Epidemiologia – jest to dział medycyny, nauka o przyczynach i prawach powstawania oraz

szerzenia się wszystkich chorób w populacji ludzkiej, o ich natężeniu i zapobieganiu im.

Wg WHO epidemiologia zajmuje się badaniem czynników wpływających na częstość

występowania i rozpowszechniania się chorób w populacji ludzkiej.

Zadania epidemiologii:

-opis częstości występowania zjawisk chorobowych w populacji

-poznanie przebiegu naturalnej historii choroby

-określanie związków przyczynowo skutkowych

-planowanie i ocena skuteczności profilaktyki

Obecnie w krajach rozwijających się, gdzie choroby zakaźne są jednym z głównych zagrożeń

zdrowia ludności, podstawowym zadaniem epidemiologii jest wykrywanie przyczyn i źródeł

epidemii oraz ich zwalczanie. W krajach rozwiniętych, gdzie częstość chorób zakaźnych zmniejsza

się, cele i zadania epidemiologii uległy poszerzeniu, obejmując szereg innych problemów

zdrowotnych ludności, takich jak choroby cywilizacyjne, choroby przewlekłe, zakażenia szpitalne i

Inne.

Pierwsze pielęgniarki epidemiologiczne w szpitalach

W 1959 r. w jednym ze szpitali Południowej Anglii utworzono stanowisko pielęgniarki epidemiologicznej. W 1960 r. pierwsza pielęgniarka epidemiologiczna została zatrudniona w Stanford University Hospital (USA). W latach sześćdziesiątych XX wieku podobne działania podjęły inne szpitale w Wielkiej Brytanii, Danii, Szwecji, Holandii, Austrii.

Pielęgniarstwo epidemiologiczne w Polsce

1980 r. w Centrum Zdrowia Dziecka – z chwilą uruchomienia szpitala zostało utworzone po

raz pierwszy stanowisko piel epidemiologicznej.

1981 r. – odbyła się pierwsza konferencja na temat zakaż szpit i metod ich zwalczania.

1994 r. – utworzone zostało Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, którego zadaniem jest działalność

edukacyjna i integracyjna.

1995 r. – powołano Zespół ds. Opracowania Programu Zwalczania Zakażeń Szpitalnych.

1996 r. - Zespół ds. Zakażeń przy Biurze Naczelnej Pielęgniarki Kraju opracował pierwszy ramowy zakres obowiązków, odpowiedzialności i uprawnień piel epidemiologicznej.

1997 r. – Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych rozpoczęło wdrażanie w szpitalach ogólnopolskiego Programu Rejestracji Zakażeń Szpitalnych.

Pielęgniarka epidemiologiczna to osoba, która oprócz dyplomu i prawa wyk zawodu posiada dodatkowo ukończone szkolenie praktyczne i teoretyczne z zakresu epidemiologii, mikrobiologii, statystyki medycznej, chorób zakaźnych i zasad postępowania administracyjnego.

Szerokie kwalifikacje pozwalają jej pełnić funkcję doradcy lub specjalisty w zakresie zagadnień związanych z podstawowymi dla działania szpitala obszarami takimi jak: dezynfekcja, sterylizacja czy kontrola zakażeń szpitalnych.

Piel epidemiologiczna musi znać nie tylko specyfikę poszczególnych oddziałów, ale także znać pracę służb technicznych i pomocniczych szpitala oraz umiejętnie i skutecznie komunikować się z personelem każdego szczebla organizacyjnego. Spełniając tak wiele zadań powinna być traktowana jak członek ścisłego kierownictwa szpitala, a nie osoba pełniąca funkcje pomocnicze. W stworzonym systemie wyraźnie określono podległość służbową piel epidemiologicznej.

-W zespole ds. zakażeń szpitalnych piel epidemiologiczna pełni rolę koordynatora, prowadzi nadzór w zakresie higieny szpitalnej, dezynfekcji i sterylizacji, a także analizę metod i technik pracy pielęgniarek i personelu pomocniczego, edukuje personel oraz uczestniczy w pracach naukowo badawczych.

-Podstawowym zadaniem ma być monitorowanie i rejestracja zakażeń szpitalnych oraz współuczestniczenie w wypracowywaniu strategii działań szpitala w zakresie profilaktyki i zwalczania zak szpitalnych.

Pełnienie funkcji piel epidemiologicznej wymaga określonej autonomii i decyzyjności, dlatego powinna ona zajmować wysoką pozycję w hierarchii szpitala i podlegać bezpośrednio dyrektorowi lub jego zastępcy.

Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z dnia 30 grudnia 2008 r.) nakłada obowiązek utworzenia w każdym szpitalu zespołu kontroli zakażeń, w skład którego ma wchodzić pielęgniarka lub położna jako specjalista do spraw epidemiologii lub higieny i epidemiologii w liczbie nie mniejszej niż 1 na 200 łóżek szpitalnych.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 maja 2010 r. określa kwalifikacje wymagane od członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych powołanego przez kierownika szpitala lub zespołu zakładów opieki zdrowotnej, w skład którego wchodzi szpital.

Przewodniczący zespołu posiada co najmniej 3-letnie doświadczenie w wykonywaniu zawodu lekarza w szpitalu oraz:

1. Posiada tytuł specjalisty lub uzyskał specjalizację I stopnia w jednej z następujących dziedzin medycyny:

-epidemiologia lub higiena i epidemiologia

-mikrobiologia lub mikrobiologia lekarska

-choroby zakaźne

-organizacja ochrony zdrowia

-zdrowie publiczne lub

2 Rozpoczął specjalizację w jednej z ww. dziedzin lub posiada inną specjalizację oraz co najmniej 2-letnie doświadczenie w pracy w zespole kontroli zakażeń szpitalnych i ukończył kurs specjalistyczny w zakresie epidemiologii szpitalnej i posiada świadectwo jego ukończenia lub jest w trakcie odbywania kursu specjalistycznego w zakresie epidemiologii szpitalnej.

Specjalista ds. epidemiologii lub higieny i epidemiologii powinien posiadać:

- specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego lub higieny i epidemiologii

- średnie medyczne lub wyższe wykształcenie w dziedzinie pielęgniarstwa

-posiada co najmniej 3-letnie doświadczenie w zawodzie pielęgniarki lub w zawodzie położnej wykonywanym w szpitalu

Specjalista ds. mikrobiologii powinien posiadać:

-wyższe wykształcenie w dziedzinie medycyny, biologii, chemii lub biotechnologii albo dziedzinach pokrewnych

-specjalizację w dziedzinie mikrobiologii

-co najmniej 2-letnie doświadczenie w zawodzie diagnosty laboratoryjnego w szpitalnym laboratorium mikrobiologicznym albo innym laboratorium mikrobiologicznym wykonującym badania na rzecz szpitali

Zakres obowiązków piel epidemiologicznej

-Współuczestniczy w wypracowywaniu strategii szpitala w zakresie profilaktyki i zwalczania zak szpitalnych (program kontroli zakażeń).

-Nadzoruje i monitoruje stan sanitarno epidemiologiczny zakładu.

-Nadzoruje i monitoruje pracę personelu (standardy, procedury).

-Koordynuje wypracowywanie standardów, procedur z zakresu profilaktyki i zwalczania zakażeń szpitalnych.

-Prowadzi rejestrację zakażeń (tworzy bazę danych dotyczących zakażeń na poziomie szpitala).

-Przeprowadza dochodzenie epidemiologiczne.

-Organizuje i prowadzi systematyczne szkolenia personelu.

-Prowadzi dokumentację zespołu kontroli zakażeń.

-Uczestniczy w planowaniu opieki nad pacjentem z zakażeniem szpitalnym (wdrożenie zasad izolacji).

-Prowadzi nadzór nad ochroną zdrowia personelu.

Piel epidemiologiczna jest odpowiedzialna za własne doskonalenie zawodowe w zakresie profilaktyki i zwalczania zakażeń szpitalnych.

Zakres uprawnień:

-Doradzanie, proponowanie zmian dotyczących profilaktyki zakażeń, uczestnictwo w ich realizacji.

-Określanie zapotrzebowania na zakup środków związanych z profilaktyką zak szpitalnych.

-Opracowywanie standardów organizacyjnych i standardów praktyki pielęgniarskiej dotyczących profilaktyki zak szpit.

-Współdecydowanie w sprawie remontów, modernizacji, inwestycji mających wpływ na stan higieniczny zakładu (szpitala).

-Wydawanie zaleceń kierownikom w formie ustnej i pisemnej w aspekcie działań profilaktycznych (przestrzeganie standardów, procedur, utrzymanie stanu sanitarno higienicznego komórek organizacyjnych zakładu).

-Występowanie do dyrekcji z wnioskiem o orzeczenie kary w razie stwierdzenia rażących zaniedbań na stanowisku pracy (mających wpływ na wystąpienie zakaż szpitalnego).

-Korzystanie ze źródeł informacji służących określeniu sytuacji epidemiologicznej zakładu.

-Uczestniczenie w obchodach lekarskich, naradach, spotkaniach zespołu terapeutycznego.

-Zlecania pobierania materiału do badania mikrobiologicznego.

-Uczestniczenie w badaniach naukowych, publikowanie własnych badań.

-Upowszechnianie najnowszych osiągnięć nauk medycznych.

-Podnoszenie własnych kwalifikacji.

Krajowy Konsultant w dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego jest mgr Beata Ochocka z Katowic.

Krajowy Konsultant jest powołany m.in. do:

-wykonywania zadań opiniotwórczych, doradczych i kontrolnych dla organów administracji rządowej, podmiotów, które utworzyły zakłady opieki zdrowotnej, NFZ i Rzecznika Praw Pacjenta

-inicjowania badań epidemiologicznych

-kontroli dostępności doświadczeń w dziedzinie prewencji zakażeń oraz informowanie o brakach i nieprawidłowościach w tym obszarze

-analizy i nadzorowania doskonalenia podyplomowego pielęgniarek epidemiologicznych oraz nadzoru nad placówkami, w których takie szkolenia się odbywają

-inicjuje działania na rzecz promowania pielęgniarstwa epidemiologicznego w ochronie zdrowia

Kadencja Krajowego Konsultanta trwa 5 lat.

Konsultantem Wojewódzkim w dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego w województwie podkarpackim jest Barbara Stawarz z Centrum Opieki Medycznej w Jarosławiu.

Pielęgniarstwo epidemiologiczne jest reprezentowane przez Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych działające od 1998r.

Terenem działalności Stowarzyszenia jest obszar Rzeczypospolitej Polskiej.

Zgodnie ze statutem głównymi celami działalności Stowarzyszenia są:

-Podejmowanie działań na rzecz rozwoju pielęgniarstwa epidemiologicznego

-Określenie standardów kształcenia podyplomowego w zakresie pielęgniarstwa epidemiologicznego

-Podejmowanie inicjatyw i promocja skutecznych rozwiązań w zakresie profilaktyki i zwalczania zakażeń szpitalnych

-Integracja środowiska pielęgniarek epidemiologicznych

-Reprezentowanie interesów grupy pielęgniarek epidemiologicznych

Zakres obowiązków

-organizuje i wpływa na prawidłową realizację zadań z zakresu zapobiegania i kontroli zakażeń szpitalnych, opracowuje roczne plany pracy, kontroli, szkoleń

-w realizacji zadań współpracuje z bezpośrednim przełożonym, kierownikami komórek organizacyjnych oraz kierownikami innych działów i służbami pomocniczymi.

-w oddziałach w zakresie rejestracji pacjentów i personelu z zakażeniem szpitalnym współpracuje z lekarzami, pielęgniarkami, oddziałowymi, pielęgniarkami łącznikowymi

-prowadzi rejestr pacjentów i personelu z zakaż szpitalnym

-uczestniczy w odprawach z piel oddziałowymi i spotkaniach innych zespołów doradczych powołanych w celu podnoszenia standardów zapobiegania i kontroli zakażeń

-współuczestniczy w wypracowywaniu standardów organizacyjnych dotyczących systemu pracy w szpitalu, szczególnie:

-metod i technik pracy personelu

-systemu transportu wewnętrznego

-sposobów zbierania, gromadzenia, przekazywania do utylizacji odpadów

-procesów dekontaminacji

-procesów dezynsekcji i deratyzacji

-monitoruje przestrzeganie standardów dotyczących organizacji pracy we wszystkich oddziałach i komórkach organizacyjnych

-monitoruje i ocenia, analizuje stan sanitarno epidemiologiczny szpitala

-określa czynniki ryzyka zakażeń wśród pacjentów i personelu

-przeprowadza dochodzenie epidemiologiczne, inicjuje działania zmierzające do likwidacji ogniska zakażenia

-uczestniczy w planowaniu opieki nad pacjentem z zakażeniem szpitalnym

-organizuje właściwy przepływ informacji w zakresie zapobiegania i kontroli między wszystkimi

-określa zapotrzebowanie edukacyjne, organizuje i prowadzi edukację personelu z zakresu zakaż szpitalnych

-udziela porad w zakresie zapobiegania i kontroli zakażeń

-składa okresowe sprawozdania bezpośredniemu przełożonemu

Zakres odpowiedzialności

-odpowiada za całokształt spraw należących do jej obowiązków

-odpowiedzialność pielęgniarki epidemiologicznej w jednakowym stopniu dotyczy realizacji powierzonych

zadań, podejmowania decyzji, jak i inicjatywy wymaganej na jej stanowisku

-odpowiada za decyzje podjęte jak i za nie podjęcie decyzji w sytuacjach tego wymagających pielęgniarki

epidemiologicznej

Zakres uprawnień

-samodzielne organizowanie pracy własnej

-ustalenie sposobu realizacji programu zapobiegania i kontroli zakaż szpitalnych zgodnie z wiedzą, standardami

ustalonymi w szpitalu oraz zasadami etyki zawodowej

-dobieranie metod i sposobów realizacji programów profilaktycznych oraz ustalanie zakresu i treści informacji

przekazywanych pracownikom

-prawo dostępu do informacji o pacjentach, metodach diagnozowania, leczenia i rehabilitacji

-uczestniczenie w szkoleniach i kursach podnoszących kwalifikacje

-prawo do awansu zawodowego, okresowej i sprawiedliwej oceny jakości pracy

-prawo delegowania części swoich obowiązków i uprawnień na innych pracowników szpitala

-zgłaszanie uwag, spostrzeżeń i propozycji dotyczących zmian w zakresie realizacji programu zapobiegania

kontroli zakażeń szpitalnych/zakładowych

Źródła informacji o stanie zdrowia ludności

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) – w skrócie oznaczana ICD-10.

W poszczególnych krajach wprowadzono tę klasyfikację od 1993r. natomiast w Polsce zaczęto ją stosować od 1 stycznia 1997r.

Zgodnie z tą klasyfikacją każda jednostka chorobowa posiada oznaczenie alfanumeryczne w postaci: LCC.CL to litera,C to cyfra (cyfra umieszczona po kropce oznacza charakterystykę specyficznego zaburzenia)

np. zatrucia pokarmowe ogółem- A05

zatrucia gronkowcowe- A05.0

zatrucia jadem kiełbasianym - A05.1

zatrucia Clostridium perfringens - A05.2

W ostatnich latach oprócz ICD-10 powstały inne klasyfikacje opisujące dokładniej specjalistyczne dziedziny medycyny, tj.:

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne wprowadziło klasyfikację zaburzeń psychicznych DSM-IV

Mędzynarodowa Klasyfikacja Chorób dla Onkologii (International Classification of Diseases of Oncology) ICD-O

W 1980r Światowa Organizacja Zdrowia przyjęła i opublikowała Międzynarodową Klasyfikację Uszkodzeń, Niepełnosprawności i Upośledzeń

Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych – ICD-9-CM – klasyfikacja procedur medycznych wykonywanych przez instytucje opieki zdrowotnej (głównie szpitale) skupiająca się na procedurach zabiegowych, diagnostycznych i leczniczych.

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych umożliwia

-zaszeregowanie każdej jednostki chorobowej do odpowiedniej klasy, grupy lub kategorii klasyfikacyjnej

-porównanie informacji o stanie zdrowia różnych populacji oraz dokonanie porównań i ocen sytuacji zdrowotnej w różnych okresach w skali międzynarodowej

-podnosi jakość, rzetelność i wiarygodność gromadzonych informacji i warunkuje lepsze ich wykorzystanie

-umożliwia wprowadzenie standardów europejskich w dokumentacji medycznej obowiązującej w naszym kraju

Charakterystyka źródeł informacji o stanie zdrowia ludności

Źródła informacji, które są przydatne w opisie sytuacji zdrowotnej ludności dzieli się na:

-pierwotne (bezpośrednie) - dane z badań stanu zdrowia wybranych grup ludności (dzieci,

poborowi, pracownicy przemysłu, itp.), dane z badań przesiewowych, dane z badań stanu zdrowia

przeprowadzonych metodą reprezentacyjną

-wtórne (pośrednie) -dane demograficzne (stan i struktura ludności, ruch naturalny ludności)

Dane o chorobach i ich skutkach (dokumentacja służby zdrowia, obowiązkowa zgłaszalność niektórych chorób, dane o absencji chorobowej, dokumentacja ZUS dotycząca inwalidztwa)

Informacje pierwotne pozyskuje się ze zorganizowanego badania epidemiologicznego (np. masowego badania przesiewowego).

Wtórne źródła informacji o stanie zdrowia ludności pochodzą z różnych placówek ochrony zdrowia świadczących usługi profilaktyczno-lecznicze oraz z instytucji zajmujących się problematyką demograficzną.

Wtórne źródła informacji dotyczące zachorowalności, chorobowości i umieralności sporządzane są przez personel medyczny.

Rutynowe źródła informacji stanowią bardzo ważny element badań stanu zdrowia populacji, jednak wnoszą tylko informacje dotyczące potrzeb zdrowotnych wyrażonych (dot. danych o tej grupie chorych, którzy korzystając z opieki medycznej zostali zarejestrowani w placówce medycznej). Istnieje jednak grupa osób chorych, którzy pomimo dolegliwości lub będąc w okresie bezobjawowym choroby nie korzystają z opieki medycznej.

Przy ocenie sytuacji zdrowotnej ludności, określaniu potrzeb zdrowotnych i planowaniu ich zabezpieczenia nie możemy wyłącznie bazować na danych pochodzących ze źródeł pośrednich (wtórnych) ale musimy sięgać po wyniki pochodzące z badań epidemiologicznych.

Dane o zgonach jako źródło informacji o stanie zdrowia

Dane o zgonach stanowią najstarsze źródła informacji o ruchu naturalnym ludności jak również o

stanie zdrowia. Podstawowym dokumentem, na którym opiera się statystyka umieralności jest karta

Zgonu.

Ewidencja zgonów w Polsce prowadzona jest na podst kart zgonów wystawianych przez

lekarzy (ok. 98% kart) lub wyjątkowo przez innych fachowych pracowników ochrony

zdrowia (położna).

Rejestr zgonów prowadzony jest przez Główny Urząd Statystyczny.

Od 1997r do kodowania przyczyn zgonów zaczęto stosować ICD-10. Lekarz wypisujący kartę zgonu podaje słownie przyczyny zgonu, a ocena poprawności rozpoznań i nadanie kodu statystycznego dokonywane jest przez przeszkolonych lekarzy orzeczników działających przy Wojewódzkich Centrach Zdrowia Publicznego.

Karta zgonu składa się z 2 części:

I cz – potrzebnej dla celów statystycznych

II cz – potrzebnej dla władz administracyjnych w celu pochowania zwłok.

W części pierwszej karty oprócz danych personalnych zmarłego, daty urodzenia, daty zgonu, stanu cywilnego, wykształcenia, kodu miejsca zamieszkania podaje się przyczyny zgonu.

Ogniwa łańcucha przyczyn prowadzących do zgonu

-przyczyna wyjściowa -choroba, od której zaczął się proces patologiczny zakończony zgonem (choroba, zatrucie lub uraz, które rozpoczynają ciąg wypadków chorobowych prowadzących do śmierci lub okoliczności wypadku lub urazu, które stały się przyczyną śmiertelnego uszkodzenia organizmu)

-przyczyna wtórna -choroba, która stała się ostateczną przyczyną śmierci w następstwie przyczyny zgonu wyjściowej i wtórnej.

-przyczyna bezpośrednia

Przykład:

-przyczyna zgonu wyjściowa – nowotwór płuc

-przyczyna zgonu wtórna – niewydolność oddechowa

-przyczyna zgonu bezpośrednia – zatrzymanie akcji serca i oddechu

Wiek dożywania Polaków jest krótszy o kilka lat: mężczyzn o ok. 8 lat, kobiet o 4-5 lat w porównaniu do mieszkańców Europy zachodniej oraz niektórych krajów skandynawskich. Najdłużej żyją mężczyźni w Szwajcarii, Szwecji, Islandii i Lichtensteinie (80 lat), najkrócej w Rosji (62 lata). Wśród kobiet za długowieczne można uznać: Francuski, Szwajcarki, Hiszpanki i Włoszki. Przeciętne trwanie ich życia przekracza 84 lat. Najkrócej w Europie żyją Rosjanki, Ukrainki i Mołdawianki – poniżej 75 lat.

