Obrażenia czaszkowo - mózgowe

W 50% wraz z urazami innych okolic ciała

Na 100 tys. 200 - 300 na rok - 15% ciężkie

Na 100 tys. 3-5 tys. - urazy rdzenia kręgowego

W wypadkach drogowych 55% - urazy czaszki, kręgosłupa i rdzenia

25% zgony pacjentów urazowych

Znacząco długie kalectwo

Szybkie rozpoznanie i leczenie - poprawa wyników

Zakłada się, ze wszyscy pacjenci z urazami głowy lub twarzy mają uszkodzony kręgosłup szyjny

Uraz mózgu jest wynikiem

1. Bezpośredniego urazu tkanki mózgowej

2. Sił zewnętrznych działających na czaszkę, które przenoszą się do mózgu

3. Przemieszczenia mózgu wewnątrz czaszki

Teoria czterech zderzeń

1. Pojazd w drzewo

2. Głowa w szybę

3. Mózg w przód czaszki

4. Mózg w tył czaszki

Zagrożenie życia - okresy

1. Sekundy, minuty po urazie - ginie 50% - ciężkie urazy mózgu, serce, duże naczynia, rdzeń kręgowy

2. 1-4 h po - 30 - 35%- niewydolność krążeniowo - oddechowa

3. Pozostałe 20% - wtórna niewydolność OUN, niewydolność wielonarządowa, infekcja

Zaburzenia będące wynikiem urazu

1. Ogólne - zaburzenia świadomości, przytomności, reaktywności odruchowej, krążenia ustrojowego, mózgowego, ciśnienia wewnątrzczaszkowego, procesów wegetatywnych

2. Wybiórcze - zmysłowe - słuch, czucie

- równowagi - zaburzenia ruchowe, napięcia mięśniowego

- czucie powierzchowne i głębokie

- hormonalne

- pamięci

Uraz mózgu pierwotny i wtórny

1. Pierwotny - wynik stłuczenia lub działania przedmiotu drążącego

2. Wtórny -wynik hipoksji OUN

- obrzęk, hipoksja, niedociśnienie

Zapobieganie

- dobra opieka

- hiperwentylacja - spadek perfuzji tkanki mózgowej

- tlenoterapia, zabezpieczenia dróg oddechowych, ciśnienie krwi

Ciśnienie śródczaszkowe

- < 15 mmHg

-CCP - ciśnieie przepływu mózgowego - zależy podciśnienia krwi i ciśnienia śródczaszkowego

CCP = MAP - ICP

- wzrost ICP powoduje, ż e MAP musi wzrosnąć, aby wyrównać CCP

Szybka ocena urazu

1. Poziom świadomości - drogi oddechowe, zabezpieczyć także kręgosłup szyjny

2. Ocenić krążenie - opanować krwotok, utrzymać RR

3. Decyzja o transporcie

4. Przeprowadzić szybkie badanie neurologiczne i klasyfikację punktową stanów śpiączkowych przy zmienionym poziomie świadomości

Skala Glasgow - reaktywność

13 - 15 - przytomność zachowana, obniżenie reaktywności

9 - 12 - półśpiączka

5 - 8 - śpiączka niepełna

1 - 4 - śpiączka głęboka

3 - śpiączk skrajna, śmierć mózgu

Szerokość źrenic

Jeżeli nie ma anizokordii - niedotlenienie, alkohol, spadek RR. Ocenę odroczyć do pełnej resuscytacji lub wytrzeźwienia

