Planowanie i modyfikacja diety łatwo strawnej w stanach biegunkowych
BIEGUNKA
Biegunką nazywa się objaw chorobowy, polegający na oddawaniu luźnych, półpłynnych lub płynnych stolców. Liczba wypróżnień w ciągu doby nie ma znaczenia. Biegunki będące objawem zatruć pokarmowych są krótkotrwałe i nie stanowią poważniejszego problemu leczniczego. Rzadziej biegunka ma charakter przewlekły i może wówczas być objawem bardzo licznych i różnych chorób.
OBJAWOWE LECZENIE DIETETYCZNE
Z podstawowych produktów żywnościowych- pokarmy tłuszczowe przez działanie żółciopędne pobudzają perystaltykę, a pokarmy białkowe lekko hamują. Działanie pokarmów węglowodanowych zależy od ich rodzaju. Słodycze pobudzają perystaltykę przez działanie fermentacyjne w świetle jelit i drażniący wpływ produktów fermentacji na ścianę jelita. Natomiast wpływ węglowodanów złożonych jest zależny od ich składu. Pokarmy mączne, zawierające białą mąkę, działają zapierająco (białe pieczywo, kluski, ciasta); potrawy mączne z mąki razowej, mające duże ilości błonnika, działają normalizująco na pracę jelit, pobudzają ruchy robaczkowe w razie zaparć, a hamują biegunki typu czynnościowego, tzw. Biegunki nerwicowe.
Reasumując: tłuszcze i cukry działają przeczyszczająco, białka i pokarmy mączne z białej mąki zapierająco, pokarmy mączne z mąki razowej normalizująco.
Tak więc w razie uporczywych biegunek dieta powinna być bogatobiałkowa, ubogotłuszczowa, niskocukrowa, bogatobłonnikowa.
Istotne znaczenie w dietetycznym leczeniu biegunek ma ilość oraz rodzaj płynów i używek. Duże ilości płynów działają przeczyszczająco, niedostatek- zapierająco. Szczególnie silne działanie przeczyszczające mają wszelkie płyny, zwłaszcza zimne, wypijane na pusty żołądek. Pobudzają one ruchy robaczkowe jelit przez tzw. Odruch żołądkowo- jelitowy.
Z popularnych używek- napoje zawierające kofeinę (kawa, coca-cola) działają lekko przeczyszczająco, herbata i kakao lekko zapierająco.
Napoje gazowane (wody mineralne, lemoniady) działają przeczyszczająco; to samo dotyczy sfermentowanych napojów mlecznych (kwaśne mleko, kefir, jogurty).
Mleko słodkie u większości nie wywiera jakiegoś szczególnego wpływu na perystaltykę jelitową, jedynie osoby nadwrażliwe po wypiciu mleka mają biegunkę, połączoną zwykle z kurczeniami i przelewaniami w jelitach. Zdarza się to często u osób chorujących na choroby jelit, a wywołane jest z reguły brakiem enzymu- laktazy, rozkładającego cukier mleczny, czyli laktozę.
Obecność nie wchłoniętego cukru w świetle jelit powoduje jego gwałtowną fermentację i biegunkę. Rzadziej nietolerancja mleka wywołana jest uczuleniem na białko mleka. Wówczas chory może odczuwać dolegliwości brzuszne, a także skórne (pokrzywka uczuleniowa), po wszelkich produktach mlecznych. Wina białe, zwłaszcza gazowane, działają przeczyszczająco, wina czerwone lekko zapierająco.
Reasumując: w razie biegunki powinno się wypijać płyny ciepłe, łagodne w smaku, do posiłków, a nie na pusty żołądek, często, a nie jednorazowo w dużych ilościach. Z używek najbardziej polecana jest herbata, z innych płynów soki owocowe i warzywne, rozcieńczone ciepłą przegotowaną wodą, ze względu na zawartość składników mineralnych i witamin. Ilości płynów powinny zależeć od pragnienia chorego; mogą być duże ze względu na konieczność uzupełniania płynów traconych z powodu biegunki.
PRZYKŁADOWY JADŁOSPIS
I Śniadanie:
Pieczywo pszenne czerstwe, masło, twarożek z pomidorem, herbata.
