Optymalizacja

farmakoterapii astmy

oskrzelowej w pediatrii

Dr n. farm. Agnieszka Bienert

Katedra i Zakład Farmacji Klinicznej i

Biofarmacji

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Astma oskrzelowa



Jest chorobą przewlekłą



Jest chorobą o podłożu zapalnym (mastocyty,

limfocyty T, eozynofile)



Zapalenie indukuje napady duszności, kaszlu

i uczucia ciężaru w klatce piersiowej



Napadom towarzyszy skurcz oskrzeli, obrzęk

błony śluzowej



Nadreaktywność oskrzeli

GŁÓWNE MEDIATORY ODPOWIEDZIALNE

ZA OBJAWY ASTMY I ROZWÓJ ZAPALENIA

ALERGICZNEGO



histamina



leukotrieny



prostaglandyny



cytokiny

Przyczyną powikłań w astmie jest m.in.

postępujące upośledzenie przepływu

powietrza przez drogi oddechowe.

U jej podłoża leży remodeling

(przebudowa) dróg oddechowych,

który prowadzi do niewydolności

oddechowej.

Remodeling



włóknienie podnabłonkowe



naciek z komórek zapalnych



zwiększenie objętości mięśniówki

gładkiej ścian dróg oddechowych



obrzęk

Podział astmy

oskrzelowej

Ze względu na etiologię



Atopowa (alergiczna)



Nieatopowa

Ze względu na stopień zaawansowania –

podział nieaktualny od 2007 r.



Epizodyczna



Przewlekła (łagodna, umiarkowana, ciężka –

inwalidująca)

Astma alergiczna



u podłoża leży łączenie się alergenu z IgE na

powierzchni mastocytów, co indukuje

odpowiedź immunologiczną, dochodzi do

rozpadu mastocytów i uwolnienia

przekaźników wywołujących skurcz, tj.

prostaglandyn, leukotrienów, histaminy

Astma alergiczna



początek zwykle przed 30 r. ż., w młodym

wieku i dzieciństwie



towarzyszą jej często pokrzywka, katar sienny,

zapalenie spojówek



przyczyną zaostrzeń jest kontakt z alergenem



występują swoiste przeciwciała IgE



często dziedziczna



częściej przebieg epizodyczny z lepszym

rokowaniem

Astma nieatopowa

(niealergiczna)



początek zwykle po 30 r.ż., najczęściej po

przebytej infekcji wirusowej lub bakteryjnej



nie towarzyszą jej inne choroby atopowe



u podstaw leżą choroby zapalne oskrzeli,

zwykle są przyczyną zaostrzeń



nie występują swoiste przeciwciała IgE



częściej charakter przewlekły i postępujący



często reakcja na stres, zimno wysiłek

Nowy podział – wytyczne GINA

2006



Kontrolowana



Częściowo kontrolowana



Niekontrolowana

Celem leczenia jest uzyskanie i utrzymanie całkowitej kontroli

choroby. Program obejmuje wypracowanie partnerskich

stosunków lekarz – pacjent, zmniejszenie ekspozycji na czynniki

ryzyka, ocena, leczenie i monitorowanie astmy, leczenie

zaostrzeń

, postępowanie w sytuacjach szczególnych. Obraz

kliniczny jest zmienny i należy modyfikować na bieżąco

leczenie.

Global Initiative for Asthma

Podział astmy

Cechy

Kontrolowan

Częściowo

kontrolowan

Niekontrolowa

Objawy w ciągu

dnia

Nie

występują

(



2/tydzień)



2 /tydzień



3 kryteria

częściowo

Ograniczona

aktywność

fizyczna

Nie

występuje

Jakiekolwiek

ograniczenie

Kontrolowanej

astmy

Objawy nocne

przebudzenia

Nie

występuje

Jakiekolwiek

ograniczenia

Obecne w

którymkolwiek

Konieczność

stos. Leków

doraźnych

Nigdy

(



2/tydzień)