Od lat zdecydowanie najczęstszą przyczyną umieralności w Polsce są choroby ukł krążenia. Nowotwory złośliwe są drugą, co do częstości przyczyną zgonów w Polsce. Natężenie zgonów z powodu ogółu wypadków i urazów, trzeciej.

Historia zdrowia i choroby zawiera pogrupowane dane:

-identyfikujące pacjenta

-identyfikujące lekarza

-o ogólnym stanie zdrowia i istotnych chorobach oraz problemach medycznych pacjenta

-o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych

-ocenę środowiskową (m.in. zagrożenia zdrowia w miejscu zamieszkania, zawód).

Dane o hospitalizacji

Informacje o przyczynach i częstości hospitalizacji są jednym z ważniejszych elementów

wykorzystywanych w analizie stanu zdrowia populacji. Dane dotyczące osób hospitalizowanych

gromadzone są dla celów statystycznych w wielu krajach świata i stanowią one istotny element dla

planowania działań w zakresie polityki zdrowotnej.

Podstawowym dokumentem systemu jest: karta statystyczna ogólna MZ/Szp-11

Karta statystyczna szpitalna MZ/Szp-11 jest tworzona i wykorzystywana wewnątrz szpitala. Zawarty w niej zestaw informacji, z wyłączeniem danych personalnych pacjenta, przesyłany jest w systemie informatycznym w zakresie zgodnym z elektronicznym standardem przekazywania danych z terenu danego województwa za pośrednictwem regionalnego centrum zdrowia publicznego.

Chorobowość szpitalna

Najczęściej pacjenci szpitali byli leczeni z powodu chorób ukł krążenia (16%), a następnie

nowotworów ogółem (11%), chorób ukł moczowo-płciowego, trawiennego oraz urazów i

zatruć ( po ok. 9% hospitalizowanych). Mężczyźni hospitalizowani są nieco częściej niż

kobiety z powodu prawie wszystkich przyczyn ( wyjątek stanowią choroby ukł moczowo

płciowego, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia endokrynologiczne).

Mężczyźni i kobiety z miast są hospitalizowani częściej – odpowiednio o 20% i 15% niż mieszkańcy wsi.

Obowiązkowa zgłaszalność chorób w Polsce

-niektóre choroby zakaźne, zakażenia i zatrucia

-gruźlica

-choroby przenoszone drogą płciową

-nowotwory

-choroby psychiczne

-choroby zawodowe

Choroby zakaźne

Obowiązek zgłaszania chorób zakaźnych reguluje Ustawa z 5 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi ( Dz.U. 08.234, 1570).W przypadku podejrzenia zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną lekarz lub felczer ma obowiązek zgłoszenia tego faktu w ciągu 24 godz., właściwemu ze względu na miejsce zachorowania powiatowemu inspektorowi sanitarnemu. Obowiązkowi zgłaszania podlega 78 chorób. Zgłoszenia dokonuje się na specjalnym druku. System obowiązkowej zgłaszalności stanowi podstawę do szybkiego wprowadzenia właściwego postępowania profilaktycznego przed rozprzestrzenieniem się chorób zakaźnych.

Nadzór epidemiologiczny- to bieżące gromadzenie, analiza oraz interpretacja specyficznych danych o zachorowaniach lub o innych zjawiskach związanych ze zdrowiem dla zastosowania w planowaniu, wdrażaniu i ewidencji działań w dziedzinie zdrowia publicznego. Nadzór epidemiologiczny początkowo (do lat 60-tych) koncentrował się na chorobach zakaźnych. W latach późniejszych zakres jego został poszerzony i obecnie obejmuje niektóre choroby niezakaźne.

Choroby zakaźne, takie jak gruźlica, odra czy grypa stanowią poważne zagrożenia dla zdrowia ludzi. Mogą one łatwo rozprzestrzeniać się, jeżeli na czas nie zostaną podjęte odpowiednie działania. Poza tym pojawiają się nowe choroby, takie jak HIV/AIDS czy zespół ostrej niewydolności oddechowej (SARS).Celem UE jest stworzenie odpowiednich i skutecznych systemów monitorowania, mechanizmów wczesnego ostrzegania i natychmiastowego reagowania, a także strategii w zakresie zapobiegania i gotowości poszczególnych państw do sprostania tym zagrożeniom. Decydujące znaczenie ma szybkość wykrywania przypadków wystąpienia nowo pojawiających się chorób zakaźnych oraz ognisk innych chorób, a także wymiana informacji na temat możliwości ich rozprzestrzenienia się na skalę międzynarodową.

W 1999r. utworzono sieć nadzoru i kontroli epidemiologicznej chorób zakaźnych. Jej główne zadanie polega na monitorowaniu i szybkim identyfikowaniu potencjalnych zagrożeń.

Bierny nadzór epidemiologiczny polega na wypełnianiu przez lekarzy, pracowników

laboratoriów lub inne osoby z personelu formularzy zgłoszenia stanu podlegającego

Rejestracji. Bierność takiego systemu polega na tym, że nie są podejmowane żadne akcje

dopóki raport nie dotrze do odpowiedniego urzędu zdrowia publicznego.

Nadzór bierny może polegać na zgłaszaniu:

-przypadków indywidualnych

-raportów zawierających dane zbiorcze dotyczące liczby zachorowań na daną chorobę, często z podziałem według płci i grup wieku

-raportów o całkowitej liczbie przypadków wysyłanych tylko w sytuacji podejrzenia wybuchu epidemii.

Czynny nadzór epidemiologiczny jednostka wyższa hierarchicznie często i regularnie w formie

pisemnej lub telefonicznej kontaktuje się z jednostkami prowadzącymi nadzór z zapytaniem o

pojawianie się zachorowań, dokonuje sprawdzania ksiąg raportów laboratoryjnych, dokumentacji

szpitalnej itp.

Nadzór wybiórczy (sentinel)

Nadzór typu SENTINEL polega na wybraniu poszczególnych jednostek (szpitali, poradni, gabinetów lekarskich), gdzie dokonywana jest rejestracja przypadków w sposób możliwie kompletny. Na podstawie tego systemu można ocenić trendy czasowe zachorowań, ale nie daje on podstaw do oceny zapadalności na poszczególne choroby.

Specjalne typy nadzoru epidemiologicznego

Niektóre szczególnie groźne, rzadko występujące choroby takie jak gorączki krwotoczne, wścieklizna, poliomyelitis, a także choroby mogące być narzędziem ataku terrorystycznego są badane indywidualnie i dochodzenie epidemiologiczne jest prowadzone w każdym indywidualnym przypadku.

Gruźlica

Gruźlica jest ważną przyczyną chorobowości i śmiertelności na całym świecie. W ostatnich 2 dekadach ponownie staje się głównym problemem zdrowotnym na świecie (pomimo skutecznych i tanich leków przeciwprątkowych globalnie zapadalność na gruźlicę nie ulega zmniejszeniu).

Do rozprzestrzenienia się choroby przyczynia się głód, niedożywienie, bezdomność, ograniczona dostępność do służby zdrowia także narkomania, alkoholizm, starzenie się społeczeństwa, zwiększona migracja ludności, zakażenie wirusem HIV itp.. Lekarz ma obowiązek zgłosić na odpowiednim formularzu właściwemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu lub wojewódzkiej przychodni gruźlicy i chorób płuc. Informacje są przekazywane do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc.

Choroby przenoszone drogą płciową

Dawniej zwane chorobami wenerycznymi – grupa chorób zakaźnych i pasożytniczych, które przenoszone są na drodze kontaktu płciowego. Podlegają obowiązkowej rejestracji jako ważny problem zdrowotny i społeczny w naszym kraju. Podejrzenie lub zachorowanie lekarz ma obowiązek zgłosić bezpośrednio wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu lub do wojewódzkiej przychodni skórno – wenerologicznej. Najbardziej rozprzestrzenione są rzęsistek pochwowy, chlamydiozy. Ocenia się, że w Polsce rzęsistkowica występuje u ok. 32% kobiet i u 10-20% mężczyzn. W Polsce szacuje się, że chlamydioza może dotyczyć od 4,3 do aż 50% polskich kobiet.

Choroby zawodowe choroby spowodowane przez:

-czynniki szkodliwe (np. hałas, pyły, nadmierna wilgotność, wysoka lub niska temperatura)

-systematyczne wykonywanie ciężkich czynności

-przebywanie w niedogodnej pozycji dla ciała

Choroby zawodowe oraz ich podejrzenia podlegają obowiązkowi zgłoszenia do Powiatowego Inspektora Sanitarnego i Okręgowego Inspektora Pracy.

Powiatowy Inspektor Sanitarny zobowiązany jest do wszczęcia dochodzenia w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby związanej z wykonywaniem zawodu. Spośród działów gospodarki narodowej najwyższą zapadalność na choroby zawodowe odnotowano w leśnictwie i górnictwie.

Dominującymi obecnie chorobami zawodowymi są:

-choroby zakaźne lub pasożytnicze albo ich następstwa (głównie wśród pracowników ochrony zdrowia, rolników i leśników)

-pylica płuc (głównie u górników kopalń węgla

-przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym (dotyczą one w zdecydowanej większości nauczycieli)

W zawodach medyczny w grupie chorób zawodowych dominują:

-choroby zakaźne lub pasożytnicze albo ich następstwa (ok. 70%)- w tym głównie WZW (ponad 90% przypadków)

-znacznie mniej jest przypadków gruźlicy (ok. 9%)

-pozostałe choroby zakaźne występują rzadko

Nowotwory złośliwe

Każdy rozpoznany przypadek (lub podejrzenia) nowotworu złośliwego powinien być zgłoszony w formie elektronicznej do właściwego ośrodka onkologicznego szczebla regionalnego

Choroby psychiczne

Choroby psychiczne – najczęściej stany lękowe i depresja – negatywnie wpływają na życie osobiste oraz pociągają za sobą znaczne koszty społeczne i gospodarcze (dotyczy to zwłaszcza opieki zdrowotnej). Choroby te są jedną z najważniejszych przyczyn przebywania na zwolnieniu lekarskim, przechodzenia na wcześniejszą emeryturę czy rentę inwalidzką

Celem Europejskiego Paktu na rzecz Zdrowia i Dobrostanu Psychicznego, który zakłada 5 priorytetów:

-zapobieganie samobójstwom i depresji

-zdrowie psychiczne wśród młodych ludzi

-zdrowie psychiczne w miejscu pracy

-zdrowie psychiczne ludzi starszych

-zwalczanie uprzedzeń i wykluczenia społecznego

Dane o czasowej i trwałej absencji chorobowej poza analizami ekonomicznymi są wykorzystywane do oceny stanu zdrowia ludności i stanowią ważne źródło informacji o stanie zdrowia populacji – pochodzą z ZUS.

Mierniki stanu zdrowia populacji

Jednym z podstawowych celów badań epidemiologicznych jest badanie stanu zdrowia populacji- dla określenia stanu zdrowia populacji najczęściej posługujemy się ilościową oceną zjawisk zdrowotnych.

Zdrowie i choroba rozpatrywane w kontekście całej populacji to procesy przebiegające w sposób dynamiczny.

Przez cały czas odbywa się wymiana pomiędzy grupami osób chorych i zdrowych. Jeżeli zaczną przeważać zachorowania to grupa osób chorych zacznie się powiększać i mówimy wówczas o pojawieniu się epidemii.

Mniejsza liczba zachorowań spowoduje zmniejszanie się grupy osób chorych, czyli nastąpi proces wygasania epidemii.

Stan zdrowia populacji można opisać poprzez podanie wskaźników liczbowych charakteryzujących wcześniej przedstawione procesy.

Ocenę stanu zdrowia przeprowadza się na podstawie:

-pozytywnych mierników stanu zdrowia

-negatywnych mierników stanu zdrowia

Pozytywne mierniki zdrowia jako dane obrazujące natężenie zjawisk fizjologicznych – mierzalnych, mogą odnosić się do:

-rozwoju fizycznego: ciśnienie krwi, morfologia, wzrost, masa ciała, BMI

-sprawności fizycznej: rzut piłką lekarską

-wydolności fizycznej: próba wysiłkowa, spirometria

Pomiary tych cech w dużych zbiorowościach pozwalają ocenić np. częstość występowania nadwagi czy otyłości, nadciśnienia tętniczego, niedokrwistości, choroby niedokrwiennej serca.

Inne pozytywne mierniki stanu zdrowia populacji:

-miernik jakości życia

-miernik satysfakcji z życia

-wskaźnik oczekiwanej długości życia

-wskaźnik lat zdrowego życia (HLY – healthy life years)

Jakość życia to subiektywnie odczuwalny obraz własnej sytuacji życiowej odnoszący się do określonego fragmentu życia oraz określonego wzorca idealnego, który jest przedmiotem pragnień.

Na jakość życia składają się:

-stan fizyczny i sprawność ruchowa

-stan psychiczny

-satysfakcja społeczna i ekonomiczna

Wskaźnik oczekiwanej długości życia (LE) – jest to liczba lat, które osoba w określonym wieku ma szansę przeżyć przy założeniu, że nie ulegną zmianie dotychczasowe tendencje umieralności.

Wskaźnik lat zdrowego życia (HLY) - określa średnią w populacji liczbę lat przeżytych w całkowitym zdrowiu, definiowanym jako brak jakichkolwiek schorzeń ograniczających pełne funkcjonowanie człowieka. Wskaźnik lat przeżytych w zdrowiu jest też nazywany wskaźnikiem oczekiwanej długości życia bez niepełnosprawności (Disability Free Life Expectancy czyli DFLE).

Wskaźnik lat zdrowego życia określa 2 cechy zdrowej populacji :

-długość życia i

-jakość życia w odniesieniu do zdrowia

Wskaźnik oczekiwanej długości życia (life expectancy, LE) niesie informacje tylko o długości życia.

Jeżeli wysokość HLY rośnie szybciej niż wysokość oczekiwanej długości życia, wtedy ludzie nie tylko żyją dłużej, ale żyją dłużej w pełnym zdrowiu. Wysokość wskaźnika HLY i innych wskaźników jest pomocna w wyznaczaniu kierunków zmian w systemie opieki zdrowotnej oraz jest ważnym argumentem za zwiększaniem wydatków na prewencję chorób i zmniejszanie ograniczeń w zakresie korzystania z opieki zdrowotnej.

Oczekiwana długość życia w Polsce w 2008r. wyniosła 80 lat dla kobiet i 71 lat dla mężczyzn.

Liczba lat przeżytych w zdrowiu wśród kobiet wyniosła najwięcej w Luksemburgu (72,0) w Polsce wynosi 61,3 lat dla kobiet i 57,4 dla mężczyzn.

Negatywne mierniki stanu zdrowia populacji

W ocenie stanu zdrowia dużych populacji zdecydowanie częściej korzysta się z mierników negatywnych pozwalających określić częstość występowania chorób oraz ich następstw (zachorowalność, chorobowość, umieralność, śmiertelność).

Wyniki pomiarów można przedstawić w dwojaki sposób:

-liczbami bezwzględnymi – tj. liczbami przypadków choroby,

-liczby względne czyli współczynniki (wskaźniki) Współczynnik jest ilorazem, w którym licznik stanowi liczbę chorych (zdarzeń choroby), natomiast mianownik, liczbę osób narażonych na zachorowania (populacja narażona).Otrzymaną wartość mnoży się przez mnożnik „k” równy 1 000, 10 000 lub 100 000.

Chorobowość uwzględnia wszystkie istniejące przypadki choroby w określonej populacji i w określonym czasie (nowe + zadawnione).

Zapadalność obejmuje nowe zachorowania, które wystąpiły w określonym przedziale czasu.

W poszczególnych przypadkach chorobowość i zapadalność mogą kształtować się na zupełnie odmiennych poziomach. Wysoka chorobowość może występować przy niskiej zapadalności np. w przypadku cukrzycy lub niska chorobowość przy wysokiej zapadalności np. w przyp przeziębień.

Współczynnik zachorowalności (zapadalności) – określa liczbę nowych zachorowań, które wystąpiły w danym czasie (obejmuje kategorie 1,2) w stosunku do liczby ludności narażonej na ryzyko zachorowania.

Współczynnik liczba nowych zachorowań w określonym czasie

Zachorowalności = x K

liczba ludności narażonej na ryzyko zachorowania

Współczynnik zapadalności jest przydatny przede wszystkim do oceny rozpowszechniania chorób ostrych (o szybkim przebiegu) tj.: grypa, różyczka, zatrucia pokarmowe oraz spełnia dużą rolę w ocenie sytuacji epidemiologicznej w zakresie chorób przewlekłych o dużym znaczeniu zdrowotnym: AIDS, nowotwory złośliwe, gruźlica.

Współczynnik chorobowości (częstość występowania choroby, rozpowszechnienie choroby) – określa liczbę wszystkich osób w populacji, które były chore bez względu na to, kiedy zachorowały

Współczynnik liczba osób chorych

chorobowości = x K

liczba ludności narażonej na ryzyko zachorowania w danym czasie

Określenie częstości występowania choroby jest najczęściej wynikiem badań przesiewowych (skriningowych).

Poziom chorobowości jest kształtowany przez szereg czynników, do których zalicza się m.in.:

-Ciężkość przebiegu choroby ( im więcej zgonów wystąpi wśród chorych na daną chorobę, tym współczynnik chorobowości będzie niższy).

-Czas trwania choroby (im krótszy czas trwania choroby, tym współczynnik chorobowości niższy)

-Liczba nowych przypadków choroby (współczynnik będzie wyższy jeśli u większej liczby osób rozwinie się choroba)

Współczynnik chorobowości jest dobrą miarą do oceny rozpowszechniania chorób przewlekłych i jest pomocny w ustaleniu rodzaju potrzeb w zakresie opieki zdrowotnej i planowania polityki zdrowotnej.

Badanie umieralności – jedna z najdłużej stosowanych metod oceny stanu zdrowia ludności (pierwsze analizy były wykonane w Anglii i Szwecji w XVIII wieku)

Badanie umieralności określa prawdopodobieństwo zgonów w pewnej populacji w pewnym okresie czasu.

W badaniu umieralności najczęściej posługujemy się:

-współczynnikiem umieralności ogólnej

-współczynnikiem umieralności szczegółowej

-współczynnikiem umieralności proporcjonalnej

-współczynnikiem śmiertelności

W Polsce od wielu lat funkcjonuje rejestr zgonów i ich przyczyn oparty o sporządzanie dla każdego zgonu urzędowego aktu zgonu.

Podstawowym miernikiem umieralności jest:

ogólny współczynnik zgonów

Współczynnik liczba zgonów ogółem w danym czasie

Umieralności = x 1000

Ogólnej liczba ludności narażonej na ryzyko zgonu w danym czasie

cząstkowy współczynnik umieralności dla kobiet

Liczba zgonów kobiet

x K

liczba kobiet narażonych na ryzyko zgonu

Wskaźniki umieralności proporcjonalnej – określają proporcje zgonów z powodu określonych przyczyn w stosunku do ogółu zgonów

Przykład: liczba zgonów z powodu chorób ukł krążenia

x 100%

liczba zgonów ogółem

Wskaźnik śmiertelności – określa liczbę zgonów z powodu danej choroby w określonym czasie w stosunku do liczby chorych na tę chorobę w tym samym czasie.

Współczynnik śmiertelności jest miarą ciężkości przebiegu choroby oraz nieskuteczności leczenia (niekiedy także zbyt późnego rozpoznawania).

Współczynnik śmiertelności z powodu AIDS wzór:

Liczba zgonów z powodu AIDS

x 100%

Liczba chorych na AIDS w tym czasie

Współczynnik umieralności niemowląt zależy od wielu czynników i na jego wartość mają wpływ m.in. czynn genetyczne, jakość opieki zdrowotnej nad kobietą ciężarną oraz matką i dzieckiem po porodzie, wiek matki, warunki życia, sposób odżywiania itp.

Zmniejszenie wartości współczynnika umieralności niemowląt świadczy o poprawie stanu zdrowia każdego społeczeństwa (największe różnice występują między krajami rozwiniętymi a rozwijającymi się).

Współczynnik umieralności niemowląt odnosi się do liczby dzieci zmarłych przed ukończeniem 1 r.ż w ciągu roku w stosunku do liczby żywych urodzeń w tym roku.

Współczynnik umieralności niemowląt obejmuje:

1 współczynnik wczesnej umieralności niemowląt

liczba zgonów niemowląt w wieku 0-27 dni w danym roku

——————————————————————— x 1000

liczba urodzeń żywych w danym roku

2 współczynnik późnej umieralności niemowląt

liczba zgonów niemowląt w wieku 28 dni-11mcy w danym roku

—————————————————————————— x 1000

liczba urodzeń żywych w danym roku

Najczęstsze przyczyny zgonów niemowląt to powikłania okołoporodowe, pojawiające się w trakcie ciąży i w okresie pierwszych 6 dni życia noworodka, wady rozwojowe wrodzone oraz niska masa urodzeniowa (poniżej 2500 g). Pozostałe główne przyczyny umieralności niemowląt to choroby OUN i wady serca.

