NEUROCHIRURGIA

Oddział neurochirurgii zajmuje się diagnozowaniem i leczeniem, najczęściej operacyjnym, urazów, chorób mózgu, kręgosłupa i nerwów obwodowych. Prawidłowe rozpoznanie choroby OUN wymaga zazwyczaj specjalistycznych badań. W postawieniu diagnozy uwzględnić należy:

1. Badanie podmiotowe - wywiad (jeśli pacjent jest przytomny)

2. Badanie przedmiotowe - wykonuje lekarz. Składa się ono z części dotyczącej ogólnego stanu pacjenta ( przede wszystkim ukł. oddechowy i krążenia ) oraz stanu jego ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Podstawowym narzędziem lekarza neurologa i neurochirurga ( poza stetoskopem ) jest młotek neurologiczny służący do wywoływania odruchów. Na badanie neurologiczne składa się:

• ocena stanu świadomości i przytomności, sprawności mowy i podstawowych funkcji psychicznych,

• określenie kształtu i wielkości głowy oraz krzywizn kręgosłupa,

• badanie obecności objawów oponowych,

• ocena stanu nerwów czaszkowych,

• ocena stanu funkcji układu ruchowego, zwłaszcza kończyn ( ewentualne niedowłady ),

• ocena stanu czucia na ciele,

• ocena stanu zwieraczy.

Do oceny stanu przytomności stosuje się opracowaną 1974 roku skalę śpiączki Glasgow. W skali tej ilościowej ocenie podlegają trzy parametry ( otwieranie oczu, odpowiedź słowna, odpowiedź ruchowa ). Każda reakcja otrzymuje odpowiednią liczbę punktów, które następnie się sumuje, uzyskując ilościowy wymiar stanu śpiączki czy zaburzeń przytomności. Reakcje próbujemy wywołać od pacjenta najpierw poleceniem słownym, a w przypadku braku odpowiedzi należy zadziałać bodźcem bólowym. Sumując punkty oceny poszczególnych reakcji, otrzymujemy wynik od 3 do 15 pkt. Chory otrzymuje 8 pkt. i mniej, gdy reaguje obronnie, wydaje niezrozumiałe dźwięki i nie otwiera oczu. Traktujemy go wówczas jako chorego nieprzytomnego. Skala ta ocenia stan chorego po urazie, jak również wykorzystywana jest do wychwycenia zmian stanu przytomności zachodzących w czasie.

Po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego wykonuje się badania rutynowe (temp., ciśnienie, tętno, biochemiczne, serologiczne ), a następnie badania specjalistyczne, które dają pełen obraz jednostki chorobowej. Należą do nich:

• Nakłucie (punkcja) lędźwiowe lub podpotyliczne - wykonuje się w celu zmierzenia ciśnienia płynu mózgowo - rdzeniowego oraz jakościowego zbadania płynu. Obecność krwistego płynu może świadczyć o wystąpieniu krwotoku podpajęczynówkowego. Jest to zabieg inwazyjny obarczony możliwością wystąpienia powikłań i efektów ubocznych w postaci zespołu popunkcyjnego, wynikającego z upustu płynu mózgowo - rdzeniowego i podciśnienia śródczaszkowego, które pojawia się najłatwiej w pozycji stojącej. Bóle głowy i zawroty, niekiedy wymioty, a nawet objawy podrażnienia opon mózgowo - rdzeniowych są bardzo nieprzyjemne i mogą trwać kilka dni. Dlatego po zabiegu pacjent powinien leżeć w łóżku na brzuchu lub plecach, płasko przez okres 24 godzin.

Do nakłucia pacjent powinien być na czczo, posiadać założone wkłucie do żyły obwodowej, mieć zdezynfekowaną powierzchnię skóry w miejscu wkłucia. Miejscami tymi są:

- ok. lędźwiowa: w górę i dół od linii łączącej obydwa kolce biodrowe tylne górne ( igłę wprowadza lekarz minimalnie w bok od linii łączącej wyrostki kolczyste czwartego i piątego kręgu lędźwiowego ). W czasie wkłucia badany powinien leżeć na boku, z kolanami podciągniętymi w kierunku klatki piersiowej, aby jego plecy tworzyły kąt prosty z podłożem.

- punkcja podpotyliczna w górnej części karku pośrodkowo, co najmniej do wysokości guzowatości potylicznej zewnętrznej. Wykonuje się b. rzadko, gdy nie można wykonać punkcji lędźwiowej.

• Badania radiologiczne - stanowią ważny element diagnostyki chorych z uszkodzeniami układu nerwowego. Przeglądowe zdjęcia rtg czaszki i kręgosłupa dostarczają wiedzy o stanie kości.

• Tomografia komputerowa ( TK ) -

badanie to umożliwia ocenę struktur anatomicznych i ewentualnych ich nieprawidłowości w ciele całego człowieka w płaszczyźnie poprzecznej i poprzez odpowiednie rekonstrukcje, także w innych płaszczyznach. Główną zaletą badania w stosunku do innych badań radiologii konwencjonalnej jest możliwość odróżnienia od siebie poszczególnych frakcji tkanek miękkich ustroju. Dodatkowo technika tomografii komputerowej daje możliwość zastosowania jej w tzw. badaniach interwencyjnych. Do takich badań zalicza się biopsję pod kontrolą TK (nakłucie i pobranie drobnej części określonej tkanki dla badania histopatologicznego), nakłucie i drenaż ropnia, itp.
Wskazania do wykonania badania TK w trybie natychmiastowym:

- Podejrzenie krwawienia doczaszkowego.

- Podejrzenie kliniczne ropnia mózgu.

-Uraz głowy i kanału kręgowego.

Pozostałe wskazania ze strony centralnego układu nerwowego:

- Podejrzenie nowotworu pierwotnego i wtórnego mózgowia.

- Choroby przysadki mózgowej i oczodołu nie dające się wyjaśnić innymi badaniami.

- Wady wrodzone ośrodkowego układu nerwowego.

- Zmiany naczyniopochodne w mózgowiu (krwiak, zawał).

- Ocena anatomiczna struktur kanału kręgowego.

- Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i przepukliny jąder miażdżystych.

- Urazy rdzenia kręgowego.

- Choroby kości czaszki, zatok, jam nosa, gardła i krtani.

- Zaburzenia neurologiczne o niewyjaśnionej etiologii.

W badaniu TK stosuje się jodowe środki kontrastujące, np. uropolinę.

• Angiografia, mielografia - są to badania z użyciem środków cieniujących . Najnowsza metoda badania (tzw.cyfrowa angiografia subtrakcyjna - DSA) polega na wykorzystaniu specjalnego wzmacniacza rentgenowskiego oraz komputera przetwarzającego obraz rentgenowski w celu eliminacji ewentualnych struktur kostnych i pozostawienie wyłącznie cieni naczyń krwionośnych. W trakcie angiografii naczyniowej celem dokumentacji badania, istnieje możliwość zarejestrowania obrazu w dowolnym momencie na zdjęciu rentgenowskim. Nowoczesne aparaty do wykonywania angiografii mają także możliwości zarejestrowania całości badania na taśmie filmowej lub na kasecie wideo.

Badanie daje możliwość wykrycia i określenia rodzaju zmian patologicznych w obrębie naczyń, np.: utrudnienie przepływu krwi, zmiana kształtu naczynia i narządów. Szczególnym rodzajem badania jest ocena naczyń wieńcowych serca czyli tzw. koronarografia. Ponadto, badanie angiograficzne służy wykryciu patologicznych naczyń poprzez uwidocznienie ich nieprawidłowego ułożenia przestrzennego. Badanie można jednocześnie połączyć z zabiegiem leczniczym, polegającym na podaniu w żądane miejsce w układzie naczyniowym leku (chemioterapeutyk, leku rozpuszczającego skrzeplinę) lub na wykonaniu terapeutycznego zamknięcia naczynia (zapobieganie krwotokom, wywoływanie martwicy tkanki guza nowotworowego).

