Badania laboratoryjne w chorobach nerek

Podstępny i skąpoobjawowy przebieg większości chorób nerek powoduje, iż w nefrologii szczególnego znaczenia nabierają badania laboratoryjne oceniające w sposób bezpośredni lub pośredni strukturę i czynność nerek. Kliniczna przydat¬ność tych badań zależy przy tym od odpowiedniego doboru, precyzji wykonania oraz znaczącej czułości i swoistości testu. O czułości danego badania decyduje odsetek wyników dodatnich w grupie osób chorych na daną chorobę (odsetek wyników prawdziwie dodatnich), o swoistości odsetek wyników ujemnych w gru¬pie osób bez cech danej choroby (odsetek wyników prawdziwie ujemnych). Wyniki: fałszywie dodatni i fałszywie ujemny oznaczają odpowiednio: dodatni wynik badania laboratoryjnego u osób bez cech danej choroby bądź ujemny wynik badania u osób z cechami danej choroby. Należy zaznaczyć, iż liczba wyników prawdziwie i fałszywie dodatnich oraz prawdziwie i fałszywie ujemnych zależy od rozpowszechnienia (prewalencji) danej nieprawidłowości w badanej populacji. W ocenie statystycznej badań laboratoryjnych posługujemy się ponadto wskaź¬nikiem przewidywania pozytywnego, określającym prawdopodobieństwo choro¬by w grupie badanych z dodatnim wynikiem testu oraz wskaźnikiem przewidywania negatywnego, określającym brak prawdopodobieństwa choroby u badanych z ujemnym wynikiem testu laboratoryjnego.

BADANIE MOCZU

Badanie moczu jest podstawowym testem nefrologicznym, którego nieprawidłowy wynik sygnalizuje chorobę nerek bądź powikłania nerkowe choroby ogólno-ustrojowej. Badanie to w wykonaniu doświadczonego laboranta i oceniane przez inteligentnego internistę-nefrologa dostarcza bardzo dużo informacji za niewielką cenę. Jest to bowiem badanie proste, szybkie i tanie, a materiał diagnostyczny jest możliwy do częstego pozyskiwania.

Warunki i metody pobierania moczu do badań laboratoryjnych. Poranny mocz, oddany bezpośrednio po przerwie nocnej, na czczo, do czystego chemicznie pojemnika i badany maksymalnie do 2 h od pobrania jest optymalnym materiałem z uwagi na maksymalne zagęszczenie i zakwaszenie oraz zbyt krótki czasprzebywania poza organizmem, aby doszło do kontaminacji bakteryjnej lub lizy elementów komórkowych osadu moczu. Mocz do badania cytologicznego oraz w mikroskopie fazowo-kontrastowym (MFK) winien być oddany rano, na czczo i badany do 30 min od pobrania. Na zafałszowanie wyniku mają wpływ: alkalizacja moczu dietą i(lub) przetrzymywaniem w pokojowej temperaturze otoczenia, znaczny wysiłek fizyczny, oziębienie próbki (lodówka), nadmierna sekrecja poch¬wowa w okresie okołomiesiączkowym, mikrourazy dróg moczowych. Zależnie od wymogów klinicznych mocz jest pobierany jedną z następujących technik: spontanicznie i czysto oddany poranny mocz; mocz oddany metodą strumienia środkowego; mocz uzyskany przez nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego oraz mocz zbierany w jednostce czasu (3-, 12- bądź 24-godzinna zbiórka moczu), Czysto oddany poranny mocz wystarcza do badania fizycznego i chemicznego.

Oddanie moczu techniką strumienia środkowego jest konieczne do właściwej oceny moczu i(lub) badania bakteriologicznego moczu, przy czym w tym drugim przypadku powinien on przebywać w pęcherzu moczowym co najmniej 3 h. W tej technice po umyciu okolicy okołocewkowej przegotowaną wodą i odrzuceniu pierwszych 100 ml moczu środkowy strumień moczu spływa wprost do czystego chemicznie pojemnika (badanie osadu moczu) bądź na podłoże bakteryjne. U mężczyzny konieczne jest odsłonięcie napletka, u kobiety warg sromowych większych. Tak pobrany mocz może być przechowywany w temperaturze +4°C do 10 h. Osoby otyłe, ciężarne i niepełnosprawne wymagają pomocy osoby drugiej. U kobiet z objawami wzmożonej sekrecji pochwowej utrudniającej diagnostykę bakteriologiczną zakażenia układu moczowego (ZUM) o ciężkim przebiegu, dopuszcza się pobranie środkowego strumienia moczu jednorazowym, jałowym cewnikiem (średnica 14 F, ze ściętym, tępym końcem) wprowadzonym septycznie do wypełnionego moczem pęcherza i usuwanym natychmiast po pobraniu środ¬kowej 20 ml porcji i moczu. Metoda ta wiarygodnością odpowiada metodzie nakłucia nadłonowego pęcherza, a ryzyko kontaminacji bakteryjnej jest minimalne. Nad¬łonowe nakłucie pęcherza moczowego jako badanie inwazyjne winno być wyko¬nywane tylko przez doświadczonego urologa lub nefrologa i zalecane jest, gdy ustalenie patogenu odpowiedzialnego za ZUM jest niezbędne klinicznie.