W 2009 r. w Polsce zarejestrowano 2,4 tys. zgonów dzieci w wieku poniżej 1 r.ż.. W ogólnej liczbie zmarłych niemowląt ponad 70% umiera przed ukończeniem pierwszego miesiąca życia (w okresie noworodkowym) w tym ok. połowa w okresie pierwszego tygodnia życia.

Podstawy epidemiologii chorób zakaźnych.

Epidemiologia jako jedyna z niewielu dyscyplin naukowych traktuje problem chorób zakaźnych całościowo zajmując się zależnościami między czynnikami etiologicznymi infekcji, podatnością organizmu na zakażenie i uwarunkowaniami środowiska wpływającymi na występowanie i rozprzestrzenianie zakażeń oraz ich profilaktyką.

W Polsce zapadalność na niektóre choroby zakaźne jest wyższa niż w wielu krajach UE. Do grupy tej głównie należy WZW typu C, zatrucia pokarmowe i gruźlica. Poważnym problemem w Polsce są także zakażenia szpitalne.

Do najważniejszych czynników determinujących szerzenie się chorób zakaźnych na świecie należą:

1. wzrastające zaludnienie (głównie zagęszczenie ludności w dużych miastach)

2. łatwość i szybkość przemieszczania się ludzi i towarów (transport międzynarodowy, międzykontynentalny)

3. zmiany klimatyczne

4. powstawanie szczepów opornych na antybiotyki

5. wzrost liczby przewlekle chorych, w tym chorych z obniżoną odpornością

PODSTAWOWE POJĘCIA STOSOWANE W EPIDEMIOLOGII CHORÓB ZAKAŹNYCH

Zakażenie (infekcja) to proces wniknięcia i namnażania się biologicznego czynnik

chorobotwórczego (patogenu, zarazka) w organizmie gospodarza.

W przypadku zakażeń wywołanych przez pasożyty zamiast określenia zakażenie stosuje się

termin zarażenie lub inwazja pasożytnicza.

Drobnoustroje zdolne do wywołania procesu chorobowego to patogeny, a bakterie, grzyby i

wirusy nie wywołujące zakażeń to saprofity.

Stan chorobowy, w przypadku którego objawy są związane z działaniem toksyn drobnoustrojów

powstałych poza organizmem gospodarza nazywany jest zatruciem lub intoksykacją (np. zatrucie

jadem kiełbasianym wytwarzanym przez Clostridium botulinum).

Rodzaje zakażeń

Egzogenne – gdy patogen pochodzi spoza organizmu gospodarza.

Endogenne – gdy patogen pochodzi z własnej flory gospodarza, często po przedostaniu się poza

miejsce stałego bytowania.

Zakażenia egzogenne

Są wywoływane przez drobnoustroje bytujące np. w środowisku szpitalnym, pochodzące od zakażonych chorych i personelu szpitalnego (środowisko ożywione) lub skażonych przedmiotów i powierzchni (środowisko nieożywione).

Każda osoba przebywająca w szpitalu ma swoją własną florę fizjologiczną – potencjalne źródło zakażenia dla innych. Pacjenci jak i personel mogą być nosicielami patogennych drobnoustrojów np. Staphylococcus aureus, Salmonella spp. Prawie 1/3 populacji to nosiciele gronkowca złocistego, w tym w zależności od predyspozycji osobniczych, nosiciele stali to 10-20% lub czasowi 60-80%. Gronkowce kolonizują najczęściej błony śluzowe nosa, gardło pachy, pachwiny, odbyt i skórę nosicieli.

Nosicielstwo pałeczek Salmonella występuje przez różnie długi czas u ozdrowieńców.

Szczególnie niebezpieczne zakażenia to takie, którym towarzyszy duże ryzyko zanieczyszczenia środowiska np. zakażenia ran, z obfita wydzieliną ropną, biegunką, zakażenia ukł oddechowego u chorych z tracheostomią połączone z masywnym wydzielaniem śluzu zawierającego chorobotwórcze bakterie.

Nieożywione środowisko szpitalne jest pojęciem szerokim, obejmującym miejsce pobytu pacjenta (sala chorych wraz z wyposażeniem, sanitariaty), powietrze, sprzęt medyczny, woda, leki, żywność.

Istotną cechą determinującą rodzaj i liczbę drobnoustrojów w środowisku jest wilgotność. W miejscach suchych (ściany, meble, sprzęt) i powietrzu dominują bakterie Gram-dodatnie (gronkowce, paciorkowce, prątki) oraz przetrwalniki bakterii (Bacillus spp., Clostridium spp.) i grzyby (Aspergillus spp.) – ich liczba zależy od zagęszczenia chorych, specyfiki oddziału i higieny szpitalnej. Miejsca wilgotne są szczególnie bogate w drobnoustroje, zwłaszcza w przypadku zanieczyszczenia substancjami organicznymi (ropa, mocz, kał, złuszczający naskórek).

Środowisko wilgotne jest źródłem głównie bakterii Gram-ujemnych (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) oraz pałeczek Enterobacteriaceae (E. Coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.). Gram-ujemne pałeczki są często obecne na wilgotnych powierzchniach misek, basenów, kaczek. Najbardziej niebezpieczna jest ich obecność w rurkach tracheostomijnych, nawilżaczach respiratorów i inhalatorach.

Zakażenia endogenne

Wywołane są własną florą bakteryjną pacjenta tj. znajdującą się w błonie śluzowej jamy ustnej, w górnych drogach oddechowych, ukł pokarmowym i moczowo płciowym.

Flora fizjologiczna pacjenta kolonizująca w sposób stały jego skórę i bł śluzowe jest odpowiedzialna za wczesne endogenne zakażenia szpitalne.

W trakcie hospitalizacji florę fizjologiczną zastępują szczepy szpitalne, tworząc endogenną florę wymienną. Kolonizacja organizmu chorego występuje w pierwszym tygodniu hospitalizacji. Kolonizacji sprzyja antybiotykoterapia, stosowanie preparatów do dezynfekcji skóry i błon śluzowych (antyseptyków).

Własna flora pacjenta, zarówno fizjologiczna jak i wymieniona, wywołuje infekcje w dwóch przypadkach:

-w wyniku przemieszczania się z miejsca swojego naturalnego bytowania np. do obszarów naturalnie jałowych.

-w miejscu bytowania u osób z obniżona odpornością (zakażenia oportunistyczne).

Przemieszczanie się drobnoustrojów tzw. translokacja jest wynikiem uszkodzenia naturalnych barier anatomicznych, a uszkodzenie może być spowodowane procesem chorobowym (np. choroba wrzodowa) lub stosowaniem metod leczenia (zabieg chirurgiczny). Translokacji sprzyjają zabiegi takie jak intubacja, drenaż pęcherza moczowego, endoskopia, które umożliwiają mechaniczne przeniesienie drobnoustrojów z miejsca naturalnego bytowania do obszaru jałowego. Pewną formą translokacji jest też kolonizacja ciał obcych tj. cewnik naczyniowy lub cewnik moczowy, przez bakterie obecne w miejscu wprowadzenia cewnika.

Koinfekcja (współzakażenie) – to jednoczasowe zakażenie dwoma lub więcej czynnikami chorobotwórczymi (np. zakażenie HBV i HDV). Koinfekcja zwykle wiąże się z cięższym przebiegiem współistniejących chorób.

Nowe zakażenie innym patogenem występujące u gospodarza już zakażonego innym czynnikiem – to nadkażenie (superinfekcja).

Ponowne zakażenie tym samym czynnikiem to reinfekcja.

Choroba zakaźna (choroba infekcyjna)

To choroba ludzi, zwierząt lub roślin wywoływana przez biologiczne czynniki chorobotwórcze – bakterie, priony, wirusy, grzyby oraz przez substancje biologicznie czynne przez nie wytwarzane.

Najczęściej organizm odpowiada na zakażenie miejscowym procesem zapalnym tj.: obrzękiem, zaczerwienieniem, gorączką i bólem.

Obrzęk jest wynikiem nagromadzenia płynów w następstwie wzrostu przepuszczalności naczyń.

Zaczerwienienie powstaje w wyniku zwiększonego ukrwienia.

Miejscowy wzrost temperatury ciała to efekt zwiększonego metabolizmu komórek.

Ból jest zwykle rezultatem zwiększonego nacisku na zakończenia nerwowe.

Infekcja może być ograniczona do małych obszarów, obejmować określone układy lub może dotyczyć całego organizmu. Infekcje układowe i uogólnione powstają wówczas, gdy odpowiedź immunologiczna jest zbyt słaba by ograniczyć zakażenie lub też dawka zakażająca jest duża a drobnoustrój chorobotwórczy charakteryzuje się wysoką zjadliwością.

Zakażenie może mieć przebieg ostry lub przewlekły.

Przebieg choroby infekcyjnej

1 okres inkubacji (okres wylęgania) - to czas od wniknięcia do organizmu czynnika chorobotwórczego do wystąpienia pierwszych objawów choroby. Okres ten jest charakterystyczny dla danej jednostki chorobowej i zależy od rodzaju czynnika etiologicznego, dawki i drogi

zakażenia. Infekcje o krótkim czasie inkubacji to wszystkie ostre choroby zakaźne np. grypa, salmonelloza. Przykładem choroby o długim okresie wylęgania jest wścieklizna, a także wirusowe zapalenie wątroby typu B.

2 okres objawów klinicznych – charakteryzuje się występowaniem zespołu cech/dolegliwości pozwalających na zdiagnozowanie choroby (pacjent w tym czasie zwykle najbardziej zakaźny).

3 okres zdrowienia – jest wynikiem rozwoju swoistej odpowiedzi immunologicznej. W tym czasie ustępują objawy kliniczne, a w surowicy większości przypadków pojawiają się swoiste p/ciała.

Niekiedy po przechorowaniu pozostaje stan nosicielstwa, który jest etapem prawidłowego zdrowienia (np. w przyp salmonellozy) lub wynikiem braku odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej na zakażenie (np. obecność antygenów HBV po zakażeniu tym wirusem). Niektóre choroby infekcyjne mogą prowadzić do trwałej utraty zdrowia.

CHARAKTERYSTYKA MECHANIZMU ZAKAŻENIA

Do wystąpienia zakażenia niezbędne są trzy ogniwa składające się na tzw. łańcuch epidemiczny (proces epidemiczny = triadę epidemiczną)

Źródło zakażenia lub rezerwuar zarazka

Drogi szerzenia się zakażenia

Populacja (organizm) wrażliwa/y na zakażenie

Rezerwuar zarazka – człowiek, zwierzę, roślina lub wyjątkowo inne środowisko, w którym

żyje i namnaża się drobnoustrój.

Źródło zakażenia – człowiek, zwierzę, roślina lub materia nieożywiona, z której biologiczny

czynnik chorobotwórczy jest przeniesiony na osobę wrażliwą.

Pierwotnym źródłem zakażenia mogą być:

-chorzy ludzie lub chore zwierzęta

-nosiciele

-zwłoki ludzi lub zwierząt

-zwierzęta poddane ubojowi

Wtórnym źródłem zakażenia może być skażona:

-woda

-pokarm

-gleba

-przedmioty

Nosicielstwo – jest stanem równowagi immunologicznej wytwarzającej się między drobnoustrojem a organizmem gospodarza, przy której patogen bytuje w organizmie, nie powodując objawów zakażenia.

Nosicielstwo może być stałe lub okresowe.

Osobę bez objawów choroby zakaźnej, w której organizmie bytują biologiczne czynniki chorobotwórcze, stanowiącą potencjalne źródło zakażenia innych osób nazywamy nosicielem.

Nosicielem może być:

-osoba z zakażeniem bezobjawowym

-chory w okresie inkubacji

-ozdrowieniec wydalający zarazki po przechorowaniu w okresie rekonwalescencji

Drogi szerzenia się zakażeń – sposoby przenoszenia się patogennych drobnoustrojów ze źródła zakażenia na organizmy wrażliwe na zakażenie.

-kontaktowa

-inhalacyjna (oddechowa)

-pokarmowa

-wertykalna – zakażenie płodu w czasie ciąży, dziecka w trakcie porodu lub podczas karmienia.

Droga kontaktowa

Chorobotwórcze drobnoustroje są przenoszone w wyniku kontaktu bezpośredniego (np. kontakt skóry rąk z zakażoną raną pacjenta) lub pośredniego (np. kontakt z przedmiotami zanieczyszczonymi wydzielinami lub krwią osoby chorej) także kontakty seksualne i zakażenia jatrogenne, w których patogeny są przenoszone przez nieprawidłowo wysterylizowany sprzęt i narzędzia oraz skażona krew, preparaty krwiopochodne i płyny infuzyjne.

Droga inhalacyjna

To przenoszenie drobnoustrojów na tzw. jądrach skraplania, powstających w czasie kaszlu, kichania powietrzno-kropelkową, w której drobnoustroje (np. pneumokoki, meningokoki, pałeczki krztuśca są przenoszone na odległość nie większą niż 1 metr w kropelkach o średnicy ponad 5µm (tzw. duże jądra skraplania).

Powietrzno-pyłową, w której (np. wirus odry, ospy wietrznej, prątki gruźlicy) są przenoszone w kropelkach o średnicy do 5 µm (tzw. małe jądra skraplania) zdolnych do unoszenia się w powietrzu przez długi czas i wnikania do pęcherzyków płucnych.

Droga pokarmowa Polega na wprowadzeniu drobnoustrojów do przew pokarmowego wraz z pożywieniem lub skażoną wodą. Drogą tą przenoszone są m.in.: dur brzuszny, czerwonka, cholera, WZW typu A i E.

Zakażenie wertykalne

od matki na dziecko, mogące nastąpić poprzez:

-drogę łożyskową (wrodzone postacie chorób: różyczka, toksoplazmoza)

-w czasie porodu (droga pochwowa, np. zak. opryszczkowe)

-karmienie piersią (transmisja wirusa HIV)

Organizm (populacja) wrażliwy(a) na zakażenie

Trzecie ogniwo łańcucha epidemicznego - organizm wrażliwy na zakażenie, czyli osoba, która stwarza dogodne miejsce do wzrostu i namnażania się czynnika zakaźnego.

Miejscem wniknięcia czynnika zakaźnego do organizmu są tzw. wrota zakażenia (wrotami zakażenia może być ukł oddechowy, przewód pokarmowy, uszkodzona skóra lub błony śluzowe).

Choroby zaraźliwe- choroby zakaźne, które są przenoszone z osoby chorej na zdrową.

Nie każda choroba zakaźna jest chorobą zaraźliwą np. tężec, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to choroby wyłącznie zakaźne. Grypa, różyczka i odra to choroby zakaźne i zaraźliwe. Endemia – występowanie choroby wśród ludzi na określonym terenie w liczbie utrzymującej się przez wiele lat na podobnym poziomie.

Epidemia – jest to nadmierna zapadalność na określoną chorobę w określonej czasowo i terytorialnie populacji ludzkiej. Chorzy wraz z ich najbliższym otoczeniem są określani jako ognisko epidemii.

Pandemia – epidemia szybko rozprzestrzeniających się chorób zakaźnych, obejmujących swoim zasięgiem kilka państw, jeden lub kilka kontynentów lub też cały świat.

Występowanie epidemicznych zachorowań w populacji jest uwarunkowane obecnością co najmniej 20% osób wrażliwych na zakażenie.

Ze względu na mechanizm szerzenia się zakażeń wyróżniane są dwa rodzaje epidemii:

-epidemii punktowej zakażenia pochodzą z jednego wspólnego źródła zakażenia (klasycznym przykładem są tu epidemie wodne).

-epidemii progresywnej zakażenia pochodzą z różnych źródeł i szerzą się bezpośrednio z osoby chorej na wrażliwą lub pośrednio np. przez przenosicieli.

STRATEGIA ZWALCZANIA CHORÓB ZAKAŹNYCH

To wieloetapowy proces, który polegający na:

-wykryciu i unieszkodliwieniu źródła zakażenia (rezerwuaru zarazka)

-przerwaniu lub ograniczeniu dróg szerzenia się zakażenia

-zabezpieczeniu przed zakażeniem ludzi zdrowych

Wykrycie i unieszkodliwienie źródła zakażenia

Polega na przeprowadzeniu badań diagnostycznych, identyfikacji objawów, zebraniu wywiadu epidemiologicznego następnie zastosowaniu izolacji chorego w szpitalu lub domu oraz leczeniu chorego. Specjalnym rodzajem izolacji jest kwarantanna, czyli czasowe odosobnienie i poddanie obserwacji ludzi lub zwierząt, którzy zetknęli się z chorymi lub przyjechali z terenów, na których panują choroby wysoko zakaźne. Czas kwarantanny nie może być krótszy od najdłuższego okresu wylęgania danej choroby zakaźnej.

Przerwanie lub ograniczenie dróg szerzenia się zakażenia

Dekontaminacja jest procesem prowadzącym do usunięcia lub zniszczenia drobnoustrojów.

-sanityzacja

-dezynfekcja

-sterylizacja

Właściwy dobór metod dekontaminacji jest zależny od ryzyka przeniesienia zakażenia.

3 kategorie przedmiotów

-wysokiego ryzyka- przedmioty wysokiego ryzyka przeniesienia zakażenia kontaktują się z jałowymi tkankami. Są to narzędzia chirurgiczne, wszczepy, igły, cewniki naczyniowe i moczowe-bezwzględnie muszą być jałowe (jednorazowe lub sterylizowane).

-średniego ryzyka- Przedmioty średniego ryzyka przeniesienia zakażenia kontaktują się z błonami śluzowymi lub uszkodzoną skórą. Są to endoskopy, zestawy do intubacji, przed użyciem należy poddać je sterylizacji lub dezynfekcji wysokiego stopnia.

-niskiego ryzyka- kontaktują się jedynie z nieuszkodzoną skórą (baseny, mankiety do mierzenia ciśnienia, bielizna pościelowa, wyposażenie sal). Wymagają mycia i okresowej dezynfekcji.

Sanityzacja - postępowanie polegające na usuwaniu widocznych zabrudzeń i zanieczyszczeń a wraz z nimi także większości drobnoustrojów- mycie, wietrzenie, odkurzanie, zamiatanie, pranie.

Antyseptyka - dezynfekcja skóry, błon śluzowych, uszkodzonych tkanek z zastosowaniem

preparatów nie działających szkodliwie na tkanki ludzkie.

Aseptyka – sposób postępowania, którego celem jest zapobieganie zakażeniom tkanek i skażeniom

jałowych powierzchni.

Dezynfekcja – proces, w wyniku którego ulegają zniszczeniu formy wegetatywne

Drobnoustrojów. Dezynfekcja wysokiego stopnia oprócz form wegetatywnych niszczy także prątki

gruźlicy, enterowirusy i niektóre formy przetrwalnikowe. Dezynfekcja to proces zależny od wielu

czynników i jej skuteczność jest wprost proporcjonalna do czasu działania i stężenia preparatu

dezynfekującego, wzrasta także wraz ze wzrostem temperatury i wilgotności.

Dezynfekcja termiczna przebiega z wykorzystaniem wody o temp. 93ºC lub pary wodnej o temp 105-110ºC i nadciśnieniu 0,5 atm. Stosowana do odkażania bielizny, naczyń i wyposażenia sanitarnego. Zaletą tej metody jest możliwość monitorowania procesu i brak toksyczności.

Dezynfekcja chemiczna to dezynfekcja przy użyciu roztworów preparatów chemicznych o różnych właściwościach. Wybór odpowiedniego preparatu jest zależny od rodzaju skażenia, rodzaju materiału i toksyczności środka

Dezynfekcja termiczno-chemiczna jest połączeniem działania środków chemicznych oraz ciepła (60ºC). Środki chemiczne stosowane są w tej metodzie w znacznie niższych stężeniach. Metoda ta służy do dezynfekcji sprzętu wrażliwego na wysoką temperaturę.

Czynniki fizyczne np. promieniowanie UV, ultradźwięki.

Promieniowanie nadfioletowe wykorzystywane jest w lampach bakteriobójczych służących do niszczenia mikroorganizmów (wirusy, bakterie, pleśnie) znajdujących się w powietrzu i na powierzchniach. Dobór lamp zależy od wielkości i warunków pomieszczenia (lampa o mocy 30 W do pomieszczenia do 18 m²).

Myjki ultradźwiękowe stosowana jest głównie do powierzchni delikatnych i o skomplikowanych kształtach, stosowana jest np. w przypadku narzędzi chirurgicznych i stomatologicznych, w tym osprzętu endoskopowego, szkła laboratoryjnego o skomplikowanych kształtach (np. kapilar, pipet).

Metody termiczne Bakteriobójcze działanie ciepła stwierdzono w zakresie temperatur: od

50°C ciepła wilgotnego w czasie kilku minut dla bardzo wrażliwych drobnoustrojów do 300°C

ciepła suchego w czasie 30 minut dla bardzo opornych bakterii.

60°C ciepła wilgotnego w czasie 30 min działania to parametry skuteczne do zabicia większości form wegetatywnych bakterii i wirusów.

Zastosowanie ciepła wilgotnego

Pasteryzacja – pozwala na eliminację drobnoustrojów w płynach przez ogrzewanie płynu w

temp. 65°C przez 30 min i natychmiastowego ochładzania (lub w temp. 75°C przez 10 min.).