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

W postępowaniu diagnostycznym

Podejrzenie zmian naczyniowych w mózgowiu (malformacja naczyniowa, tętniak naczyń mózgowych). Podejrzenie guza mózgu - możliwość uwidocznienia unaczynienia patologicznego. Guzy i zwężenia tętnic nerkowych. Podejrzenie zmian miażdżycowych w naczyniach w obrębie aorty, naczyń miednicy oraz naczyń kończyn dolnych. Podejrzenie tętniaka aorty i dużych naczyń. Guzy wątroby. Zmiany miażdżycowe w naczyniach szyjnych. Inne.

W postępowaniu interwencyjnym

Poszerzanie zwężonych naczyń cewnikiem zakończonym specjalnym balonikiem. Zamknięcie światła (embolizacja) pojedynczych naczyń specjalnymi spiralkami (np. zamykanie naczyń w malformacji naczyniowej). Podawanie w obrębie zmiany patologicznej leków za pomocą cewnika wprowadzonego do naczyń ( np. chemioterapeutyków w nowotworach). Rozpuszczania zatorów tętniczych przez podawanie leków przez wprowadzony do tętnic cewnik, którego końcówka znajduje się w pobliżu zatoru (najczęściej jest to skrzeplina). Inne.

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Do badania należy zgłosić się na czczo. Każdy pacjent musi osobiście podpisać zgodę na przeprowadzenie badania,, zapoznając się wcześniej z trybem badania i ewentualnymi następstwami. Przed badaniem pacjent otrzymuje leki uspokajające. W przypadku pacjentów z wysokim ciśnieniem tętniczym konieczne jest przyjęcie leków obniżających ciśnienie krwi.
Badania nie wykonuje się u osób z wolem nadczynnym tarczycy uczulonych na jodowe środki kontrastowe,, wysokim ciśnieniem tętniczym krwi,, skazą krwotoczną. Unika się wykonywania badania u osób z alergią lub uczuleniem na leki. Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub znieczuleniu ogólnym. U dzieci badanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Badanie angiograficzne jest badaniem inwazyjnym,, toteż powinno być wykonane jako badanie ostatnie i tylko w przypadku istnienia bezpośrednich wskazań do badania. Zwykle badanie to jest poprzedzone tomografią komputerową w przypadku badania mózgowia badaniem ultrasonograficznym (USG) lub badaniem dopplerowskim.

OPIS BADANIA

Pacjent do badania układany jest na ruchomym stole, w pozycji leżącej na plecach. Przed badaniem wykonuje się znieczulenie miejscowe w okolicy nakłuwanego naczynia. Miejsce nakłucia naczynia jest najpierw dezynfekowane, a następnie znieczulone miejscowo przez podskórne podanie środka znieczulającego. Lekarz badający nakłuwa odpowiednie duże naczynie igłą i następnie przez igłę wprowadza do światła naczynia prowadnik (wąski giętki pręcik o średnicy kilku milimetrów). Po wprowadzeniu prowadnika, a następnie po nim cewnika do określonego naczynia, wykonywane są serie zdjęć rentgenowskich równocześnie z podawaniem przez cewnik środka cieniującego. Równocześnie, przez ten sam cewnik, możliwe jest podawanie leków, poszerzanie naczynia bądź zamknięcie światła naczynia przez wytworzenie "czopów" (embolizacja).
Zwykle wykonuje się około 20 zdjęć rentgenowskich w różnych projekcjach (głównie boczne i przednio-tylne) celem dokumentacji badania. W trakcie wykonywania badania pacjent nie może się ruszać. Ponadto przez kilka sekund, kiedy podawany jest kontrast i wykonuje się zdjęcia pacjentowi, zwykle nakazuje się wstrzymać oddech. Podawanie kontrastu może wywołać krótkotrwałe dolegliwości ("uderzenie gorącej fali do głowy", bóle głowy, niekiedy zawroty głowy, szum w uszach lub błyski przed oczyma), o których należy poinformować badającego.
Po wykonaniu badania lekarz wyciąga cewnik oraz zakłada opaskę uciskową na nakłute naczynie w celu zahamowania krwawienia.

CZAS

Badanie trwa zwykle około godziny, choć może się przedłużyć nawet do 2 godzin.

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE
Przed badaniem

Alergia. Aktualnie przyjmowane leki. Wyniki wszystkich poprzedzających badań. Wysokość ciśnienia tętniczego krwi. Obecność wola nadczynnego tarczycy. Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna). Ciąża.

W czasie badania

Wszelkie nagłe dolegliwości (np. ból). Jakiekolwiek objawy po podaniu dożylnego środka cieniującego (duszność, zawroty głowy, nudności).

Po badaniu pacjent jest odwożony na wózku na oddział szpitalny, gdzie przez co najmniej 24 godziny powinien leżeć i nie wykonywać większych ruchów ciałem.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

Rzadko mogą wystąpić następujące powikłania:

Krwiak w miejscu nakłucia naczynia, Oderwanie części ściany tętnicy lub miażdżycowej blaszki przyściennej i spowodowanie zatoru naczyniowego, Przebicie ściany naczynia przez końcówkę cewnika, Wstrzyknięcie śródścienne środka kontrastowego, którego następstwem może być powstanie tętniaka naczyniowego, Zakrzep wewnątrznaczyniowy, Objawy wtórne po podaniu dożylnego środka kontrastowego (wysypka, zaczerwienienie i obrzęk skóry, nudności, wymioty, zawroty głowy, zapaść naczyniowa).

• SCYNTYGRAFIA OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO (OUN)

Badanie nazywane jest również: BADANIE IZOTOPOWE OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

Do badań izotopowych OUN zalicza się:

 Statyczną scyntygrafię mózgu,

 Tomograficzne badanie przepływu mózgowego,

 Angioscyntygrafię mózgową,

 Mielografię,

 Cysternografię izotopową.

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Badanie to ocenia strukturę, a przede wszystkim czynność układu nerwowego przy pomocy niewielkich dawek izotopów promieniotwórczych (radioznaczników) - technetu-99m lub, rzadziej, ksenonu-133. Rejestracji rozmieszczenia lub przepływu izotopu dokonuje się za pomocą aparatów zwanych gammakamerami.
W statycznej scyntygrafii mózgowia radioznacznikiem jest technet-99m w postaci nadtechnecjanu, który gromadzi się w guzach mózgu i ogniskach niedokrwienia lub technet-99m połączony z kompleksem MIBI gromadzący się w guzach mózgu. W angioscyntygrafii mózgowej stosuje się technet-99m połączony z kompleksem DTPA, obrazujący przepływ krwi przez mózg. Tomograficzne badanie przepływu mózgowego wykonuje się przy pomocy technetu-99m połączonego z kompleksem HMPAO, obrazującego prawidłowy przepływ mózgowy. W ogniskach niedokrwiennych mózgu obserwuje się brak gromadzenia radioznacznika - "ognisko zimne". We wszystkich badaniach przepływu mózgowego i w statycznej scyntygrafi mózgu radioznacznik wprowadza się do krwiobiegu. W mieloscyntygrafii i cysternografii stosuje się technet-99m-DTPA podany do płynu mózgowo- rdzeniowego. Badania różnią się czasem odczytu - w mielografii, gdzie chodzi o ocenę przestrzeni płynowych kanału kręgowego, pomiar (zdjęcia) wykonuje po 4 godzinach; w cysternografii, gdzie chodzi o ocenę przestrzeni płynowych mózgu, zdjęcia rejestruje się po 6, 24 i 48 godzinach.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?