II Śniadanie:
Płatki owsiane na mleku
Obiad:
Barszcz czerwony z buraczkami, na jabłkach, skrobana bitka wołowa opiekana bez tłuszczu, zielona sałata lub szpinak
Podwieczorek:
Kisiel waniliowy na mleku, mało słodki, rozcieńczony sok owocowy
Kolacja:
Makaron z szynką, seler gotowany, herbata
BIEGUNKI U DZIECI
Żywienie w biegunce ostrej
Biegunką ostrą nazywamy stan trwający nie dłużej niż 10 dni, w którym dziecko karmione sztucznie oddaje ponad 3 stolce w ciągu 24 godzin lub 1 stolec płynny z domieszką śluzu, krwi, ropy. Niemowlęta karmione piersią mogą wydalać 3 i więcej luźnych stolców na dobę; uznaje się to za zjawisko fizjologiczne.
Biegunka może przebiegać łagodnie albo stać się ciężką chorobą. Stanowi jedną z 10 pierwszych przyczyn zgonów u dzieci do 4 roku życia. Im dziecko jest młodsze, tym biegunka jest bardziej niebezpieczna. Najczęstszą przyczyną biegunki ostrej są zakażenia wirusowe lub bakteryjne. Około 40- 50% wszystkich przypadków spowodowanych jest przez rotawirusy. Zakażenia wirusowe pojawiają się zwłaszcza w okresie wiosny i jesieni.
W zakażeniach wirusowych dochodzi do uszkodzenia komórek absorpcyjnych kosmków jelitowych (enterocytów) i wtórnie do zmniejszonej aktywności enzymów zwłaszcza laktazy oraz upośledzonego wchłaniania glukozy i sodu. Biegunka ta zazwyczaj ma przebieg łagodny, towarzysza jej z reguły wymioty, czasem nieżyty górnych dróg oddechowych i nieco podwyższona temperatura ciała. Stolce są wodniste, obfite, jasne. Z powodu zmniejszenia się krwi krążącej dziecko jest apatyczne, słabe, ma zimne ręce i nóżki.
Zakażenia bakteryjne mogą być wywołane przez różne typy Salmonelli, pałeczki czerwone- Shigella, pałeczki okrężnicy- Escherichia coli, gronkowiec złocisty. Bakterie po dostaniu się do przewodu pokarmowego tworzą w jelitach kolonie, przylegając do ich nabłonka, uszkadzając go. Dochodzi wówczas do biegunki osmotycznej (jest to tzw. mechanizm enteroinwazyjny).
Zasady postępowania:
- zebranie informacji na temat objawów;
- cena deficytu płynów i elektrolitów;
- nawodnienie;
- wprowadzenie pokarmów;
- zastosowanie leków przeciwbakteryjnych i przeciwbiegunkowych;
Biegunka może mieć przebieg lekki lub o średnim nasileniu objawów. Może także przebiegać z dużym odwodnieniem, utrata elektrolitów, zaburzeniami równowagi kwasowo- zasadowej, z objawami zapaści i toksemii. Ważna jest obserwacja objawów, ocena stopnia odwodnienia i ustalenie bilansu płynowego. O znacznym odwodnieniu świadczą zaostrzone rysy twarzy, suche błony śluzowe, skóra mniej elastyczna, zapadnięte oczy, zachrypnięty głos. Dziecko rzadko oddaje mocz, jest apatyczne. Gdy utrata wody w jego organizmie sięga 10 %, ma sine, zimne kończyny, szybkie, słabo wyczuwalne tętno, gorączkę. Objawy te nasilają silne wymioty.
Dziecko z biegunką o przebiegu lekkim i umiarkowanym może być leczone w domu. Gdy dochodzi do nasilonego odwodnienia organizmu, wtedy musi być hospitalizowane w celu jak najszybszego nawodnienia, uzupełnienia elektrolitów i wyrównania równowagi kwasowo- zasadowej. Nawadnianie w tym przypadku powinno być prowadzone wyłącznie szpitalu drogą pozajelitową odpowiednimi płynami wieloelektrolitowymi.
Nawadnianie drogą przewodu pokarmowego
Nawadnianie doustne wcześnie zastosowane jest koniecznym postępowaniem pomagającym w opanowaniu biegunki zarówno u niemowląt, jak i u dzieci starszych. Dziecku należy podawać płyny, średnio 150-200 ml/kg mc.
W odwodnieniu lekkim i umiarkowanym dziecko powinno się poić doustnie płynami nawadniającymi, które zawierają glukozę, sód, potas, HCO3 lub cytryniany. W warunkach domowych do nawodnienia można przygotować roztwór o składzie: 0,9 NaCl (sól kuchenna), 4,0 sacharozy (cukier buraczany), 200ml wody przegotowanej. Oprócz podanych płynów można dziecku podawać zupkę z marchwi, dyni, mus jabłkowy. Dieta pektynowa wiąże wodę, pochłania toksyny, poprawia konsystencje stolca, ma działanie osłaniające błonę śluzową jelit i antyperystaltyczne, dostarcza potasu.