Dekoktacja – proces niszczenia drobnoustrojów przez działanie pary wodnej przy normalnym

ciśnieniu przez 15-20 min.

Gotowanie – w temp. 100°C stosowane do niszczenia wegetatywnych form niektórych

bakterii, grzybów i wirusów.

Tyndalizacja – polega na trzykrotnej pasteryzacji przeprowadzanej co 24 godziny.

Metody termiczno- chemiczne

pozwala na obniżenie temperatury do 60°C przez użycie chemicznych środków dezynfekcyjnych. Technika ma szerokie zastosowanie do dezynfekcji giętkich endoskopów, narzędzi chirurgicznych i stomatologicznych.

Myjka Temp dezynfekcji 93°C. Dzięki opcji suszenia, narzędzia są bezpośrednio przygotowane do sterylizacji Przykładem wykorzystania metody termiczno-chemicznej jest komora dezynfekcyjna, w której dezynfekuje się m.in. materace, poduszki, koc,.temperaturze min. 75°C w czasie 20 min.

Metody chemiczne

Polegają na zastosowaniu roztworów chemicznych środków działających niszcząco na drobnoustroje, aldehydy, alkohole, chlorowce, związki fenolu, związki utleniające. Dezynfekcja chemiczna jest szczególnie przydatna w przypadkach artykułów wrażliwych na wysoką temp ale metoda ta posiada także wady.

Sterylizacja (wyjaławianie) – to proces mający na celu zabicie lub inaktywację żywych drobnoustrojów występujących w określonym środowisku; zarówno ich postaci wegetatywnych jak i przetrwalnikach.

Czynnik sterylizujący działając na komórki mikroorganizmów w określonych parametrach, wywołuje w nich zmiany polegające na koagulacji, denaturacji i utlenianiu składników białkowych, co w konsekwencji prowadzi do ich zabicia.

Oczekiwany efekt (sterylny produkt) osiągany jest w wyniku:

-prawidłowego przygotowania materiałów do sterylizacji

-prawidłowego doboru metod sterylizacji

-poprawności procesu sterylizacji

-odpowiedniego przechowywania materiałów po sterylizacji

Metody sterylizacji można podzielić na 2 grupy

-metody sterylizacji wysokotemperaturowej

-metody sterylizacji niskotemperaturowej

Przygotowanie materiałów do sterylizacji

Użyte narzędzia lub sprzęt medyczny powinny być poddane dezynfekcji wstępnej, myciu (ważne jest dokładne oczyszczenie powierzchni z substancji organicznych), suszeniu, przeglądowi, konserwacji i pakowaniu.

Zasady wyboru metod sterylizacji

Dobór czynnika sterylizującego zależy głównie od rodzaju sterylizowanego materiału – proces sterylizacji nie może uszkadzać lub zmieniać jego właściwości.

W przypadku sprzętu o długich, wąskich kanałach istotna jest dobra penetracja czynnika sterylizującego.

Metody sterylizacji wysokotemperaturowej – w których temperatura przekracza 100°C to:

-sterylizacja parą wodną pod ciśnieniem

-sterylizacja suchym gorącym powietrzem

Metody sterylizacji niskotemperaturowej, w których temperatura nie przekracza 100°C:

-sterylizacja tlenkiem etylenu

-ster przy użyciu plazmy

-ster w ciekłym kwasie nadoctowym

-ster formaldehydem

-ster za pomocą prom jonizującego

-ster parami nadtlenku wodoru

-ster ozonem

Sterylizacja parą wodną pod ciśnieniem

-sterylizację w temp 134°C przy ciśnieniu 2 atm przez 3,5-7 min. W ten sposób można sterylizować narzędzia chirurgiczne, bieliznę operacyjną, materiały opatrunkowe, szkło laboratoryjne.

-Sterylizację w temp 121°C przy ciśnieniu 1 atm przez 15-20 min. W ten sposób sterylizuje się rękawice, przedmioty z gumy i tworzyw sztucznych.

Skuteczność sterylizacji jest zależna od całkowitego usunięcia powietrza z komory sterylizatora i od jakości pary wodnej, np. jakość tę obniżają zanieczyszczenia chemiczne obecne w twardej wodzie.

Sterylizacja suchym gorącym powietrzem

Suche gorące powietrze powoduje utlenianie, a co za tym idzie inaktywację i degradację składników komórkowych drobnoustrojów.

-temp 160°C – czas: 120 min

-temp 180°C – czas: 45 min

-temp 200°C – czas: 30 min

Ta metoda może być stosowana do wyjaławiania wyrobów szklanych, porcelanowych, metalowych, pudrów, gliceryny, maści.

Tlenek etylenu

Jest stos w przemyśle medycznym do wyjaławiania sprzętu jednorazowego użytku, ale może być stosowana do wyjaławiania sprzętu wrażliwego na wysoką temp z wyjątkiem elementów wykonanych z gumy.

-stężenia TE 300-1200mg/l

-wilgotności 30%-90%

-temperatura 30-65°C

-czas od 2-7godz. (zwykle: 2-4godz.)

TE przenika z łatwością w głąb sterylizowanego tworzywa ulegając absorpcji co wiąże się z koniecznością degazacji po zakończeniu procesu sterylizacji. Czas degazacji jest określony przez producenta sprzętu i trwa zwykle 12 godz. w temp 50°C (w aeratorze) lub 7 dni w temp pokojowej.

Metoda ta może być stosowana do wyjaławiania delikatnych urządzeń optycznych, elektronicznych, urządzeń światłowodowych, narzędzi elektrochirurgicznych, skomplikowanych urządzeń sztucznej nerki, części aparatów do sztucznego oddychania, respiratorów itp.

Sterylizacja plazmowa

Niszczy ona drobnoustroje uszkadzając ich DNA, RNA, enzymy i fosfolipidy. Tą metodą można wyjaławiać sprzęt wrażliwy na wysokie temp z wyjątkiem przedmiotów zawierających celulozę, porowatych, płynów, a także sprzętu o przewodach zamkniętych z jednej strony.

Proces sterylizacji odbywa się w temp 50°C, czas trwania 45-105 min przy stężeniu nadtlenku wodoru 50-55%.

Dezynsekcja – zwalczanie szkodliwych owadów zwłaszcza pasożytniczych stawonogów (muchy, komary, pchły, wszy), karaczanów (karaluchy, prusaki, i in.), oraz szkodników magazynowych.

Dezynsekcję można wykonać przez zastosowanie środków fizycznych (para, ogień, gorące powietrze, prom ultrafioletowe), mechanicznych (wyłapywanie, trzepanie, oczyszczanie), chemicznych śr owadobójczych (oprysk, stosowanie żeli i innych śr chemicznych) lub biologicznych (głównie za pomocą innych organizmów żywych).

Deratyzacja – to zwalczanie za pomocą śr chemicznych, fizycznych lub biologicznych wszelkich szkodliwych gryzoni, najczęściej szczurów i mysz.

Uzdatnianie wody pitnej – proces polegający na przygotowaniu dobrej pod wzgl jakościowym wody tj. odpowiadającej wszelkim wymaganiom dotyczących jej parametrów chemicznych, fizycznych i biologicznych. Metodami uzdatniania wody są m.in.: odżelazianie, zmiękczanie, demineralizacja, filtracja, dezynfekcja chemiczna (ozonowanie, chlorowanie, fluorowanie), promieniowaniem UV.

Zabezpieczenie przed zakażeniem ludzi zdrowych

Polega na immunoprofilaktyce, czyli procesie wywołującym odpowiedź immunologiczną.

Immunoprofilaktyka jest najskuteczniejszą metodą zapobiegającą szerzeniu się chorób zakaźnych.

Odporność p/zakaźna obejmuje odporność wrodzoną i nabytą.

Odporność wrodzona powstaje w okresie rozwojowym w wyniku procesów uwarunkowanych genetycznie, niezależnie od kontaktu z czynnikami zakaźnymi. Dzięki odporności wrodzonej eliminowane są patogeny bez względu na ich skład antygenowy i zależy ona m.in. od budowy i stanu skóry, śluzówek, od działania odruchów obronnych takich jak łzawienie, kichanie, od bakteriobójczego działania np. śliny.

Odporność nabyta kształtuje się poprzez wytworzenie mechanizmów chroniących przed zakażeniem, a także przez powstanie pamięci immunologicznej pojawiającej się w wyniku kontaktu z patogenem.

Odporność organizmu może być czynna lub bierna

Czynna rozwija się po pewnym czasie, gdy organizm zetknie się z czynnikiem zakaźnym.

Bierna powstaje w wyniku transportu IgG od matki przez łożysko do płodu. Odporność sztuczną można też wytworzyć, przetaczając cząsteczki IgG np. w gammaglobulinie lub osoczu.

Głównym terenem, gdzie zachodzą reakcje immunologiczne, jest tkanka limfoidalna, która występuje głównie w narządach limfatycznych: w węzłach chłonnych, śledzionie oraz migdałkach. Znaczne jej ilości spotykamy też w przewodzie pokarmowym, zwłaszcza w wyrostku robaczkowym i jelicie krętym.

Najważniejszymi komórkami ukł immunologicznego są limfocyty B, T i komórki prezentujące antygen.

W zapobieganiu chorobom zakaźnym istotną rolę odgrywa podniesienie odporności osób narażonych na zakażenie w oparciu o dwie podstawowe metody służące osiągnięciu tego celu:

-Uodpornienie bierne – polegające na podaniu osobom wrażliwym gotowych p/ciał pochodzących od innych osób lub zwierząt, co zapewnia czasowe zabezpieczenie.

-Uodpornienie czynne – polegające na wzbudzeniu własnej produkcji p/ciał u osoby wrażliwej na zakażenie poprzez podanie szczepionki zawierającej antygeny patogennego drobnoustroju lub jego toksyny.

Uodpornienie bierne

Profilaktyka bierna polega na podaniu gotowych p/ciał. W tym celu wykorzystuje się następujące preparaty:

-Gammaglobulinę - p/ciała pochodzące od tysięcy dawców, zawierające wiele różnych specyficznych p/ciał; są stosowane w profilaktyce poekspozycyjnej WZW-A i odry oraz w leczeniu wrodzonych niedoborów odporności

-Hyperimmunizowana immunoglobulina, pochodzenia ludzkiego – izolowana z surowicy dawców z wysokim poziomem specyficznych p/ciał, zawierająca ich wysokie stężenie, stosowana w profilaktyce poekspozycyjnej WZW-B, Wścieklizny, Tężca i Ospy wietrznej.

-Antytoksyna – hyperimmunizowana surowica pochodzenia zwierzęcego (zazwyczaj od koni) lub ludzkiego, zawierająca p/ciała przeciwko toksynie jednego drobnoustroju, stosowana w leczeniu Botulizmu (zatruć jadem kiełbasianym) i Błonicy, a także w profilaktyce Tężca.

Uodpornienie bierne pozwala na bardzo szybkie, natychmiastowe podniesienie odporności jednak wiąże się z możliwością wystąpienia objawów uczuleniowych ze wstrząsem uczuleniowym włącznie.

Wzrost odporności po biernym uodpornieniu pojawia się bardzo szybko, natomiast odporność ta utrzymuje się stosunkowo krótko (zwykle kilka tygodni).

Uodpornienie bierno-czynne

Polega na niemal jednoczesnym zastosowaniu uodpornienia czynnego tj. szczepionki i biernego tj. immunoglobuliny przeciw tej samej chorobie. Po podaniu tych preparatów dochodzi do bardzo szybkiego działania w wyniku uodpornienia biernego i utrzymywania się wysokiego stopnia odporności przez długi okres jako uodpornienia czynnego. Ten sposób uodpornienia stosowany jest najczęściej u osób poprzednio nie uodpornionych, a podejrzanych o ekspozycję lub eksponowanych na zakażenie np. wirusem wścieklizny, laseczką tężca lub wirusem HBV.

Uodpornienie czynne

Wytworzenie długotrwałego stanu odporności poprzez podanie szczepionki.

Szczepionka – produkt pochodzenia biologicznego, w którego sklad wchodzą substancje zdolne do wywołania określonych procesów immunologicznych, umożliwiających powstanie odporności na konkretny rodzaj drobnoustroju chorobotwórczego lub wirusa, bez wywoływania działań toksycznych.

Wprowadzanie nowych i udoskonalonych preparatów czyni tę metodę coraz bardziej skuteczną i bezpieczną.

Upowszechnienie szczepień umożliwia osiągnięcie odporności nie tylko indywidualnej, ale także grupowej (zbiorowiskowej, gromadnej).

Odporność gromadna jest to zmniejszenie szans zachorowania osoby nieszczepionej przebywającej w środowisku osób szczepionych wraz ze wzrostem odsetka uodpornionych w danej populacji.

Odporność zbiorowiskowa w efekcie ogranicza liczbę zachorowań i groźnych dla zdrowia następstw choroby zakaźnej, prowadzi do zmniejszenia liczby osób, które stanowią potencjalne źródło zakażenia dla innych oraz przyczyniają się do jej likwidacji choroby zakaźnej na danym terenie.

-Pionierem szczepień był brytyjski lekarz Edward Jenner, który pod koniec XVIII wieku po raz pierwszy zastosował u człowieka szczepionkę przeciwko ospie prawdziwej.

Następnym krokiem w rozwoju wakcynologii (nauki o szczepieniach) było stworzenie przez Ludwika Pasteura szczepionki przeciwko wąglikowi (1881) i wściekliźnie (1885).

W Polsce obowiązkowe szczepienia ochronne dla dzieci rozpoczęto w 1959 r., kiedy to wprowadzono po raz pierwszy szczepienia przeciwko gruźlicy, poliomyelitis, a w 1960r przeciwko DTP (błonicy, tężcowi i krztuścowi).

W ostatnich latach wprowadzono następujące szczepionki przeciwko pneumokokom, rotawirusom, Haemophillus influenzae typu B, Neisseria meningitidis i wirusowi HPV odpowiedzialnemu za rozwój raka szyjki macicy.

Typy szczepionek

Podział w zależności od formy antygenu wchodzącego w skład preparatu

-Żywe atenuowane – w 1881 wprowadzone przez Ludwika Pasteura, obecnie przykładem są: BCG, szczepionka Sabina (OPV), MMR. Ryzyko stanowi możliwość przejścia atenuowanych szczepów w formę w pełni wirulentną.

-Zabite – wywołują odporność krótkotrwałą, zwykle poprzez odpowiedź humoralną np. szczepionka DTP, przeciwko grypie, IPV (Salka).

-Anatoksyny, toksoidy – toksyny pozbawione zjadliwości, lecz o zachowanych właściwościach antygenowych np. szczepionka przeciw błonicy i tężcowi.

Podział według swoistości:

-Monowalentne – uodparniające przeciw jednej chorobie np. p/ko grypie lub gruźlicy

-Poliwalentne – są to tzw. szczepionki skojarzone, które uodparniają przed kilkoma chorobami np. szczepionka MMR-II p/ko odrze, śwince i różyczce.

Takie szczepionki dają wyższą odporność niż antygeny podane osobno.

Podział w zależności od rodzaju drobnoustroju, przeciw któremu uodparniają:

-bakteryjne np. p/ko gruźlicy

-wirusowe np. p/ko WZW typu B lub grypie

Skuteczność szczepienia, czyli poziom odpowiedzi immunologicznej zależy od:

-rodzaju i dawki szczepionki

-sposobu szczepienia

-indywidualnych cech osoby szczepionej (tj. wieku, cech genetycznych i stanu wydolności ukł odpornościowego).

Przeciwwskazania do szczepień

Bezwzględne:

-nadwrażliwość na składniki szczepionki (białko jaja kurzego)

-nadwrażliwość na czynniki konserwujące (antybiotyki)

-nadwrażliwość na elementy drobnoustroju

-nadmierna reakcja na poprzednią dawkę szczepionki

-schorzenia przewlekłe (niedobory immunologiczne, osłabienie ukł odpornościowego przez różne czynniki, choroby nowotworowe).

-przeciwwskazania do poszczególnych szczepionek

-ciąża ( dotyczy głównie pierwszego trymestru, przede wszystkim szczepionki atenuowane, głownie przeciw różyczce)

Względne:

-ostra choroba z gorączką

-okres zaostrzenia choroby przewlekłej

-okres inkubacji choroby zakaźnej

W przypadku wystąpienia p/wskazania względnego, pacjent powinien być zaszczepiony jak najszybciej po wyzdrowieniu.

Zgodnie z ustawą z 5 grudnia 2008r o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi obowiązkowe szczepienia w Polsce realizowane są na podst tzw. Programu Szczepień Ochronnych.

Program szczepień ochronnych określa:

-Szczepienia obowiązkowe (dot. dzieci i młodzieży wg wieku oraz osób z grup ryzyka)

-Szczepienia zalecane (finansowane z budżetu państwa i nie finansowane przez MZ)

Obowiązkowe szczepienia ochronne prowadzone są przeciwko: Gruźlicy, WZW typu B, Błonicy, Krztuścowi, Tężcowi, zakażeniom Haemophilus Influenzae typu B, Poliomyelitis, Odrze, Śwince i Różyczce.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 18 sierpnia 2011r w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych określa

-wykaz chorób zakaźnych objętych obowiązkiem szczepień

-osoby lub grupy osób obowiązane do poddawania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym przeciw tym chorobom

-sposób przeprowadzania szczepień ochronnych i dokumentacji medycznej dotyczącej obowiązkowych szczepień ochronnych i jej obiegu

-wzory sprawozdań z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych oraz tryb i terminy ich przekazywania

Szczepienia ochronne prowadzone są w zakładach opieki zdrowotnej przez lekarzy i pielęgniarki lub położne.

Kwalifikacyjne badanie lekarskie do szczepień ochronnych przeprowadza wyłącznie lekarz.

Informacje na temat wszystkich szczepień ochronnych wykonanych od dnia urodzenia do ostatniego szczepienia u osób dorosłych są dokumentowane:

-w karcie uodpornienia

-w książeczce szczepień

-w dokumentacji medycznej

O fakcie uchylania się od poddania obowiązkowym szczepieniom ochronnym, świadczeniodawca zobowiązany jest powiadomić pisemnie właściwego Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego.

ODCZYNY POSZCZEPIENNE I POWIKŁANIA

Celem szczepienia jest wytworzenie możliwie jak najtrwalszego uodpornienia na zakażenie. Wprowadzenie szczepionki do organizmu może jednak wiązać się z wystąpieniem słabszej lub mocniejszej reakcji organizmu prowadzącej do wystąpienia odczynów lub powikłań poszczepiennych.

Odczyny poszczepienne (miejscowe lub ogólne) są spodziewaną reakcja na wprowadzenie szczepionki do organizmu.

Miejscowy odczyn poszczepienny objawia się:

Zaczerwienieniem, obrzękiem, bolesnością i naciekiem w miejscu wkłucia.

Wśród odczynów ogólnych wyróżnia się:

Wysoką gorączkę, bóle mięśni, ból głowy, uogólnioną wysypkę uczuleniową lub łagodne przechorowanie choroby, przeciwko której było szczepienie.

Miejscowe i ogólne odczyny poszczepienne nie stanowią p/wskazania do dalszych szczepień.

Powikłania poszczepienne to nieprawidłowa reakcja organizmu występująca po podaniu szczepionki czyli niepożądany odczyn poszczepienny (NOP).

Przyczyną NOP może być:

-działanie samej szczepionki (np. uczulenie na jej składnik)

-nieprawidłowe podanie szczepionki

-inna przyczyna, przypadkowo występująca w tym samym czasie co szczepienie.

Rodzaje NOP:

(na podst Rozporządzenia MZ z 21 grudnia 2010r w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania (Dz.U. z 2010r. nr 254, poz. 1711)

Odczyny miejscowe, w tym:

-odczyny miejscowe po szczepieniu BCG

-obrzęk

-powiększenie węzłów chłonnych

-ropień w miejscu wstrzyknięcia

Niepożądane odczyny poszczepienne ze str ośrodkowego ukł nerwowego (OUN):

-encefalopatia

-drgawki gorączkowe

-drgawki niegorączkowe

-porażenne poliomyelitis wywołane wirusem szczepionkowym

-zapalenie mózgu

-zapalenie opon mózgowo rdzeniowych

-zspół Guillain-Barre

Inne niepożądane odczyny poszczepienne:

-bóle stawowe

-epizod hipotensyjno-hiporeaktywny

-gorączka pow 39°C

-małopłytkowość

-nieutulony ciągły płacz

-posocznica, w tym wstrząs septyczny

-reakcja anafilaktyczna

-reakcje alergiczne

-uogólnione zakażenie BCG

-wstrząs anafilaktyczny

-zapalenie jąder

-zapalenie ślinianek

-inne poważne odczyny występujące do 4 tyg. po szczepieniu

Niepożądany odczyn poszczepienny zazwyczaj wymaga hospitalizacji i może prowadzić do stałego ubytku sprawności fizycznej lub umysłowej lub zgonu.

Polskie ustawodawstwo nakłada na lekarzy obowiązek zgłaszania wszystkich NOP do właściwego terenowo państwowego powiatowego inspektora sanitarnego.