Techniki izotopowe w neurologii wykorzystywane są przy badaniu przepływu mózgowego, ocenie struktury mózgu i patologii kanału kręgowego oraz krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego, w zależności od rodzaju radioznacznika i sposobu jego podawania.

Angioscyntygrafia mózgowa i tomograficzne badanie przepływu mózgowego

Badania te pozwalają na ocenę przepływu krwi przez łożyska naczyniowe tętnic szyjnych, przednich i środkowych tętnic mózgu (angioscyntygrafia mózgowa) oraz przepływu przez drobne naczynia mózgu, w tym także unaczynniające ośrodki podkorowe (tomograficzne badania przepływu mózgowego). Wykazują także obecność ognisk niedokrwiennych mózgu. Badanie uzupełnia się niekiedy testami farmakologicznymi, które badają wpływ leków (acetazolamid i aminofilina) na przepływ w naczyniach mózgowych. Testy farmakologiczne oceniają reaktywność krążenia mózgowego i wykrywają ukryte upośledzenie przepływu mózgowego.

Statyczna scyntygrafia mózgu

Badanie to pozwala na różnicowanie guzów mózgu i ognisk niedokrwiennych, w tym na ocenę niejasnych diagnostycznie ognisk patologicznych wykrytych przy pomocy badania tomokomputerowego.

Mielografia i cysternografia izotopowa

Mielografia pozwala na uzyskanie obrazu kanału kręgowego (wykrycie zwężenia i przepukliny), cysternografia pozwala na ocenę krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Cysternografię izotopową wykonuje się również przy podejrzeniu płynotoku (wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy nosowej lub przewodu słuchowego).

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

Angioscyntygrafia mózgowa i tomograficzne badanie przepływu mózgowego

 Naczyniowe choroby mózgu, a w szczególności:

1. przemijające ataki niedokrwienne ośrodkowego układu nerwowego,

2. podejrzenia o zwężenia tętnicy szyjnej,

3. zaniki korowe o nieznanej etiologii (przyczynie).

Statyczna scyntygrafia mózgu

 Guzy mózgu.

 Ropień mózgu.

 Opryszczkowe zapalenia mózgu.

 Wątpliwości diagnostyczne po wykonaniu tomografii komputerowej mózgu.

Mielografia i cysternografia izotopowa

 Zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego.

 Wodogłowie normociśnieniowe.

 Podejrzenie płynotoku.

 Inne choroby naczyniowe mózgu.

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych badań. Konieczne jest dostarczenie lekarzowi wykonującemu badanie opisów poprzednio wykonanych badań obrazowych (tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, ultrasonografii dopplerowskiej).

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Nie ma specjalnych zaleceń. Małym dzieciom podaje się środek uspokajający, według wskazań lekarza - pediatry, celem zapewnienia nieruchomego ułożenia dziecka pod głowicą gammakamery.

U dzieci wskazane jest podanie środka uspokajającego

OPIS BADANIA

W badaniach przepływu mózgowego i w statycznej scyntygrafii mózgu radioznacznik podaje się dożylnie zwykle przez cewnik żylny (wenflon); w mielografii i cysternografii izotopowej radioznacznik podaje się do kanału kręgowego przez nakłucie lędźwiowe lub podpotyliczne. W zależności od rodzaju badania radioznacznik podaje się z różnym wyprzedzeniem.
Angioscyntygrafia mózgowa i tomograficzne badanie przepływu mózgowego W czasie obu badań pacjent leży na plecach. Czas trwania pomiaru w angioscyntygrafii mózgowej wynosi około 1-2 min., bezpośrednio po iniekcji; w tomograficznym badaniu przepływu mózgowego około 10-20 min., po 20 min. od podania radioznacznika.

Statyczna scyntygrafia mózgu

W czasie badania pacjent siedzi. Rejestrację wykonuje się w projekcjach: przedniej, tylnej i bocznych. Czas pomiaru statycznej scyntygrafii mózgowej wynosi 20 min., 3-4 godziny od podania radioznacznika.

Mielografia i cysternografia izotopowa

W czasie obu badań pacjent leży. Rejestrację wykonuje się w projekcji tylnej po 4, 6, 24 i 48 godzinach od podania radioznacznika. Każdy pomiar scytygraficzny w podanych czasach trwa około 20 min.

Wyniki badań są przekazywane w formie opisu, niekiedy z dołączonymi wydrukami i kliszami fotograficznymi (scyntygramami).

CZAS

Angioscyntygrafia mózgowa trwa około 5 minut. Tomograficzne badanie przepływu mózgowego trwa około 30 minut. Statyczna scyntygrafia mózgu trwa około 5 godzin. Mielografia i cysternografia izotopowa trwa około 48 godzin

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

- Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).

- Ciąża. W czasie badania

- Wszelkie nagłe dolegliwości (np. ból, duszność).

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Nie ma specjalnych zaleceń dotyczących zachowania po badaniu przepływu mózgowego i statycznej scyntygrafii mózgu.
W mielografii i cysternografii izotopowej po nakłuciu kanału kręgowego pacjent przez około 1 godzinę powinien leżeć na brzuchu, a następnie ułożyć się w pozycji na plecach. Nie wolno podnosić głowy! Reżim łóżkowy obowiązuje przez 24 godziny.
Zaraz po badaniu należy wypłukać z organizmu resztki izotopu przez wypicie 0,5-1l płynów obojętnych (woda, herbata, soki).

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

Brak praktycznie powikłań. U niektórych pacjentów po mielografii i cysternografii izotopowej (nakłuciu lędźwiowym), którzy nie przestrzegają "reżimu łóżkowego" i nie wypili dostatecznej ilości płynów mogą wystąpić objawy zespołu popunkcyjnego. Zespół ten występuje zwykle w 3-4 dobie po nakłuciu. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u chorych w każdym wieku. Nie może być wykonywane u kobiet w ciąży i w okresie laktacji. Należy unikać wykonywania badania u kobiet w II połowie cyklu miesięcznego, u których zaistniała możliwość zapłodnienia.

• Rezonans magnetyczny ( MRI, NMR ) - badanie to polega na umieszczeniu pacjenta w komorze aparatu, w stałym polu magnetycznym o wysokiej energii. Powoduje to, że linie pola magnetycznego jąder atomów - w organizmie człowieka - ustawiają się równolegle do kierunku wytworzonego pola magnetycznego. Dodatkowo sam aparat emituje fale radiowe, które docierając do pacjenta i jego poszczególnych tkanek wzbudzają w nich powstanie podobnych fal radiowych (to zjawisko nazywa się rezonansem), które z kolei zwrotnie są odbierane przez aparat. W praktyce jako "rezonator" wykorzystuje się jądro atomu wodoru.
  Jest to badanie całkowicie nieinwazyjne, gdyż w przeciwieństwie do innych badań radiologicznych nie wykorzystuje promieniowania rentgenowskiego, lecz nieszkodliwe dla organizmu pole magnetyczne i fale radiowe.
  Badanie to umożliwia w sposób całkowicie nieinwazyjny ocenę struktur anatomicznych całego człowieka w dowolnej płaszczyźnie i także trójwymiarowo, a szczególnie dobrze ocenę ośrodkowego układu nerwowego (mózg i kanał kręgowy) i tkanek miękkich kończyn (tkanki podskórne, mięśnie i stawy). Obecnie jest to metoda pozwalająca w najlepszy sposób ocenić struktury anatomiczne oraz ewentualną patologię z dokładnością do kilku milimetrów. Badanie służy także nieinwazyjnej ocenie naczyń całego organizmu (tzw. angiografia rezonansu magnetycznego). W angiografii rezonansu magnetycznego przy pomocy aparatu do rezonansu magnetycznego i bez użycia środka kontrastowego (w sposób nieinwazyjny) można otrzymać obraz naczyń krwionośnych i ocenić ewentualne patologie (np. tętniaki, naczynia patologiczne, itp.). Uruchamiając odpowiedni program w komputerze można uzyskać obraz układu tętnic lub żył organizmu.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

Ze strony ośrodkowego układu nerwowego:

- Choroby demielinizacyjne (np. stwardnienie rozsiane).