2 /tydzień

tygodniu

Czynność płuc

(PEF lub FEV1)

Prawidłowa



80%

wartości

należnej

Zaostrzenie

Nie

występuje



1/rok

1 w tygodniu

Diagnostyka astmy u dzieci

Objawy:



długotrwały, męczący kaszel



świsty oddechowe



długotrwałe infekcje często kończące się zapaleniem

płuc



budzące w nocy napady duszności i kaszlu



pojawianie się duszności o określonej porze roku lub

po wysiłku



Zwłaszcza u dzieci zdarza się że kaszel jest jedynym

objawem choroby

Odrębność diagnostyki astmy u

dzieci



Dzieci nie są w stanie poprawnie wykonać testu

czynnościowego, dlatego rozpoznanie astmy jest

stawiane wyłącznie w oparciu o dane kliniczne –

świszczący oddech, kaszel i duszności.

Zwłaszcza poniżej 1 r.ż. Świsty pojawiają się

przy infekcjach wirusowych oskrzeli. Do ok. 5-6

r.ż. Świsty ustępują u 2/3 dzieci (zwiększenie

średnicy oskrzeli, dojrzałość immunologiczna).

Świsty wydechowe



Obecne u ¼-1/3 dzieci do 3 r.ż. o różnej

patogenezie



Wziewne GKS nie łagodzą tych objawów i

nie wpływają na losy odległe



U części dzieci obturacja przyinfekcyjna jest

pierwszym objawem astmy i w przypadku

częstego występowania objawów,

zwłaszcza poza infekcjami, małe dawki GKS

są rekomendowanym sposobem leczenia.

Kaszel



Suchy, męczący, długotrwały kaszel

(powyżej dwóch miesięcy)

Rola farmaceuty w

edukacji pacjenta



Kontrola choroby



Profilaktyka



Technika przyjmowania leków

wziewnych

Kontrola choroby



FEV

– pojemność wydechowa

pierwszosekundowa



PEF – szczytowy przepływ

wydechowy (przepływomierz -

peakflowmeter)

WARTOŚĆ PEF

OCENA

80% wartości

prawidłowej

prawidłowa kontrola,

można pomyśleć o

zmniejszeniu dawek

50% - 80% wartości

prawidłowej

rozważamy okresowy

wzrost częstotliwości

lub wielkości dawek

50% wartości

prawidłowej

zaleca się wzrost

częstotliwości lub

wielkości dawki, należy

zgłosić się do lekarza,

rozważa się podanie

uderzeniowej dawki

prednizonu

Profilaktyka



unikanie kontaktu z alergenem, leczenie

alergii



unikanie zimna, wilgoci, stresu, dymu

tytoniowego



gimnastykę



ostrożność w stosunku do niektórych leków



kontrola w warunkach domowych PEF

Sposób przyjmowania



Preferuje się wziewną drogę podania: nie ma

zależności pomiędzy stężeniem w osoczu a

efektem terapeutycznym, gdyż

leki

inhalowane działają miejscowo a za

objawy niepożądane jest odpowiedzialna

ich absorpcja układowa (do krążenia

ogólnego).

DB – 10-20%



Redukcja działań niepożądanych (sterydy,

beta2mimetyki)

Podanie wziewne - zalety



głównym działaniem jest działanie

miejscowe i układowe efekty niepożądane

są minimalizowane



szybkie wystąpienie działania



sposób podania jest względnie



- bezpieczny



- dogodny



- prosty



- ekonomiczny

Podanie wziewne -

niedogodności



niedokładność (różna jest ilość leku osiągającego

płuca)



łatwa dostępność stwarza wysokie ryzyko

przedawkowania



konieczność edukacji i ścisłej współpracy

pacjenta (który musi wykazywać się zdolnościami

koordynacyjnymi) z personelem medycznym



w niektórych przypadkach (nebulizacja) -

kosztowna aparatura i specjalnie wyszkolony

personel.