Aktualnie kwestie te reguluje rozporządzenie MZ z 21 grudnia 2010r w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania.

Zgodnie z § 7 ww. rozporządzenia

-W przypadku wystąpienia ciężkiego lub poważnego NOP właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, nie później niż po upływie godziny udostępnia informacje o fakcie wystąpienia takiego odczynu właściwemu państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu.

-Państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, nie później niż po upływie godziny od powzięcia wiadomości, o której mowa w ust. 1, niezwłocznie udostępnia tę informację Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu, wskazanej przez niego specjalistycznej jednostce i wojewódzkiemu inspektorowi farmaceutycznemu.

BEZPIECZEŃSTWO SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH

Szczepionka jest lekiem pochodzenia biologicznego i jest szczególnie wrażliwa na zmiany temperatury, warunki transportu i przechowywania.

Należy ograniczać czas przewozu szczepionek z hurtowni producenta do docelowego punktu szczepień (maks. Do 48 h).Od momentu wyprodukowania do użycia szczepionka powinna być przechowywana z zachowaniem tzw. „łańcucha chłodniczego” tj. w warunkach zapewniających temp od +2 do +8°C (wyjątek stanowi żywa szczepionka przeciwko poliomyelitis, którą przechowuje się w stanie zamrożenia). Wskazane jest codzienne dokumentowanie dobowej temp w chłodni, mechanicznych uszkodzeń sprzętu oraz przerw w dostawie prądu. Należy okresowo sprawdzać datę przydatności szczepionek w czasie składowania ich w punkcie szczepień.

Podawanie szczepionek – zasady

Większość szczepionek podaje się domięśniowo lub podskórnie.

Do odkażenia miejsca wstrzyknięcia stosuje się roztwór alkoholu izopropylowego o stężeniu 70%.

Szczepionki należy wstrzykiwać, stosując sprzęt jednorazowego użytku. Większość dostępnych aktualnie szczepionek jest konfekcjonowana przez producentów w jednorazowe ampułkostrzykawki przeznaczone do bezpośredniego i jednorazowego użycia.

Zaleca się podawanie szczepionek w mięśnie przedniobocznej okolicy uda (u niemowląt) lub mięsień naramienny (u starszych dzieci i dorosłych, rzadziej u niemowląt).

Podczas podawania więcej niż jednej szczepionki w czasie jednej wizyty – preparatów nie należy mieszać w jednej strzykawce.

W przypadku równoczasowego szczepienia kilkoma preparatami należy je wstrzykiwać w różne miejsca.

U starszych dzieci i osób dorosłych szczepionki można podać, jeśli to konieczne, w ten sam mięsień naramienny w dwóch wstrzyknięciach (używając różnych igieł) w odstępie 25-50mm.

Wyposażenie punktu szczepień

Zestaw reanimacyjny, w skład którego wchodzą leki i sprzęt umożliwiające natychmiastową pomoc. Ciężkie reakcje alergiczne (wstrząs) występują raczej rzadko. Stosunkowo często obserwuje się omdlenia. Większość epizodów omdleń następuje w ciągu 5-15 min po podaniu szczepionki dlatego zaleca się rutynową obserwację pacjenta przez ok. 20 min po szczepieniu.

Sprawozdawczość dot. szczepień ochronnych

Świadczeniodawcy przechowujący karty uodpornienia i prowadzący szczepienia ochronne sporządzają i przesyłają państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu:-kwartalne oraz roczne sprawozdania z realizacji szczepień ochronnych.

Ze sprawozdaniem kwartalnym należy przekazać listę osób, które pomimo ciążącego na nich obowiązku nie poddały się szczepieniom ochronnym (w przypadku dzieci także dane dot. przedstawicieli ustawowych lub ich opiekunów).

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny opracowuje i przekazuje Państwowemu Wojewódzkiemu Inspektorowi Sanitarnemu zbiorcze sprawozdania kwartalne i roczne z realizacji szczepień ochronnych na danym terenie. Zbiorcze dane dot. województwa przesyłane są Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu lub wskazanej przez niego specjalistycznej jednostce.

Kto wykonuje szczepienia podróżnych

W stacjach sanitarno epidemiologicznych i innych wyspecjalizowanych placówkach.

Aby można było właściwie zaplanować szczepienia i je wykonać należy zgłosić się w punkcie szczepień najlepiej 6-8 tyg przed planowanym wyjazdem (min 4 tyg) – czas ten zapewnia maksymalnie szeroki stopień zabezpieczenia przed chorobami w docelowym rejonie pobytu. Fakt poddania się szczepieniu musi być udokumentowany wpisem do międzynarodowej książeczki szczepień, którą otrzymuje się po pierwszym szczepieniu. Obecnie wg przepisów międzynarodowych jedynie szczepienie przeciwko żółtej gorączce jest uznawane za obowiązkowe, ale w niektórych krajach można spotkać się z żądaniem przedstawienia świadectwa przeciwko innym chorobom. Niektóre kraje wymagają szczepienia przeciwko żółtej gorączce. Szczepienie to zapewnia odporność na ok. 10 lat. Należy je wykonać, co najmniej 10 dni przed wyjazdem.

Przykłady zalecanych szczepień:

• Europa Zachodnia – błonica+tężec, polio

• Europa Wschodnia i kraje byłego ZSRR – WZW typu A i WZW typu B, błonica+tężec, polio

• Afryka – WZW A i B, błonica+tężec, dur brzuszny, polio, żółta gorączka

• Bliski Wschód – WZW A i B, błonica+tężec, dur brzuszny, polio, zap opon mózgowych

• Azja Wschodnia – WZW A i B, błonica+tężec, dur brzuszny, polio

• Ameryka Północna – błonica, tężec, WZW B

Ameryka Południowa – żółta gorączka, WZW A i B, tężec, błonica, dur brzuszny, zakażenie meningokokowe

Zakażenia szpitalne

Z epidemiologicznego punktu widzenia dzielimy na:

zakażenia endemiczne- stale występujące z określaną częstością w danym oddziale lub w szpitalu

zakażenia epidemiczne- manifestujące się nagłym wzrostem lub pojawieniem się nowych czynników etiologicznych.

Szczepy charakteryzuje zdolność łatwego rozprzestrzeniania się w populacji.

Zakażenia szpitalne jest to zdarzenie niepożądane, czyli jest to problem zdrowotny, który powstaje w trakcie lub w efekcie leczenia, ale nie jest związany z naturalnym przebiegiem choroby.

Zakażeniem szpitalnym jest:

• każde zakażenie związane z pobytem w zakładzie opieki zdrowotnej( udzielającym całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych) albo pracą wykonywaną w tym zakładzie(personel)

• zakażenie, które nie było w okresie wylęgania w momencie przyjęcia do zakładu opieki zdrowotnej.

WYLĘGANIE:

48h- dla większości ostrych zakażeń bakteryjnych i wirusowych

Dla niektórych specyficznych zakażeń czas ten może być krótszy( zakażenie miejsca operowanego jeśli zabieg był wykonany w pierwszej dobie pobytu, zapalenie płuc u pacjenta zaintubowanego w momencie przyjęcia do szpitala, zakażenie łożyska krwi u pacjenta z cewnikiem naczyniowym) lub

dłuższy (w przypadku zakażenia wirusem HBV, HCV)

Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia szpitalnego dzielimy na cztery grupy:

1. Czynniki ryzyka zależne od drobnoustroju czyli rodzaj zarazka i związany z tym stopień jego zjadliwości oraz wrażliwości na antybiotyki.

Drobnoustroje zdolne do wywołania zakażenia szpitalnego cechują się małą wrażliwością na czynniki fizykochemiczne, dużą opornością na antybiotyki, małym zapotrzebowaniem odżywczym, dużą zmiennością antygenową.

Patogeny, które wytworzyły mechanizmy odporności na antybiotyki i chemioterapeutyki nazywamy drobnoustrojami alarmowymi lub alert-patogenami (potrafią przetrwać w środowisku szpitalnym, przekazują informacje genetyczne między sobą w obrębie tego samego gatunku)

Drobnoustroje alarmowe:

-gronkowiec złocisty(Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę ( MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA)

-paciorkowiec ropotwórczy( Streptococcus pyogenes)

-enterokoki(Enterococcus spp) oporne na glikopeptydy (VRE)

-pałeczki gram ujemne ( Enterobacteriacea) wytwarzające beta -laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) lub oporne na karbapemeny.

-pałeczka ropy błękitnej( Pseudomonas aeruginosa)

WIRUSY:

-ospy wietrznej(Varicella- zoster virus)

-odry(Morbillivirus)

-grypy( influrnzavirus)

-rota (roravirus)

-zap.wątroby typu B i C

-nabyty niedobór odporności u ludzc ( HIV)

W przypadku izolowania szczepów z grupy drobnoustrojów alarmowych laboratorium jest zobowiązane do natychmiastowego powiadomienia Zespołu do spraw Zakażeń Szpitalnych, a personel do ścisłego przestrzegania reżimu sanitarnego.

2.Czynniki predysponujące do zakażeń szpitalnych związanych z chorym.

-wiek- dzieci poniżej 1r.ż i osoby powyżej 65rż

-ogólny stan chorego przy przyjęciu- niedożywienie, upośledzenie odporności

-choroba podstawowa- nowotwór, cukrzyca, niewydolność narządów

-antybiotykoterapia- zniszczenie naturalnej flory bakteryjnej pacjęta i zastąpienie jej florą szpitalną

3. Czynniki ryzyka które są związane z zabiegiem i leczeniem. Głównie podczas inwazyjnych technik diagnostyczno leczniczych, które prowadzą do przerwania ciągłości tkanek co umożliwia wniknięcie drobnoustrojów chorobotwórczych do organizmu.( zab. Chirurgiczne, stos. cewników naczyniowych, drenaż układu moczowego, intubacja, żywienie pozajelitowe)

4. Czynniki ryzyka związane ze środowiskiem szpitalnym.

Na zwiększenie ryzyka zakażenia wpływa:

-zły stan techniczny szpitala

-duże zagęszczenie

-nieprzestrzeganie zasad higieny szpitalnej

-zła higiena chorych

-mała liczba personelu i przeciążenie pracą.

KLASYFOKACJA BAKTERII

SZCZEP- GATUNEK ( podgatunek, serotypy i bitypy) – RODZAJE – RODZINY-RZĄD- KLASA

Bakterie Gram- dodatnie obejmują drobnoustroje tlenowe i beztlenowe, które ze względu na kształt należą do: ziarenkowców, pałeczek, laseczek, maczugowców i pałeczek nitkowatych.

Ziarenkowce

Enterococcus

90%Entrococcus faecalius, 10% Enterococcus faecium – paciorkowce kałowe. To zakażenia endogenne z przewodu pokarmowego ( w warunkach fizjologicznych występują w przewodzie pokarmowym, pochwie na skórze jamie nosowo- gardłowej, w drogach żółciowych). Najczęściej dotyczą pacjentów z chorobą podstawową związaną z upośledzeniem odporności. Łatwość przeżycia zarówno w suchym jak i wilgotnym środowisku szpitalnym. Często enterococcus kolonizuje rany, a zwłaszcza przewlekłe owrzodzenia podudzi u pacjętów z zaburzeniami krążenia i chorych na cukrzycę. Jest przyczyną:

-zakażeń układu moczowego

-bakteriemii

-zapaleniu wsierdzia

-zakażenia w obrębie miednicy mniejszej i jamy brzusznej

-zakażenia skóry i tkanek miękkich

-zakażeń OUN

-zapalenia otrzewnej

Bardzo łatwo nabywają odporność na wiele powszechnie stosowanych antybiotyków. Problemem leczniczym stanowią szczepy wykazujące oporność na wysokie stężenie aminoglikozydów tzw szczepy HLAR- (high- level-aminoglikosde- resistance), oraz szczep oporne na wankomycynę.

Staphylococcus( gronkowiec) tworzą skupiska w kształcie kiści winogron.Podstawą podziału gronkowców jest ich zdolność wytwarzania koagulozy. Gronkowiec koagulozo- dodatni to Staphylococcus aureus, koagulozo – ujemny Sraphylokokus epiermidis.

Stphylococcus aureus )gronkowiec złocisty) najczęstsza przyczyna zakażeń szpitalnych, kolonizuje skórę( pachy, pachwiny) i błony śluzowe( przedsionki nosa, gardło, odbyt)

10-30% to nosiciele stali, nosiciele okresowi 60-80% spowodowana warunkami środowiska(pobyt w szpitalu). Wysoki odsetek nosicieli 50% stwierdzony jest u osób uzależnionych od leków, u chorych na cukrzycę z cewnikami żylnymi oraz pracowników służby zdrowia. Przeżywają łatwo zarówno w środowisku suchym jak i wilgotnym. Ze względu na obecność licznych rezerwuarów środowiskowych są trudne do usunięcia. Ze względu na lekooporność bakterie te należą do najczęstszych patogenów szpitalnych wywołujących zakażenia endogenne i egzogenne.

Grupa szczególnie podatna na zakażenia to: pacjenci z obniżoną odpornością, po zabiegach inwazyjnych. Szerzy się głównie przez kontakt bezpośredni( ręce, skażony sprzęt)rzadziej drogą powietrzną (kurz). Źródłem zakażenia jest chory zwłaszcza z rozległymi sączącymi się zmianami na skórze lub nosiciel. Mogą być przyczyną zakażeń miejscowych, układowych a także toksykoinfekcji. Najczęstsze postacie zakażenia szpitalnego spowodowane przez gronkowca złocistego to: Bakteriemia (sepsa), bakteryjne zapalenie wsierdzia, zakażenia ran, zapalenie kości i stawów, zakażenia skóry i tkanek miękkich.

Choroby wywołane działaniem toksyn gronkowcowych to: gronkowcowe zatrucie pokarmowe, gronkowcowe zapalenie złuszczające skóry, zespół wstrząsu toksycznego.

Zapobieganie:-u pacjentów operowanych stosowana jest profilaktyka olkołooperacyjna, kąpiel z dodatkiem środka dezynfekcyjnego( chloroheksydyny) do pach i pachwin puder zawierający heksachlorofen, do zmian skórnych Bactroban ski 2x dziennie, bo błon śluzowych Bactroban nasal 3x dziennie przez 5 dni.

Staphylokokus epidermidis przyczyna trzecia co do częstości występowania zakażeń szpialnych. Może prowadzić do zapalenia żył, zapalenia płuc, zapalenia kości oraz wsierdzia ze wstrząsem septycznym włącznie. Może być przyczyną infekcji kikuta pępowiny, zakażenia skóry szczególnie u wcześniaków i noworodków z niską masą urodzeniową.

Streptococcus ( paciorkowce) kuliste bakterie tworzące łańcuchy.

Streptococcus pyogenes( paciorkowiec ropy) Rezerwuarem patogenu jest człowiek, nosicielstwo najczęściej w gardle może wynosić 15-20% i jest najwyższe u dzieci między 5 z 10 rż. Mogą być izolowane także z przewodu pokarmowego i pochwy( u kobiet 50 -75%) osób zdrowych. Przenoszony jest drogą oddechową i kontaktową. Zakażenie noworodka ( podczas przechodzenia przez kanał rodny) charakteryzuje się ciężkim przebiegiem i dużą śmiertelnością. Najczęstsze postacie zakażenia to: zespół ostrej niewydolność oddechowej w wyniku zapalenia płuc, posocznica i zapalenie opon mózgowo rdzeniowych. Inne zakażenia noworodka to zapalenie ucha, środkowego, zakażenie kikuta pępowiny, zapalenie kości i szpiku.

Streptococcus pyogenes często powoduje zakażenia pierwotne tj zapalenie gardła i migdałków, ropne zapalenie skóry oraz tkanki podskórnej. Zakażenia szerzą się w postaci epidemii najczęściej w oddziałach opieki długoterminowej lud domach opieki społecznej ( zachowanie reżimu sanitarnego z pełną izolacją chorego i zachowaniem wszelkich środków ostrożności)

Bakterie Gram- ujemne

Pałeczki

Fermentujące Enterobacteriaceae częstość 20-60% Wywołują zakażenia układu moczowego, zakażenia ran chirurgicznych, zapalenia płuc, bakteriemie i sepsę. Najczęściej są to Escherichia colli , Klebsiella pneumoniea, Enterobacter, Proteus. Pokarmowe zakażenia szpitalne powodują głównie Salmonella i Shigella. Rezerwuarem jest woda ziemia oraz przewód pokarmowy człowieka, zwierząt, ptaków. Podstawowymi zbiegami wpływającymi na zmniejszenie liczby zakażeń są: mycie i dezynfekcja rąk, stosowanie rękawiczek ochronnych, właściwa dezynfekcja i sterylizacja, szybka rezygnacja z inwazyjnych metod leczenia.

Niefermentujące Pseudomonas aeruoginosa kolonizuje zlewy toalety, nieprawidłowo przechowywane lub przygotowane roztwory środków dezynfekcyjnych, butelkach dla niemowląt, nawilżaczach powietrzną, pojemnikach na mocz. Wykazują znaczną oporność na środki dezynfekcyjne i antybiotyk. Zakażenia szpitalne mogą rozwijać się miejscowo, ale często dochodzi do bakteriemii która może prowadzić do posocznicy. Poza zakażeniami krwi, główne postacie to: infekcje w obrębie ucha środkowego, zapalenia płuc, zakażenia ran oparzeniowych, zapalenia opon mózgowo rdzeniowych, ropień mózgu, zakażenia układu moczowego, zakażenia kości i stawów, zakażenia gałki ocznej u pacjentów z soczewkami kontaktowymi.

Acinetobacter w środowisku szpitalnym występują we wszystkich wilgotnych miejscach. Charakteryzują się znaczną odpornością na antybiotyki. Wywołują zakażenia szpitalne głównie u pacjentów z niedoborem odporności i na oddziałach intensywnego nadzoru. Mogą powodować zakażenia układu oddechowego, zakażenia dróg moczowych, ran a także prowadzić do posocznicy, zapalenia otrzewnej, wsierdzia, opon mózgowo rdzeniowych, stawów i kości.

Oporność bakterii na leki

Szczep wrażliwy to taki którego wzrost hamowany jest przy stężeniach leku osiągalnych terapeutycznie

Szczep średnio wrażliwy to szczep którego wzrost ulega zahamowaniu przy stężeniu leku trudno osiągalnych terapeutycznie.

Szczep oporny to szczep którego wzrost ulega zahamowaniu przy stężeniach leku nieosiągalnych terapeutycznie lub nie jest hamowany niezależnie od stężenia leku.

Oporność można podzielić na naturalną (jest determinowana przez zaprogramowaną genetycznie strukturę bakterii) i nabytą (to oporność , która pojawia się u bakterii w wyniku presji selekcyjnej związanej ze stosowaniem antybiotyków)

Oporność krzyżowa to taka, która występuje w sytuacji kiedy oporność na jeden lek oznacza oporność na inne antybiotyki z danej grupy lub leki o zbliżonym mechanizmie działania.

Chemioterapia

Terapia celowana to wybór leków oparty na wynikach badań wrażliwości na antybiotyki (antybiogram)

Terapia empiryczna polega na wyborze antybiotyku podyktowanym wiedzą na temat częstości występowania i lekowrażliwości różnych bakterii w danym środowisku lub w danej grupie chorych oparta na danych statystycznych.

Wirusowe zakażenia szpitalne to około 5%

Wirusy cząsteczki organiczne nie posiadają struktury komórkowej, zbudowane z białek i kwasów nukleinowych. Zwierają materiał genetyczny w postaci RNA lub DNA. Nie są zdolne do samodzielnego rozmnażania się. Grupą szczególnie narażoną są dzieci, osoby starsze, osoby z ciężką chorobą podstawową.

Szpitalne zakażenia grzybicze

drożdżaki i grzyby drożdżopodobne (Candida, Cryptococcus, Trichosporon)

pleśnie (Aspergillius, Mucor, Fusarium, Alternaria)

Zakażenia grzybicze stanowią około 10% wszystkich infekcji szpitalnych a odpowiedzialne za nie są kandydozy i aspergiloz.

Kandydozy to zakażenia grzybicze zazwyczaj endogenne powodowane najczęściej przez oportunistyczne grzyby z rodzaju Candida. Candida albicans najbardziej chorobotwórczy. W organizmie człowieka naturalnie bytuje na błonach śluzowych przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, rzadziej na skórze. Przenosi się drogą kontaktów bezpośrednich poprzez wzierniki, cewniki naczyniowe. Bezpośrednią przyczyną egzogennych zakażeń szpitalnych są ręce personelu. Najczęstsze postacie kliniczne: kandydoza uogólniona, kandydoza ukł.oddech. kandydoza o.u.n., kandydoza przewodu pokarmowego, zakażenia ran. Najwięcej kandydoza notuje się na OIT. Zapobieganie – przestrzeganie zasad higieny,zasad aseptyki i pielęgnacji miejsca wkłucia.