Wielogodzinna zbiórka moczu, z uwagi na swoją uciążliwość, rzadko stosowana w liczbowej ocenie elementów morfotycznych osadu moczu (tradycyjna liczba Addisa), zachowała przydatność jako 12- bądź 24-godzinna zbiórka do oznaczania dobowego wydalania elektrolitów lub krystalurii w przeliczeniu na minutę bądź miligram równocześnie oznaczanej kreatyniny. Wysokie i stałe stężenie krystaloidów i kreatyniny w nocnej zbiórce moczu powodują, iż 12-godzinna nocna zbiórka moczu jest częściej stosowana niż zbiórka dobowa moczu.

Badanie fizyczne moczu. Badanie to obejmuje: ocenę organoleptyczną moczu (barwa, zapach i przejrzystość) oraz oznaczenie gęstości względnej lub osmolarności moczu. Świeżo oddany prawidłowy mocz jest przejrzysty, a j ego barwa, zależnie od obecności w nim urochromu, zmienia się od jasnożółtej przez bursztynową do ciemnożółtej. Na zmianę zabarwienia moczu mają również wpływ: pH moczu, stopień zagęszczenia oraz temperatura i czas przechowywania próbki. Mocz kwaśny, zagęszczony jest ciemnożółty, mocz rozcieńczony - wodojasny. Mocz alkaliczny przybiera barwę mętną, szarawożółtą. Oziębienie moczu przez np. umieszczenie w lodówce powoduje jego zmętnienie, zależne od wytrącenia moczanów i fosforanów, ustępujące po ogrzaniu próbki. W porfirii, alkaptonurii i melanoma mocz przejrzysty bezpośrednio po oddaniu przybiera po odstaniu kolor ciemnoczerwony, co ma pewną wartość diagnostyczną. W ZUM przebiegającym ze znacznym ropomoczem mocz ma barwę szarożółtą, jest mętny, o ostrym gryzącym zapachu. Podobnie wygląda mocz w chłonkomoczu.

Białko w stężeniu powyżej 1,0 g/l moczu powoduje pienienie się moczu. Krew moczu już w stężeniu 0,5 ml/l moczu zmienia zabarwienie od różowego, przez czerwone do brunatnego, zależnie od nasilenia krwinkomoczu, pH moczu i czasu kontaktu wolnej hemoglobiny z moczem. Zabarwienie moczu jest tym ciemniejsze i niższe jest pH moczu i dłuższy kontakt hemoglobiny z moczem. Zbliżoną barwę a mocz w mioglobinurii. Pozostałe przyczyny krwistego zabarwienia moczu to: niektóre warzywa (buraki) i środki konserwacji żywności, leki (fenacetyna, metronidazol, desferoksamina, metyldopa). Intensywnie żółte do pomarańczowo-brązowego zabarwienie powodują: barwniki żółciowe moczu, leki (analgetyki irydynowe, nitrofurantoina, rifampicyna, ryboflawina, preparaty żelaza), angiorafia fluoresceinowa. Barwę zielononiebieskawą moczu powodują: barwniki jzogenne (błękit metylenowy, indykan), ZUM wywołane przez Pseudomonas species, leki (witamina B comp. w dużych stężeniach, triamteren i aminotryptylina). Charakterystyczną zmianę zapachu na słodkawy (zapach jabłek) wyczuwa się w ketonurii, zapach amoniaku w ZUM wywołanym przez bakterie rozkładające mocznik do amoniaku, zapach moszczu lub odchodów mysich w fenyloketonurii.

Gstość względna i osmolalność moczu. Gęstość względna jest szybkim wygodnym, aczkolwiek niezbyt precyzyjnym sposobem oceny zdolności zagęszczania moczu, bowiem zależy nie tylko, jak to ma miejsce w przypadku osmolalności, od stężenia molowego substancji rozpuszczonych w moczu, ale i od ich masy cząsteczkowej. Stąd w razie stwierdzenia glukozy, białka, substancji osmotyczych, jak mannitol, dekstran czy środki radiokontrastowe, należy dokonać odpowiedniej korekcji odczytu. Zdrowy osobnik zachowuje, zależnie od sytuacji hemodynamicznej organizmu, zdolność regulacji rozcieńczania i zagęszczania moczu w granicach od 1003 do 1035, co odpowiada osmolalności od 50 do 200 mOsm/kg wody. W losowej próbce moczu jego gęstość względna powyżej 320 wyklucza trwały defekt zagęszczania moczu wynikający np. z przewlekłej nefropatii śródmiąższowej. Zdolność obniżenia w warunkach maksymalnego nawodnienia gęstości względnej poniżej 1004 wskazuje na zachowaną zdolność rozcieńczania moczu.

Izostenurią nazywamy gęstość względną moczu 1010-1012, to jest zbliżoną do gęstości odbiałczonego osocza. Izostenuria jest trwała, niezależna od nawodnienia organizmu, w przewlekłych nefropatiach śródmiąższowych i przewlekłej niewydolności nerek oraz przemijająca w diurezie osmotycznej, znacznej hiperglikemii, diurezie forsowanej czy bezpośrednio po odblokowaniu przeszkody w drogach moczowych.