Ocena zaburzeń czynności wegetatywnych

1. Częstość, głębokość, rytmika oddechów

2. Tętno, RR

3. Ocieplenie, zabarwienie błon śluzowych, skóry

4. Napięcie mięśniowe, drgawki

Badanie szczegółowe

1. Oznaki życiowe

2. Wywiad

3. Badnie od głowy do stóp - z badaniem neurologicznym i oceną stanów śpiączkowych

4. Bandażowanie unieruchomienie - szyny

5. Ciągła obserwacja

Potem

1. Badanie ogólne

2. Badanie neurologiczne

3. Laboratoryjne

4. Obrazowe

5. Nakłucie lędźwiowe

RTG czaszki

1. Dwie projekcje - PA i boczne

2. Nieprzytomni - kręgosłup szyjny i klatka

3. Urazy kręgosłupa - okolica urazu, pozostała część kręgosłupa, miednica

4. Zdjęcia specjalne - podstawa czaszki, półosiowe, celowane na otwory nerwów czaszkowych, piramidę kości skroniowej

5. TK

Nakłucie lędźwiowe

1. Zabarwienie płynu mózgowo - rdzeniowego

2. Ciśnienie

3. Badania laboratoryjne

Uraz głowy - postępowanie

1. Unieruchomienie odcinka szyjnego

2. Zabezpieczeni dróg oddechowych - rurka nr 8

3. Wentylacja - 12 oddechów/min.

4. Zapobieganie hipoksji

5. Hiperwentylacja - tylko u pacjentów z zespołem wklinowania

6. Badanie podstawowe - neurologiczne, Glasgow, oznaki życiowe

7. RR skurczowe - 110 - 120 mmHg - dobre krążenie

8. Obserwacja

9. Szybki transport

Pułapki i problemy

1. Ewentualne urazy kręgosłupa szyjnego

2. Aspiracja

3. Hipoksja

4. Wstrząs

5. Padaczka

6. Zbyt późny transport do szpitala

7. Inne przyczyny zmienionego stanu świadomości - hipoglikemia, alkohol, leki

Zespół wklinowania

1. Wzrost ICP

2. Śpiączka

3. Szeroka jedna lub obie źrenice

4. Niedowład połowiczy, przeciwstronny

5. Zwalniający oddech

6. Odruch Cushinga - spadek tętna i wzrost RR

Obrażenia powłok czaszki

1. Otarcie

2. Stłuczenie

3. Przerwanie ciągłości, przecięcie powłok

4. Krwiaki - podskórny, podczepcowy, podkostny, wodniak

Rany skóry głowy

1. Dobre uczynnienie

2. Szybko krwawi

3. Większość krwotoków można opanować uciskiem bezpośrednim

Leczenie

1. Chirurgiczne

2. Nakłucie ewakuacja krwiak, wodniaka

3. RTG czaszki

4. Badanie neurologiczne i obserwacja

5. Antybiotykoterapia i profilaktyka tężca

Złamania sklepienia i podstawy

1. Zamknięte

2. Otwarte - przerwaniem ciągłości opony twardej, komunikujące się przez ranę powłok bądź na zewnątrz przez ubytek w oponie do jam obocznych nosa lub ucha środkowego

Złamania linijne

1. 80% - dotyczą sklepienia

2. Nadłamanie lub rozejście się szwów

3. Dochodzi do uszkodzenia, rozerwania opony twardej i szkodzenia jej naczyń - tworzą się krwiaki nadtwardówkowe

Złamania wieloodłamowe

1. Najczęściej okolicy kości czołowe i podstawy

2. 50% - utrata przytomności, uszkodzenie opony twardej, stłuczeni i obrzęk mózgu

3. Krwiak nadtwardówkowy, rzadziej podtwardówkowy

4. Prawie zawsze krwawienie podpajęcze

Wgłębienia kości czaszki

Jeżeli nie przekracza grubości czaszki Inie uszkadza opony twardej i brak klinicznych objawów uciskowych - nie wymaga leczenia chirurgicznego

Złamania podstawy czaszki

1. Dołów czaszki

2. Niepowikłane - objaw Battla - krwiaki okularowe, bóle głowy, krwawienia podpajęcze, przemijające zaburzenia świadomości

3. Powikłane - uszkodzenie opony twardej, komunikujące z jamami podstawy czaszki, obrażenia mózgu, uszkodzenie nerwów i dużych naczyń

Uszkodzenie przedniego i środkowego dołu czaszki -wyciek krwistego płynu - z uszkodzonej opony twardej i komunikacji z jamami podstawy- z ucha lub jamy nosowo - gardłowej