Aspergiliza to zakażenie lub reakcja alergiczna wywołana przez grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillius (kropidlak). Aspergillius fumigatus spotykany w glebie, kurzu i powietrzu( zarodniki) Źródłem zakażenia są zanieczyszczone zarodnikami narzędzia, inhalatory, nawilżacze, opatrunki, leki, ręce. Najczęściej występuje u chorych z immunosupresją, chorych na białaczkę, po przeszczepach szpiku, wątroby u chorych na AIDS. Postacie: grzybniak kropidlakowy płuc, aspergilioza zatok prznosowych, aspergilioza o.u.n. aspergilioza wsierdzia i mięśnia sercowego, aspergilioza rozsiana, aspergilioza skóry, postać alergiczna oskrzelowo płucna -astma

POSTACIE KLINICZNE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Do najczęstszych postaci zakażeń szpitalnych należą zakażenia:

• ukł moczowego (ZUM)

• dróg oddechowych (PNEU)

• miejsca operowanego (ZMO)

• zakażenia krwi (KREW)

Zakażenia układu moczowego Należą do najczęstszych zakażeń i stanowią ok. 40% wszystkich zakażeń. Głównym czynnikiem predysponującym do ZUM jest cewnikowanie dróg moczowych. Uropatogenami dominującymi w zakażeniach (ZUM) szpitalnych są Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae (najczęściej izolowane należą do gatunku Escherichia coli). W grupie pałeczek niefermentujących ważnymi patogenami są bakterie z rodzajów Pseudomonas i Acinetobacter.

Profilaktyka szpitalnych zakażeń ukł moczowego obejmuje:

1. Zachowanie zasad aseptyki przez osobę przeszkoloną. Aseptyka obejmuje osobę zakładającą cewnik jak też chorego.

2. Ryzyko zakażenia można zmniejszyć stosując środek antyseptyczny (Ocenisept, żel do miejscowego znieczulenia błon śluzowych z dodatkiem preparatu antyseptycznego – Instillagel)

3.Właściwe umieszczenie zbiornika na mocz – poniżej pęcherza chorego

4. Właściwe opróżnianie zbiornika na mocz przez kran umieszczony na dnie lub całkowite usunięcie zbiornika i zastąpienie go nowym.

5.Stosowanie odpowiedniego jałowego cewnika – o jak najmniejszej średnicy oraz z jak najmniejszym balonem (zmniejsza prawdopodobieństwo powstania urazu i zapalenia cewki moczowej oraz gruczołu krokowego).

6.W przypadku cewnika założonego na stałe cewnik zaleca się wymieniać co 4-6 tyg., natomiast mocz opróżniać 3x dziennie.

7.W celu zapobiegania zakażeniom stosuje się cewniki powlekane substancją nitrofurazonową. W przypadku mikroorganizmów wrażliwych na nitrofurany w 100% spełnia ona swoje zadanie ochronne.

8.Chorzy z długotrwałym drenażem powinni zostać przeszkoleni w zakresie właściwej higieny, mycia rąk oraz okolicy okołoodbytniczej i szybkiego rozpoznawania objawów zakażenia.

Szpitalne zapalenie płuc Jest to druga co do częstości występowania infekcja u pacjentów hospitalizowanych i stanowi ok. 15% wszystkich zakażeń szpitalnych (0,5-1,7% osób hospitalizowanych).

Czynnikami ryzyka:

-operacje przebiegające z otwarciem kl piersiowej, jamy brzusznej lub obejmującym szyję lub głowę

-intubacja,

-wentylacja mechaniczna,

-zaburzenia świadomości,

-antybiotykoterapia,

-choroba podstawowa przebiegająca z immunosupresją,

-wiek chorego (częściej u dzieci poniżej 2 r.ż. i osób starszych)Szczególnie istotnym czynnikiem ryzyka jest intubacja. W zdecydowanej większości (70%) etiologia szpitalnego zapalenia płuc jest monobakteryjna ,w pozostałych 30% za zakażenie odpowiedzialnych jest więcej niż jeden drobnoustrój. We wczesnym szpitalnym zapaleniu płuc (pierwsze 4 doby hospitalizacji) za zakażenie często odpowiedzialne są drobnoustroje kolonizujące górne drogi oddechowe ( m.in. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influezae). U chorych z późnym szpitalnym zapaleniem płuc odpowiedzialne za zakażenie są zwykle pałeczki Gram(-) lub Staphylococcus aureus. Wirusy np. grypy, RS mogą powodować wczesne i późne zapalenia płuc. Grzyby Candida, Aspergillus są głównie przyczyną późnego zapalenia płuc.Drobnoustroje mogą pochodzić ze źródeł endogennych lub egzogennych.

Profilaktyka szpitalnych zapaleń płuc

-zapobieganie gromadzeniu się w płucach wydzieliny oskrzelowej u chorych unieruchomionych, -zapobieganie zakażeniom krzyżowym między pacjentami oraz przenoszeniu drobnoustrojów poprzez ręce personelu,

-kontrolę skuteczności dezynfekcji i sterylizacji oraz prowadzenie szkoleń personelu.

-Identyfikacja chorych szczególnie narażonych na zakażenie.

-Prowadzeniu ćwiczeń oddechowych i szybkim przywracaniu odruchu kaszlu

-Właściwe odsysanie wydzieliny oddechowej u osób podłączonych do respiratora.

-Przestrzeganiu zasad higieny szpitalnej

-Wymiana osprzętu respiratora u chorych przewlekle wentylowanych powinna odbywać się w cyklu nie krótszym niż 72 godz.

Zakażenia miejsca operowanego trzecie, co do częstości zakażenie wśród osób hospitalizowanych. Rozpoznaje się, gdy dochodzi do rozejścia się brzegów rany i wycieku z niej treści ropnej. Dodatkowo obserwuje się miejscowe objawy zakażenia, takie jak: ból,tkliwość palpacyjna, obrzęk, zaczerwienienie wokół rany, nadmierne ucieplenie tkanek oraz objawy uogólnione w postaci gorączki, leukocytozy, wysokiego stężenia białka C-reaktywnego (CRP). Najczęściej do ZMO dochodzi po operacjach w obrębie przewodu pokarmowego ( jelito cienkie i grube) oraz po zabiegach ortopedycznych połączonych z wszczepieniem implantu.

Zakażenia miejsca operowanego dzielimy na:

-powierzchniowe, głębokie, narządowe (odległe od miejsca operacji)

-Zakażenie powierzchniowe miejsca operowanego rozwija się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego, stan zapalny obejmuje tylko skórę lub tkankę podskórną w miejscu nacięcia.

-Zakażenie głębokie miejsca operowanego rozwija się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego – jeśli nie stosowano implantów lub w okresie do 1 roku – jeśli wszczepiono implant i wszczep jest nadal utrzymywany, a stan zapalny dotyczy głębiej położonych tkanek miękkich w okolicy nacięcia (powięzi i mięśni).

-Zakażenie narządowe, odległe od miejsca operacji rozwija się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego – jeśli nie zastosowano implantów, lub w okresie 1 roku – jeżeli podczas zabiegu wszczepiono implant. Proces zapalny może dotyczyć każdego miejsca anatomicznego w ustroju innego niż miejsce operowane lub otwierane podczas pierwotnego zabiegu chirurgicznego z wykluczeniem skóry, tkanki podskórnej, powięzi, i mięśni w okolicy nacięcia.

W przypadku większości ZMO czynnikami zakażającymi są drobnoustroje tworzące fizjologiczną florę skóry i błon śluzowych górnych dróg oddechowych, przewodu pokarmowego oraz ukł moczowo płciowego. Są to najczęściej: Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazo-ujemne, bakterie z rodzaju Enterococcus (Enterococcus faecalis), pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae (Escherichia coli) oraz pałeczki niefermentujące (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.).

Powstanie zakażenia miejsca operowanego zależy od wielu czynników przedoperacyjnych, śródoperacyjnych i pooperacyjnych.

Czynniki przedoperacyjne:

-wiek chorego- podatne są noworodki i osoby powyżej 65 r.ż.

-stan odżywienia: niedożywienie, otyłość

-choroby współistniejące np. cukrzyca, niewydolność narządowa, nowotwory

-palenie tytoniu

-pierwotne i wtórne zaburzenia immunologiczne

-długi czas hospitalizacji przed operacją – kolonizacja szczepami szpitalnymi

-współistniejące zakażenie w miejscu odległym od rany operacyjnej stanowi potencjalne źródło zakażenia rany operacyjnej

-nosicielstwo drobnoustrojów, szczególnie S.aureus.

Czynniki okołooperacyjne:

-zaniechanie toalety całego ciała przed operacją

-mechaniczne usuwanie owłosienia przed operacją prowadzi do powstania mikrouszkodzeń – wrót zakażenia, zalecana jest depilacja chemiczna.

-zaniechanie antyseptyki skóry, zbyt krótki czas trwania mycia chirurgicznego, nieprawidłowa wentylacja sali operacyjnej, nieprawidłowa sterylizacja narzędzi chirurgicznych, nieprawidłowa okołooperacyjna profilaktyka p/bakteryjna.

-długi czas trwania operacji, powyżej 4 godz – znaczny wzrost ryzyka zakażenia

Czynniki pooperacyjne:

-stosowanie drenów i nieprawidłowy nadzór nad raną operacyjną

Podstawowym wektorem transmisji zakażeń są ręce personelu medycznego

Zakażenia miejsca operowanego – profilaktyka

W okresie przedoperacyjnym – istotne jest skracanie pobytu pacjenta w szpitalu, co chroni go przed kolonizacją wieloopornymi szczepami szpitalnymi.

W okresie okołozabiegowym

-prawidłowe przygotowanie pacjenta do zabiegu: kąpiel, usuwanie owłosienia w miejscu nacięcia

-dezynfekcja skóry i właściwe obłożenie pola operowanego

-odpowiednie przygotowanie do zabiegu zespołu operacyjnego i sali (chirurgiczne mycie rąk, używanie sterylnego ubioru i rękawiczek, sterylnych narzędzi i sprzętu, właściwe warunki sanitarne i higieniczne w sali operacyjnej).

-prawidłowe przeprowadzenie zabiegu (przestrzeganie zasad aseptyki w trakcie zabiegu, zapewnienie prawidłowego ukrwienia rany oraz właściwe zamknięcie rany).

Profilaktyka w okresie pooperacyjnym

-właściwą pielęgnację rany (używanie jałowych opatrunków, odpowiednio częsta zmiana opatrunku w warunkach aseptycznych)

-szkolenie pacjenta i jego rodziny nt. zasad prawidłowej pielęgnacji rany w domu

Zakażenia krwi

Szpitalne zakażenia krwi są w ok. 60% następstwem cewnikowania naczyń wykonywanego w celu podaży płynów, elektrolitów i leków, żywienia pozajelitowego, dializoterapii czy przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych.Czynnikami etiologicznymi zakażeń krwi są głównie bakterie Gram-dodatnie (Staphylococcus aureus oraz Staphylococcus epidermidis), następnie bakterie Gram-ujemne (szczególnie pałeczki E.coli).Zakażenia odcewnikowe rozwijają się najczęściej w następstwie skolonizowania cewnika drobnoustrojami pochodzącymi ze skóry chorego, personelu, skażonych preparatów antyseptycznych, płynów infuzyjnych skażonych w czasie przygotowywania wlewów. W systemie cewnika naczyniowego szczególnie krytycznymi w aspekcie skażenia drobnoustrojami jest zewnętrzna końcówka cewnika oraz miejsce wkłucia. Największe ryzyko zakażenia niesie za sobą kaniulacja żyły udowej – aż 21,5% zakażeń odcewnikowych (bezpieczny i optymalny czas utrzymywania powinien wynosić do 3 dni). Odcewnikowe zakażenie krwi jest rozpoznawane na podstawie objawów klinicznych sepsy bez obecności ognisk infekcji oraz jednoczesnej izolacji tego samego drobnoustroju z krwi obwodowej i cewnika.

Profilaktyka zakażeń krwi

-Stosowanie jałowych (jednorazowych) zestawów do przetoczeń.

-Zachowanie zasad aseptyki podczas przygotowywania płynów infuzyjnych i zakładania cewników naczyniowych.

-Stosowanie filtrów w układzie infuzyjnym

-Właściwa pielęgnacja miejsca wkłucia

-Usunięcie cewnika natychmiast, gdy jego użycie przestaje być klinicznie uzasadnione.

-Przy podejrzeniu zakażenia odcewnikowego należy zmienić miejsce wkłucia oraz przesłać do badania mikrobiologicznego końcówkę cewnika i próbki krwi, a w przypadku objawów infekcji miejscowej należy pobrać także wymaz z miejsca wkłucia.

ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Najskuteczniejszą metodą zapobiegania zakażeniom szpitalnym jest stała kontrola wszystkich elementów łańcucha epidemicznego tj.:

-likwidacja i unieszkodliwienie źródła zakażenia

-przerwanie dróg szerzenia się zakażeń

-profilaktyczne uodparnianie na zakażenie

Likwidacja i unieszkodliwienie źródła zakażenia

-diagnostyka i skuteczne leczenie

-stosowanie izolacji zakażonych

Wskazania do posiewu krwi:

-podejrzenie bakteriemii lub fungemii

-podejrzenie zapalenia wsierdzia (endocarditis)

-gorączka o nieznanej przyczynie

-posocznica

-jako badanie pomocnicze w diagnostyce m.in.: szpitalnego i pozaszpitalnego zapalenia płuc (do 50% przebiega z bakteriemią), zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i ropni mózgu (40% przypadków przebiega z obecnością bakterii we krwi), zakażenia ukł moczowo-płciowego (25% przypadkom towarzyszy bakteriemia).

Czas pobierania krwi

Na wynik badania mikrobiologicznego istotnie wpływa czas pobrania krwi na posiew.

Jeżeli można przewidzieć moment pojawienia się szczytu gorączki, to optymalny czas pobrania krwi wynosi ok. 30 min wcześniej (lub w fazie narastania gorączki) – w tym czasie pojawiają się we krwi bakterie w największym stężeniu.

Jeśli nie można przewidzieć szczytu gorączki, krew pobieramy tuż przed podaniem antybiotyku.

Schematy pobierania krwi na posiew

-Posocznica - wskazane jest pobranie co najmniej 2-3 posiewów w ciągu doby. Pierwszy posiew należy wykonać zawsze przed podaniem antybiotyku.

-Zapalenie wsierdzia o przebiegu ostrym – 3 posiewy z różnych wkłuć w ciągu 1-2 godzin.

-Zapalenie wsierdzia o przebiegu podostrym – 3 posiewy z różnych wkłuć pobrane w czasie co najmniej 15min. Jeśli wyniki są ujemne, po 24 godz. należy wykonać kolejne 3 posiewy

-Gorączka o nieznanej przyczynie – 2-3 posiewy z różnych wkłuć pobrane w czasie nie dłuższym niż 1h. Jeśli wyniki są ujemne, po 24 godz. należy pobrać następne 2-3 posiewy. Jeżeli jest wskazanie do natychmiastowego podania antybiotyku, krew na posiew można pobrać jednocześnie z dwóch różnych wkłuć (2 próbki jednocześnie), a następnie podać antybiotyk.

-Zakażenia odcewnikowe – jedną próbkę krwi na posiew pobieramy przez cewnik, a drugą z innej żyły z oddzielnego wkłucia.

Interpretacja wyników

Wynik dodatni wyhodowanie przynajmniej z dwóch próbek krwi tego samego gatunku

drobnoustroju. W większości przypadków wzrost obserwowany jest w ciągu pierwszych 24-48

godz. Wyjątkiem są bardziej wymagające gatunki bakterii, prątki i grzyby.

Wynik fałszywie dodatni wzrost tylko w jednej próbce po kilku dniach inkubcji i wyhodowane drobnoustroje wchodzą w skład flory fizjologicznej skóry (Staphylococcus epidermidis, Bacillus subtilis, gatunki z rodzajów Corynebacterium lub Propionibacterium

Wynik fałszywie ujemny – jeśli pobrana próbka krwi na posiew była źle transportowana (zbyt wychłodzona), pobrano za mało krwi, krew pobrano w niedługim czasie po podaniu antybiotyku.

Diagnostyka zakażenia odcewnikowego

1.Końcówka cewnika i 2 próbki krwi pobrane z obwodu- krew pobrana z obwodu i krew pobrana przez cewnik

Pobieranie płynu wysiękowego, wydzieliny z drenów

Bezpośrednio posiewając je na podłoża do tlenowego i beztlenowego posiewu krwi. Do jałowej probówki.Treść drenu najlepiej uzyskać przez punkcję układu drenującego w pobliżu wyjścia drenu z powłok ciała. Po zdezynfekowaniu miejsca wkłucia należy pobrać materiał, zmienić igłę i wprowadzić zawartość strzykawki do podłoża wzrostowych i /lub jałowego pojemnika.

Pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego na posiew

-1 ml płynu należy jałową igłą wprowadzić do podłoża hodowlanego ogrzanego do 37ºC i możliwie jak najszybciej przetransportować próbkę do laboratorium w warunkach zabezpieczających przed jej schłodzeniem (termos, termo-torba).

-ok. 2 ml płynu należy pobrać do jałowej probówki lub pojemnika w celu wykonania preparatu bezpośredniego i szybkich testów w kierunku H.influenzae, N.meningitidis, S.pneumoniae i grzybów.

Infekcje OUN mogą przebiegać z bakteriemią dlatego do badania mikrobiologicznego równolegle z PMR należy pobrać krew.

Materiał do badań z ukł. Pokarmowego.

Należy pobrać kał w okresie objawowym na początku choroby w celu izolacji wirusa. Jeżeli próbka kału nie może być natychmiast przesłana do laboratorium należy ją zamrozić do temp -20ºC (w przypadku badań mających na celu izolację wirusa lub przechowywać w lodówce).

Materiały z górnych dróg oddechowych:

Wymazy z migdałków, tylnej ściany gardła i j.ustnej należy pobrać rano, przed wykonaniem toalety j.ustnej, ale po uprzednim wypłukaniu jej świeżo przegotowaną wodą.

Materiał z dolnych dróg oddechowych:

Plwocina – odkrztuszona do jałowego pojemnika rano, po wykonaniu toalety j.ustnej i przepłukaniu jej przegotowaną wodą.

Popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe (BAL), wydzielina pobrana metodą „szczoteczkową” – najbardziej wiarygodne materiały do badań mikrobiologicznych. Tkanki i bioptaty należy pobrać do pojemnika z małą ilością jałowej soli fizjologicznej.

Ukł moczowo-płciowy

Mocz do badania mikrobiologicznego można pobrać:ze środkowego strumienia, rano lub co najmniej po 4 godz. od ostatniej mikcji, po dokładnym umyciu okolic cewki moczowej wodą z mydłem

Mocz można pobrać do jałowego pojemnika (5 ml) lub na podłoże wzrostowe np. Uriline Materiał pobrany do pojemnika należy przesłać natychmiast do laboratorium, a jeżeli to nie jest możliwe, można przechowywać go 2-4 h wyłącznie w temp. 4ºC.

Próbkę pobraną na podłoże wzrostowe do momentu przesłania do laboratorium przechowywać w cieplarce (temp. 37ºC) lub pozostawić w temp. Pokojowej.

Zasady izolacji pacjentów

Izolacja ma na celu odosobnienie osób ze specyficznymi chorobami zakaźnymi od osób zdrowych. Pozwala ona na leczenie osób chorych i chroni zdrowych ludzi od zachorowania. Chorzy przebywający w izolacji mogą pozostawać pod opieką w swoich domach, w szpitalach lub innych wyznaczonych placówkach ochrony zdrowa. Izolacja jest dobrowolna jakkolwiek państwowe lub lokalne organy zdrowia mają prawo nakazania izolowania chorych w celu ochrony zdrowia publicznego.

Kwarantanna dotyczy osób które miały kontakt z chorymi zakaźnie, ale nie są chore. Ma za zadanie odseparowanie i ograniczenie przepływu osób, które miały kontakt z czynnikiem zakaźnym lecz jeszcze nie zachorowały i mogą być roznosicielami choroby zakaźnej. Kwarantanna może obejmować: krótkotrwałe dobrowolne zatrzymanie w domu, ograniczenie podróży osób które mogłyby zostać narażone na zakażenie, ograniczenia przejścia z i do strefy zagrożenia.

Inne środki stosowane w celu zapobiegania szerzenia się choroby.

-ograniczenia w organizowaniu widowisk i innych zgromadzeń ludności

-odwołanie imprez publicznych

-zawieszenie zgromadzeń publicznych i zamknięcie miejsc publicznych

-zamknięcie systemów masowego tranzytu lub ogólnych ograniczeń podróży samolotem, pociągiem lub drogą morską.

Środki te są wykorzystywane w połączeniu z:

-ściślejszym nadzorem nad chorobami i monitorowaniem objawów

-szybkim diagnozowaniem i leczeniem osób które zachorowały

-leczeniem zapobiegawczym osób poddanych kwarantannie łącznie ze szczepieniami i zastosowaniem leczenia profilaktycznego.