Hipostenuria, to jest gęstość względna niższa od 1020, może być wynikiem zarówno przewlekłego uszkodzenia nerek, jak też zmiennych warunków na¬wodnienia i wymaga sprawdzenia testem zagęszczania moczu. Gęstość względną równą lub niższą od 1004 (lub 50 mOsm/kg wody) obserwuje się w moczówce prostej i diurezie wodnej. W moczu rozcieńczonym (gęstość względna poniżej 1007) ulegają deformacji lub lizie elementy komórkowe osadu moczu >raz jest zaniżona rzeczywista wartość białkomoczu w technice paska zanurzeniowego dipstick.

Gęstość względną moczu oznacza się zwykle metodą urometrii bądź refraktometrii. Niedogodnością tych technik jest konieczność korekcji dla substancji o znacznej masie cząsteczkowej. Ponadto w urometrii wymagana jest objętość 10 ml moczu i skorygowanie temperatury moczu do temperatury urometru (20°C). Refraktometria wymaga wprawdzie małej objętości moczu (1 kropla), ale jest zbyt droga. Osmolalność moczu można oznaczyć pośrednio odpowiednim paskiem zanurzeniowym, mierzącym siłę jonową roztworu jako odpowiednik jego osmolal¬ności. Metoda ta jest pozbawiona błędu poprzednich, ale odczyt zależy od pH moczu i jest fałszywie dodatni przy pH poniżej 6,0 oraz fałszywie ujemny przy pH powyżej 7,0. Osmometria, mierząc stopień obniżenia punktu zamarzania roztworu w stosunku do standardu, określa liczbę cząsteczek osmotycznie czynnych w kg wody moczu, jest więc najdokładniejszą metodą oceny zagęszczania moczu.

Badanie chemiczne moczu. Rutynowa analiza składu chemicznego moczu polega na stosowaniu pasków zanurzeniowych [dipstick], powleczonych odczyn¬nikiem specyficznym dla badanej substancji i zmieniającym zabarwienie paska w zależności od obecności i stężenia badanej substancji w moczu.

pH moczu. Osoba zdrowa utrzymuje na ogół pH moczu w granicach 5,6-6,0, mimo zdolności nerek do regulowania pH w granicach od 4,5 do 8,0 zależnie od diety i stanu równowagi kwasowo-zasadowej ustroju. pH moczu winno być oznaczane w świeżo oddanym porannym moczu, tak z uwagi na zmienność pH moczu w ciągu doby, jak i zależność od odstania moczu. Wskaźnik ten ma znaczenie diagnostyczne i prognostyczne w kwasicy cewkowej typu dystalnego oraz winien być monitorowany w kamicy moczanowej, cystynowej i fosforanowej, jak również podczas leczenia ZUM (aminoglikozydy i erytromycyna bardziej skuteczne w wy¬sokim pH, nitrofurantoina i tetracykliny w niskim pH). Oznaczenie pH moczu jest warunkiem wiarygodności badania osadu moczu, bowiem w alkalicznym moczu ulegają deformacji i{lub) lizie elementy komórkowe osadu moczu.

Barwniki żółciowe (bilirubina i urobilinogen). Metoda dipstick wykrywa wyłącznie bilirubinę związaną (już w stężeniu od 0,5 mg/dl) w żółtaczce zaporowej i miąższowej. Test jest ujemny w żółtaczce hemolitycznej, w której jest natomiast dodatni test na obecność urobilinogenu. Próba na obecność bilirubiny w moczu jest fałszywie dodatnia po niektórych lekach (chlorpromazyna) oraz w przypadku domieszki stolca do moczu. Fałszywie ujemny wynik występuje po dużych dawkach witaminy C. Próba na urobilinogen jest fałszywie dodatnia po niektórych lekach (sulfonamidy).

Glukoza. W warunkach prawidłowych stężenie glukozy w moczu nie przekracza 20 mg/dl, wartości wyższe występują w cukrzycy i znacznie rzadszej glikozurii nerkowej. Obecność glukozy w moczu oznacza przekroczenie progu nerkowego dla glukozy (160-180 mg/dl) i występuje przy hiperglikemii ok. 210 mg/dl. Glikozuria nerkowa jest następstwem obniżenia progu nerkowego dla glukozy w wyniku dysfunkcji cewek i przebiega z prawidłowymi wartościami glikemii. Z dwóch metod oceny glikozurii: metoda dipstick (peroksydacji glukozy) wykrywa wyłącznie glukozę w stężeniach powyżej 50 mg/dl, natomiast metody redukcji soli miedzi {Benedicta, Clinitest) wykrywają również galaktozę i fruktozę. Fałszywie dodatni wynik testu na obecność glukozy w moczu występuje w przypadku mycia pojemników podchlorynem sodu; fałszywie ujemny po lekach (witamina C, fenazopirydyna) oraz obecności ciał ketonowych. W kwasicy ketonowej masywna glikozuria znosi ujemny wpływ ketonurii na wartość odczytu.

Ciała ketonowe. Metodą dipstick z nitroprusydkiem sodu wykrywa się aceton i kwas acetooctowy, odrębnym testem paskowym kwas hydroksymasłowy. Ketonuria nie jest specyficzna dla chorób nerek; występuje u osób głodzonych, w kwasicy cukrzycowej i alkoholowej.