Sposób przyjmowania



Inhalatory pod ciśnieniem



Spejsery (dla dzieci powyżej 2 r.ż.)



Inhalatory proszkowe



Nebulizatory (dla dzieci do 2 r.ż.)



Nieskuteczność leczenia astmy u dzieci może

wynikać z nieodpowiedniego sposobu podania

leków wziewnych. W każdym przypadku należy

uzgodnić z lekarzem prowadzącym optymalny

sposób podania leku. Zbyt niska dawka

docierająca preparatu sterydowego nie

zapewnia osłony przeciwzapalnej i jest

przyczyną nagłych zaostrzeń i częstych infekcji



Nieodpowiednia dawka leku

beta2mimetycznego wiąże się z brakiem

działania rozkurczającego oskrzela i

objawami duszności u dziecka.

Podawanie salbutamolu w syropie wiąże

się z większym ryzykiem działań

niepożądanych (tachykardia)

Spejsery



Przystawki objętościowe do inhalatorów pod ciśnieniem.

Eliminują konieczność koordynacji momentu wyzwolenia

dawki z początkiem głębokiego wdechu. Najczęściej

popełniane błędy:



Wyzwalanie jednorazowo dwóch dawek do spejsera



Zbyt płytkie wdechy

Należy pamiętać, iż spejsery nie eliminują konieczności

wykonania dwóch – trzech głębokich wdechów z

zatrzymaniem powietrza w płucach

Nebulizatory



Są przeznaczone dla małych dzieci oraz

pacjentów ze skłonnością do częstych,

ciężkich zaostrzeń. Nie wymagają

koordynacji momentu wyzwolenia dawki

z początkiem spokojnego, głębokiego

wdechu. Lek przyjmowany jest w postaci

swobodnego wdychania aerozolu.

Inhalatory proszkowe



Nie wymagają synchronizacji, dawka

wyzwalana jest pod wpływem wdechu. Z

reguły nadają się dla dzieci powyżej 5-6

r.ż., pod warunkiem że dziecko może

wykonać szybki silny wdech. Każdy

inhalator charakteryzuje się wymaganym

przepływem wdechowym, który jest

najmniejszy dla dysku.

Zapobieganie napadom

astmy oskrzelowej



Regularne, prawidłowe przyjmowanie

preparatów działających przeciwzapalnie i

przeciwalergicznie ma na celu

zapobieganie atakom astmy. Zbyt częsta

konieczność stosowania leków doraźnie

rozkurczających świadczy o tym, iż astma

jest źle kontrolowana, należy dołączyć

teofilinę, lub długodziałający

beta2mimetyk.

Zapobieganie napadom

astmy oskrzelowej



Przy prawidłowej kontroli choroby nie powinno

dochodzić do zaostrzeń



Jeżeli podawane leki nie skutkują, należy

zastosować doustny glikokrtykosteryd, przez

okres jednego – dwóch tygodni. Z reguły

wystarcza przyjmowanie sterydu przez 5 dni.

Krótkotrwała terapia stanowi małe ryzyko

działań niepożądanych, a skutecznie zapobiega

atakom astmy.

Farmakoterapia ostrego ataku

astmy oskrzelowej

Pierwsza pomoc w warunkach domowych:



Beta2mimetyki wziewne krótkodziałające, działają

rozkurczająco, ułatwiają oczyszczanie oskrzeli:

selektywne: salbutamol (Salbutamol, Ventolin),

fenoterol (Berotec, Berodual), terbutalina

Nieselektywne: izoprenalina, orcyprenalina

(Astmopent, Alupent)



