakości. Począwszy od kwietnia 2004 roku ciało to zostało zastąpione przez Komisję ds. Audytu oraz Inspekcji Ochrony Zdrowia (CHAI), która jest odpowiedzialna przed parlamentem za regulacje prawne oraz ochronę zdrowia, zarówno w NHS, jak i sektorze niepublicznym.

• Finansowanie NHS

W rządzie brytyjskim odpowiedzialnym za NHS jest Ministerstwo zdrowia (Department of Health), na czele z sekretarzem stanu ds. zdrowia. Wydatki Departamentu Zdrowia na NHS w latach 2008-9 wynoszą ok 99 mld £.

NHS jest finansowana w 95% z systemu podatkowego i w 5% z innych opłat, na podstawie budżetu ustalanego przez ministra i zatwierdzonego przez parlament. Około 3,5% wydatków na opiekę zdrowotną pokrywane jest z ubezpieczeń prywatnych. W przeliczeniu na jednego mieszkańca wydatki na publiczną służbę zdrowia kształtują się na poziomie ok. 2784 USD (2006r. raport WHO) Całkowite wydatki na zdrowie jako % PKB (2006r. WHO): 8,4 %.

Tabela 1. Wyniki badań nad opieką zdrowotną w wybranych krajach europejskich.

Źródło: Raport EHCI 2009.

Green= good (•), Amber so-so( ) and red =not-so-good ( ). A green score earns 3 points, an amber score 2 points and a red score (or a “not available”, n.a.) earns 1 point.

Reasumując system Narodowej Służby Zdrowia w W. Brytanii został sklasyfikowany w powyższym rankingu dopiero na 14. miejscu. Stawia to ten system w środku ocenianych krajów. Najmniej punktów zostało przyznanych w obszarze oczekiwanego czasu na leczenie. Z maksymalnych 200 punktów do zdobycia NHS otrzymało zaledwie 80. To co miało być zaletą systemu czyli bardzo duża rola lekarza pierwszego kontaktu okazuję się wadą. Słabością brytyjskiego systemu jest wydłużony czas oczekiwania na świadczenia szpitalne, od kilku tygodni do kilku miesięcy. Lekarz specjalista może odesłać pacjenta do lekarza ogólnego, wyznaczyć mu kolejną wizytę, zadecydować o hospitalizacji lub wpisać pacjenta na listę osób oczekujących. Po leczeniu szpitalnym, jeżeli wymaga tego sytuacja, pacjent może być przesłany do przychodni związanej ze szpitalem. Z kolei lekarz ogólnie praktykujący może poprosić specjalistę o konsultacje dla swoich pacjentów w miejscu wykonywania praktyki. W tym celu wspólnie ustala się terminy konsultacji.
Lekarz ogólnie praktykujący może współprowadzić pacjenta w czasie jego hospitalizacji.

Możliwości leczenia i zaopatrzenie w nowoczesny sprzęt raczej nie są problemem gdyż obszar zakresu i zasięgu świadczonych usług został dość wysoko oceniony (121 na 150 możliwych punktów).

Wykres 1. Całkowite wydatki na ochronę zdrowia per capita w wybranych krajach.

Źródło: Raport EHCI 2009.

Z powyższego wykresu można wywnioskować, że oprócz dobrej organizacji zarządzania służbą zdrowia duże znaczenie mają również wydatki na nią w przeliczeniu na głowę mieszkańca. Wielka Brytania zajmuje tu 13. miejsce co prawie pokrywa się z oceną w rankingu EuroHealth gdzie zostało przyznane 14. miejsce.

• System ochrony zdrowia w Szwecji

• Ogólna charakterystyka

Szwedzki system ochrony zdrowia jest uważany za jeden z najlepszych wśród krajów rozwiniętych. Jego głównym założeniem jest zapewnienie równego dostępu do świadczeń medycznych wszystkim obywatelom kraju (oraz niektórym rezydującym obcokrajowcom, na podstawie odpowiednich umów międzynarodowych) na jednakowych warunkach. Z tego względu jest to system, w którym zaobserwować można zdecydowaną dominację sektora publicznego. Kolejną cechą charakterystyczną jest daleko posunięta decentralizacja opieki zdrowotnej, a co za tym idzie, duża rola władz lokalnych i regionalnych w zapewnieniu prawidłowego finansowania i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Głównym źródłem finansowania służby zdrowia w Szwecji są podatki, głównie lokalne (brak składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne), chociaż istnieje również konieczność wnoszenia opłat przez pacjentów za świadczenia medyczne.