Leukocyturia i bakteriuria. Test paskowy wykrywania leukocyturii (Chemistrip) polega na uwalnianiu, przez uszkodzone procesem zapalnym granulocyty, esterazy wchodzącej w reakcję barwną z odpowiednim odczynnikiem paska. Wynik dodatni odpowiada obecności co najmniej 5 leukocytów w dużym polu widzenia (dpw.). Białkomocz i pH moczu nie mają wpływu na odczyt, który fałszują takie leki, jak nitrofurantoina, rifampicyna i witamina C. Test azotanowy (Multistix, Labstix) wykrywa znamienną bakteriurię na zasadzie zdolności bakterii uropatogennych do redukcji azotanów pochodzenia pokarmowego do azotynów.

Hemoglobina i mioglobina. Wolna hemoglobina i mioglobina są wykrywane w moczu testami paskowymi, wykorzystującymi peroksydazopodobną właściwość hemoglobiny. Metody te są komplementarne do oceny krwiomoczu w badaniu mikroskopowym osadu moczu. Dodatni wynik testu pod nieobecność erytrocytów w osadzie moczu wskazuje na zawartość wolnej hemoglobiny/mioglobiny w mo¬czu, z wyjątkiem sytuacji, kiedy w rozcieńczonym (gęstość względna < 1007) i(lub) alkalicznym moczu erytrocyty osadu moczu ulegają lizie. Oba barwniki można odróżnić po dodaniu do próbki moczu siarczanu amonu, który wytrąca hemo¬globinę pozostawiając w nadsączu wolną mioglobinę. Dokładniejszą ocenę umoż¬liwia elektroforeza lub immunodyfuzja. Test jest szczególnie przydatny w diagnos¬tyce różnicowej ostrej niezapalnej niewydolności nerek wywołanej hemolizą i(lub) rabdomiolizą. Wynik fałszywie dodatni występuje po zanieczyszczeniu moczu betadyną, krwią miesiączkową lub krwią pochodzącą z mikrourazów dróg moczo¬wych. Test wypada ujemnie u leczonych dużymi dawkami witaminy C bądź kaptoprylu. Jeśli test jest ujemny, a mocz ma zabarwienie ciemnoczerwone, to należy uwzględnić inne przyczyny krwistego zabarwienia moczu.

Białkomocz. W warunkach prawidłowych wydala się z moczem od 30 do 130 mg białka/d, w tym jedną trzecią stanowią albuminy. Pozostałe białka to globuliny, białko Tamma-Horsfalla (10-60 mg/d), łańcuchy lekkie kappa (2,4 mg/d) i lambda (1,5 mg/d), jak również śladowe ilości antygenów rąbka szczoteczkowego cewek bliższych, sekrecyjnej Ig A i urokinazy. Białko Tamma-Horsfalla, glikoproteina o dużej masie cząsteczkowej (230 kDa), zwana również uromoduliną, jest wy¬dzielane przez grube, wstępujące ramię pętli Henlego i cewki dalsze. Białko to stanowi matrycę wałeczków nerkowych, składową śluzu moczowego oraz wiąże i inaktywuje takie cytokiny, jak interleukina 1 i TNF.

Białkomocz patologiczny występuje w 4 postaciach: kłębuszkowy, cewkowy, z przeładowania (overflow proteinuria), tzw. tkankowy. Diagnostyka laboratoryjna białkomoczu obejmuje metody półilościowe i ilościowe oraz jakościową metodę separacji poszczególnych białek moczu.

Metody półilościowe. Należą tu metody: pasków zanurzeniowych (dipstick) oraz metody precypitacyjne. W metodzie dipstick pasek zanurzeniowy czuły na zmiany pH środowiska zmienia barwę zależnie od obecności w roztworze ujemnie naładowanych białek, głównie albumin. Dodatnio naładowane łańcuchy lekkie immunoglobulin i małocząsteczkowe białka cewkowe są słabo lub niewykrywalne tymi testami. Progowa wartość wykrywania białkomoczu techniką dipstick wynosi 10-20 mg/dl, co oznacza, iż w zagęszczonym, skąpym objętościowo moczu, prawidłowe białko moczu, jakim jest uromoduliną, powoduje dodatni wynik testu. Odwrotnie, w moczu rozcieńczonym do kilku litrów białkomocz rzędu 1,0 i wy¬żej g/d może nie być wykryty tą metodą. Przyjmując za wartość progową 25 mg/dl, czułość metody dipstick nie przekracza 46% przy swoistości 97%, co oznacza, iż przy niskiej prewalencji znaczna część przypadków patologicznego białkomoczu może zostać pominięta. Ponadto zgodność międzyśrodkowa odczytów jest słaba, zwłaszcza w odniesieniu do niedoświadczonych laborantów medycznych. Reasu¬mując, metoda pasków zanurzeniowych jest badaniem wstępnym, wymagającym powtórzenia oraz potwierdzenia ilościową oceną białkomoczu.

