OBRAŻENIA CZASZKOWO-MÓZGOWE (ANATOMIA)

Kości czaszki możemy podzielić na:

• kości mózgoczaszki

• kości twarzoczaszki

Kości części mózgowej czaszki tworzą puszkę kostną w której znajduje się mózgowie wraz z oponami. Można w niej wyróżnić:

• sklepienie

• podstawę

• jamę czaszki, która dzieli się na trzy zgłębienia: dół przedni, środkowy, tylny.

W skład części mózgowej czaszki wchodzą następujące kości:

• kość potyliczna

• kość klinowa

• kość skroniowa

• kość ciemieniowa

• kość czołowa

• kości sitowe

Część twarzowa czaszki zawiera początkowe części układu oddechowego, trawiennego oraz narządy zmysłów: wzroku, powonienia i smaku.

W jej skład wchodzą następujące kości:

• małżowiny

• kości łzowe

• kości nosowe

• kości jarzmowe

• kości podniebienne

• szczęka

• lemiesz

• żuchwa

Chirurgia szczękowa dzieli kości twarzy:

• okolica dolna

• masyw dolny

• masyw górny twarzy

Najczęstsze złamania:

• linia Le Forta 1 stopień (linie poziome)

• linia Le Forta 2 stopnia (linia pionowa)

• linia Le Forta 3 stopnia (pozioma linia otwiera dół czaszkowy, wyciek płynu mózgowego oraz złamanie odcinka szyjnego kręgosłupa)

Obniżona odporność na złamanie (miejsca):

• przedłużenia kła

• okolica wyżynania się zębów mądrości

• część w okolicy szyjki żuchwy

OBRAŻENIA CZASZKOWE

W 50% przypadków urazy czaszkowo-mózgowe występują z urazami innych okolic ciała.

Na 100 tys. osób rocznie 200-300 doznaje urazu czaszkowo-mózgowego, w tym 15% ma charakter ciężki.

Jest to:

• przyczyna zgonu 25% pacjentów urazowych

• przyczyna śmierci w 50% kolizji pojazdów mechanicznych

• znacząco długie kalectwo

• szybkie rozpoznanie i leczenie mogą poprawić wyniki

• zakłada się że wszyscy pacjenci z urazami głowy lub twarzy mają uszkodzony kręgosłup szyjny.

Uraz mózgu jest wynikiem:

• bezpośredniego urazu tkanki mózgowej

• sił zewnętrznych działających na czaszkę, które są przenoszone do mózgu

• przemieszczenie mózgu

Teoria czterech zdarzeń:

• pojazd uderza w drzewo

• głowa uderza w szybę przednią

• mózg uderza w przód czaszki

• mózg odbija się i uderza o część potyliczną czaszki

Zagrożenie życia po urazie występuje w trzech okresach:

• w kilka sekund lub minut po urazie ginie ok. 50% osób, co związane jest z ciężkim obrażeniem mózgu, rdzenia, serca lub dużych naczyń

• od 1 do 4 godzin po urazie (śmiertelność 30-35%) główną przyczyną jest niewydolność krążeniowo-oddechowa

Zaburzenia będące wynikiem urazu:

1. Ogólne (zaburzenia świadomości, przytomności i reaktywności odruchowej, krążenia ustrojowego i mózgowego, oddychania i procesów wegetatywnych- trzewnych)

2. Wybiórcze (zmysłowe, czyli zaburzenia wzroku, słuchu, równowagi, inne zaburzenia ruchu, napięcia mięśniowego)

Uraz mózgu pierwotny i wtórny:

• uraz pierwotny jest wynikiem stłuczenia lub działania przedmiotu drażniącego

• uraz wtórny jest wynikiem hipoksji lub zaburzeń perfuzji mózgu (wywołany jest obrzękiem, hipoksją lub niedostatecznym ciśnieniem, można mu zapobiec dobrą opieką nad pacjentem, hiperwentylacja obniża perfuzję tkanki mózgowej)

Ciśnienie śródczaszkowe (ICP):

• ciśnienie śródczaszkowe jest zwykle niskie ( <15 mmHg)

• ciśnienie przepływu mózgowego (CCP) zależy od ciśnienia krwi i ciśnienia śródczaszkowego

• jeśli ciśnienie śródczaszkowe rośnie to ciśnienie krwi musi wzrosnąć aby utrzymać ciśnienie przepływu mózgowego

Szybka ocena urazu:

• zanotuj poziom świadomości, zabezpiecz drogi oddechowe i szyjny odcinek kręgosłupa

• oceń oddech - nie pozwól na wystąpienie hipoksji

• oceń krążenie - opanuj poważny krwotok, zapobiegaj nadciśnieniu

• decyzja co do transportu i interwencji

• przeprowadź szybki badanie neurologiczne klasyfikacje punktową stanów śpiączkowych: jest zmieniony, jest poziom świadomości.