• Struktura organizacyjna

System ochrony zdrowia w Szwecji zorganizowany jest na trzech poziomach: narodowym, regionalnym i lokalnym. Obecnie większość zadań, kompetencji oraz odpowiedzialności spoczywa na samorządach lokalnych.

Na szczeblu rządowym za opiekę zdrowotną odpowiada Ministerstwo Zdrowia i Spraw Socjalnych. Do jego głównych zadań należy przygotowywanie oraz przedkładanie parlamentowi propozycji zmian w przepisach dotyczących służby zdrowia oraz podział zadań pomiędzy poszczególne agencje rządowe odpowiadające za kwestie związane z opieką medyczną. Jedną z najważniejszych agend jest Narodowa Rada Zdrowia i Opieki Społecznej (Socialstyrelsen). Jest to jednostka doradczo-kontrolna. Przygotowuje ona zalecenia dotyczące programów zdrowotnych, które mogą być następnie wykorzystane przez władze samorządowe. Socialstyrelsen ponadto monitoruje i ocenia jakość usług zdrowotnych, przez co przyczynia się do utrzymania wysokich standardów świadczeń medycznych. Realizację tego celu wspiera również Szwedzkie Towarzystwo Lekarskie oraz różne komitety powołane przez władze samorządowe.

Bardzo ważną instytucją rządową jest Szwedzka Rada do spraw Oceny Technologii Medycznych w Opiece Zdrowotnej (SBU). Jej zadaniem jest ocena efektywności i zasadności wykorzystania środków przeznaczonych na leczenie w kontekście medycznym, społecznym i etycznym. Decyzje i opinie SBU są szeroko wykorzystywane przez organy decyzyjne.

Za zapewnienie ochrony zdrowia na danym obszarze odpowiadają samorządy regionalne (wojewódzkie). Terytorium kraju jest podzielone na 20 województw (plus wyspa Gotlandia). Władze tego szczebla odpowiedzialne są za całą infrastrukturę medyczną. W Szwecji funkcjonuje 9 wysokospecjalistycznych szpitali regionalnych znajdujących się w 6 tzw. regionach leczniczych. Oprócz tego istnieje 70 szpitali wojewódzkich oraz ok. 1000 przychodni medycznych. Samorząd wojewódzki ma również za zadanie zapewnienie opieki dentystycznej na podlegającym mu obszarze.

Oprócz zapewnienia publicznej opieki zdrowotnej władze wojewódzkie mogą zawierać kontrakty z prywatnymi jednostkami świadczącymi usługi lecznicze w celu uzupełnienia niedoboru podaży świadczeń medycznych.

Zarządy województw tworzą Federację Rad Województw, która jest pośrednikiem pomiędzy szczeblem regionalnym, a lokalnym oraz ustala płace i warunki pracy personelu medycznego.

Zadaniem władz gmin (290 gmin) jest zapewnienie długoterminowej opieki zdrowotnej, opieki psychiatrycznej oraz opieki zdrowotnej nad osobami niepełnosprawnymi. Mogą one również przejmować pewne zadania w zakresie zapewnienia publicznej opieki medycznej od władz wojewódzkich.

