16.12.2007.

Toksokaroza związana z początkiem astmy oskrzelowej u 2-letniego chłopca. JAROSŁAW WLAZŁOWSKI, ELŻBIETA LOBA-JAKUBOWSKA Klinika Propedeutyki Pediatrii Instytutu Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Sporna 36/50, 91-738 Łódź W pracy opisano przypadek 2-letniego chłopca przyjętego do szpitala z powodu nawracających duszności, napadów świszczącego oddechu oraz znacznego podwyższenia leukocytozy (do 44000/mm^3) z eozynofilią (74%). Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań laboratoryjnych rozpoznano toksokarozę oraz astmę oskrzelową. Po zintensyfikowaniu leczenia przeciwastmatycznego oraz leczeniu przeciwpasożytniczym stan pacjenta poprawił się. Opis ten wskazuje na to, iż w niektórych przypadkach astmy, szczególnie z wysoką eozynofilią i znacznie podwyższonym stężeniem IgE całkowitego należy przeprowadzić dokładną diagnostykę parazytologiczną. Alergia Astma Immunologia, 2003, 8(2), 103-105 Infestacja larwami T.canis (catis) jest stosunkowo często spotykana wśród ludzi. W zależności od kontynentu oraz składu demograficznego dodatnie swoiste odczyny spotyka się u od 2 do nawet 10% osób [1]. U człowieka o objawach choroby decydują głównie zaburzenia immunologiczne, wywołane wtargnięciem pasożyta do organizmu gospodarza. W ich wyniku dochodzi między innymi do pobudzenia limfocytów Th2, co powoduje zwiększenie wytwarzania IgE. Podczas inwazji pasożytów wzrasta też w znaczący sposób eozynofilia, czasami przekraczając nawet 50% wszystkich krążących leukocytów [2,3]. Odpowiedź immunologiczno-zapalna na zakażenie pasożytami (szczególnie T.canis) wykazuje w związku z tym wiele wspólnych cech ze zmianami spotykanymi w chorobach o podłożu atopowym. Biorąc pod uwagę powyższe, chcieliśmy przedstawić następujący przypadek. Opis przypadku Chłopiec J. B. w 22 miesiącu życia został skierowany do Kliniki z powodu nawracających duszności, napadów świszczącego oddechu oraz znacznego podwyższenia leukocytozy do 44000/mm^3 z eozynofilią (74%) (nr hist. choroby 10146/02).   Z informacji uzyskanych od matki wynika, że u dziecka od 3 miesięcy występowały trudności z oddychaniem (duszność) oraz świszczący oddech, a od tygodnia pokasływanie i katar. Chłopiec był leczony ambulatoryjnie - otrzymywał kromoglikan dwusodowy (Cropoz), bromek ipratropium (Atrovent) i klarytromycynę (Fromilid). Ponadto przed miesiącem przebył zapalenie płuc oraz przez 10 dni był leczony Metronidazolem z powodu lambliozy. U jego starszego brata rozpoznano w 2002 r. astmę oskrzelową. Matka podała, że obserwuje u dziecka brak apetytu. Chłopiec często bawi się z psem i bierze do buzi brudne ręce. W chwili przyjęcia do szpitala dziecko było w stanie ogólnym dość dobrym. Z odchyleń od stanu prawidłowego w badaniu klinicznym stwierdzono: bladość skóry, nieliczne zmiany osłuchowe nad polami płucnymi - świsty, powiększenie wątroby, stulejkę, przepuklinę mosznową obustronną oraz niedobór masy ciała (9500 g, poniżej 5 centyla). Wyniki badań dodatkowych, a w szczególności morfologii krwi obwodowej wykazywały odchylenia od normy (tab. I). Pozostałe wyniki badań przedstawiały się następująco: OB: 45/75, białko całk. 74,9 g/L, IgE całkowite - 837 IU/ml (n 1,0-17,2), Toxo Ig G (-), IgM (-), Tabela I. Wyniki morfologii krwi obwodowej chłopca J.B przed i po leczeniu toksokarozy  Wskaźniki morfologii krwi obwodowej  Wskaźnik Przed leczeniem Po leczeniu   HGB (G/dl) 11,1 11,5   HTK (%)  33,7   35   RBC (M/ml)  4,38  3,74   MCHC (%)  32,9  32,9   WBC (K/ml)  48,7  23,4   Eozynofile (%)  61  56   Eozynofile (K/ml)  29,71  13,1                                                       Opis zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej: czynne zmiany zapalne z bardzo licznymi zagęszczeniami śródmiąższowo-zrębowo-miąższowymi, jak przy bardzo atypowych zmianach zapalnych (ryc. 1). Opis badania ultrasonograficznego jamy brzusznej: wątroba powiększona, jednorodna w osi