Skala Glasgow (reaktywności):

• Otwieranie oczu:

1. samoistne

3. na polecenie słowne

2. na bodźce bólowe

1. brak

• Najlepsza odpowiedź ruchowa:

1. wykonuje polecenia

5. umiejscawia bodziec bólowy

4. bezwiedne regulacje na ból

3. reakcja wyprostna

2. reakcja zgięciowa

1. brak reakcji

• Najlepsza odpowiedź słowna:

5. pacjent zorientowany 5

4. pacjent zdezorientowany 4

3. niedopowiedzenie słowa 3

2. niezrozumienie dźwięku 2

1. brak reakcji 1

Ocena wg skali Glasgow:

• przytomność zachowana, obniżenie reaktywności - 13-15

• półśpiączka - 9-12

• śpiączka umiarkowana - 5-8

• śpiączka głęboka - 1-4

• śpiączka skrajna, stan wegetatywny, śmierć mózgu - 0-1

Szerokość źrenic (jeżeli nie stwierdza się anizococorii) może być zaburzona przez niedotlenienie.

Ocena zaburzeń wegetatywnych:

• częstość, głębokość, rytmiczność oddechów

• tętno, ciśnienie tętnicze

• zabarwienie błon śluzowych, skóry, ocieplenie skóry

• napięcie mięśniowe, drgawki itd.

Badanie szczegółowe:

• oznaki życiowe

• wywiad

• badanie od głowy do stóp ( z badaniem neurologicznym i klasyfikacją stanów śpiączkowych)

• dalsze czynności (bandażowanie, unieruchomianie z zastosowaniem szyny)

• ciągła obserwacja

W dalszej kolejności:

• badanie ogólne

• badanie neurologiczne

• badania laboratoryjne

• badanie obrazowe

• nakłucie lędźwiowe

Badanie Rtg czaszki:

• dwie projekcje (tylno-przednia, boczna)

• u nieprzytomnych także odcinka szyjnego kręgosłupa i klatki piersiowej

• w urazach kręgosłupa okolica uszkodzona, a także pozostałe odcinki i miednica

• zdjęcia specjalne (w zależności od potrzeby) podstawy czaszki, półosiowe, celowane na otwory nerwów wzrokowych, piramidę kości skroniowej, w przypadku urazów kręgosłupa czynnościowe

Nakłucie lędźwiowe:

• ocena zabarwienia

• ocena ciśnienia

• badanie laboratoryjne

Postępowanie z pacjentem z urazem głowy:

• unieruchom odcinek szyjny kręgosłupa

• zabezpiecz drogi oddechowe, nie można przecenić utrzymanie drożności dróg oddechowych - intubuj ósemką

• wentyluj 12 oddechów na minutę

• zapobiegaj hipoksji

• hipowentyluj wyłącznie pacjentów z zespołem wklinowania

• badanie podstawowe (neurologiczne, klasyfikacja Glasgow, źrenice, oznaki życia)

• zapewnij dobre krążenie (110-120 mmHg ciśnienia skurczowego)

• ciągle monitoruj i zapisuj obserwacje

• szybki transport

Pułapki i problemy:

• przewiduj urazy odcinka szyjnego kręgosłupa

• chroń drogi oddechowe - zapobiegaj aspiracji

• zapobiegaj hipoksji

• zapobiegaj wstrząsowi (płyny dożylne)

• bądź przygotowany na ataki padaczkowe

• szybko pogarszający się stan wymaga szybkiego leczenia szpitalnego

Hiperwentylacja nie jest zalecana do leczenia urazu głowy za wyjątkiem zespołu wklinowania.

Zespół wklinowania:

• podwyższone ciśnienie śródczaszkowe

• śpiączka

• rozszerzenie jednej lub obydwu źrenic

• niedowład połowiczny przeciwstronny

• malejący oddech

• odruch Cushinga (bradykardia i wzrost ciś. tętniczego)

Obrażenia powłok czaszki:

• otarcie naskórka

• stłuczenie

• przerwanie ciągłości, przecięcie powłok

• krwiaki (podskórny, podczepcowy)

Rany skóry głowy:

• bardzo unaczyniona skóra krwawi szybko, większość krwotoków można opanować uciskiem bezpośrednim.