• Finansowanie służby zdrowia

Ogólne nakłady na ochronę zdrowia w Szwecji wynoszą ok. 9% PKB. System finansowany jest głównie z przychodów podatkowych. Zarówno władze lokalne, jak i regionalne mogą nakładać na obywateli podatki dochodowe (średnia stopa 10-11%). Nie ma za to żadnych składek, ani podatków stworzonych tylko i wyłącznie dla potrzeb finansowania służby zdrowia. Na szczeblu wojewódzkim aż 89% wydatków budżetowych jest przeznaczanych na zapewnienie usług medycznych. Ok. 80% tych nakładów finansowanych jest dzięki wpływom z podatku dochodowego(w przypadku gmin wartości te wynoszą odpowiednio 30% oraz 70% ). Władze wojewódzkie otrzymują również dotacje z budżetu centralnego. Największą część subsydiów stanowi zwrot kosztów związanych z dopłatami do leków znajdujących się na liście leków refundowanych.

Kolejnym ważnym źródłem finansowania służby zdrowia są obowiązkowe ubezpieczenia społeczne. Zapewniają one bezpieczeństwo finansowe w razie choroby lub niepełnosprawności. Głównym zadaniem jest tu pokrycie strat w przychodach związanych z chorobą, ale ubezpieczenie pokrywa również indywidualne wydatki na usługi medyczne i leki w ramach tzw. planu ochrony przed nadmiernymi kosztami. System ubezpieczenia społecznego jest finansowany głównie ze składek pracodawców, ale również z dotacji budżetu centralnego. Systemem zarządza Szwedzka Agencja Ubezpieczenia Społecznego.

Rys. 1. Przepływy finansowe systemu ochrony zdrowia w Szwecji

Źródło: Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

Kolejnym źródłem finansowania służby zdrowia w Szwecji są bezpośrednie opłaty pacjentów. Stawki za opiekę szpitalną są ustalane przez władze regionalne, natomiast wysokość opłat za leki oraz opiekę dentystyczną jest wyznaczana przez rząd. Wizyta u lekarza w przychodni zdrowia kosztuje od 100 do 150 SEK, a za konsultację u specjalisty w szpitalu należy zapłacić od 250 do 300 SEK. Za dzień pobytu w szpitalu pobierana jest opłata w wysokości 80 SEK. W większości województw dopłaty te nie obowiązują osób poniżej 20 roku życia. Istnieją również rządowe regulacje ustalające maksymalny pułap rocznych opłat ponoszonych przez pacjentów. Wydatki te nie mogą przekroczyć 900 SEK (oprócz kosztów pobytu w szpitalu, które nie podlegają limitowi). Po przekroczeniu wyżej wymienionej kwoty pacjent zostaje zwolniony z opłat w pozostałej części 12-miesięcznego okresu (liczonego od daty pierwszej wizyty u lekarza). Koszty zwolnienia pokrywane są z funduszy pochodzących z systemu ubezpieczenia społecznego.

Oddzielnym elementem są opłaty za przepisane leki. Pacjenci płacą pełną do momentu, w którym suma wydatków osiąga 900 SEK. Od tego momentu pojawia się dotacja ze strony państwa, której wysokość sukcesywnie rośnie aż do 100%. Roczny limit wydatków jednej osoby na lekarstwa na receptę wynosi 1800 SEK.

System prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Szwecji jest stosunkowo słabo rozwinięty. Dzieje się tak głównie dlatego, że publiczna służba zdrowia gwarantuje wysoki standard usług. Jedynym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi prywatnych ubezpieczeń jest stosunkowo długi czas oczekiwania na niektóre zabiegi medyczne, który może się znacząco skrócić w przypadku posiadania indywidualnego ubezpieczenia.

• Dostępność i zatrudnienie

Szwecja może się pochwalić dobrymi wskaźnikami dostępności do usług medycznych, pomimo iż w ostatnich latach dokonuje się redukcji zatrudnienia w tym sektorze, co jest spowodowane procesami obniżania i racjonalizowania kosztów. Tabela 3 zawiera informacje o wartości najważniejszych wskaźników obrazujących poziom dostępności mieszkańców do usług medycznych dla krajów Unii Europejskiej, Stanów Zjednoczonych, Japonii, Kanady, Norwegii oraz Szwajcarii. Jak widać wartości poszczególnych wskaźników nie odbiega znacząco od mediany obliczonej dla najbogatszych krajów świata. Wyjątkami są liczba pielęgniarek i personelu położnego, która należy do najwyższych wśród opisywanych krajów oraz liczba łóżek szpitalnych, która jest zdecydowanie niższa niż obliczona w tabeli wartość środkowa.