- Choroby otępienne (np. choroba Alzheimera).

- Nowotwory mózgu trudne do oceny w innych badaniach.

- Ocena struktur okolicy przysadki mózgowej, oczodołu, tylnego dołu mózgu.

- Guzy kanału kręgowego.

- Ocena anatomiczna struktur kanału kręgowego.

- Zmiany popromienne w ośrodkowym układzie nerwowym.

- Zaburzenia neurologiczne o niewyjaśnionej etiologii.

-Inne

Ze strony tkanek miękkich

- Guzy tkanek miękkich.

- Urazy tkanek miękkich (stawów, mięśni, więzadeł).

-Inne.

Ze strony klatki piersiowej, śródpiersia i miednicy

- Guzy serca.

- Choroby dużych naczyń.

- Guzy płuc naciekające ścianę klatki piersiowej.

- Nowotwory narządów rodnych u kobiet i gruczołu krokowego (prostaty) u mężczyzn.

- Inne.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazaniem do badania metodą rezonansu magnetycznego jest wszczepiony rozrusznik serca. Wytwarzane przez aparat pole magnetyczne może spowodować zakłócenia w pracy rozrusznika stanowiące zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta.

Podobne zakłócenia spowodowane przez pole elektromagnetyczne mogą wystąpić w pracy neurostymulatorów. Osoby ze wszczepionymi neurostymulatorami nie mogą mieć wykonywanych badań MR.  Badania nie można także przeprowadzić u pacjentów z wszczepionym implantem ślimakowym, posiadającymi klipsy naczyniowe po operacjach tętniaków mózgu oraz określony rodzaj zastawek serca ( wszystkie zastawki wymagają sprawdzenia czyli dostarczenia pełnej dokumentacji określającej z jakiego materiału zostały wykonane wszczepione urządzenia elektroniczne).

Szczególną ostrożność powinny zachować osoby, które z powodu przebytego urazu, lub pracy
w szkodliwych warunkach, mogą mieć metaliczne ciała obce, na przykład opiłki żelaza, przede wszystkim w obrębie oczodołów. Pole magnetyczne może spowodować przemieszczenie ciała obcego i uszkodzenie gałki ocznej. W przypadku podejrzenia obecności ciała obcego wskazana jest przed badaniem MR konsultacja okulistyczna i wykonanie zdjęć rentgenowskich.

Badania można wykonywać w przypadku chorych posiadających:

*stenty w naczyniach wieńcowych- produkowane typy stentów są bezpieczne do badania rezonansem. Należy jednak pamiętać, że badanie MR może być przeprowadzone w sytuacji gdy od wszczepienia stentu minęło minimum 8 tygodni

*klipsy hemostatyczne np. po usunięciu pęcherzyka żółciowego- pacjenci z tego typu klipsami mogą być poddani badaniu po upływie 6 tygodni od operacji

*implanty ortopedyczne- sztuczne stawy, śruby, stabilizatory są produkowane z bezpiecznego
do badania MR materiału, badanie może zostać przeprowadzone po upływie 6 tygodni od operacji

*wkładki domaciczne

*implanty soczewek

*implanty dentystyczne, wypełnienia, mostki -  nie stanowią przeciwwskazania do badania MR. Mogą jedynie zniekształcać obraz tkanek w ich sąsiedztwie, przede wszystkim w okolicy jamy ustnej i nosogardła.

Badanie rezonansem magnetycznym trwa od 30 do 90 minut w zależności od typu badania.

Niektóre badania rezonansem magnetycznym przeprowadza się z użyciem specjalnego środka kontrastującego, aby poprawić jakość obrazu i zwiększyć wiarygodność diagnozy. Stosowane w badaniach MR środki kontrastowe oparte są na pierwiastkach ziem rzadkich i są dobrze tolerowane przez pacjentów (kompleks chylatowy gadolinu i octanu dwuetylenotrzyaminy - gadolinum DTPA, Magnevist). Różnią się one od tych stosowanych  podczas badania tomografem komputerowym. Nie wchodzą w interakcje z lekami i wydalane są z organizmu, głównie przez nerki w postacie niezmienionej.

Brak powikłań. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u chorych w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.

• Biopsja stereotaktyczna -polega na tym, że w trakcie operacji wykonuje się badanie głowy, wymierza dokładnie położenie guza, i poprzez nawiercony otwór w czaszce wprowadza się specjalną igłę i pobiera przez nią wycinki guza. Biopsja chirurgiczna polega na tym, że wykonuje się większe otwarcie czaszki, szuka guza i pobiera wycinki pod kontrolą wzroku. Tego typu tzw. otwarta biopsja jest stosunkowo dużym "urazem" dla chorego i w nowoczesnej neurochirurgii jest już zaniechana. Nowością w tej dziedzinie są biopsje wspomagane aparatem do neuronawigacji. Aparat na bieżąco śledzi położenie narzędzi względem głowy pacjenta i neurochirurg może się kierować jakby dodatkowym zmysłem, widząc na ekranie monitora miejsce w głowie chorego, w którym znajduje się igła biopsyjna.

• PET (pozytonowa tomografia emisyjna) dodatkowo umożliwia poznanie metabolizmu komórek nowotworowych i ewentualne rozróżnienie po leczeniu przetrwałych zmian nowotworowych lub wznowy choroby od martwicy powstałej w następstwie zastosowanej radioterapii

NOWOTWORY

Etiologia powstawania nowotworów ośrodkowego układu nerwowego nie jest znana. Wyróżniono natomiast wiele czynników mogących się przyczyniać do ich rozwoju. Wpływ mają: promieniowanie jonizujące, pole elektromagnetyczne, substancje rakotwórcze (herbicydy, nitrozoaminy itd.), przebyty uraz mózg lub niektóre infekcje wirusowe. Bardzo ważny element stanowią także predyspozycje genetyczne.

Pierwotne nowotwory OUN są u dorosłych przyczyną około 3% wszystkich zgonów na nowotwory złośliwe - mieszcząc się w tym zestawieniu w pierwszej dziesiątce. U dzieci stanowią 20 % wszystkich nowotworów złośliwych i są najczęściej występującymi nowotworami po białaczkach limfatycznych.

Rozpoznanie i ustalenie stopnia zaawansowania

Podstawą jest badanie patomorfologiczne materiału tkankowego po wykonanej biopsji stereotaktycznej lub po zabiegu operacyjnym i zakwalifikowanie chorego do odpowiedniej grupy zgodnie z przyjętą klasyfikacją WHO 

Podział histopatologiczny nowotworów OUN (WHO 2000 rok) 

1.Nowotwory neuroepitelialne:

-astrocytarne

-skąpowypustkowe

-wyściółkowe

-glejowe  mieszane

-ze splotu naczyniówkowego

-glejowe o niepewnej histogenezie

-nauronalne

-neuroblostyczne

-ze struktur szyszynki

-zarodkowe z tkanki neuroepitelialnej

2.Nowotwory nerwów czaszkowych i rdzeniowych:

-nerwiaki osłonowe

-nerwiakowłókniaki

-osłonek nerwów obwodowych

3.Nowotwory opon mózgowo- rdzeniowych.