Teofilina



Wezwanie pomocy lekarskiej, nie podajemy leków

uspokajających



Należy przestrzec pacjenta, aby

unikał stosowania preparatów

długodziałających (salmeterol,

formoterol) do przerywania ostrego

ataku astmy

Farmakoterapia ostrego

ataku astmy oskrzelowej



Beta2mimetyki podskórnie lub

dożylnie –



Preparaty teofiliny



Glikokortykosterydy dożylnie



Spirometria

Beta2mimetyki –

działania niepożądane



zaburzenia rytmu serca - większe zagrożenie leki

nieselektywne oraz podanie doustne, podskórne i

dożylnie (w połączeniu z teofliną wzrost ryzyka

arytmii i migotania komór)



drżenia mięśniowe



retencja moczu i pobudzenie OUN (wiek podeszły)



Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe (spadek

stężenia K

, niewielki wzrost stężenia glukozy)

Teofilina i aminofilina



Zwykle podaje się dawkę nasycającą teofiliny 5

mg/kg m.c. a aminofiliny 6 mg/kg w powolnym

podaniu dożylnym 15-30 min. Jeżeli pacjent

otrzymywał wcześniej jeden z leków dawkę należy

zmniejszyć o połowę.



Następnie stosujemy leczenie podtrzymujące przez

24 h 0.5 mg/kg/h teofiliny lub 0.6 mg/kg/h

aminofiliny. TM – pobranie krwi przed infuzją, po 30

min oraz 4-8 i 12-24 godz. Można korzystać z danych

populacyjnych

Glikokortykosterydy



są skuteczne w zapobieganiu nagłym

pogorszeniom. Gdy kontrola astmy pogarsza się

pomimo prawidłowego stosowania leków, można

wdrożyć doustną terapię prednizolonem 20-40

mg w porannej dawce przez 7-14 dni. Dawkę

zmniejszamy stopniowo, nie odstawiamy leków

nagle, chyba, że terapia trwała bardzo krótko.

Glikokortykosterydy



W postaci iniekcji do zwalczania ciężkich napadów



Podajemy 4 mg/kg wstępnie, a następnie 3-4 mg/kg

co 6 h. Po 24 h terapii, jeśli jest skuteczna,

przechodzimy na terapię doustną. Zazwyczaj jest to

prednizolon w dawce 30 mg nie krócej niż tydzień.



Podanie wziewne jest nieskuteczne, może jedynie

poprawić ogólne rokowanie



W ostateczności tlenoterapia i oddech kontrolowany



Leczenie zaburzeń elektrolitowych

Glikokortykosterydy



Są najsilniejszymi z poznanych dotychczas

leków przeciwzapalnych



Mechanizm działania polega na hamowaniu

kaskady kwasu arachidonowego Zapobiegają

syntezie prostaglandyn, leukotrienów, hamują

układ dopełniacza, stabilizują komórki tuczne,

skracają czas przeżycia eozynofili

Glikokortykosterydy –

działania niepożądane



Zaburzenia metaboliczne



Osteoporoza



Retencja płynów



Nadciśnienie



Choroba wrzodowa



Zaburzenia psychiczne



Działanie immunosupresyjne

Podanie doustne



Preparatem z wyboru powinien być

prednizolon (Encortolon). Podanie

prednizonu nie jest błędem, lecz dla

biologicznego działania niezbędna

jest jego konwersja do prednizolonu,

co jest utrudnione w ciężkim

uszkodzeniu miąższu wątroby.



Astmę oskrzelową można leczyć skutecznie jedynie

stosując początkowo dużą dawkę KS. Przy

przewlekłym stosowaniu dążymy do tego aby

dawka dobowa nie przekraczała 10 mg w

przeliczeniu na prednizolon. Rzadko udaje się

utrzymać chorych na dawce co drugi dzień



Należy go podawać z dobowym rytmie sekrecji

kortyzolu, a więc albo na szczycie wydzielania całą

dawkę, albo 2/3 dawki rano, a 1/3 wieczorem (po

jedzeniu).

Podanie dożylne



hydrocortizonum hemisuccinatum

25, 100, 500 mg



Fenicort (Natrium prednizolonum

tetrahydrophtalicum

) 25 mg



Hydrokortyzon ma właściwości

mineralokortykoidowe (retencja Na+, utrata K+),

należ go unikać przy stosowaniu masywnych

dawek, zwłaszcza u starszych (Fenicort).