Niska liczba miejsc szpitalnych wynika głównie z prowadzonych na przestrzeni ostatnich kilku lat reform systemu opieki stacjonarnej. Polegały one głównie na rozwijaniu różnych alternatywnych form opieki otwartej, korzystaniu z nowoczesnych technik medycznych, dzięki którym coraz więcej pacjentów mogło korzystać ze świadczeń szpitalnych tzw. jednego dnia lub zabiegów wykonywanych bez hospitalizacji. Skrócił się ponadto średni okres przebywania pacjenta w szpitalu z 26 dni w 1980 roku do 6 dni obecnie.

Pomimo stosunkowo niewielkiej liczby miejsc szpitalnych dostęp do bardziej skomplikowanych świadczeń medycznych jest dobry. Dzieje się tak dlatego, że wiele badań i zabiegów wykraczających poza zakres podstawowej opieki medycznej wykonuje się w przychodniach zdrowia, w których zazwyczaj zatrudniani są, obok lekarzy pierwszego kontaktu, również lekarze specjaliści

Tabela 3. Podstawowe wskaźniki dostępności opieki medycznej dla wybranych krajów rozwiniętych

Kraj	Zatrudnienie w służbie zdrowia (na 10000 mieszkańców)				Łóżka szpitalne (na 10000 mieszkańców)
		Lekarze	Pielęgniarki i personel położniczy	Personel dentystyczny		Inni
Austria	37	66	5	6	76
Belgia	42	142	8	11	53
Bułgaria	37	46	9	1	64
Cypr	23	40	9	2	37
Czechy	36	89	7	6	82
Dania	36	101	8	7	38
Estonia	33	70	9	52	57
Finlandia	33	89	9	68	68
Francja	34	80	7	11	73
Niemcy	34	80	8	6	83
Grecja	50	36	12	8	48
Węgry	30	92	5	5	71
Irlandia	29	195	6	9	52
Włochy	37	72	6	8	39
Łotwa	31	56	7	...	75
Litwa	40	77	7	6	81
Luxemburg	27	96	8	9	63
Malta	39	60	5	20	76
Holandia	37	146	5	2	48
Polska	20	52	3	6	52
Portugalia	34	46	6	10	35
Rumunia	19	42	2	34	65
Słowacja	31	66	5	5	68
Słowenia	24	80	6	5	48
Hiszpania	33	76	5	9	34
Szwecja	33	109	8	7	29
Wlk. Brytania	23	128	10	208	39
USA	26	94	16	177	31
Japonia	21	95	7	41	140
Kanada	19	101	12	...	34
Norwegia	38	162	9	7	40
Szwajcaria	40	110	5	6	55
Średnia	32,1	87,3	7,3	25,1	57,9
Mediana	33	80	7	7,5	54

Źródło: Opracowanie .własne na podstawie: World Health Statistics 2009, World Health Organisation, France 2009.

Pomimo dobrych wskaźników odczuwalny jest brak personelu. Dotyczy to głównie niektórych specjalistów. Szczególnie trudne jest znalezienie chętnych do pracy na trudnych terenach północy kraju, mimo iż lekarze należą do bardzo dobrze opłacanej grupy zawodowej. Problemem jest też brak odpowiedniej liczby pielęgniarek. Tabela 1. pokazuje, że ilość pielęgniarek w Szwecji w stosunku do liczby ludności jest duża, jednak potrzeby są jeszcze większe. Wiąże się to z rolą jaką pełni pomocniczy personel medyczny. Pielęgniarki i położne w Szwecji są ważnym ogniwem systemu. Mogą one np. wypisywać niektóre leki i środki antykoncepcyjne. Szczególnie widoczny jest niedobór personelu specjalizującego się w opiece nad ludźmi starszymi i niepełnosprawnymi.