Bardzo skuteczne w nawadnianiu organizmu podczas biegunki są kleiki ryżowe. Jeśli występują wymioty, płyny nawadniające podaje się chłodne, jednorazowo w bardzo małych objętościach, natomiast bardzo często. W przypadku utrzymujących się wymiotów należy nawadniać dziecko dożylnie.
Niemowlętom żywionym mlekiem modyfikowanym, oprócz wymienionych płynów nawadniających, można podać również płyny obojętne, takie jak: przegotowana woda, herbata z kopru włoskiego, rumianku, słaba herbata z dodatkiem glukozy. W pierwszych 4 godzinach oprócz płynów elektrolitowych, dodatkowo podaje się 100- 200 ml przegotowanej wody.
Zalecenia żywieniowe
Przez 4 godziny konieczne jest nawodnienie dziecka wyżej omawianymi płynami w ilości 50- 100 ml/kg mc. co kilka, kilkadziesiąt minut, małymi porcjami. Po 4 godzinach zalecane jest żywienie, takie jak przed wystąpieniem biegunki. Równocześnie kontynuowane jest nawadnianie w ilości około 100 ml/kg mc./dobę, aż do ustąpienia biegunki.
W przypadku karmienia piersią nie należy z niego rezygnować, pokarm kobiecy podaje się niezależnie od nawodnienia. W żywieniu sztucznym niemowląt po 4-godzinnym nawadnianiu wprowadza się mleko modyfikowane, mieszanki, zupy, natomiast nie podaje się produktów z glutenem.
Dla niemowląt karmionych mieszankami sztucznymi lekarze zalecają czasem mleko modyfikowane, np. Bebiko 1 gotowane na marchwiance- tzw. mleko marchwiowe, lub Bebiko 1 z kleikiem ryżowym.
Dzieci powyżej roku lżej i rzadziej chorują na biegunkę. Nie jest ona dla nich taj groźna jak dla niemowląt, lecz również wymaga leczenia żywieniowego, a w przypadku biegunki bakteryjnej- także farmakologicznego.
W wieku poniemowlęcym po 4-godzinnym nawadnianiu płynami omówionymi wcześniej podajemy dziecku dietę łatwo strawną, uwzględniającą produkty o działaniu zapierającym np. tarte jabłko, ryż gotowany na wodzie, chudy rosół z białym rozdrobnionym mięsem, z kaszą kukurydzianą, płatkami ryżowymi, kisiel z czarnych jagód, marchewkę z mięsem, dynię. Dieta powinna być bogatoenergetyczna, ponieważ podczas biegunki, a także w okresie rekonwalescencji wchłanianie jest zmniejszone i wynosi 60-80%.
Wskazane są chude produkty białkowe: mięso, drób, jaja, sery twarogowe, jogurt. Źródłem węglowodanów powinny być produkty skrobiowe- ryż, drobne kasze, natomiast jasne pieczywo należy ograniczyć, a nawet wykluczyć na kilka dni produkty zawierające dwucukry- sacharozę, laktozę oraz cukry proste- glukozę i fruktozę. Produkty bogate w te cukry to: cukier buraczany, miód, dżemy, słodycze, soki słodzone, sok jabłkowy, coca-cola. Cukry zawarte w tych produktach wywołują procesy fermentacyjne i mogą nasilać biegunkę.
Warzywa zaleca się w postaci gotowanej, rozdrobnionej. Duże zastosowanie mają warzywa z dużą zawartością pektyn (marchew, dynia). Nie podaje się natomiast warzyw wzdymających: kapustnych, cebulowych, suchych nasion roślin strączkowych. Z owoców najwięcej pektyn zawierają banany i jabłka. Do potraw stosuje się tłuszcze roślinne.
Przykłady diet dla niemowląt z biegunką ostrą
Przykład 1 (żywienie naturalne)
Płyn glukozo-elektrolitowy (przez 4 godziny), 50- 100 ml/kg mc. oraz pokarm matki na żądanie. Po 4 godzinach pokarm matki na żądanie oraz płyn nawadniający po 100 ml/kg mc./dobę, aż do ustąpienia biegunki.
Przykład 2 (żywienie sztuczne)
Płyn glukozo-elektrolitowy w ilości 50-100ml/kg mc. oraz 100-200 ml przegotowanej wody (przez 4 godziny). Następnie posiłki według schematu sztucznego żywienia oraz płyn nawadniający w ilości 100 ml/kg mc., aż do czasu ustąpienia biegunki.