Metody precypitacyjne są mniej swoiste, ale za to czulsze od metody dipstick, bowiem wykrywają białko już w stężeniu 3-5,0 mg/dl. Dotyczy to zwłaszcza białek niealbuminowych, takich jak globuliny i glikoproteiny. Wykrycie jedną z metod precypitacyjnych patologicznego białka w moczu, gdy nie stwierdza się białka techniką dipstick, sugeruje bądź białkomocz cewkowy, bądź białkomocz z przeładowania. Turbidymetrycznie oznaczony stopień zmętnienia moczu po dodaniu kwasu sulfosalicylowego jest metodą czulszą dla albumin, natomiast zastosowanie kwasu trichlorooctowego zwiększa czułość metody dla globulin. Metody precypitacyjne sprzężone z nefelometrią lub fototurbidymetrią umoż¬liwiają ocenę ilościową białkomoczu. Tabela 1 przedstawia ograniczenia (wyniki fałszywie dodatnie i ujemne) półilościowych metod oceny białkomoczu.

Tabela 1. Porównanie przydatności metody dipstick oraz metod precypitacyjnych półilościowej analizy białek moczu

Wynik Dipstick Metody precypitacyjne

Fałszywie mocz zagęszczony; mocz zagęszczony;

dodatni pH moczu powyżej 8,0; wybitna hematuria;

znaczna hematuria; leki: pochodne penicyliny i cefalo-

mocz zanieczyszczony alkaliami sporyny (duże dawki), tolbutamid;

(czwartorzędowe sole amonu); leki (fenazopirydyna-Nefrecil) środki radiokontrastowe

Fałszywie mocz rozcieńczony (gęstość wzgl. mocz rozcieńczony;

ujemny < 1010); białkomocz cewkowy; bibiałkomocz z przeładowania (overflow) pH moczu > 8,0

Bez wpływu leki (poza fenazopirydyną); zanieczyszczenia antyseptykami

na wynik środki kontrastowe

badania

Metody ilościowe. Metody te wymagają dokładnej dobowej lub nocnej 12-godzinnej zbiórki moczu. Wahania wydalania białka z moczem w ciągu dziennej aktywności fizycznej oraz uciążliwość 24-godzinnej zbiórki moczu spowodowały, iż obecnie wiele ośrodków posługuje się wskaźnikiem zaproponowanym przez Ginsberga w roku 1983 do szybkiej diagnostyki ambulatoryjnej białkomoczu, zwłaszcza u osób niewspółpracujących. W jednorazowej porannej porcji moczu stosunek stężenia białka do kreatyniny rzędu 3,0-3,5 mg/mg oznacza białkomocz dobowy ok. 3,5 g, a więc nerczycowy, natomiast wskaźnik niższy od 0,2 mg/mg oznacza dobowe wydalanie białka < 200 mg. W warunkach szpitalnych biał¬komocz jest zwykle określany w dobowej lub 12-godzinnej nocnej porcji moczu, a wiarygodność zbiórki oceniana na podstawie wydalania kreatyniny z moczem. U pacjentów prawidłowo odżywionych ze stabilną wydolnością nerek dobowe wydalanie kreatyniny jest stałe i wynosi: u mężczyzn od 20 do 50 rż. 18,5-25,0 mg/kg mc/d, do 70 rż. - 15,70-20,2 mg/kg mc/d; u kobiet do 50 rż. - 16,5-22,4 mg/kg mc/d, u kobiet starszych - 11,8-16,1 mg/kg mc/d. Do celów rutynowych wystarcza na ogół sprzężenie metod precypitacyjnych z nefelometrią lub fototurbidymetrią. Znacznie dokładniejsze są metody: spektrofotometria UV oraz uznana za najbardziej dokładną: metoda mikro--Kjeldahla, mierząca azot białkowy.

Po wykryciu i ilościowym oznaczeniu białkomoczu kolejnym ważnym elemen¬tem diagnostyki laboratoryjnej jest jakościowa ocena białek moczu. Zwiększone wydalanie albumin i wielkocząsteczkowych globulin rzędu 3,5 g/d wskazuje na białkomocz kłębuszkowy, podczas gdy izolowany wzrost białek małocząsteczkowych, takich jak B2-mikroglobulina (B2-M) nie przekraczający 2,0 g/d wskazuje na białkomocz cewkowy.

Albuminuria. Dla celów rutynowych jest oznaczana testem paskowym Albustix, którego czułość i swoistość wynosi odpowiednio 81 i 55%, co oznacza ok. 50% wyników fałszywie ujemnych. Metoda ta pozwala na wykrycie albuminy w moczu w stężeniach od 20 do 200 mg. Oznaczenie ilościowe albuminurii wykorzystywane jest do oceny selektywności białkomoczu. Stosunek klirensów IgG do albuminy (lub transferyny) poniżej 0,16 świadczy o selektywnym białkomoczu, typowym dla kłębuszkowego zapalenia nerek (KZN) typu minimal changes, podczas gdy wartość ta powyżej 0,30 oznacza białkomocz nieselektywny. Mikroalbuminurię, to jest obecność albuminy w moczu w stężeniach nie wykrywanych testem Albustix, wykrywają testy Micral-test i Micro-Bumintest. Mikroalbuminurią nazywamy wydalanie albuminy rzędu 20-200 u.g/min lub 30-300 mg/d w jednorazowej porannej lub dobowej zbiórce moczu. Mikroalbuminurią jest czynnikiem ryzyka rozwoju jawnej nefropatii cukrzycowej w cukrzycy typu I, gdzie winna być kontrolowana co 3-6 mieś. już po 3-5 latach od rozpoznania choroby. W cukrzycy typu II wykrycie mikroalbuminurii koreluje bardziej z wcześniejszym wystąpie¬niem powikłań sercowo-naczyniowych, zwłaszcza mózgowych. Do celów diagnos¬tyki ambulatoryjnej zamiast dobowej zbiórki moczu zaleca się zbiórkę dzienną, prowadzoną następująco: po opróżnieniu pęcherza moczowego, pacjent wypija ok. 300 ml wody i zbiera mocz do chemicznie czystego pojemnika przez 30-45 min, po czym określane jest, np. metodą nefelometryczną, wydalanie albuminy/minutę. Jeśli przekracza ono 20 ľg/mm, to wynik uznajemy za dodatni dla mikroal¬buminurii.