• Holenderski system ochrony zdrowia

System ochrony zdrowia w Holandii jest, zgodnie z wynikami corocznego raportu Euro Health Consumer Index, od kilku lat jednym z najlepszych tego typu rozwiązań w Europie. W najnowszej edycji wspomnianego badania, Holandia po raz drugi z rzędu zajęła pierwsze miejsce osiągając rekordowe 863 pkt na 1000 pkt możliwych do zdobycia, zdecydowanie wyprzedzając m.in. kraje skandynawskie. Pozostałe kraje zostały zdeklasowane w niemal każdej kategorii - jedyny przeciętny wynik zanotowała Holandia w przypadku czasu oczekiwania na zabiegi. Przy ustalaniu tzw. Konsumenckiego Rankingu Zdrowia poszczególne systemy służby zdrowia państw europejskich oceniane są w kategoriach takich jak: prawa klienta i dostęp do informacji, e-zdrowie, listy oczekujących na zabiegi, wyniki leczenia, szczodrość systemu oraz dostępność leków. Podmiotem przygotowującym ranking jest instytut analityczno-informacyjny Health Consumer Powerhouse. Holenderski sukces jest efektem gruntownej reformy służby zdrowia wprowadzonej tamże w styczniu 2006 r. Od tego momentu ten europejski kraj jest bacznie obserwowany przez ekspertów z całego świata, gdyż jeśli owo nowatorskie rozwiązanie przez najbliższe lata będzie funkcjonować równie sprawnie co do tej pory, może okazać się wzorem i swoistym remedium na problemy ze służbą zdrowia w krajach takich jak Stany Zjednoczone czy Polska.

• Reforma

Przed reformą, w latach 1941-2006 funkcjonował w Holandii podwójny system, a właściwie podział na dwa oddzielne systemy. W zależności od poziomu dochodów obywatel przypisany był albo do publicznego systemu opartego na środkach pochodzących z podatków pobieranych od dochodów, albo - gdy jego dochód przekraczał ustalony limit - był zobligowany przystąpić do prywatnego sytemu ochrony zdrowia opartego na indywidualnie rozliczanych składkach. W schyłkowych latach tego rozwiązania w części publicznej uczestniczyło około 65% obywateli, przy około 35% należących do prywatnej części. Tak skonstruowany system ochrony zdrowia budził wiele wątpliwości i napięć w społeczeństwie, gdyż opierał się tak jakby na podziale na „biednych” i „bogatych”. Dodatkowo, gdy z biegiem lat zaczęło postępować starzenie się społeczeństwa i wzrost liczby ludzi na emeryturze w stosunku do pracującej części społeczeństwa, szybko okazało się, iż system w najbliższych kilkudziesięciu latach stanie się całkowicie niewydolny zarówno pod względem finansowym jak i organizacyjnym. Z tych też powodów już w 1987 roku powołano grupę ekspertów przy Rządzie holenderskim, której celem było przygotowanie gruntownej reformy całego sytemu ochrony zdrowia, tak by nowe rozwiązanie mogło funkcjonować w nowych warunkach demograficznych i przy pojawiających się nowych technologiach leczenia. Ostatecznie po blisko dwóch dekadach prac, stopniowego przygotowywania zarówno ze strony legislacji, jak i edukacji wśród obywateli, 1 stycznia 2006 roku wszedł w życie akt prawny - Zorgverzekeringswet (w wolnym tłumaczeniu - Ustawa o Ubezpieczeniu Zdrowotnym), który według jego autorów miał być rozwiązaniem rewolucyjnym i nadającym kierunek pracom nad podobnymi aktami prawnymi w innych krajach Unii Europejskiej, w których także narastają problemy związane ze starzeniem się społeczeństwa i wynikającą z tego narastającą niewydolnością sytemu ochrony zdrowia.