Hydrokortyzon najlepiej przenika do tkanki płucnej

(2 razy więcej leku i 2 razy dłuższy T0,5)

Czynniki wpływające na

powikłania w terapii

sterydowej



rodzaj preparatu



dawka dobowa

dla uniknięcia objawów

ubocznych dobowa dawka nie powinna

przekroczyć u osoby dorosłej 10 mg

prednizolonu lub innego KS w dawce

równoważnej (u dzieci dawka powyżej 5

mg /m2 powierzchni ciała -

zahamowanie wzrostu)



wiek chorego



czynniki predysponujące lub choroby

współistniejące



postępowanie chorego i lekarza

ukierunkowanie na zapobieganie

powikłaniom:

dieta (regularne posłki,

unikanie ostrych przypraw, spożywanie potraw

mlecznych), tryb życia, unikanie NSLP

Cechy dobrego

glikokortykosterydu



silne działanie przeciwzapalne



krótki T0,5



wysoki klirens



wysoka zdolność wiązania z

receptorem



brak działania minerlokortykoidowego

Farmakoterapia astmy

przewlekłej



Według najnowszych doniesień leczeniem

pierwszego rzutu w farmakoterapii

przewlekłej astmy jest podawanie leków

sterydowych w postaci wziewnej. Niestety

u wielu pacjentów dawka docierająca jest

zbyt niska, stąd konieczność edukacji

chorego. Wg GINA wzrosło znaczenie

leków antyleukotrienowych, które mogą

stanowić alternatywę dla GKS.

Farmakoterapia astmy

przewlekłej



Podkreśla się konieczność

wprowadzenia nowych strategii

terapeutycznych, opracowywanych

aktualnie w oparciu o najnowszą

wiedzę z dziedziny farmakologii i

immunologii, mającą na celu

bardziej specyficzną terapię.



Stosowane obecnie preparaty, takie jak

budesonid, czy flutikazon ulegają bardzo

niskiej

absorpcji

przewodu

niskiej

absorpcji

przewodu

pokarmowego

poddają

się

pokarmowego

poddają

się

intensywnym przemianom w efekcie

pierwszego przejścia, lecz niestety mogą

ulegać wchłonięciu z dróg oddechowych.

Leki antyleukotrienowe



blokujące receptory leuktrienów cysteinylowych

(receptor dla leukotrienu D4) tj. montelukast (Singulair) i

zafirlukast (Accolate) Leukotrieny cysteinylowe to

eikozanoidy uwalniane m.in. z komórek tucznych i eozynofili.

Łączą się z cysteinylowymi receptorami leukotrienów

występującymi w drogach oddechowych wywołując m.in.

skurcz oskrzeli, wzrost wydzielania śluzu, wzrost

przepuszczalności naczyń.

Są skuteczne w słabej

umiarkowanej astmie przewlekłej, hamują

obturację wywołaną zimnem, alergiami,

wysiłkiem.

Leki antyleukotrienowe

Inhibitory 5 - LOX – zileuton



Jest dobrze wchłaniany, może być przyjmowany z

pożywieniem lub bez



W wysokim stopniu wiąże się z albuminami

surowicy (93%)



jest metabolizowany w wątrobie, a metabolity te

są wydalane głównie z moczem



Podczas terapii zileutonem zaleca się

monitorowanie poziomu transaminazy wątrobowej

Metyloksantyny



Działają rozkurczająco i przeciwzapalnie



Hamują aktywność PDE



Są antagonistami receptorów

adenozynowych



Preferuje się preparaty bezwodnej teofiliny



Teofilina ma wąski zakres terapeutyczny

Terapia monitorowana

Teofilinę monitorujemy ze względu na:



wąski indeks terapeutyczny i objawy

niepożądane zagrażające życiu



duże różnice osobnicze w eliminacji



istnieje wyraźna korelacja między

stężeniem w surowicy a działaniem

niepożądanym, toksycznym i

terapeutycznym

Teofilina – działania

niepożądane



niepokój, bóle i zawroty głowy,

bezsenność



wymioty, zaburzenia ze strony przewodu

pokarmowego pochodzenia centralnego



tachykardia, spadek ciśnienia krwi



hipokalemia, hiperglikemia, wzrost

stężenia WKT we krwi

Teofilina – objawy

przedawkowania



arytmia komorowa, migotanie

komór, nagłe zatrzymanie krążenia.