4.Chłoniaki i nowotwory układu krwiotwórczego.

5.Nowotwory z pierwotnych komórek płciowych:

-zarodczaki

-raki zarodkowe

-zatoki endodermalnej

-raki kosmówkowe

-potworniaki

-mieszane z pierwotnych komórek płciowych

6.Nowotwory siodła tureckiego:

-czaszkogardlaki

-przysadki mózgowej

7.Nowotwory przerzutowe 

Niektórzy stosują także ocenę zaawansowania klinicznego opartą na klasyfikacji AJCC(American Joint Committee on Cancel)

Określa się następujące cechy :

-G :stopień złośliwości

-T:wielkość i umiejscowienie guza (nad i pod namiotowo)

-M: przerzuty odległe

W rozwoju guza mózgu można wyróżnić trzy okresy:

- podrażnieniowy,

- ujawnienia i narastania objawów ubytkowych

- ciasnoty śródczaszkowej

ZESPÓŁ WZMOŻONEGO CIŚNIENIE ŚRÓDCZASZKOWEGO

Podstawowe znaczenie dla procesów chorobowych przebiegających wewnątrzczaszkowo ma zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego ( syndroma hypertensionis intracranialis ), określany również jako nadciśnienie śródczaszkowe lub ciasnota śródczaszkowa.

Mózg znajduje się w nierozciągliwej, twardej puszce kostnej, której pojemność jest u dorosłych ściśle ograniczona. W razie pojawienia się dodatkowej masy ( wynaczyniona krew, guz, ropień, obrzęk ) względna równowaga może być zaburzona kosztem stałych składników śródczaszkowych ( mózgowie, płyn mózgowo - rdzeniowy, krew w naczyniach ). Wzajemna zależność tych komponentów jest wyrażona w tzw. „doktrynie Monroe-Kelly'ego”, która dowodzi, że suma składników wewnątrzczaszkowych jest wielkością stała i zwiększenie objętości jednego z nich lub pojawienie się dodatkowej masy zaburza tę stałość.

Podstawowe objawy kliniczne ciasnoty śródczaszkowej zawarte są w tzw. „triadzie Cushinga”:

• bóle głowy, często ograniczone do określonej okolicy,

• niepowściągliwe wymioty ( bez poprzedzających nudności, chlustające, często poranne, związane ze zmianą pozycji ciała ),

• bradykardia ( nie jest to stały objaw: w rozwiniętym zespole nadciśnienia śródczaszkowego przy dokonywającym się wgłobieniu, a także u dzieci, obserwuje się przyspieszenie tętna - tachykardię ),

Inne objawy ogólne to:

• zmiany w obrębie dna oka, tzw. „tarcza zastoinowa” ( przebiega w czterech fazach: przekrwienie żylne, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, obrzęk z wybroczynami, zanik n. wzrokowego ),

• napad padaczkowy - u ok. 10-15% chorych pojawia się napad padaczkowy. W przypadkach guzów wewnątrzczaszkowych odsetek sięga ok. 40-60% w zależności od biologii i umiejscowienia guza.

• zaniewidzenia ( upośledzenie czynności kory wzrokowej, unaczynionej tt. tylnymi mózgu ),

• parestezje w bszarze węchowym

Objawy wegetatywne:

• zwolnienie czynności serca,

• zaburzenia oddychania - zaburzenie oddychania powoduje najpierw oddech Cheyne-Stokesa ( patologiczny tor oddychania, pacjent oddycha coraz szybciej i coraz głębiej do fazy szczytu, poczym obserwuje się fazę spłycania i zwalniania aż do bezdechu, który może trwać kilkanaście sekund i tak cyklicznie ), a następnie oddech Biota ( pacjent wykonuje szybki, gwałtowny wdech i wypuszcza powietrze, następuje długa faza przerwy - występuje przy uszkodzonym ośrodku oddychania ),

Objawy psychiczne:

• zaburzenia świadomości o charakterze ilościowym ( w powolnie narastającej ciasnocie następuje stopniowe spłycenie świadomości: senność, sen, stan przedśpiączkowy, śpiączka reaktywna, śpiączka areaktywna; w przypadku gwałtownie narastającej ciasnocie objawem poprzedzającym jest stan pobudzenia psychoruchowego ).

Nieleczony zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego doprowadza do wgłobienia ( wklinowania ). W zależności od umiejscowienia procesu chorobowego rozróżniamy trzy typy wgłobienia:

• skroniowe - wklinowanie haka hipokampa do wycięcia namiotu ( przy procesach skroniowych ),

• tylnojamowe - wklinowanie migdałów móżdżku do otworu potylicznego wielkiego,

• pośrodkowe - wgłobienie zawoju obręczy pod sierp mózgu ( przy głębszym umiejscowieniu w półkulach mózgu ).

Pod pojęciem guza mózgu określa się wewnątrzczaszkowe procesy ekspansywno - uciskowe. Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (OUN) u dorosłych stanowią 2,5-3% wszystkich zachorowań na nowotwory i około 3% zgonów. Wśród nich ok. 80% lokalizuje się śródczaszkowo, a ok. 20% śródkanałowo. Pierwotne guzy OUN rzadko dają przerzuty. Do najczęstszych nowotworów należą guzy glejopochodne, które stanowią 45% wszystkich nowotworów OUN u dorosłych, dojrzałe gwiaździaki (astrocytoma ) to ok. 15%, skąpodrzewiaki ok. 8%. Wśród nowotworów nieglejopochodnych u dorosłych najczęstsze są oponiaki (ok. 15%), nerwiaki i gruczolaki przysadki. Do 20% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych stanowią przerzuty innych nowotworów do OUN. Guzy nerwów obwodowych stanowią rzadkość.

Guzy mózgu stanowią obok chorób naczyniowych mózgu jedną z najczęstszych chorób układu nerwowego człowieka. Rocznie notuje się około 13 nowych zachorowań na guzy mózgu w przeliczeniu na 100 tysięcy mieszkańców. W przypadku guzów mózgu choroba przebiega nieco inaczej niż w przypadkach innych nowotworów. Wiąże się to z jednej strony z ograniczoną poprzez pojemność czaszki przestrzenią rozwoju nowotworu a z drugiej z obecnością stosunkowo gęsto skumulowanych na małej przestrzeni bardzo istotnych ośrodków nerwowych. Stąd też nawet guzy o łagodnym charakterze są przyczyną zagrożenia życia z uwagi na ucisk istotnych ośrodków nerwowych a w przypadku guzów o charakterze złośliwym nie jest możliwe wycięcie nowotworu z tzw. marginesem zdrowych tkanek, gdyż położony wokół guza mózg pełni najczęściej istotne funkcje neurologiczne. Tak więc pomimo tego, że guzy mózgu rzadko powodują przerzuty, są one bardzo poważnym zagrożeniem dla życia człowieka a w prawie każdym przypadku zagrażają powstaniem inwalidztwa. Najlepszym badaniem diagnozującym guz mózgu jest rezonans magnetyczny, który powinien być wykonywany z wyboru przy podejrzeniu guza mózgu. Bywa, że dla dokładnej oceny rozległości guza konieczne jest wykonanie dodatkowo badań tomografii komputerowej oceniającej kości czaszki oraz arteriografii mózgowej pokazującej naczynia mózgu.