Zasady Izolacji

Izolacja jest najlepszym sposobem zapobiegania rozprzestrzenianiu się zakażeń w szpitalu między chorymi oraz między pacjentami i personelem. Izolacji podlegają chorzy w przypadku których w trakcie zakażenia może dojść do masowego zakażenia środowiska( z sączącymi się ranami z ciężką biegunką)

Warunki izolacji

Izolatka -zamknięty zespół pomieszczeń o powierzchni minimum 8,0m2,+ pomieszczenie higienczno -sanitarne z węzłem sanitarnym+ śluza umywalkowo – fartuchowa między pomieszczeniem pobytu pacjenta a ogólną drogą komunikacyjną. Powinna być wyposażona w wentylację wymuszoną działającą na zasadzie podciśnienia( ciśnienie w izolatce musi być niższe niż na korytarzu lub w śluzie).

W pomieszczeniu do izolacji zakażonych chorych, i dla pacjentów z obniżoną odpornością należy stosować wentylację nawiewowo – wywiewną lub klimatyzację. W każdym oddzialemusi być przynajmniej jeden pokój jednoosobowy z węzłem sanitarnym lub izolatka.

W przypadku rozpoznania choroby szczególnie niebezpiecznej i wysoce zakaźnej poza zakładem opieki zdrowotnej lekarz musi:

- skierować pacjenta do szpitala specjalistycznego zapewniając izolację

- zorganizować transport uniemożliwiający przeniesienie zakażenie na inne osoby

- pouczyć chorego lub jego opiekuna o prawach pacjenta oraz o możliwościach zastosowania przymusu izolacji.

- należy niezwłocznie powiadomić państwowego powiatowego inspektora sanitarnego o zaistniałym przypadku

- powiatowy inspektor może w drodze decyzji nałożyć obowiązek izolacji, kwarantanny lub leczenia.(może być zastosowany przymus bezpośredni polegający na przytrzymaniu, unieruchomieniu lub przymusowym podaniu leku)

- działania podejmowane w zakładzie opieki zdrowotnej powinny być dokładnie dokumentowane.

Zasady izolacji pacjentów oparte na systemie dwóch poziomów środków ostrożności (izolacji standardowej oraz izolacji zależnej do dróg przenoszenia zakażenia)

Poziom pierwszy- izolacja standardowa obejmuje rutynowe środki ostrożności zalecane do stosowania wobec wszystkich hospitalizowanych pacjentów, niezależnie od ich choroby, których izolacja w osobnej sali nie jest konieczna.

Poziom drugi- to izolacja zależna od dróg przenoszenia zakażeń i jest stosowana wobec pacjentów z zakażeniem lub kolonizacja patogenami zakaźnymi przenoszonymi drogą powietrzno- kropelkową, powietrzno- pyłową lub kontaktową.

Zespół objawów klinicznych wskazania do izolacji empirycznej:

Izolacja powietrzno- pyłowa -wysypka pęcherzykowa, wysypka plamko-grudkowa, kaszel, gorączka, naciek płucny o dowolnej lokalizacji u chorego zakażonego HIV

Izolacja powietrzno- kropelkowa – zapalenie opon m-r, wysypka plamista lub wybroczyny z gorączką, napadowy silny kaszel w okresie zachorowań na ksztusiec

Izolacja kontaktowa- ostra biegunka o etiologii zakaźnej zakażenie dróg oddechowych gł zapalenie oskrzeli u niemowląt i małych dzieci, zakażenie lub kolonizacja wieloopornymi patogenami, ropień, drenaż ran- których nie można zamknąć opatrunkiem.

Aseptyka

Antyseptyka skóry rąk jest jedną z najważniejszych i jednocześnie najprostrzych metod zapobiegania zakażeniom. Na skórze rąk występujące drobnoustroje można podzielić na:

florę stałą( fizjologiczną) to bakterie występujące głównie w fałdach skóry i mieszkach włosowych człowieka namnażają się głównie w gruczołach łojowych i potnych. ( ziarniaki gram dodatnie Staphylococcus sp, Micrococcus sp.)

florę przejściową- to mikroorganizmy luźno związane ze skórą które nie są zdolne do namnażania się i dłuższego przebywania na powierzchni skóry.. Występują okresowo i pojawiają się na skutek kontaktu ze środowiskiem i są bardzo łatwe do usunięcia za pomocą środków myjących.

Aseptyka skóry rąk

Socjalne mycie rąk- mycie wodą z mydłem płynnym przez 10 -15 sek- usuwa oko 65% przejściowo wyst drobnoustrojów

Higieniczne mycie rąk mycie wodą z mydłem płynnym lub detergentem przez 10 – sek-(każda powierzchnia dłoni) po umyciu płucze się pod bieżącą wodą następnie wciera się w każdą rękę po 3-5 ml środka antyseptycznego aż do wyschnięcia oko 20sek. Mycie to zabija i usuwa florę przejściową.

Chirurgiczne mycie rąk stosowane w celu zabicia i usunięcia flory przejściowej oraz maksymalnego zmniejszenia liczby drobnoustrojów flory stałej. Chirurgiczne mycie rąk przeprowadza się tak jak mycie higieniczne z tą różnicą że mydłem myjemy ok 2-3min po spłukaniu i wytarciu rąk dwukrotnie wcieramy środek antyseptyczny. Są proces oprócz dłoni obejmuje nadgarstki i przedramiona. Po wyschnięciu zakładamy jałowe rękawiczki.

Sposób stosowania preparatów

Do dezynfekcji powierzchni stosuje się roztwory preparatów wykazujące działanie do 15 min.

Roztwory działające w czasie dłuższym niż 15 min stos się do dezynfekcji sprzętu i przedmiotów które można zanurzyć lub wypełnić płynem.

Roztwory należy przygotować bezpośrednio przed wykonaniem dezynfekcji i zgodnie z zaleceniem producenta. Trwałe roztwory należy wymieniać codziennie lub częściej, nietrwałe należy wymieniać po każdym użyciu. Preparaty należy przechowywać w oryginalnych, zamkniętych opakowaniach w miejscach niedostępnych dla osób niepowołanych i w warunkach określonych przez producenta.

Przygotowanie

-w wyznaczonym do tego celu pomieszczeniu

-aldehydy i substancje utleniające- chronimy drogi oddechowe

-stosowanie sprzętu ochrony osobistej: rękawice( z tworzyw winylowych), fartuchy, okulary.

-naczynia mają być oznakowane – nazwa preparatu, stężenie , data przygotowania , godzina i podpis)

Zasady prawidłowej sterylizacji

Sterylizacja- proces mający na celu zabicie lub inaktywację wszystkich drobnoustrojów łącznie ze sporami. Warunkiem prawidłowej sterylizacji jest właściwe przygotowanie materiału:

-dezynfekcja- ma na celu ochronę personelu przed możliwym zakażeniem

-mycie i suszenie

-pakowanie- stos opakowania dopuszczalne do danej metody sterylizacji(torebki, rękawy papierowo- foliowe, folie), opakowanie nie może być uszkodzone, od pakowania zestawów czy bielizny operacyjnej stos się papier krepowany lub włókninę. Opakowanie może być zapełnione do 1/3 objętości, odległość między materiałem a zgrzewem to 3cm, układamy luźno w komorze sterylizacyjnej zgodnie z zasadą papier do papieru, folia do folii

-sterylizacja

-magazynowanie- w temp 15-25 stopni, wilgotność 40-60%, pomieszczenie suche, czyste, wolne od kurzu i insektów, posiadające gładkie powierzchnie, zabezpieczone przed dostępem osób niepowołanych. Materiał powinno składować się na regałach w zamkniętych szafach, nie niżej niż 30cm od podłogi.

Kontrola procesu sterylizacji

Stosowanie wskaźników

Fizycznych- zainstalowane w sterylizatorze wskazują lub fizycznie rejestrują parametry krytyczne procesu( temperaturę czas) zapewniają najwcześniejszą informację o problemach w działaniu sterylizatora.

Biologicznych- zawierają spory wyselekcjonowanych biologicznie szczepów bakterii wysoce opornych na dany czynnik sterylizujący i w związku z tym bezpośrednio informują o zabiciu drobnoustrojów( po sterylizacji wskaźnik poddaje się inkubacji w odpowiednich warunkach – wynik kontroli można odczytać po 7 dniach inkubacji w cieplarce w przypadku tradycyjnych wskaźników na posiew, po 48h inkubacji w specjalnym inkubatorze wskaźników fiolkowych i po 1-3h po użyciu wskaźników fiolkowych tzw szybkiego odczytu.

Negatywny wynik posiewu wskaźnika biologicznego daje gwarancje uzyskania sterylności materiałów.

Chemicznych- indykatory chemiczne zawierają substancję , które po osiągnięciu wymaganych parametrów sterylizacji zmieniają barwę. Informację o przeprowadzonym procesie otrzymuje się bezpośrednio po zakończonym procesie.

Częstość kontroli

Okresowo – co najmniej raz w miesiącu sterylizator powinien być kontrolowany przy użyciu wskaźnika biologicznego, umieszczając dwa wskaźniki wewnątrz dwóch pakietów i umieścić ich w różnych miejscach sterylizatora.

Na bieżąco -przy użyciu wskaźnika chemicznego kontrolowany jest każdy proces

Wszystkie pakiety powinny być dodatkowo oznaczone na zewnątrz sprawdzianami sterylizacji.

Organizacja systemu utrzymania czystości w szpitalu

Organizacja systemu utrzymania czystości w szpitalu bierze udział Zespół ds. kontroli Zakażeń Szpitalnych, a wiodącą rolę odgrywa pielęgniarka epidemiologiczna.

W środowisku szpitalny wyróżnia się trzy obszary:

-medyczny

- techniczny( pomieszczenia i strefy przeznaczone instalacji grzewczych, wentylacyjnych)

-adminstracyjno – gospodarcza

Obszar medyczny dzieli się na 4 strefy higieniczno sanitarnego;

1 strefa – ogólnej czystości medycznej( sale chorych, gabinety, korytarze, pracownie RTG, EKG, pomieszczenia administracyjne)

2 strefa – ciągłej czystości( magazyny zasobów czystych, materiałów sterylnych, boksy jałowe)- strefa pozostaje w sposób ciągły wolna od drobnoustrojów patogennych dla człowieka.

3 strefa – czystości zmiennej ( bloki i sale operacyjne, sale zabiegowe, opatrunkowe, badań inwazyjnych, sale dializ) strefa o dużych wymaganiach czystości mikrobiologicznej, która w trakcie pracy podlega często potencjalnie niebezpiecznemu skażeniu, stanowiąc bezpośrednie zagrożenie rozprzestrzeniania się patogenów w obiekcie.

4 strefa – ciągłego skażenia( toalety łazienki, magazyny bielizny brudnej) pomieszczenia te ulegają stałemu skażeniu drobnoustrojami chorobotwórczymi, które należy utrzymać na odpowiednio niskim poziomie.

Każda ze stref dzieli się na strefę dotykową i bezdotykową

Strefa dotykowa – obejmuje wszystkie powierzchnie z którymi pacjent, personel, odwiedzający kontaktują się często, a które nie zostały skażone wydalinami i wydzielinami pochodzenia ludzkiego( klamki, słuchawki telefoniczne, blaty, powierzchnie sprzętu i aparatury)

Strefa bezdotykowa- obejmują powierzchnie, które nie mają bezpośredniego kontaktu z pacjentem( podłogi, ściany, okna)

Strefa ciągłej czystości- wolna od flory patogennej

- mycie i dezynfekcja niskiego stopnia- stos detergenty, preparaty dezynfekcyjne o spektrum działania na B, F ,V

Strefa czystości zmiennej

strefa bezdotykowa mycie detergentami, preparaty B, F ,V

strefa dotykowa mycie i dezynfekcja średniego stopnia, preparaty dezynfekcyjne o spektrum działania B, F ,V i TBC

Strefa ciągłego skażenia

mycie i dezynfekcja preparatami B, F ,V i TBC

Bezwzględne przestrzeganie zasad:

-sprzątanie i dezynfekcję należy prowadzić w sposób planowy ustalając sposób, kolejność czyszczenia, pomieszczeń i określając metody mycia, środki sprzęt oraz częstotliwość.

- nie przeprowadza się sprzątania podczas zabiegów pielęgniarskich, wykonywania badań, wizyty i w czasie wydawania i spożywania posiłków.

-wyposażenie oddziałów w sprzęt do sprzątania, który musi być dostosowany do specyfiki, rodzaju i ilości pomieszczeń( kuchnie oddziałowe, sale chorych,sale opatrunkowe, toalety muszą mieć oddzielny sprzęt)

-proces mycia i dezynfekcji powinien być prowadzony wyłącznie przy użyciu sprzętu i środków do tego celu przeznaczonych i przez przeszkolony personel.

-proces należy rozpocząć od najmniej zabrudzonych sprzętów

- minimum raz dziennie należy usunąć z oddziału brudną bieliznę oraz odpady

- zalecane technik sanitarne oraz harmonogram ich wykonania powinien być opracowany w formie pisemnej i przeszkolony personel

-prawidłowo opracowana procedura powinna jasno definiować co, czym, kto i jak ma wykonać

Postępowanie z bielizną czystą

Bieliznę szpitalną ze względu na stopień zbrudzenia można podzielić na:

- bieliznę czystą

- bieliznę używaną brudną

-bieliznę skażoną- zakaźną

-bieliznę wysoce zakaźną

Bielizna czysta- musi być zabezpieczona przed skażeniem( transport), z magazynu wydawana jest w opakowaniu ochronnym. Do transportu muszą być wydzielone wózki lu kontenery z zamykane i oznakowane( należy je codziennie myć), pieluchy terowe muszą ć przechowywane w zamykanych pojemnikach.

Postępowanie z bielizną brudną

-bezpośrednio po zdjęciu gromadzona jest w odpowiednio oznakowanych workach

-zabrudzoną bieliznę umieszcza się w workach z materiału uszytych tak aby po umieszczeniu go w pralnicy samoistnie się rozwiązał i uwolnił zawartość

- zanieczyszczoną krwią, wydalinami, wydzielinami umieszcza się w podwójnych workach

-pieluchy tetrowe umieszcza się w oddzielnych workach

-bieliznę skażoną umieszcza się w podwójnych workach( wewnętrzny rozpuszczalny w wodzie i zewnętrzny plastikowy czerwony- opisany skażona)

-worek po napełnieniu do 3/4 należy zamknąć

-po wywiezieniu bielizny brudownik należy umyć i zdezynfekować

- bieliznę z oddziału należy przewozić w zamkniętych kontenerach przeznaczonych do tego celu.

-pracownicy transportu wewnętrznego dostarczają brudną bieliznę do pomieszczenia składowego w pralni( strefa brudna)

-bez segregacji i liczenia brudną bieliznę należy wraz z workiem wkładać do maszyn piorących.

-bieliznę z oddziałów noworodkowych, położniczych, bloku operacyjnego, zakaźnych i skażoną należy prać oddzielnie

-preferowaną metodą dezynfekcji jest termiczna 90°C

-stosowane do prania i dezynfekcji termiczno chemicznej środki piorące muszą być skuteczne przeciwko bakteriom, wirusom, prątkom i grzybom( wszystkie drobnoustroje, które mogą znajdować się na bieliźnie), każdy proces powinien być rejestrowany z możliwością wydruku.

-pralnia musi mieć opracowane procedury i zasady postępowania postępowania z bielizną, a także procedury na wypadek zanieczyszczenia otoczenia i pracowników.

Pralnia szpitalna

Jest zespołem obsługującym jednostki służby zdrowia w zakresie prania, dezynfekcji bielizny i sterylizacji bielizny operacyjnej oraz noworodkowej, pranie ubrań roboczych personelu i garderoby pacjentów. Podstawowym wymogiem technologii prania bielizny szpitalnej jest przeprowadzenie procesu dezynfekcji podczas operacji prania

Układ pralni szpitalnej powinien obejmować

-dział prania z jednoczesną dezynfekcją( termiczną lub chemiczno- termiczną oraz obróbkę bielizny wypranej - prasowanie, składanie, znakowanie, reperacja, magazynowanie)

-dział dezynfekcji- uzupełnienie usług pralniczych w zakresie odkażania odzieży) Proces technologiczny przewiduje dezynfekcję parową, parowo – powietrzną lub parowo- formalinową w przelotowych komorach dezynfekcyjnych. Dezynfekcja obejmuje: pełne wyposażenie łóżek a także garderobę pacjentów podejrzanych o chorobę zakaźną i ubrania robocze personelu.

- dział chemicznego czyszczenia- podlegają wszystkie koce, a także garderoba pacjentów- poddane uprzednio dezynfekcji w komorze.

-dział sterylizacji- wyjaławianie – bielizna operacyjna oraz bielizna noworodków i dzieci do lat 3- wyodrębniony dział sterylizacji występuje zwykle w pralniach szpitali specjalistycznych( ginelologiczno położniczych, pediatrycznych)

-zaplecze gospodarczo- techniczne

-pomieszczenia administracyjno – socjalne

Podstawową zasadą w przypadku pralni szpitalnej jest przestrzeganie tzw bariery higienicznej tj takich rozwiązań technologicznych i procedur które zapobiegają wtórnemu zabrudzeniu bielizny i ewentualnemu zakażeniom personelu. Powinny być strefy brudna (przyjmowanie i składowanie brudnej bielizny) i czysta (pomieszczenia do wyładunku bielizny z pralnic suszenia, prasowania, sterylizacji wydawania bielizny)

Postępowania z odpadami medycznymi

Odpady medyczne – powstające w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz prowadzeniem badań i doświadczę naukowych w zakresie medycyny.

Ustawa z dnia 27 IV 2001 – o odpadach

Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 VII 2010 w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi

Rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 IX 2001 w sprawie katalogu odpadów- dzieli odpady w zależności od źródła ich powstawania na 20 grup. Odpady medyczne i weterynaryjne zaszeregowano do 18 grup.

18 01 01- narzędzia chirurgiczne i zabiegowe

18 01 02- części ciała i organy oraz pojemniki na krew i konserwanty

18 01 03 – odpady zawierające żywe drobnoustroje chorobotwórcze lub ich toksyny oraz inne formy zdolne do przeniesienia materiału genetycznego

18 01 04 – inne odpady niż wymienione w 18 01 03

18 01 06 – chemikalia w tym odczynniki chemiczne zaw subst niebezpieczne

18 01 07 – chemikalia w tym odczynniki chemiczne inne niż wymienione w 18 01 06

18 01 08 – leki cytotoksyczne i cytostatyczne

18 01 09 – leki inne niż wymienione w 18 01 08

18 01 10 – odpady amalgamatu dentystycznego

18 01 82 – pozostałości z żywienia pacjentów oddziałów zakaźnych.

Rozporządzenie MZ z 30 VII 2010 klasyfikuje odpady jako:

Zakaźne –odpady niebezpieczne które zawierają żywe mikroorganizmy lub ich toksyny- wywołujące choroby zakaźne u ludzi lub innych żywych organizmów. Należą do nich zużyte pojemniki po krwi, odpady patologiczne i anatomiczne, zużyte materiały opatrunkowe, rękawice, zużyty sprzęt. Odpady te należy zbierać do worków jednorazowych CZERWONYCH

Odpady medyczne specjalne- niebezpieczne zawierające substancje chemiczne należy zbierać do worków jednorazowych ŻÓŁTYCH

Odpady medyczne pozostałe – nie posiadające właściwości niebezpiecznych( przeterminowany sprzęt medyczny – igły, strzykawki, cewniki ;przeterminowane leki) należy składać do worków innych niż czerwone i żółte

Odpady niebezpieczne – zużyte narzędzia( świetlówki, lampy UV, uszkodzone termometry rtęciowe, baterie tonery, akumulatory)- należy gromadzić je w odpowiednich opakowaniach

Odpady komunalne- nie powodują zagrożenia biologicznego i chemicznego powinny być gromadzone w workach koloru CZARNEGO

Odpady medyczne z wyjątkiem odpadów o ostrych krawędziach i końcach zbiera się do pojemników lub worków jednorazowego użycia z folii polietylenowej, nieprzezroczystej wytrzymałej, odpornej na działanie wilgoci i środków chemicznych.

-worki umieszcza się na stelażach lub sztywnych pojemnikach w sposób taki aby uniknąć zakażenia osób mających kontakt z workiem lub pojemnikiem.

-wypełniać do 2/3 objętości

Odpady medyczne o ostrych krawędziach i końcach zbiera się do sztywnych odpornych na działanie wilgoci, mechanicznie odpornych na uszkodzenia.

-wypełniać do 2/3 objętości

-wymieniać nie rzadziej jak co 72h

-w przypadku uszkodzenia worka czy pojemnika należy go w całości umieścić w dodatkowym worku czy pojemniku.

-każdy pojemnik musi posiadać oznakowanie zwierające: kod odpadów, adres wytwórcy odpadów, datę zamknięcia.