Zdarzają się wypadki śmiertelne,

które są przypisywane chorobie

podstawowej. Objawy groźne dla

życia u dorosłych występują przy

przekroczeniu dawki 30 -40



g/ml.

Leczenie zatrucia

teofiliną



podawanie węgla aktywnego (20 mg co 2 h do

spadku stężenia)



badania: stężenie teofiliny, potas



bilans płynów



nawadnianie, bilans gospodarki kwasowo

zasadowej i elektrolitowej



zapobieganie drgawkom: ewentualnie

phenobarbial 10 mg/kg przez 30 min, gdy

stężenie powyżej 40



g/ml

Leczenie zatrucia

teofiliną



drgawki - diazepam, tiopentaal, intubacja,

wentylacja, unikać halotanu (uwrażliwia m. serca

na katecholaminy)



ewentualnie hemoperfuzja (stężenie powyżej 100



g/ml w zatruciu ostrym lub powyżej 60



g/ml w

zatruciu przewlekłym, lub przy stężeniu powyżej



g/ml i istnieniu czynników ryzyka: poważna

choroba wątroby lub serca, t0,5 teofiliny 24h,

objawy CUN, nie można podać kolejnych dawek)

Farmakokinetyka

teofiliny



wchłania się łatwo i szybko, dostępność biologiczna

wynosi 96 - 100 %,



tmax 3,8 - 4,6 h (krótkodziałające ok. 1-2h,

długodziałające ok. 4-5 h);



t0,5: 6,1 - 12,8 h



wiązanie z białkami: 40 -60 %



Vd (l/kg): 0,3 - 0,7



eliminacja: w 90 % N - demetylacja w wątrobie 10%

wydalane jest w postaci niezmienionej



łatwo przechodzi przez łożysko, płyn mózgowo -

rdzeniowy, do mleka

Czynniki wpływające na

farmakokinetykę teofiliny

WIEK

- noworodki : eliminacja

zmniejszona (t0,5 = 14 - 57h)



1- 9 lat: eliminacja zwiększona (to,5 = 3 -

4 h)



dorośli: t0,5 = 6,1 - 12,8 h



wiek podeszły: eliminacja zwolniona

POŻYWIENIE

- jego obecność powoduje

zwolnione wchłanianie

Dawkowanie teofiliny u

dzieci



Niemowlęta do 1 r.ż.:



Dawka inicjująca:



SKŁADNIKI POŻYWIENIA

dieta

wysokobiałkowa i niskowęglowodanowa

przyspiesza biotransformację teofiliny



PORA DNIA

-zwolnione wchłanianie w nocy



CIĄŻA

- bez istotnego wpływu



FAZA CYKLU MIESIĄCZKOWEGO

wzrost stężenia w połowie cyklu



PALENIE TYTONIU

- przyspieszenie

metabolizmu, spadek stężenia



ALKOHOL

- wzrost stężenia



CHOROBY WĄTROBY, ZABURZENIA

KRĄŻENIA (NIEWYDOLNOŚĆ),

CHOROBY WIRUSOWE, ZAPALENIE

PŁUC

- zwolniony metabolizm

Leki zwiększające stężenie

teofiliny w surowicy



Fluorochinolony, cymetydyna,

doustne środki antykoncepcyjne,

makrolidy, kortykoidy, meksyletyna,

propranolol, leki zobojętniające

kwas solny (wzrost wchłaniania)

Leki zmniejszające stężenie

teofiliny w surowicy



barbiturany,



karbamazepina,



fenytoina



izoprenalina



ryfampicyna

DIPROPHYLLINUM



nie dysocjuje do teofiliny. p.o. wchłania

się nieregularnie w 88% i szybko

wydala się z moczem w postaci

niezmienionej. T0,5 wynosi ok. 2h,

wydłużają go choroby nerek. Jest ok. 5

razy słabsza niż teofilina, praktycznie

nie wywołuje działania terapeutycznego.