Ze względu na lokalizację procesu rozrostowego dzielimy guzy na:

• guzy półkul mózgowych ( nadnamiotowe ), cechuje je: padaczka, niedowład połowiczy, połowicze zaburzenia czucia, ubytki w polu widzenia, zaburzenia mowy o typie afazji ( nieprawidłowe rozumienie lub mówienie słów ), brak zaburzeń ze strony nerwów czaszkowych, późne pojawienie się ciasnoty śródczaszkowej,

• guzy tylnojamowe ( podnamiotowe ), cechują je: objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych, wczesne pojawienie się zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, obecność objawów móżdżkowych ( zaburzenia równowagi, drżenie zamiarowe, brak koordynacji ruchowej, oczopląs, dyzartria - pacjent nieprawidłowo wymawia głoski wargowe P i B lub głoski językowe D i T, niezaburzona pozostaje mowa pisana ). Występują też objawy niedowładu połowiczego po stronie przeciwnej oraz objawy oponowe ( sztywność karku, objaw Brudzińskiego karkowy - podczas badania sztywności karku występuje zgięcie kończyn dolnych w stawie biodrowym i kolanowym, objaw Brudzińskiego łonowy - podczas ucisku na kość łonową występuje zgięcie kończy j.w., objaw Kerniga - w czasie biernego zginania kończyny dolnej w stawie biodrowym występuje przymusowe zgięcie w stawie kolanowym ),

• guzy wewnątrzkomorowe cechują się: zaspołem wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego ( zespół Brunsa - manifestuje się gwałtownym bólem głowy, wymiotami, zawrotami głowy ), niedowładem połowiczym niedużego stopnia. Guzy wewnątrzkomorowe prowadzą do zablokowania dróg odpływu płynu mózgowo - rdzeniowego, czego wyrazem jest ostre wodogłowie wewnętrzne.

Procesy ekspansywne kanału kręgowego występują rzadziej niż guzy wewnątrzczaszkowe, występują zazwyczaj między 30 a 50 r.ż, u dzieci i młodzieży, a także po 50 r.ż. zdarzają się rzadziej. Ponad połowa nowotworów tego typu przebiega łagodnie, dlatego sukces leczenia operacyjnego zależy od wczesnego rozpoznania.

Najczęściej spotykamy:

-oponiaki
-nerwiaki
-malformacje

-naczyniowe
- wyściółczaki

Aby jednak zróżnicować zespoły uciskowe kanału kręgowego od tych spowodowanych przez nowotwory, trzeba wziąć pod uwagę inne przypadki:

- wypadnięcie krążka międzykręgowego
- ropnie
- przerzuty do kręgosłupa wtórnie uciskające rdzeń
- gruźlicę kręgosłupa
- urazy kręgosłupa z przemieszczeniem

Niekiedy jednak obraz kliniczny innej choroby może naśladować proces uciskowy rdzenia np.:
- stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex)
- nieswoiste zapalenie rdzenia kręgowego
- Miażdżycę naczyń rdzeniowych

Dynamika procesów uciskowych ma charakter narastający. Pojawienie się ubytku neurologicznego zależy od strony, poziomu oraz rozległości ucisku. Pojawiają się objawy charakterystyczne dla zespołów rdzeniowych do których zaliczamy:
- guzy zewnątrzrdzeniowe rosnące do przodu
- guzy zewnątrzrdzeniowe rosnące bocznie
- guzy zewnątrzrdzeniowe rosnące z tyłu
- guzy rosnące wenątrzrdzeniowo
- guzy ogona końskiego
- guzy stożka końcowego
- guzy nadtwardówkowe

NERWIAK OSŁONKOWY (neurinoma, Schwannoma ) - najczęstszym umiejscowieniem tego guza jest okolica kąta mostowo - móżdżkowego. Stanowi ok.10% wszystkich guzów śródczaszkowych, punktem wyjścia jest nerw przedsionkowy (n. vestibularis) na swoim przebiegu w kanale słuchowym. Dominujące objawy pochodzą jednak z ucisku nerwu ślimakowego. Najwcześniejszym objawem o charakterze podrażnieniowym jest odczuwanie nierzeczywistych wrażeń słuchowych, są to: szumy, gwizdy, dzwonienie, zaczyna się osłabienie słuchu typu dźwiękoodbiorczego oraz ucisk na nerw twarzowy, doprowadzający do jego niedowładu typu obwodowego. W miarę wzrostu guza dołącza się ucisk na nerw trójdzielny zaznaczający się osłabieniem odruchu rogówkowego, następnie dojdzie do niedoczulicy twarzy aż do dysfunkcji móżdżku ( ataksja, zbaczanie chodu, oczopląs, adiadochokineza) i upośledzenia drożności dróg płynowych i wodogłowia. Powstaje zespół ciasnoty śródczaszkowej z zastojem na dnie oczu. W tym stadium guz jest już nieoperacyjny ponieważ dochodzi do zajęcia pnia mózgu.

Typowy wiek występowania guza V-VII dekada życia, leczenie uzależnione od wczesności rozpoznania.

GRUCZOLAK PRZYSADKI ( adenoma hypophyseos ) - łagodny nowotwór, wyrastający z przedniej części gruczołu, powodujący z jednej strony zaburzenia hormonalne, a z drugiej, po osiągnięciu większych rozmiarów, ucisk na skrzyżowanie nerwów wzrokowych i zaburzenia w polu widzenia. Gdy guz wyrasta z komórek wydzielniczo-czynnych powoduje nadczynność, a gdy w wyniku ucisku przez guz następuje zanik swoistych komórek wydzielniczych występuje niedoczynność. Rozróżniamy trzy zasadnicze typy gruczolaka:

- gruczolak kwasochłonny ( adenoma eosinophilicum ) - w okresie wzrostu powoduje gigantyzm, po osiągnięciu pełnego wzrostu układu kostnego powoduje akromegalię.

Akromegalia (łac. Akromegalia ) - choroba spowodowana nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu (somatotropiny) przez hormonalnie czynnego gruczolaka komórek kwasochłonnych przedniego płata przysadki mózgowej. Akromegalia występuje u osób dorosłych, u których skończony został proces wzrastania kości, a nasady kości długich uległy mineralizacji i zrośnięciu. U dzieci i młodzieży nadmiar hormonu wzrostu powoduje gigantyzm, odróżniający się od akromegalii nadmiernym wzrostem kości długich.

Objawy i przebieg

• Rozrost tkanek miękkich - stóp i dłoni, żuchwy, nosa (przerost małżowin usznych, języka, wałów nadoczodołowych, serca. Powiększenie języka może spowodować problemy z mową, obturacyjny bezdech senny

• Przerost i deformacja kości, deformacje stawów, bóle stawów i kości

• Powiększenie narządów wewnętrznych ( splenomegalia, hepatomegalia, kardiomegalia)

• Wzmożona potliwość (zlewne poty)

• Pogrubienie skóry, nadmierne owłosienie

• Cukrzyca z insulinoopornością

• Nadciśnienie i choroby układu sercowo-naczyniowego (kardiomegalia)

• Bóle głowy

• Zespół cieśni nadgarstka, niedowłady

• Zaburzenia czynności wzroku (ograniczone pola widzenia)

• Zaburzenia miesiączkowania, brak miesiączki, mlekotok, zaburzenia potencji, obniżone libido

• Kamica nerkowa

• Zaparcia

• Polipy jelita grubego

• Przerost mięśni.