Białkomocz cewkowy charakteryzuje wydalanie z moczem patologicznych ilości białek o niskiej masie cząsteczkowej, zlokalizowanych w rejonie a i (3 elektro¬forezy moczu. Za wykładnik białkomoczu cewkowego uważane jest obecnie białko transportowe witaminy A (retinol binding protein - RBP) o masie cząsteczkowej 21 kDa oraz L1-mikroglobulina. Prawidłowe wydalanie RBP w moczu nie prze¬kracza 15 mg/mmol kreatyniny i wzrasta w toksycznym uszkodzeniu cewek po lekach, metalach ciężkich, środkach radiokontrastowych, ostrej niezapalnej NN. P2-Mikroglobulina nie jest obecnie rekomendowana jako marker białkomoczu cewkowego z uwagi na jej niestabilność, zależną od pH moczu.

Białkomocz z przeładowania białkami małocząsteczkowymi występuje w dyskrazjach komórek plazmatycznych, jak również hemo- i mioglobinurii. Białko Bence-Jonesa (BJ) jest typowym przykładem tego białkomoczu i występuje w 60% myeloma, ale również w pierwotnej amyloidozie, chorobach łańcuchów lekkich oraz może towarzyszyć łagodnej gammapatii monoklonalnej. Białko to wytrąca się po ogrzaniu moczu do 45-55°C i znika podczas dalszego ogrzewania próbki. Metody typu dipstick nie .wykrywają tego białka. Metodą z wyboru jest immunoelektroforeza zagęszczonego moczu lub immunofiksacja. We wstępnej diag¬nostyce białkomoczu BJ nie poleca się natomiast ilościowych metod immunochemicznych.

Również laboratoryjnej diagnostyki wymaga białkomocz ortostatyczny. Biał¬komocz ten rzadko przekracza 1,0 g/d i jest wyższy w 12-godzinnej dziennej porcji moczu aniżeli w odpowiedniej porcji moczu po przerwie nocnej.

Enzymuria. Z ponad 40 różnych enzymów, wydalanych w patologicznych iloś¬ciach do moczu w stanach ich nadprodukcji ustrojowej, uszkodzenia kłębuszków nerkowych i(lub) obniżonej reabsorbcji cewkowej, tylko nieliczne znalazły zastosowanie kliniczne. Należą tu: enzym rąbka szczotkowego cewek bliższych APA: aminopeptydaza alaninowa), glutamylotranspeptydaza (GGTP), N-acetylo-ß-D-glukozaminidaza (fiNAG), ß-glukuronidaza oraz nieenzymatyczne białko cytozolowe - ligandin. Wszystkie te enzymy lub białka nieenzymatyczne wyma¬gają oznaczenia metodą radioimmunologiczną z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych. Białka te są zbyt czułym i mało specyficznym markerem choroby nerek, natomiast pozwalają na określenie i monitorowanie stopnia uszkodzenia cewek, głównie bliższych, w toksycznym, głównie polekowym uszkodzeniu nerek, w ostrej niezapalnej niewydolności nerek oraz w przebiegu odrzucania prze¬szczepionej nerki. Przy tym enzymy APA i GGTP są podwyższone w nieznacznym, ßNAG i ß-glukuronidaza w umiarkowanie ciężkim, a wydalanie nieenzymatycznego białka cytozolowego (ligandin) w bardzo ciężkim uszkodzeniu nerek.

Fragmenty fibryny (nogenu) i czynniki krzepnięcia krwi. Białka te pojawiają się w moczu chorych na aktywne postacie różnych nefropatii. Produkty degradacji fibryny (fibrin degradation products - FDP) są oznaczane w moczu metodą lateksową z przeciwciałami monoklonalnymi, a ich wydalanie nerkowe, zwłaszcza D dimerów (Ddi) koreluje z aktywnością kliniczną niektórych chorób nerek. Stosunek klirensu nerkowego Ddi do IgG wyższy od 1,0 ma świadczyć o deponowa¬niu nerkowym fibryny w takich aktywnych glomerulopatiach, jak gwałtownie postępujące KZN, błoniasto-rozplemowe KZN, choroba Schonleina-Henocha. Fibrynopeptyd A i B to małe peptydy {m.cz. 2,0 kDa) odszczepialne od końcowego fragmentu a- i p-fibrynogenu i tworzące monomery fibryny. Oznaczanie peptydu A w moczu jest wykładnikiem aktywnego tworzenia fibryny i zagrożenia powik¬łaniami zakrzepowymi w zespole nerczycowym. Spośród czynników krzepnięcia krwi znaczenie praktyczne ma monitorowanie we krwi antytrombiny III. Białko to o masie cząsteczkowej zbliżonej do albuminy jest bardzo często tracone w moczu chorych z zespołem nerczycowym, a jego niedobór jest odpowiedzialny za powikłania zakrzepowe zespołu nerczycowego, jak również ich oporność na konwencjonalne leczenie przeciwzakrzepowe.