Powikłania złamań podstawy z wyciekiem

1. Zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

2. Odma wewnątrzczaszkowa - 7 - 25%

3. Uszkodzenie nerwów - 60%

Wstrząśnienie mózgu

1. Mechanizm bezwładnościowy

2. Odwracalne, uogólnione uszkodzenie mózgu - uszkodzenie neuronalne

3. a) nagła utrata przytomności

b) ostre zaburzenia wegetatywne

c) niepamięć przed i pourazowa

Czas trwania zaburzeń przytomności

1. Podwstrząśnienie

2. Lekkie

3. Średnie

4. Ciężkie

Niepamięć wsteczna - okres między urazem a powrotem normalnej pamięci

Leczenie

1. Tlen

2. Przeciwwstrząsowe

3. Przeciwbólowe

4. Przeciwobrzękowe

5. Nawadnianie

6. Uspokajanie

Stłuczenie mózgu

1. Mechanizm kontrakcji - contre coup

2. Ograniczone zmiażdżenie, rozdarcie

3. Objawy, przebieg, rokowanie - zależne od rozległości i lokalizacji uszkodzeni

Leczenie

1. Monitorowanie

2. Dynamiczne reagowanie dostosowane do rozwoju choroby

Zespoły pourazowe

1. Pourazowy obrzęk mózgu

2. Pourazowe krwiaki wewnątrzczaszkowe - ostre, podostrz, przewlekłe

- pod i nadtwardówkowe, śródmózgowe

Podsumowanie

1. BTLS

2. Zabezpieczyć odcinek szyjny kręgosłupa, oddychanie, krwawienia

3. Monitoring objawów życiowych, Glasgow, szerokość źrenic, badanie neurologiczne

4. Natychmiastowy transport - ewentualna interwencja neurochirurgiczna

Przyczyny urazów szczękowo - twarzowych

1. Wypadki komunikacyjne

2. Pobicia

3. Wypadki w pracy

Mechanizm

Parzysty układ 16-u kości tworzących wraz z żuchwą szkielet czaszkowo - twarzowy warunkuje istnienie miejsc położonych centralne lub po bokach, które są najbardziej wysunięte w stosunku do pozostałych części szkieletu. One to właśnie skupiając i pochłaniając większość przypadków urazów spełniają jednocześnie rolę zderzaków twarzowych:

1. Czołowo - gładzikowy

2. Jarzmowy

3. Przysieczny

4. Bródkowy

5. Nosowy

Mechanizm złamań

Mogą się łączyć lub nie

1. Bezpośredni - wynik zmiażdżenia

2. Pośredni - wyprostowanie fizjologicznych krzywizn szkieletu

Strefy przyłożenia urazu

1. Kierunek przyłożenia urazu

2. Punkt i powierzchnia przyłożenia urazu w antomoiczym obszarze szkieletu czaszkowo - twarzowego - znaczenie ma siła, przyłożenie, kierunek

Osie

I. Pionowa

1. Wysoka- czołowa - uraz pada na obszar sklepienia czoła, guzów czołowych, łuków brwiowych

2. Niski - twarzowy - uraz w jakimkolwiek punkcie masywu górnego lub dolnego twarzy, dotyczy też żuchwy

3. Globalny - twarzowo - czołowy - uraz o dużej sile, szerokiej powierzchni, łączy w sobie 1 i 2.

3. Pozioma

1. Centralny - środkowa część sklepienia czoła, gładzizna, piramida nosa, okolica trzysieczna, żuchwa

2. Boczny - po jednej stronie guz czołowy, łuk brwiowy, górny brzeg oczodołu, wyrostek jarzmowy kości czołowej, boczny i dolny brzeg oczodołu, kość jarzmowa, żuchwa

Skutki

1. Obrażenia miejscowe

2. Obrażenia wielomiejscowe

3. Obrażenia wielonarządowe

Postępowanie

1. ABCD

2. Rozpoznanie wszystkich złamań i innych obrażeń

3. Ustalenie wymogów leczenia ogólnego i miejscowego

4. Leczenia jak najszybciej

Leczenie miejscowe - wybór metody

1. Nastawienie miejscowe - ręczne lub chirurgiczne, bezpośrednio lub pośrednio

2. Czasowe wyciągi wewnątrz lub zewnątrzczaszkowe, elastyczne. Zaczepy szyn na zębach szczęki i żuchwy

Metody leczenia

1. Zachowawcze

1. Ograniczenie funkcjonowania - opaski podbródkowe

2. Okłady - krwiaki

3. Dieta płynna lub półpłynna

4. Farmakoterapia

5. Nadłamanie

6. Wyłącznie zachowawcze - u dzieci i złamanie jarzmowo- szczękowe, wyrostków kłykciowych żuchwy bez przemieszczeń

2. Zachowawczo - ortopedyczne

1. Unieruchamianie odłamów - wiązania nazębne - szynami metalowymi, stomatologicznymi lub akrylowymi

3. Chirurgiczne

Chirurgiczne odsłonięcie szczeliny złamani i bezpośrednie zespolenie nastawianych odłamów

1. Szwy kostne

2. Pętle dociskowe

3. Klamry, śruby

4. Bloczki klejów kostnych

5. Płytki metalowe - śruby

4. Chirurgiczno - ortopedyczne

Stosuje się w złamaniach wielokostnych, głównie żuchwy- zespolenie odłamów w okolicach nieuzębionych, dodatkowo unieruchomienie pozostałych odłamów za pomocą różnych szyn nazębnych w razie potrzeby wiązań międzyszczękowych

Podsumowanie

1. Wcześnie

2. Wszystko

3. W całości

4. W tym samym czasie

4xW

---