Rozpoznanie

Makrogruczolak przysadki uwidoczniony w badaniu MRI u pacjenta z objawami akromegalii

Leczenie

Leczenie operacyjne jest metodą z wyboru i polega na usunięciu gruczolaka z dostępu przez zatokę klinową (transsfenoidalnie), ewentualnie przezczaszkowo (transskranialnie). Przygotowanie do zabiegu operacyjnego polega na podawaniu syntetycznych analogów somatostatyny.

Leczenie farmakologiczne analogami somatostatyny o przedłużonym działaniu (oktreotyd, lanreotide, vapreotide, SOM230) wdraża się, gdy istnieją przeciwwskazania do zabiegu lub gdy pacjent nie wyraża nań zgody, albo gdy leczenie operacyjne okazało się nieskuteczne lub guz jest nieoperacyjny (nacieka nerw wzrokowy). Ponieważ większość gruczolaków ma charakter prolactinoma, stosuje się leczenie dodatkowe lekami dopaminergicznymi (agonistami dopaminy - bromokryptyna, kabergolina), a także antagonistami receptora hormonu wzrostu (pegwisomant).

Radioterapia (teleradioterapia, nóż-gamma) stosowana jest jako leczenie uzupełniające w razie niepowodzenia leczenia chirurgicznego i farmakologicznego.Śmiertelność u chorych z nieleczonymi guzami przysadki produkującymi hormon wzrostu jest ponad dwukrotnie większa, głównie z powodu powikłań sercowych (kardiomegalia, niedomykalność zastawek) i chorób naczyniowo-mózgowych.

- gruczolak zasadochłonny ( adenoma basophilicum ) jest znacznie rzadszy od gruczolaka kwasochłonnego i powoduje zespół zwany „bazofilizmem”, albo chorobą Cushinga

Choroba Cushinga, nadczynność kory nadnerczy spowodowana gruczolakorakiem lub rakiem tego narządu (zespół Cushinga), lub zaburzeniem układu przysadkowo-podwzgórzowego (np. gruczolak), ze zwiększoną produkcją ACTH (adrenokortykotropina), co wtórnie powoduje przerost i nadczynność nadnerczy.

Objawy: szybko narastająca otyłość (kończyny pozostają szczupłe), zaczerwienienie i zaokrąglenie rysów twarzy (twarz księżycowata), gruby kark (byczy kark), zahamowanie wzrostu u dzieci, purpurowe rozstępy skórne, łatwe powstawanie siniaków i wybroczyn skórnych, zrzeszotnienie kości (osteoporoza), zatrzymanie rozwoju narządów płciowych, obniżenie napięcia mięśniowego, nadciśnienie tętnicze, przecukrzenie krwi oporne na insulinę (cukrzyca), zaburzenia menstruacji, osłabienie potencji, obniżenie odporności na zakażenia. Leczenie operacyjne.

- gruczolak barwnikooporny ( adenoma chromophobum ) to zespół zwyrodnienia tłuszczowo - płciowego

barwnikooporne

- stanowią 60% wszystkich gruczolaków

- osiągają największe rozmiary

- dają objawy uciskania skrzyżowania nerwów wzrokowych

- powodują zanik otaczających kości z przebiciem do zatok jamistych i zatok dodatk. nosa

- może wystąpić np. niedowidzenie połowicze

- dają objawy radiologiczne

 

Gruczolaki kwasochłonne i barwnikooporny pojawiają się między 20-50r.ż., częściej u kobiet, mogą osiągać rozmiary nawet 10cm.

Wywierają trojaki wpływ:

- wydzielają w nadmiarze hormon

- zakłócają wydzielanie innych hormonów przez spowodowanie zaniku miąższu

  sąsiadującego z neo (odbija się to przede wszystkim na wydzielaniu gonadotropin

  z konsekwencjami ich niedoboru)

- uciskają struktury znajdujące się w sąsiedztwie przysadki, głównie skrzyżowanie nerwów

  wzrokowych 

 

3) zasadochłonne

- najmniejsze, najrzadsze

- wydzielają ACTH (z. Cushinga), rzadziej hormon tyreotropowy i gonadotropiny

- nie dają objawów uciskowych

- wykrywane mikroskopowo

 

 

PROLACTINOMA:

·         Wyróżnia się: microprolactinoma - jeżeli stężenie prolaktyny w surowicy jest

<200 ng/ml i średnica guza <1cm

                                            macroprolactinoma - >200ng/ml, >1cm

·         Obraz kliniczny:

K:              - wtórny brak miesiączki, cykle bezowulacyjne

              - niepłodność, mastopatia

              - hirsutyzm

              - otyłość

              - czasem mlekotok

              - utrata libido

              - zdarza się 5x częściej niż u mężczyzn (najczęściej 3-4 dekada życia)

M:              - utrata libido i potencji

              - niepłodność

              - rzadziej ginekomastia i mlekotok

Możliwe są także objawy ciasnoty śródczaszkowej (bóle głowy, upośledzenie pola widzenia) oraz objawy niedoczynności przedniego płata przysadki.

Może wystąpić osteoporoza spowodowana hipogonadyzmem hiperprolaktynowym.

Guzy wrodzone ośrodkowego układu nerwowego

Czaszkogardlak jest wrodzonym łagodnym nowotworem nabłonkowym powstającym z pozostałości tkanki zarodkowej zlokalizowanym w okolicach komory trzeciej mózgu. W połowie przypadków występuje u dzieci pomiędzy 5. a 15. rż. Guz przybiera kształt niewielkiej litej lub torbielowatej zmiany albo dużej torbieli wypełnionej płynem.

Guz wzrasta powoli. Do objawów należą: zahamowanie wzrostu i dojrzewania płciowego, u dorosłych impotencja, niepłodność, brak miesiączki. Ponadto występują objawy wynikające z efektu masy: bóle głowy, wymioty, zaburzenia widzenia (ubytki pola widzenia, zaniewidzenie), zaburzenia pamięci, wodogłowie.

Oprócz badań obrazowych (CT, MR) powinny zostać wykonane badania hormonalne, które mogą ujawnić zaburzenia w funkcjonowaniu nadnerczy i tarczycy.

Potworniak

Potworniak jest kolejnym guzem wrodzonym występującym u dzieci i niemowląt. Powstaje z wielopotencjalnych komórek zarodkowych, dlatego zawierają w swoim utkaniu mieszaninę różnych tkanek (zęby, kości, włosy, jelito). Potworniak może lokalizować się w okolicach szyszynki, w rdzeniu kręgowym.

Do innych guzów wrodzonych zaliczają się torbiele naskórkowe, struniaki, guzy splotu naczyniówkowego, torbiele koloidowe komory trzeciej.

Zalecane leczenie Polskiej Unii Onkologii

Chirurgia

Dąży się do usunięcia radykalnego zmiany nowotworowej z marginesem tkanek zdrowych, jeśli jest to technicznie możliwe (ograniczeniem jest wysokie ryzyko powikłań neurologicznych) albo zabieg ma charakter ograniczony do wykonania cytoredukcji nowotworu i odbarczenia OUN.

Zastosowanie neuronawigacji w polu operacyjnym oraz śródoperacyjne obrazowanie za pomocą MR lub KT powala na znaczące zmniejszenie ewentualnych powikłań.

Makroskopową doszczętność zabiegu ocenia się w badaniu MR pooperacyjnym.

W przypadku zmian zaawansowanych i zablokowania przez ucisk mas nowotworowych krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego i zagrożenia wodogłowiem zakłada się zastawki komorowo-otrzewnowe celem poprawienia komfortu życia.