Transport wewnętrzny odpadów

- środki transportu przeznaczone wyłącznie do tego celu wózki zamknięte dezynfekowane i myte po każdym użyciu

Magazynowanie odpadów

Dopuszczalne jest magazynowanie odpadów medycznych w odpowiednio przystosowanych pomieszczeniach (ściany i podłogi wykonane z materiałów gładkich, łatwo zmywalnych, zabezpieczone przed dostępem owadów i gryzoni, posiadające niezależne wejście ułatwiające wjazd i wyjazd środka transportu, posiadać wydzielony boks w zależności od rodzaju magazynowanych odpadów medycznych, posiadać wentylację zapewniającą podciśnienie z zapewnienie filtracji odprowadzanego powietrza dopuszcza się stosowanie wentylacji grawitacyjnej pod warunkiem magazynowania odpadów w szczelnie zamkniętych pojemnikach, pomieszczenie powinno być zabezpieczone przed dostępem osób nieupoważnionych, powinna być w sąsiedztwie umywalka z dozownikiem z mydłem i środkiem dezynfekcyjnym) albo urządzeniach chłodniczych przeznaczonych wyłącznie do tego celu.

Magazynowanie odpadów o kodzie 18 01 02 ( części ciała i organy pojemniki na krew i konserwanty służące do jej przechowywania) może odbywać się tylko w tęperaturze10°C maksymalnie do 72h

Magazynowanie odpadów pozostałych medycznych, odpadów zakaźnych i specjalnych

powinno odbywać się w temperaturze od 10°C do 18°C nie dłużej niż 72h, natomiast do 10°C

30 dni

Odpady medyczne nie posiadające właściwości niebezpiecznych mogą być magazynowane tak długo jak pozwalają na to właściwości, jednak nie dłużej niż 30 dni

Sposoby unieszkodliwiania niebezpiecznych odpadów- rozporządzenie MZ z dn 23XII 2002

- termiczne przekształcanie odpadów

-auoklawowanie

-dezynfekcja termiczna

-dezynfekcja mikrofalami

- obróbka fiyczno- chemiczna

Monitorowanie higieny szpitalnej

W szpitalu w sposób ciągły powinny być monitorowane takie elementy jak: dekontaminacja środowiska szpitalnego, sprzętu i narzędzi oraz poprawność i częstość mycia rąk . Jedną z metod kontroli jest ocena mikrobiologiczna środowiska szpitalnego, którą można przeprowadzić na podstawie badań powierzchni i powietrza oraz personelu( ręce, nosicielstwo MRSA). Personel szpitala podlega okresowemu badaniu stanu zdrowia ( zwykle ograniczone do kontroli nosicielstwa Staphylococcus aureus-wymazy z odbytu, przedsionka nosa, oraz oceny skuteczności mycia rąk)

Skuteczność mycia rąk

Prowadzona okresowo zwłaszcza na oddziałach zabiegowych i intensywne terapii

-w czasie pracy należy odnotować każde podejście do pacjenta zaznaczając czy przed kontaktem z pacjentem i po nim pracownik umył ręce

- pośrednim sprawdzianem jest ocena zużycia antyseptyków

Sprawdzian techniki mycia rąk

- za pomocą preparatu barwiącego( pudru w płynie) 3-5ml. Uzyskany wynik obrazuje obszary niedokładnie umyte.

- w celu określenia mikrobiologicznej czystości rąk należy wykonać jakościowe i ilościowe badanie metodą odcisków( wykorzystane są płytki z podłożem agarowym- przykładanych do wewnętrznej powierzchni dłoni na 10 sekund. Po inkubacji w 30°C przez 72h wyrosłe kolonie są identyfikowane i liczone) lub metodą wymazów( użycie jałowych szablonów z otworami o średnicy 1 cm na każdy opuszek prawej ręki należy jałową pęsetą oraz zwilżonym np. w płynie Ringera gazikiem przetrzeć ruchem okrężnym opuszki a następnie umieścić gaziki z pobranym materiałem w 10ml płynu w którym był zwilżony i przesłać do mikrobiologii)

Obecność patogenów szczepów przy jednoczesnym wystąpieniu zmian skórnych jest wskazaniem do odsunięcia pracownika od pracy z pacjentem.

Ocena mikrobiologicznej czystości powietrza ( zanieczyszczenia areogenne)

Największym problemem jest zapewnienie i dotrzymanie wymaganej czystości i jakości powietrza w pomieszczeniach bloków operacyjnych. Mikrobiologiczną ocenę czystości powietrza można przeprowadzić za pomocą swobodnej sedymentacji lub metodą zdarzeniową.

Swobodna sedymentacja – swobodne opadanie pyłów i kropelek zawierających mikroorganizmy pod wpływem sił grawitacji. W 5 różnych miejscach badanego pomieszczenia umieszcza się płytki Petriego z podłożem wzbogaconym np. agar+ krewna około 30 min. Po ekspozycji są inkubowane przez 48h w temperaturze 37°C i poddane analizie ilościowej i jakościowej wykrytych mikroorganizmów.

Metoda zdarzeniowa-mechaniczne zasysanie powietrza, którego strumień kierowany jest na powierzchnię płytki zawierającej wzbogacone podłoże( na dwie płytki Petriego). Po ekspozycji są inkubowane przez 48h w temperaturze 37°C i poddane analizie ilościowej i jakościowej wykrytych mikroorganizmów.

3 klasy czystości z dopuszczalnym skażeniem powietrza

-I klasa czystości – do 70 komórek/m3- to sale operacyjne wysokoaseptyczne( transplantacja narządów, zab na otwartym sercu i ortopedyczne) sale pacjentów z immunosupresją, prac rozpuszczania cytostatyków

-II klasa czystości – do 300 komórek/m3 bloki operacyjne, OIOM, oddział noworodków i wcześniaków, gabinety zabiegowe i endoskopii

-III klasa czystości- do 700 komórek/m3 sale chorych, centralna sterylizatornia- część brudna.

Ocena czystości bakteriologicznej powierzchni

Powierzchnie suche – ocena ilościowa i jakościowa - metodą odcisków przy użyciu płytek z meniskiem wypukłym zawierającym agar. Agar przykładamy do badanej powierzchni naciskając przez 10s. Następnie zamykamy płytkę i poddajemy inkubacji w temperaturze 37°C przez 72h i poddajemy ocenie ilościowej i jakościowej.

Powierzchnie mokre( wanny, zlewy, brodziki) należy pobrać wymaz suchą wymazówką

Powierzchnie trudnodostępne ( smoczki, dreny, butelki, wzierniki) należy kontrolować metodą wypłukiwań stosując w tym celu jałową sól fizjologiczną lub płyn Ringera. Płyn następnie jest filtrowany, sączki posiewane są na specjalne podłoże.

-Niski poziom ryzyka – do 10 kom / 100cm2

-Średni poziom ryzyka – do 100 kom / 100cm2

-wysoki poziom ryzyka – do1000 kom / 100cm2

-bardzo wysoki poziom ryzyka – powyżej 1000 kom / 100cm2

Procedury higieniczne

Kierownicy ZOZ są zobowiązani do opracowania i wdrażania nadzoru nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z świadczeniami zdrowotnymi w tym dekontaminacji- ustawa z dnia 5.12.2008

-Procedury zależą od profilu działalności zakładu (rodzaj udzielanych świadczeń)

-Przy tworzeniu opierać się na przepisach prawa, aktualnej wiedzy medycznej.

-Procedurę opracowuje zespół specjalistów z danej dziedziny posiadający wiedzę zarówno teoretyczną i praktyczne zasady jej wykonania

-Procedura powinna być czytelna i zwięzła,

-Treść procedur obejmuje: cel, przedmiot, zakres procedury, osoby odpowiedzialne na wykonanie procedury w praktyce oraz szczegółowe określenie wymagań w odniesieniu do personelu, stosowanych środków ostrożności, niezbędnego sprzętu i stosowanych preparatów chemicznych.

-Na etapie opracowywania procedur konieczna jest współpraca między zespołem tworzącym procedury i przedstawicielem zespołu stosującego procedury.

-Procedury ostatecznie powinny zostać zaopiniowane i zatwierdzone pod kontem bezpieczeństwa epidemiologicznego

-Wdrożenie należy poprzedzić szkoleniem wszystkich osób wykonujących procedurę

-Procedury w formie papierowej powinny być dostępne całodobowo dla personelu a także niezbędnym jest zapewnienie właściwego sprzętu, detergentów, preparatów dezynfekcyjnych, środków ochrony indywidualnej,

Szpitalne ogniska epidemiczne

Ognisko epidemicznego – chory człowiek oraz jego otoczenie, w którym istnieją warunki do przenoszenia czynnika chorobotwórczego na osoby wrażliwe.

Ognisko epidemiczne szpitalne- wystąpienie w szpitalu co najmniej dwóch wyraźnie powiązanych ze sobą przypadków zakażeń.

Obowiązki Zespołu Zakażeń Szpitalnych:

-identyfikacja ogniska epidemicznego

-powiadomienie kierownika ZOZu i Komitetu Kontroli Zakażeń Zakładowych o prawdopodobnym wystąpieniu ogniska zakażeń

-zebranie info o przypadkach zachorowań

-wprowadzenie zasad ograniczających wystąpienie zakażeń (połączone z edukacją personalu i pacjentów)

-przeprowadzenie dochodzenia epidemicznego

-opracowanie danych i sformowanie wniosków

-monitorowanie oddziału po wygaszeniu ogniska epidemicznego

Identyfikacja ogniska epidemicznego

-na poziomie laboratorium- analiza wyników, badań mikrobiologicznych pozwala wykrywać ogniska zakażeń wywołanych tym samym drobnoustrojem- ten sposób identyfikacji jest najczęstszy ale wymaga spełnienia następujących warunków:

a)wymaga wykonania badań mikrobiologicznych w każdym przypadku podejrzenia infekcji

b)wymaga bardzo dobrej współpracy laboratorium i Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych opartej zwłaszcza na szybkim przepływie informacji.

-na poziomie oddziału -podstawą identyfikacji ognisk zakażeń jest natychmiastowe zgłaszanie przez personel oddziału przypadków rozpoznanej lub podejrzewanej infekcji Zakładowi Kontroli Zakażeń Szpitalnych. Bardzo istotny jest w tym procesie udział pielęgniarki epidemiologicznej

-zebranie informacji o zaistniałych przypadkach zachorowań -każde zakażenie szpitalne należy rejestrować wypełniając kartę rejestracji zakażenia (rejestrowanie powinno być zgodne z wymaganiami rozporządzenia MZ z grudnia 2011).

W przypadku podejrzenia wystąpienia ogniska epidemicznego Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych musi sporządzić i przekazać kierownikowi ZOZ raport (do 24 godzin) wstępny o podejrzeniu ogniska epidemicznego. Po wygaszeniu ogniska epidemicznego do powiatowego inspektora sanitarnego kierownik przekazuje raport końcowy do 30 dni.

Zasady postępowania

-zaostrzenie kontroli zakażeń w oddziale w tym izolacja chorych, ograniczenie przemieszczania się pacjentów lub personelu, stosowanie odzieży ochronnej, leczenie osób z infekcją, eliminacja nosicielstwa- ograniczenie lub okresowe wstrzymanie przyjmowanie pacjentów na oddział, dodatkowa dezynfekcja,

-edukacja w zakresie epidemiologi i profilaktyki

Dochodzenie epidemiologiczne- to wykrywanie przyczyn, źródeł i mechanizmów szerzenia się choroby przez:

-poszukiwanie nierozpoznanych przyczyn zakażeń,

-sprawdzanie dokumentacji bloku, sterylizatorni, oddziału,

-wykonanie przemyślanych badań mikrobiologicznych pacjentów, środowiska szpitalnego i personelu,

-po zakończeniu dochodzenia poddajemy szczególnej analizie uzyskane informacje w celu ustalenia: źródła zakażenia, sposobu rozprzestrzeniania się infekcji, czynników ułatwiających ten proces,ewentualnych zaniedbań.

-wynik analizy przygotowujemy w formie pisemnej, a także szczegółowo omawiamy z personelem,

Po zakończeniu epidemii wskazana jest regularna ocena sytuacji epidemicznej oddziału w celu określenia czy wprowadzone zmiany w zakresie nadzoru mikrobiologicznego i higieny szpitalnej wpłynęły pozytywnie na ograniczenie zakażeń szpitalnych. Wnioski z przeprowadzonego dochodzenia wpisywane są do raportu końcowego z czynności podejmowanych w celu wygaszenia ogniska epidemicznego i przekazywane do Komitetu Zakażeń Szpitalnych i dyrekcji szpitala, a ten do inspekcji sanitarnej w ciągu30 dni od wygaszenia ogniska epidemicznego.

Monitorowanie zakażeń szpitalnych

W Polsce wykonuje się małą liczbę posiewów co zagraża bezpieczeństwu szpitali ze względu na nieznajomość czynników etiologicznych zakażeń oraz ognisk epidemicznych.

Systemy rejestracji zakażeń szpitalnych:

-bierny- w Polskich szpitalach od 1997 roku wprowadzony przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych oparty na zbieraniu przez wyznaczoną osobę danych o zakażeniu na podstawie dokumentacji medycznej lub na podstawie kart rejestracji zakażeń szpitalnych.

-czynny- wprowadzony przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych w 2001 roku. Polega na codziennym wykrywaniu kwalifikacji i rejestracji zakażeń szpitalnych przez pielęgniarkę epidemiologiczną oraz okresowej analizie zebranych danych przez Zespół Kontroli,Zakażeń. Celem prowadzenia czynnej rejestracji zakażeń jest: monitorowanie procedur, nadzór nad stosowaniem antybiotyków w szpitalach oraz rozpoznawanie oporności drobnoustrojów na leki (czułość tej metody sięga 95%).

-System bierny różni się od metody rejestracji czynnej tym że przenosi obowiązki wykrywania i kwalifikacji zakażeń z lekarza prowadzącego na pielęgniarkę epidemiologiczną (uczestniczy w obchodach, przegląda dokumentację medyczną). W przypadku wykrycia zakażenia piel. Epidemiologiczna wypełnia kartę rejestracyjną zakażenia szpitalnego i zgłasza Zespołowi do spraw zakażeń. Dba również o pełną dokumentację mikrobiologiczną.

Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych na podstawie danych zebranych przez pielęgniarkę epidemiologiczną przeprowadza analizę, podejmuje decyzję i wydaje zalecenia.

Tryb przekazywania raportów:

-Raport wstępny w terminie 24 godzin od podejrzenia lub stwierdzenia wystąpienia ogniska epidemicznego.

-Raport końcowy do 30 dni od daty zakończenia wygaszenia ogniska epidemicznego

-Raport okresowy- w terminie 30 dni od dnia jego sporządzenia, a jeżeli raport obejmuje okres roku kalendarzowego, nie później niż do dnia 15 lutego następnego roku kalendarzowego.

W. w. Raporty Kierownik przekazuje z urzędu właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu.

Ocena ryzyka występowania zakażeń szpitalnych

-Nadzór nad zakażeniami szpitalnymi to podstawowe i najważniejsze zadanie jakie przypisuje się zespołowi kontroli zakażeń szpitalnych.

Nadzór epidemiczny obejmuje (ustawa z dnia 5.12.2008)

-obserwacje osoby zakażonej lub podejrzanej o zakażenie bez ograniczenia swobody przemieszczania się, ciągłe zbieranie i analizowanie danych epidemiologicznych

-wykonywanie badań w tej samej osoby w celu wykrycia biologicznych czynników chorobotwórczych lub potwierdzenia rozpoznania choroby zakaźnej

-analizę i interpretację informacji o okolicznościach i skutkach zakażenia

-gromadzenie oraz analiza oraz interpretacja informacji o zachorowaniu oraz innych procesach zachodzących w sferze zdrowia publicznego, wykorzystywanych w celu zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych.

Negatywne mierniki zdrowia zachorowalność, zachorowalność skumulowana, chorobowość i współczynniki umieralności.

Chorobowość- jest miarą natężenia występowania choroby (zakażenia) w analizowanej populacji w określonym czasie.

-uwzględnia nowie i stare (zadawnione) przypadki zachorowania. Oznacza liczbę osób z określoną chorobą w stosunku do liczby osób narażonych na zachorowanie w ustalonym czasie (dzień, miesiąc, rok). Badanie chorobowości punktowej przeprowadza się w krótkim czasie, monitorując wszystkich pacjentów na oddziale.

Określenie chorobowości szpitalnej może być użyteczne w sytuacji do określenia liczby łóżek (izolatek), o zaostrzonym reżimie sanitarnym la pacjentów u których stwierdzono zakażenie lub kolonizację drobnoustrojami wieloopornymi. Bezpośredni wpływ na określenie współczynnika chorobowości na wpływ średnia długość pobytu pacjenta w szpitalu oraz śmiertelność wśród pacjentów.

Zachorowalność – to liczba nowych przypadków choroby (zakażenia) w badanej populacji w określonym czasie. Jest wyrażony w procentach. Zachorowalność określa prawdopodobieństwo nabycia zakażenia szpitalnego lub choroby. Można opisać za pomocą współczynnika zachorowalności skumulowanej.

WZÓR

Liczba nowych przypadków choroby

Zachorowalność skumulowana=____________________________________ x100

Liczba pacjentów objętych nadzorem

(hospitalizacja/przyjęcia) w badanym czasie

Zachorowalność można opisać za pomocą gęstości zachorowań określającej narażenie pacjenta na choroby/ zakażenia związanego z zastosowaniem procedury wysokiego ryzyka. Podstawą obliczeń jest w tym przypadku czas narażenia pacjenta na ryzyko wystąpienia choroby. Określa się u osób z: centralną liczbą naczyniową, sztuczną wentylacją, cewnikiem pęcherza moczowego. Gęstość zachorowań określa prawdopodobieństwo nabycia choroby po zastosowaniu określonej procedury medycznej, najczęściej wysokiego ryzyka.

WZÓR

Liczba nowych zakażeń

Gęstość zachorowań = ____________________________________ x1000

Sumaryczny osoboczas stosowania

czynnika ryzyka

Sumaryczny osoboczas stosowania czynnika ryzyka to suma liczb dni podczas których pacjent oddziału był poddany analizowanej procedurze.

Do miar ryzyka zaliczamy

-ryzyko względne RR

-iloraz szans OR

Mierniki ryzyka służą do określenia w jakim stopniu dany czynnik (niepożądany lub profilaktyczny) wpływa na zwiększenie, zmniejszenie ryzyka wystąpienia choroby. Mierniki te stosujemy w celu zidentyfikowania związku pomiędzy wystąpieniem wybranej postaci zakażenia a ekspozycją na badany czynnik ryzyka np. szpitalne zapalenie płuc, a sztuczna wentylacja.

Ocenę ryzyka względnego dokonuję się przez porównanie współczynników zapadalności w grupie eksponowaniej na dany czynnik ryzyka w porównaniu z populacją pacjentów nieeksponowanych na ten czynnik.

współczynnik zapadalności w grupie eksponowanej

Ryzyko względne RW=______________________________________________________

współczynnik zapadalności w grupie nieeksponowanej

	Choroba (+)	Choroba (-)	Ogółem
Czynnik (+)	150 (a)	200 (b)	350(a+b)
Czynnik (-)	50 (c)	600 (d)	650 (c+d)
Ogółem	200 (a+c)	800 (b+d)	1000

a c a x (c+d)

Ryzyko względne= ------- : ------- = --------------

a+b c+d c x (a+b)

150 50 150 x 650 97500

Ryzyko względne= -------- : -------- = -------- = -------- = 5,57

350 650 50 x 350 17500

Z przeprowadzonych obliczeń wynika, że ryzyko zachorowania wśród osób eksponowanych jest ponad pięciokrotnie wyższe niż w grupie nieeksponowanej.

Ryzyko względne jest miarą pozwalającą ocenić, ile razy większe jest ryzyko wystąpienia choroby (zakażenia szpitalnego) w grupie narażonych na dany domniemany czynnik niekorzystny od grupy niemającej kontaktu z tymi czynnikami.

Jeżeli prawdopodobieństwo zachorowania w obu grupach jest takie samo to ryzyko względne wynosi 1,0. Im większa różnica pomiędzy dwoma analizowanymi populacjami tym wyższe ryzyko względne.

Iloraz szans pozwala w przybliżeniu oszacować ryzyko choroby, w grupie osób eksponowanych w stosunku do osób nieeksponowanych na dany czynnik.

Iloraz szans to stosunek prawdopodobieństwa że jakość zdarzenia (zakażenie szpitalne) wystąpi w grupie badanej poddanej ekspozycji, do prawdopodobieństwa że zdarzenie to wystąpi w populacji nieeksponowanej. Iloraz szans zazwyczaj przyjmuje wartości wyższe lub bardziej zbliżonej do wartości ryzyka względnego.

Iloraz szans obliczany jest według wzoru:

	Chorzy	Zdrowi
Narażeni	120(a)	70(b)
Nienarażeni	80(c)	130(d)
Cała populacja	200(a+c)	200(b+d)

iloraz szans OR= a/b: c/d= a x d : c x b

iloraz szans= 120x 130: 80 x 70 =1560 : 5600= 2,78

Szansa zachorowania w grupie narażonej jest 2,78 większa niż w grupie nienarażonej.

Interpretacja ilorazu szans (OR)

-wartość równa 1,0 wskazuje na brak jakichkolwiek zależności,

-wartość powyżej 1,0 wskazuje na szkodliwy efekt danej ekspozycji,

-wartość poniżej 1,0 wskazuje na ochronny efekt danej ekspozycji.

10