BADANIE MIKROSKOPOWE OSADU MOCZU

Metody. Badanie mikroskopowe osadu moczu poprzedza określenie pH i gęstości względnej moczu. Brak jednolitych norm powoduje, iż każde laboratorium winno dysponować własnymi. Rytunowo, 10 ml moczu wiruje się przez 5 min z szybkością do 3000 obrotów/min, nadsącz się zlewa, a osad umieszcza na szkiełku pod¬stawowym, przykrywanym szkiełkiem nakrywkowym i ogląda się w mikroskopie świetlnym pod małym (xl00), a następnie dużym (MOO) powiększeniem. Uśred¬niony wynik pochodzi z oceny 10 pól widzenia. Żywotność elementów komór¬kowych osadu moczu podnosi dodanie kropli 0,5% aldehydu glutarowego. Metodą preferowaną jest zliczanie elementów komórkowych w 5 dużych polach komory objętościowej, np. Fuchs-Rosenthala i podawanie wyniku w przeliczeniu na 1 ml objętości moczu. Wykazano bowiem znamienną korelację tak uzyskanego wyniku z obliczaniem dobowego wydalania elementów komórkowych w jednostce czasu. Wobec tego, iż objętość jednego dużego pola widzenia w mikroskopie świetlnym wynosi 0,3 ľl, metoda ta zastępuje w przybliżeniu metodę objętościową. Wyposaże¬nie mikroskopu świetlnego w światło spolaryzowane pozwala na dokładniejszą ocenę ciał tłuszczowych i krystalurii. Zastąpienie mikroskopu świetlnego fazowo-kontrastowym (MFK) umożliwia wizualizację elementów komórkowych osadu moczu, zwłaszcza tych o niskiej zdolności refrakcji. Metoda ta jest szczególnie przydatna w różnicowaniu krwinkomoczu kłębuszkowego i pozakłębuszkowego oraz identyfikacji wałeczków i kryształów. Badanie osadu moczu w MFK powinna poprzedzać wstępna ocena erytrocyturii w nieodwirowanym moczu, z uwagi na niszczenie ok. 1/3 tych komórek podczas wirowania. Wynik badania fałszują: znamienna bakteriuria, stosowanie leków diuretycznych, odwodnienie.

Mocz w MFK winien być badany rano, na czczo, po wypiciu 250 ml wody. Z pobranej następnie próbki moczu wiruje się objętość 10 ml przez 10 min z szybkością 3000 obrotów/min i w MKF (400 *) liczy się odsetek erytrocytów dysmorficznych przypadających na 100 krwinek czerwonych. Jako dysmorfię określamy zmianę wielkości, kształtu i(lub) zawartości hemoglobiny w erytrocycie. Szczególną jej formą są akantocyty, to jest komórki zawierające pączkowate wypustki cytoplazmy. Za eumorficzne uznajemy krwinki nie różniące się od erytrocytów krwi obwodowej. Immunofluorescencja i mikroskopia elektronowa osadu moczu są zarezerwowane dla celów naukowych.

Leukocyturia. W warunkach prawidłowych wydala się od 1 do 5 leukocytów/dpw. lub do 2000 komórek/ml moczu badanego w komorze Fuchs-Rosenthala. Przeżycie leukocytów w osadzie moczu hamują: wysokie pH moczu, niska osmolalność i wysoka temperatura moczu. Leukocyturię reprezentują zwykle granulocyty. W ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek z nadwrażliwości na leki oraz w odrzucaniu przeszczepionej nerki przydatne jest barwienie osadu moczu na obecność krwinek kwasochłonnych bądź limfocytów metodą Hansela. Metoda ta o większej czułości i sile przewidywania pozytywnego zastąpiła tradycyjną metodę Wrighta. Znamienna leukocyturia łącznie ze znamienną bakteriuria jest wiodącym objawem ZUM wywołanego przez bakterie uropatogenne. Jałowy ropomocz występuje: w fazie reparacyjnej ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OZN), w ZUM wywołanym przez drobnoustroje wolno rosnące lub nie hodowane na standardowych podłożach (Ureaplasma, Mycoplasma, Candida, beztlenowce); w nefropatiach śródmiąższowo-cewkowych, zwłaszcza w gruźlicy układu moczo¬wego; wadach i kamicy dróg moczowych, torbielowatości nerek, martwicy brodawek nerkowych, zapaleniu wyrostka robaczkowego. W takich glomerulopa¬tiach, jak gwałtownie postępujące KZN, błoniasto-rozplemowe KZN w SLE, jałowy ropomocz jest częstym objawem towarzyszącym aktywnej postaci tych chorób i pochodzi bądź ze zmienionych chorobowo włośniczek kłębuszków nerkowych, bądź nacieków leukocytarnych tkanki śródmiąższowej nerek. W przypadku ropomoczu należy zawsze wykluczyć kontaminację komórkami nabłonkowymi lub wydzieliną dolnego odcinka układu płciowego.