Radioterapia:

Może mieć charakter radykalny, uzupełniający lub paliatywny.

W napromienianiu struktur OUN unika się stosowania wyższych dawek frakcyjnych celem uniknięcia poważnych powikłań popromiennych szczególnie w przypadku guzów lepiej rokujących o niższym stopniu złośliwości i rokowaniu z prawdopodobieństwem wieloletniego przeżycia.

Dąży się do optymalnego ograniczenia objętości napromienianej OUN stosując nowoczesne techniki tzw. radioterapii konformalnej i stereotaktycznej (tzw stereotaktyczna radiochirurgia).

Inną formą radioterapii jest tzw brachyterapia dająca możliwość zaaplikowania w sposób zdalnie sterowany w guzie lub loży pooperacyjnej źródeł radioaktywnych w ściśle określonej niewielkiej objętości tkankowej.

Zarówno w teleradioterapii (napromienianie od zewnątrz) jak i w brachyterapii stosuje się rutynowo system trówymiarowego planowania leczenia (3D) wraz z systemem masek unieruchamiających i ram sterotaktycznych.

Chemioterapia:

ma zastosowanie ograniczone ze względu na małą chemiowrażliwość większości nowotworów złośliwych OUN(poza chłoniakami, zarodczakami i skąpodrzerwiakami) , obecnością bariery krew-mózg a także toksycznością cytostatyków . Najczęściej stosuje się pochodne nitrozomocznika, prokarbazynę i w ostatnich latach temozolomid.

W leczeniu farmakologicznym szczególnie przy współistnieniu podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego uzupełniająco przed, w trakcie lub po leczeniu skojarzonym stosownie do wskazań klinicznych stosuje się glukokortykoidy (najczęściej deksametazon w szerokim przedziale dawek), leki przeciwdrgawkowe i moczopędne.

Dużą rolę w całościowej opiece onkologicznej odgrywa rehabilitacja zarówno fizyczna jak i psychiczna.

 

Leczenie zależy od rodzaju nowotworu OUN.

1.Glejaki:

a. gwiaździak włosowatokomórkowy (G I):

-chirurgia radykalna (w przypadkach ryzykownej lokalizacji jedynie biopsja stereotaktyczna)

-radioterapia wskazana w przypadkach nieoperacyjnych lub po wycięciu niedoszczętnym i progresji choroby

2.GLEJAKI NACIEKAJĄCE ( G II )

są trudniejsze w leczeniu ponieważ potencjalnie mogą naciekać rozlegle struktury OUN

-chirurgia radykalna (makroskopowo) lub biopsja stereotaktyczna

-radioterapia pooperacyjna (wydłuża jedynie czas do progresji nie wpływając na wydłużenie przeżycia za wyjątkiem skąpodrzewiaka i ujemnych badań MR i KT)

W sytuacji glejaków naciekających-radioterapia jedynie paliatywna z zastosowaniem wyższych dawek frakcyjnych.

-chemioterapia ze wskazań indywidualnych w przypadku skąpodrzewiaków lub progresji po wyczerpaniu leczenia miejscowego.

3.Glejaki złośliwe (G III i IV)

charakteryzują się agresywnym przebiegiem leczniczym(glejaki anaplastyczne, wielopostaciowe i skąpodrzewiaki anaplastyczne)

-chirurgia radykalna (lobektomia) lub usuniecie guza w makroskopowych granicach tkanek prawidłowych

-radioterapia pooperacyjna, normalnie frakcjonowana lub przyspieszona

- brachyterapia lub radiochirurgia celem miejscowego podwyższenia dawki ze wskazań indywidualnych

- radio- chemioterapia jednoczasowa + chemioterapia uzupełniająca (temozolomid) z zamiarem wydłużenia życia do średnio dwóch lat (zysk u 1/3 chorych).

4. Wyściółczaki:

- chirurgiczne doszczętne wycięcie lub jeśli istnieje wysokie ryzyko powikłań biopsja stereotaktyczna

- radioterapia pooperacyjna mózgu +/- profilaktyczne napromienianie kanału kręgowego

- chemioterapia w przypadku progresji guza po wyczerpaniu możliwości chirurgii i radiotarapii

5. Rdzeniak płodowy:

Nowotwór rozwijający się w móżdżku lub poza móżdżkiem o podobnej strukturze histopatologicznej: PNET (tzw. prymitywne nowotwory neuroektodermalne).

- chirurgia doszczętna polegająca na resekcji guza

- radioterapia uzupełniająca wskazana jedynie u dzieci starszych (napromienia się tylny dół czaszki i calą oś mózgowo-rdzeniową)

-chemioterapia wielolekowa wskazana u małych dzieci zamiast radioterapii lub dla wszystkich dzieci w przypadku stwierdzenia niekorzystnych czynników rokowniczych

6. Nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych i okolicy szyszynki:

- chirurgia: dążenie do całkowitego usunięcia guza lub możliwej cytoredukcji lub biopsja stereotaktyczna lub endoskopowa

- radioterapia uzupełniająca na układ komorowy mózgu +/- napromienianie całej osi mózgowo- rdzeniowej

- chemioterapia: rola nieustalona poza rozsiewem choroby (stosuje się wtedy cytostatyki tak jak w nowotworach jądra i jajnika)

7. Oponiaki:

- chirurgia radykalna: wycięcie guza wraz z oponą twardą i fragmentem kości w jednym bloku

- radioterapia pooperacyjna wskazana jeśli oponiak miał charakter złośliwy, w przypadku rozpoznania oponiaków łagodnych jedynie obserwacja chorych

8. Nowotwory okolicy siodła tureckiego- gruczolaki przysadki i czaszkogardlaki

-farmakoterapia: stosuje się leki z grupy agonistów dopaminy (bromokryptyna lub kabergolina) w przypadkach rozpoznania prolactinoma

pyza tym stosuje się analogi somatostatyny w chorobie Cuschinga- mitotan

- Chirurgia w przypadku zmian uciskowych lub braku możliwości leczenia farmakologicznego. Zabieg wykonuje się z dostępu przez zatokę klinową metodami endoskopowymi i mikrochirurgicznymi

- Radioterapia pooperacyjna w przypadkach niedoszczętnej chirurgii lub w razie nawrotów a także w przypadkach nieoperacyjnych

9. Guzy pnia mózgu (gwiaździaki i wyszczółczaki):

- chirurgia jedynie w guzach egzofitycznych i dobrze odgraniczonych

W przypadkach wystąpienia wodogłowia założenie zastawki lub wykonanie wentrykulostomii

- radioterapia w każdym przypadku

Jakie mogą być powikłania po zabiegu kraniotomii i kraniektomii?

W związku z tym, że zabieg wykonywany w obrębie kości czaszki jest zabiegiem związanym z dużym ryzykiem operacyjnym. Do częstych powikłań pooperacyjnych należą silne bóle głowy, zawroty, nudności. Ponadto mogą powstać krwiaki i obrzęk mózgu, który niekiedy może być przyczyną powtórnej kraniotomii. Czasami w trakcie zabiegu operacyjnego dochodzi do uszkodzenia struktur mózgowia. W związku z powyższym powikłaniem mogą pojawić się trudności z pamięcią, mową czasami dochodzi do paraliżu i osłabienia mięśni. Pacjenci po zabiegu kraniotomii przechodzą rehabilitację, nierzadko wielodyscyplinarną. Pracują z rehabilitantem, fizjoterapeutą oraz logopedą. W wyniku kraniotomii dochodzi także czasami do krwawienia wewnątrzczaszkowego lub do udaru mózgu.

---