Przykład 3 (z zastosowaniem diety pektynowej)
Marchwianka w ilości 50-100 ml/kg mc. oraz 100-200 ml przegotowanej wody (przez 4 godziny). Następnie mleko modyfikowane, np. Bebiko 1, gotowane na marchwiance lub z 3-5% klejem ryżowym oraz płyny nawadniające w ilości 100 ml/kg mc.
Żywienie w biegunce przewlekłej
Biegunka przewlekła jest to stan chorobowy trwający powyżej 10-14 dni. Charakteryzujący się oddawaniem licznych, luźnych stolców albo pojedyncze z domieszką krwi, śluzu, ropy. Biegunka ta ma często nieznaną etiologię, charakteryzuje się opornością na leczenie, prowadzi do postępującego niedożywienia, występuje zwłaszcza u niemowląt. Biegunka przewlekła może być spowodowana przyczyną pierwotną lub pojawia się jako biegunka wtórna w wyniku uszkodzenia błony śluzowej jelita.
Do pierwotnych przyczyn należą: wady wrodzone przewodu pokarmowego, alergie pokarmowe
Nietolerancja pokarmowa - celiakia, biegunka chlorkowa (wrodzona) charakteryzuje się wodnistymi stolcami zawierającymi nadmiar chloru
Biegunka przewlekła „wtórna'' powstaje w skutek uszkodzenia jelita po zakażeniu:
Wirusowym - rotawirusem, a także enterowirusy
Bakteryjnym - do zakażenia dochodzi przez bakterie enterotoksyczne i enteroinwazyjne.
Bakterie enterotoksyczne wytwarzają toksyny, które zaburzają mechanizm transportu wody i sodu - powodują zwiększone wydalanie wody i elektrolitów, zwłaszcza sodu do światła jelita, a następnie na zewnątrz organizmu.
Enteroinwazyjne bakterie przywierają do komórek nabłonka jelitowego, penetrują do wnętrza enterocytów, tu ulegają namnażaniu, niszcząc właściwe komórki. Następstwem tego zakażenia jest uszkodzenie błony śluzowej jelita, w wyniku którego dochodzi do owrzodzeń, krwawień i śluzowo - ropnej biegunki.
Biegunka przewlekła może być objawem klinicznym inwazji pasożytów - przede wszystkim lamblii. Procesy zapalne uszkadzające ściany jelita, np. nieswoiste zapalenie jelit o ciężkim przebiegu, noworodkowe martwicze zapalenie jelit, autoimmunologiczne zapalenie jelit, są przyczyną biegunki przewlekłej. Do uszkodzenia błony śluzowej jelit, zwłaszcza u niemowląt, dochodzi na skutek długotrwałego leczenia antybiotykami, po chemioterapii lub radioterapii. Zabiegi chirurgiczne na jelitach prowadzą do biegunki przewlekłej.
Biegunka często występuje w chorobie Leśniowskiego - Crohna oraz w przewlekłym nawracającym zapaleniu jelita grubego. Szczególnie niebezpieczna, zwłaszcza dla niemowląt, jest biegunka przewlekła oporna na leczenie, towarzysząca zaburzeniom wątroby, trzustki. U dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5-tego roku życia może się pojawić tzw. Biegunka nieswoistna, wywołana przez zaburzenia motoryki jelit. Biegunkę tę pogłębia dieta bogata w węglowodany, z nadmierną ilością płynów, soków owocowych zawierających fruktozę i uboga w tłuszcz. Biegunka przewlekła może mieć charakter biegunki osmotycznej, sekrecyjnej lub mieszanej. Podział ten ma znaczenie dla wyboru drogi nawadniania oraz ustalenia postępowania dietetycznego.
Biegunka osmotyczna rozwija się w skutek zaburzenia trawienia dwucukrów: laktozy, sacharozy i upośledzonego wchłaniana glukozy, rzadziej fruktozy. Zaburzona zostaje równowaga między spożytymi węglowodanami a możliwością ich trawienie i wchłaniania. Biegunkę osmotyczną charakteryzuje niskie pH stolca - <6, zwiększona ilość substancji redukujących i kwasu mlekowego oraz wysoka osmoralność stolca. Biegunka osmotyczna wywołana jest najczęściej przez wirusy lub Escherichia coli. Wyniki leczenia i rokowania w biegunce osmotycznej są raczej pomyślne, przy zastosowaniu diet eliminacyjnych.
Biegunka sekrecyjna jest następstwem zwiększonego wydzielania wody i elektrolitów do światła jelita. W stolcu stwierdza się duże stężenie sodu - powyżej 70 mmol/litr. Biegunkę sekrecyjną wywołują: toksyny bakteryjne, zdekoniugowane kwasy żółciowe, wrodzone defekty sekrecji i absorpcji jelit, nowotwory jelit. Biegunka trudna do leczenia do 5% przypadków może kończyć się zgonem.