Aminophyllinum



Odchodzimy od stosowania aminofiliny, gdyż

etylenodiamina może uczulać a ponadto po

zastosowaniu p.o. w przewodzie pokarmowym

uwalnia się teofilina i dalsza kinetyka jest taka

jak w przypadku samej teofiliny.



Po podaniu doodbytniczym aminofilina

wchłania się wolno, nierównomiernie i

niecałkowicie.

Aminophyllinum



Niedocenianą postacią leku są

wlewki

doodbytnicze

(2 - 10 ml ampułka aminofiliny +

2 ampułki soli), z których wchłanianie zachodzi

bardzo szybko (Cmax po5 - 10 min, co

przypomina podanie i.v.).



Nie stosujemy podań domięśniowych, gdyż

maksymalna rozpuszczalność w temp. i pH

fizjologicznym wynosi 8



g/ml - dochodzi więc do

wytrącania, powolnego wchłaniania, co jest

bolesne i drażniące.

Wyznaczanie dawek

teofiliny



D = C



Vd lub D = C



WK /F

po jednorazowej dawce



D = C Vd WK



/F 1,44 t0,5

po dawkowaniu wielokrotnym > 5

t0,5



Dn = Ds



Cn / Cs

Zasady terapii

monitorowanej



rozbieżność między racjonalnie

uzasadnionym dawkowaniem a

działaniem leku



współistnienie niewydolności

krążenia lub marskości wątroby

Zasady terapii

monitorowanej



Pierwsze badanie kontrolne wykonuje się po 3 - 4

dniach podawania, a następnie powtarza się po

ustanowieniu stężenia optymalnego.



Pobieranie krwi powinno odbywać się w warunkach

stanu stacjonarnego bez żadnych zmian w

postępowaniu terapeutycznym co najmniej w ciągu

ostatnich 48 h.



Największe znaczenie dla wnioskowania ma

minimalne stężenie w stanie stacjonarnym, tuż

przed podaniem kolejnej dawki.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
FARMAKOLOGIA, 40 Farmakologia astmy oskrzelowej
Leki stosowane w farmakoterapii astmy oskrzelowej, med, Med2, Med2, Farmakologia (pajro)
leki stosowne w leczeniu astmy oskrzelowej
Standardy diagnostyczno lecznicze astmy oskrzelowej
Definicja astmy oskrzelowej, Fizjoterapia, FIZFOTERAPIA ROK II, pulmonologia
Zasady przewleklego leczenia astmy oskrzelowej, Medycyna, Med3, Alergologia (pajro)
Diagnostyka trudnych przypadków astmy oskrzelowej
Toksokaroza związana z początkiem astmy oskrzelowej
Astma oskrzelowa u dzieci Diagnostyka astmy, rodzaje i objawy
Zapalenie oskrzeli i oskrzelików, MEDYCYNA i RATOWNICTWO, Pediatria
Terapia astmy, Farmakologia(1)
LEKI ROZSZERZAJĄCE OSKRZELA, farmakologia+++
Leki stosowane w dychawicy oskrzelowej, SZKOŁA -stare, SZKOŁA 1 rok, FARMAKOLOGIA
20. Zapalenie oskrzeli, MEDYCYNA VI rok, Pediatria, PEDIATRIA CAŁOŚĆ, Ustny PEDIATRIA Balwierz

więcej podobnych podstron

Optymalizacja farmakoterapii astmy oskrzelowej w pediatrii

Document Outline