• Nowy system ochrony zdrowia

W nowym holenderskim systemie ochrony zdrowia leczenie długoterminowe, dotyczące nieuleczalnie lub przewlekle chorych, niepełnosprawnych czy osób wymagających długotrwałej rehabilitacji opłacane jest ze środków pochodzących z powszechnego państwowego ubezpieczenia. Prawdziwa rewolucja zaszła jednak w przypadku leczenia krótkoterminowego, doraźnego. Standardowe leczenie finansowane jest poprzez system obligatoryjnego ubezpieczenia zdrowotnego u prywatnych podmiotów - firm ubezpieczeniowych. Firmy te konkurują ze sobą na zasadach wolnorynkowych, gdyż to ubezpieczający dokonuje wyboru swojego ubezpieczyciela. Może on też w każdej chwili zerwać umowę i zwrócić się do konkurentów. Wybór firmy ubezpieczeniowej dokonany może być na przykład z pomocą strony internetowej przygotowanej przez rząd, na której to dostępne są wszystkie informacje dotyczące np. jakości oferowanych usług medycznych czy czasów oczekiwania na określone zabiegi u poszczególnych ubezpieczycieli. Na tej samej zasadzie obywatel może wybierać, w których szpitalach chce być leczony już w obrębie danego ubezpieczenia, porównując o nich opinie i długości kolejek do zabiegów. Składki na ubezpieczenie zdrowotne pokrywane są z trzech źródeł:

• 50% składki jest ustalane jako określony procent dochodu i pokrywa go pracodawca ubezpieczonego,

• 5% składki, liczone także jako procent od dochodu, przekazywane jest przez państwo,

• pozostała część - 45% - pokrywana jest w formie stałej kwoty samodzielnie przez ubezpieczonego.

Z systemu wyłączeni są obywatele, którzy nie ukończyli 18 lat - są oni ubezpieczeni bez żadnych opłat. Obowiązkowe ubezpieczenie obejmuje tzw. podstawowy pakiet usług medycznych. Dodatkowo, opcjonalnie, każdy może wykupić dodatkowe pakiety (np. pełną obsługę dentystyczną) powiększając tym samym swoją składkę. Obecnie przeciętna wartość części składki pokrywanej przez ubezpieczonego to ok. 100€ miesięcznie (różnice między poszczególnymi ubezpieczycielami wahają się ±5%). Wysokość składki może także podlegać wszelkiego rodzaju rabatom (np. w przypadku negocjowaniu całego zakładu pracy). Dla osób, których zarobki nie pozwalają na comiesięczne płacenie składki istnieje system wsparcia rządowego (można otrzymać maksymalnie 1 464€ rocznie).

Unikatowym elementem zreformowanego systemu ochrony zdrowia w Holandii jest to, iż składka za taki sam pakiet usług jest taka sama dla każdego obywatela - niezależnie od jego wieku, obecnego stanu zdrowia, rasy czy zawodu. Jest to odpowiedź na postulaty społeczeństwa, niezgadzającego się na nierówne traktowanie ubezpieczonych, które często objawiało się w poprzednim systemie i rozwiązanie często występującego przy tego typu rozwiązaniach problemu selekcji negatywnej. Co więcej - ubezpieczyciel nie ma prawa odmówić osobie chcącej wykupić u niego ubezpieczenie. Nawet jeśli osoba ta z pewnością będzie klientem „droższym” niż przeciętny - tzn. w przypadku którego wypłaty na leczenie będą częstsze lub wyższe. Jest to możliwe dzięki tzw. systemowi kompensacji ryzyka. 55% składki ubezpieczeniowej - czyli część pokrywana przez pracodawcę i państwo - wpłacana jest bezpośrednio do kontrolowanego przez rząd funduszu. Zadaniem tego podmiotu jest przekazywanie tych środków ubezpieczycielom w wysokości zależnej od poziomu wypłat przez nich dokonanych w bieżącym okresie. Oznacza to, iż na przykład jeśli dany ubezpieczyciel posiada wśród swoich klientów dużo osób wymagających drogiego leczenia, i wypłaty dokonywane przez niego są znaczne (w porównaniu do wypłat u konkurencji) otrzyma on odpowiednio większą kwotę - kompensującą większe ryzyko przez niego przejęte - z opisanego funduszu. Tak funkcjonujący system ma zniechęcić ubezpieczycieli do prób selekcji klientów pod względem ryzyka.