Zalecenia żywieniowe
Podczas ustalania żywienia należy wziąć pod uwagę: charakter biegunki ( osmotyczna, sekrecyjna)
Zwiększoną przepuszczalność błony śluzowej jelita dla różnych antygenów, np. białka mleka, soi. stopień niedożywienia wtórną dysfunkcję wątroby i trzustki.
W biegunce przewlekłej ważne jest wyrównanie zaburzeń wodno- elektrolitowych i kwasowo - zasadowych nawadniającymi płynami doustnymi. W biegunce osmotycznej może zajść potrzeba nawadniania drogą parenteralną. Dziecku z biegunką przewlekłą należy zwiększyć podaż energii, nawet do 50% normy fizjologicznej, aby nie doprowadzić do wyniszczenia organizmu. W początkowym okresie stosuje się żywienie pozajelitowe wspomagane żywieniem doustnym, w zależności od sprawności przewodu pokarmowego.
W biegunce osmotycznej często wystarcza krótkotrwałe, częściowe żywienie parenteralne. W biegunce sekrecyjnej żywienie pozajelitowe niekiedy konieczne jest przez kilka miesięcy, a nawet lat; w początkowym okresie stanowi jedyną drogę dostarczania energii. Żywienie doustne opiera się na dietach eliminacyjnych - preparatach mlekozastępczych. Mieszanki te są bezglutenowe, nisko - lub bezlaktozowe, bez sacharozy, hipoalergiczne - nie zawierają białek mleka krowiego. Źródłem białka są w nich hydrolizaty kazeiny białek serwatkowych albo izolowane białko sojowe. Mają zmodyfikowany skład tłuszczowy - zawierają kwasy żółciowe lub wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Nie powodują one osmotycznego obciążenia nerek.
Preparatów mlekozastępczych nie należy stosować zbyt długo, 9 - 12 miesięcy u niemowląt i do 3 miesięcy u dzieci starszych. Po tym okresie można powoli wprowadzać mleko i inne produkty naturalne. Jednostronna dieta, stosowana przez długi czas, doprowadza do niedożywienia. Należy pamiętać, że dieta bezlaktozowa wpływa niekorzystnie na wchłanianie wapnia. Preparaty sojowe nie powinny być podawane wcześniakom, noworodkom i niemowlętom do 3 miesiąca życia, ponieważ soja może uczulić dziecko. W biegunkach wtórnych osmotycznych, kiedy gotowe są diety fabryczne są nieskuteczne, wskazane jest włączenie żywienia pozajelitowego, a doustnie zalecane są homogenaty mięsne z kurczaka, indyka, królika.
Na 100g homogenatu przyjmuje się:
20g mięsa mielonego ( kurczak, indyk, królik)
4 g oliwy z oliwek lub oleju rzepakowego bezerukowego
1-3g ryżu lub 5-6g kleiku ryżowego
5g glukozy lub fruktozy
100g wywaru ugotowanego z 50g włoszczyzny ( bez kapusty)
Żywienie w biegunce nieswoistej i chlorkowej
W diecie stosowanej w biegunce nieswoistej należy ograniczyć, a nawet wyeliminować, soki owocowe, owoce, miód, ze względu na obecność w nich fruktozy, oraz cukier i słodycze. W skład sacharozy- cukru buraczanego oprócz glukozy wchodzi także fruktoza. Niewskazane są produkty zawierające sorbitol (alkohol ten bywa czasem używany do słodzenia) Ograniczeniu podlegają również płyny do 100ml/kg mc./dobę. Dieta powinna być łatwo strawna, ze zwiększoną ilością energii. Zapotrzebowanie energetyczne w znacznym procencie pokrywać będą tłuszcze, pochodzące głównie z mleka i przetworów mlecznych.
Ważny jest również w diecie błonnik rozpuszczalny, którego dobrym źródłem są warzywa karotenowe - marchew, dynia. W biegunce chlorkowej - alkalozie, uwarunkowanej genetycznie. Występuje zmniejszone stężenie jonu potasowego (hipokaliemia) i chlorków we krwi. Dużo natomiast chloru znajduje sie w stolcach. Konieczna jest suplementacja roztworów NaCl i KCl podawanych z płynami do picia. Jest to biegunka sekrecyjna.
Biegunka pasożytnicza
Cechach biegunki osmotycznej, nie wymaga leczenia dietetycznego. Obowiązuje leczenie przeciwpasożytnicze.