żyły głównej dolnej 81 mm. We wnęce śledziony dodatkowa śledziona wielkości 9 mm. Na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badań dodatkowych rozpoznano u chłopca toksokarozę oraz astmę oskrzelową. Rozpoczęto intensywne leczenie podając: budesonid (Budesonid mitte) i Berodual oraz albendazol (Zentel) i lewamisol (Decaris) z powodu choroby pasożytniczej. Dzięki zastosowanemu postępowaniu po 10 dniach leczenia uzyskano poprawę stanu klinicznego - ustąpienie zmian osłuchowych nad polami płucnymi, a także powolny, stopniowy przyrost masy ciała, oraz obniżenie leukocytozy i eozynofilii (tab. I). Dziecko zostało wypisane do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem dalszej opieki w Poradni Alergologicznej i Parazytologicznej. Zaplanowano dalsze kuracje lekami przeciwpasożytniczymi. Omówienie Początek objawów astmy oskrzelowej może być ściśle związany z infestacją pasożytniczą, szczególnie zakażeniem postacią inwazyjną larw Toxocara canis (catis) [4,5]. Wśród dzieci chorych na astmę oskrzelową częstość występowania dodatnich odczynów w kierunku zakażenia tym pasożytem jest istotnie wyższa niż w populacji ogólnej [6,7]. W większości w tej grupie pacjentów rozpoznajemy postać, która nazwana jest „covert toxo-carosis” (ukryta oksokaroza) [8]. Opisywany przez nas przypadek ma jednakże cechy pełnoobjawowego zespołu larwy wędrującej trzewnej, co wymagało również zastosowania leczenia przeciwrobaczego. Lynch i wsp. zauważyli zmniejszenie objawów astmy oskrzelowej u dzieci po przeprowadzeniu u nich leczenia przeciwpasożytniczego [9]. W naszym przypadku również zaobserwowaliśmy poprawę, trudno jednakże jednoznacznie określić, czy była ona spowodowana zintensyfikowaniem leczenia astmy, czy też lekami przeciwrobaczymi. Leczenie toksokarozy jest bardzo trudne, często wymaga przeprowadzenia wielokrotnych kuracji, a środki przeciwpasożytnicze z trudem przedostają się do otorbionych larw [1,10]. Reasumując, należy stwierdzić, iż w niektórych przypadkach astmy oskrzelowej, szczególnie z towarzyszącą znaczną eozynofilią i wysokim stężeniem IgE całkowitego należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę parazytologiczną. Wydaje się, że w przypadkach potwierdzenia infestacji przeprowadzenie leczenia swoistego może mieć wpływ na przebieg astmy oskrzelowej. Piśmiennictwo 1. Okulewicz A, Złotorzycka J. Toxocara canis (Nematoda) oraz toksokarozy zwierząt i człowieka. Wiad Parazyt 1997; 43:3-25. 2. Doligalska M. Regulacja reakcji obronnej i alergicznej w inwazjach pasożytów. Wiad Parazyt 2000; 46: 3-20. 3. Buijs J, Egbergs MW, Lokhorst WH i wsp. Toxocarosa induced eosinophilic inflammation. Airway function and effect of anti IL-5. Am J Resp Crit Care Med 1995; 151: 873-878. 4. Feldman GJ, Parker HW Visceral larva migrans associated with hypereosinophilic syndrome and the onset of severe asthma. Ann of Internal Med 1992; 116: 838-840. 5. Varga EM, Auer H, Zach M. Toxocarose bei einem funfj ahrigen Knaben - Manifestation als Asthma bronchiale und \ferhaltens-storung. Klein Padiatr 1998; 210: 128-131. 6. Buijs J, Borsboom G, Renting M i wsp. Relationship between allergic manifestation and Toxocara seropositivity: a cross-sectional study among elementary school children. Eur Respir J1997; 10: 1467-1475. 7. Stańczyk A, Wlazłowski J, Kardas-Sobantka D, Chlebna-Sokół D. Częstość występowania przeciwciał przeciw Toxocara canis (catis) wśród dzieci z chorobami atopowymi. Alergia Astma Immunologia 1999; 4: 251-254. 8. Taylor MR, Keane CT, 0'Connor P i wsp. The expanded spectrum of toxocaral disease. Lancet 1988; 8587: 692-711. 9. Lynch NR, Palenąue M, Hagel I, Diprisco MC. Clinical improvement of asthma after anthelmitic treatment in tropical situation. Am J Crit Care Med 1997; 156: 50-54. 10. Marczyńska M. Przebieg kliniczny i leczenie toksokarozy u dzieci. Polski Merkuriusz Lekarski 1996; 1: 377-378.

Zmieniony ( 16.12.2007. )

 

1

---