Autorzy projektu reformy przygotowali także tzw. klauzulę wyjścia z systemu, przeznaczoną dla określonych mniejszości wyznaniowych, których ideologia zabrania ubezpieczania się (np. niektórzy ortodoksyjni kalwini). W przypadku osób wykorzystujących klauzulę wyjścia, składka, normalnie przekazywana do funduszu kompensacyjnego - wpłacana jest na indywidualne konto danego obywatela. Z tego konta pokrywane są koszty ewentualnego leczenia, jednak w przypadku wyczerpania się na nim środków, osoba ta musi szukać środków na leczenie już samodzielnie, w innych źródłach.

• Wzór dla innych krajów?

Już od momentu ogłoszenia podstawowych założeń reformy służby zdrowia w Holandii oczy wielu ekspertów z tej dziedziny z całego świata zwróciły się na ten europejski kraj. Tzw. holenderski eksperyment nadal bacznie obserwowany jest m.in. przez specjalistów ze Stanów Zjednoczonych, w których to temat reformy służby zdrowia jest obecnie najważniejszym punktem dyskusji ogólnonarodowej. Wspomniani obserwatorzy przygotowali w ciągu 3 lat działania holenderskiego zreformowanego systemu wiele raportów starających się poddać ocenie i znaleźć ewentualne „punkty ryzyka” i luki w tym nowatorskim rozwiązaniu. Wytknięto m.in. fakt, iż państwowa kontrola wysokości składki pokrywanej przez obywatela jest ograniczona. Dodatkowo podkreślono, iż już obecnie ubezpieczyciele nierzadko notują straty i zgłaszają postulaty podwyższenia wartości składki. Innym problemem, na który zwracana jest uwaga przez ekspertów jest kwestia pełnej racjonalności wyboru ubezpieczyciela dokonywanego przez obywateli. System działający na zasadach wolnorynkowych, taki jak rozwiązanie holenderskie, aby był w pełni sprawny i sprawiedliwy wymaga takiego założenia. Obserwacje rzeczywistości nie do końca potwierdzają jednak ten fakt. Obywatele wykazują m.in. niską aktywność w przypadku możliwości zmiany firmy ubezpieczeniowej - ubezpieczeni rzadko zmieniają już wybranego ubezpieczyciela, nawet jeśli konkurenci oferują lepsze warunki a sama zmiana jest szybka i bezpłatna. Powyższe argumenty potwierdzają, iż zreformowany system ochrony zdrowia w Holandii jest wciąż „żywym eksperymentem” i potrzeba jeszcze czasu na jego ocenę i ewentualną implementację holenderskich rozwiązań w innych krajach, tak europejskich jak i z pozostałych kontynentów.

• PODSUMOWANIE

Omówione przykłady systemów ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych, Niemczech, Wielkiej Brytanii, Szwecji i Holandii, pomimo znaczącej różnorodności podstawowych idei i mechanizmów w nich zawartych, stanowią jedynie wybraną część szerokiego wachlarza rozwiązań praktykowanych na całym świecie. Fakt ten jedynie potwierdza stwierdzenie, iż tematyka systemowej i ogólnokrajowej ochrony zdrowia jest dziedziną niezwykle szeroką i trudną do prostego usystematyzowania. Co więcej, w licznych krajach nawet w chwili obecnej trwają prace nad nowymi rozwiązaniami, reformami lub kompletnymi przebudowami obecnie funkcjonujących uregulowań. Jest to związane z niewątpliwym silnym powiązaniem stopnia efektywności określonego systemu ochrony zdrowia z procesami związanymi zarówno ze zmianami gospodarczymi w danym społeczeństwie, jak i z czynnikami demograficznymi i społecznymi. Dowodem na to stwierdzenie mogą chociażby być przykłady niezwykle gorących ogólnonarodowych debat dotyczących reformy systemu ochrony zdrowia w Polsce - gdzie kwestia ta nie znalazła rozwiązania już od wielu lat - czy w Stanach Zjednoczonych - gdzie wspomniana sprawa stała się jednym z głównych celów polityki nowowybranego prezydenta Baracka Obamy. Swoistym podsumowaniem i wnioskiem płynącym z niniejszego opracowania może być stwierdzenie, iż każdy system ochrony zdrowia należy rozpatrywać i oceniać indywidualnie, biorąc pod uwagę różnorodne czynniki charakterystyczne dla danego kraju, regionu i etapu rozwoju gospodarczego, społecznego czy demograficznego danego społeczeństwa. Nie jest możliwe proste porównanie rozwiązań w dwóch różnych państwach i wydanie oceny, iż jeden system jest bezwarunkowo lepszy od drugiego. Fakt wysokiej efektywności wskazanego systemu ochrony zdrowia w określonym środowisku społeczno-ekonomicznym nie oznacza, iż przy zmienionych warunkach funkcjonowałby on tak samo.