Leczenie obrażeń powłok czaszki:

• opracowanie chirurgiczne

• nakłucie i ewakuacja krwiaka lub wodniaka

• Rtg czaszki

• badanie neurologiczne, obserwacja

• antybiotykoterapia, profilaktyka przeciwtężcowa

Złamania sklepienia i podstawy czaszki:

• zamknięte (bez przerwania powłok czaszki)

• otwarte ( z przerwaniem ciągłości opony twardej, komunikujące się przez ranę powłok bądź na zewnątrz przez ubytek w oponie do jam obocznych nosa lub ucha środkowego)

Złamanie linijne:

• w 80% dotyczą sklepienia czaszki

• może występować nadłamanie lub rozejście szwów kostnych

• dochodzi do stłuczenia opony twardej i uszkodzenia jej naczyń mogących prowadzić do krwiaka nadtwardówkowego

Złamania wieloodłamowe:

• najczęściej w okolicy czołowej i przypodstawnej

• w 50% towarzyszy im utrat6a przytomności, miejscowe uszkodzenie opony twardej, stłuczenie i obrzęk mózgu

• może towarzyszyć mu krwiak nadtwardówkowy, rzadziej podtwardówkowy

• prawie zawsze krwawienie podpajęczynówkowe

Wgłębienie kości czaszki:

• nie przekraczające grubości kości i nie powodujące uszkodzenia opony twardej oraz klinicznych objawów ucisku mózgu, nie wymaga leczenia operacyjnego

Złamania podstawy czaszki:

• przedniego dołu czaszki

• środkowego dołu czaszki

• tylnego dołu czaszki

1. Niepowikłane (krwiaki okularowe, objaw Battle`a, bóle głowy, krwawienia podpajęczynówkowe, przemijające zaburzenia świadomości i umiarkowane rozkojarzenie wegetatywne)

2. Powikłane (uszkodzenie opony twardej na podstawie i komunikacji z jamami powietrznymi czaszki, obrażenia mózgowia).

W złamaniach podstawy przedniego i środkowego dołu czaszki z uszkodzeniem opony twardej i komunikacji z jamami powietrznymi obserwujemy wyciek krwisty z nosa, uszu lub do jamy nosowo-gardłowej. Powikłaniem złamania podstawy czaszki z płynotokiem jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, występujące w 7-25% przypadków złamań. Groźnym powikłaniem jest odma wewnątrzczaszkowa.

Wstrząśnienie mózgu:

• mechanizm bezwładnościowy i kontaktowy

• odwracalne, umiarkowane, uogólnione uszkodzenie mózgu (obecnie uważa się, że różnica między umiarkowanym a ciężkim uszkodzeniem mózgu jest jedynie ilościowa i że nawet w przypadku wstrząśnienia obecne są uszkodzenia neuronalne)

• za każdym razem objawia się nagłą utrata przytomności, ostrymi zaburzeniami wegetatywnymi oraz niepamięcią przed i po urazową.

Czas trwania zaburzeń przytomności we wstrząśnieniu mózgu:

• podwstrząśnienie

• wstrząśnienie lekkie I stopnia

• wstrząśnienie średnie II stopnia

• wstrząśnienie ciężkie III stopnia

Niepamięć wsteczna jest okresem między urazem a powstaniem pamięci trwałej.

Leczenie wstrząśnienia:

• tlenoterapia

• środki przeciwwstrząsowe

• leki przeciwbólowe

• leki przeciwobrzękowe

• nawodnienie i.v

• leki uspokajające

Stłuczenie mózgu:

• mechanizm kawitacji, conte coup

• stłuczenie ograniczone, zmiażdżenie, rozdarcie

• objawy, przebieg, rokowanie zależne od rozległości oraz od lokalizacji uszkodzenia

Leczenie stłuczenia mózgu:

• stałe monitorowanie

• reakcja terapeutyczna dostosowana dynamicznie do rozwoju choroby

Zespoły pourazowe:

• pourazowy obrzęk mózgu

• pourazowy krwiak wewnątrzczaszkowy

• ostre, podostre podostrz przewlekłe

• podtwardówkowy, nadtwardówkowy, śródmózgowi

Podsumowanie:

• postępuj według oceny BALS

• zabezpiecz odcinek szyjny kręgosłupa, drogi oddechowe i krążenie

• notuj oznaki życiowe, objawy neurologiczne, źrenice

• natychmiastowy transport (często konieczna interwencja neurochirurgiczna)

---