LITERATURA:

1. B. Chołuj, „System opieki zdrowotnej - efekty zmian w Polsce i krajach sąsiednich”, Warszawa 2002, wyd. I, s.105-110

2. M. Dziubińska-Michalewicz, Systemy ubezpieczeń zdrowotnych w wybranych krajach Unii Europejskiej (Francji, RFN, Szwecji, Wielkiej Brytanii), http://biurose.sejm.gov.pl/teksty/r-168.htm

3. Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

4. S. Golinowska, „Funkcjonowanie systemu ustawowych kas chorych w Niemczech, w: Modele ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ubezpieczeń społecznych”, Prawo i Medycyna” 2001, nr 3, s. 92-. 104.

5. W. Misiński, A. Sośnierz, A. Kozierkiewicz,T. Teluk, Raport o ochronie zdrowia w Polsce, , Instytut Globalizacji; http://www.globalizacja.org/raport-wtz.pdf

6. M. Paszkowska, Zarys finansowania systemu zdrowotnego w Polsce, e-Finanse - fiansowy kwartalnik internetowy; http://www.e-finanse.com/article.php?file=56

7. J.E. Stiglitz Ekonomia sektora publicznego, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004, s.360 - 395.

Dodatkowe źródła internetowe:

8. Universal Mandatory Health Insurance in The Netherlands: A Model for the United States?, The Commonwealth Fund, 13.05.2008, http://www.commonwealthfund.org/Content/Publications/In-the-Literature/2008/May/Universal-Mandatory-Health-Insurance-in-The-Netherlands--A-Model-for-the-United-States.aspx

9. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, http://www.minvws.nl/en/themes/health-insurance-system/

10. An Experiment with Regulated Competition and Individual Mandates for Universal Health Care: The New Dutch Health Insurance System, Journal of Health Politics, Policy and Law 2008 33(6):1031-1055, http://jhppl.dukejournals.org/cgi/content/abstract/33/6/1031

11. http://www.justlanded.com/english/Netherlands/Netherlands-Guide/Health/Healthcare

12. Euro Health Consumer Index 2009, http://www.healthpowerhouse.com/files/Report%20EHCI%202009%20091005%20final%20with%20cover.pdf

13. World Health Statistics 2009, World Health Organisation, France 2009.

14. http://en.encyklopedia.org/wiki/Health_care_system

15. http://www.pb.pl/a/2009/11/09/OF_USA_o_krok_od_reformy_sluzby_zdrowia

16. http://www.money.pl/gospodarka/wiadomosci/artykul/obama;deficyt;albo;zdrowie,169,0,493225.html

17. http://www.rp.pl/artykul/31,384827.html

18. http://www.healthpowerhouse.com/files/Report%20EHCI%202009%20091005%20final%20with%20cover.pdf

19. http://www.rynekzdrowia.pl/Uslugi-medyczne/Najkrotsze-kolejki-w-Niemczech-najlepiej-o-prawa-pacjenta-dbaja-Dunczycy,11255,8.html

20. http://www.szpitaledlaludzi.pl/8,system_opieki_zdrowotnej_w_niemczech.html

Koron szwedzkich

36

Ekonomia Sektora Publicznego Warszawa, 07-01-2010

Prof. E. Nojszewska

Szkoła Główna Handlowa

---