Erytrocyturia. W warunkach zdrowia i czysto oddanego moczu wydala się do 2 erytrocytów/dpw. oraz 13-15 tys./ml nieodwirowanego moczu i 8-10 tys./ml odwirowanego moczu badanego w komorze Fuchs-Rosenthala. Kształt i wielkość E zależy od pH i gęstości względnej moczu oraz czasu przebywania w nim krwinek. Metodami diagnostycznymi są: technika dipstick na obecność krwi w moczu ora2 badanie nieodwirowanego i odwirowanego moczu w mikroskopie świetlnym lub, co jest obecnie częściej praktykowane, w MFK. Różnicowanie krwiomoczu kłębuszkowego i pozakłębuszkowego jest możliwe w MFK lub objętościowym autoanalizatorze krwinek czerwonych typu Coulter. Norma dla krwiomoczu kłębuszkowego wynosi wg różnych autorów od ponad 20% do ponad 80% krwinek dysmorficznych w osadzie moczu badanego jedną z tych metod. Diagnostyka różnicowa krwiomoczu umożliwia rozpoznanie kłębuszkowego tła w wielu, ale nie wszystkich glomerulopatiach. Kłębuszkowe zapalenie nerek przebiegające z ma¬sywnym krwiomoczem, np. nefropatia IgA, dają często obraz krwiomoczu urologi¬cznego w tym badaniu. Czułość i swoistość obu metod jest wysoka i wynosi odpowiednio dla MFK 86% i 95%, a dla autoanalizatora objętościowego 100 i 87%. W naszym ośrodku wykrycie krwiomoczu kłębuszkowego w warunkach ambulatoryjnych jest wskazaniem do diagnostycznej biopsji nerek, natomiast wy¬krycie krwiomoczu urologicznego wymaga pełnej diagnostyki urologicznej.

Nabłonki. Wyróżnia się nabłonki pochodzące z dróg moczowych, w tym z ujścia zewnętrznego cewki, pochwy i sromu oraz nabłonki nerkowe. Dwa pierwsze rodzaje mogą występować w niewielkich ilościach w fizjologicznym moczu, zwłaszcza w okresie fizjologicznego ich złuszczania u kobiet. Nabłonki nerkowe, zwłaszcza w postaci wałeczków nabłonkowych, są natomiast wyrazem ciężkiego uszkodzenia cewek nerkowych.

Kształt i wielkość nabłonków zależy od miejsca ich pochodzenia. Komórki pochodzące z warstw powierzchownych są płaskie, wielokątne o niewielkim okrągłym jądrze, z warstw głębszych mają kształt owalny, rakietowaty oraz mają duże jasne jądro. Komórki nabłonka cewek nerkowych mają wygląd zbliżony do komórek najgłębszych warstw nabłonka przejściowego i są rozpoznawane dopiero w MFK bądź po barwieniu osadu błękitem metylenowym. Nabłonki płaskie występują w moczu w dużych ilościach w stanach podrażnienia dróg moczowych przez zakażenia i instrumentację dróg moczowych. Nadmiar nabłonków płaskich może zafałszować wynik badania bakteriologicznego moczu.

W moczu mogą pojawiać się również atypowe komórki nabłonkowe, w których zmiany dotyczą głównie jądra komórki. Komórki te o różnym stopniu anaplazji wskazują na możliwość procesu nowotworowego w obrębie pęcherza moczowego i wymagają przeprowadzenia badania cytologicznego moczu. Polega ono na zagęszczeniu przez wirowanie świeżo oddanego porannego moczu, a następnie zabarwieniu osadu hematoksyliną i eozyną. Preparat tak uzyskany jest oceniany przez doświadczonego cytologa. Komórki nabłonkowe o cechach anaplazji w bar¬wionym osadzie świeżo oddanego moczu lub osadzie moczu pochodzącego z popłuczyn pęcherza moczowego świadczą o procesie nowotworowym. Badanie cytologiczne moczu winno być standardowym testem przeglądowym nowotworów wywodzących się z uroepithelium, w tym głównie u mężczyzn, palaczy tytoniu oraz pracowników przemysłu chemicznego, zwłaszcza po 50 rż. Pozostałe wskaza¬nia to: krwiomocz urologiczny o niejasnej etiologii, kliniczne podejrzenie nowotworu układu moczowego, przewlekające się zapalenie dróg moczowych, monitorowanie pooperacyjne guzów pęcherza moczowego nawracających po elektroresekcji guza w miejscach trudno dostępnych kontrolnej cystoskopii. Wynik jest prawdziwie dodatni w 85% złośliwych nowotworów pęcherza moczo¬wego i fałszywie ujemny w nowotworach pęcherza moczowego o niskim stopniu złośliwości. Fałszywie dodatni wynik badania występuje w ZUM oraz po cyto¬statykach.

Wałeczki. Są to twory cylindryczne wielokrotnie większe od leukocytów i eryt¬rocytów, powstające w cewkach dalszych i zbiorczych z białka Tamma--Horsfalla stanowiącego ich matrycę oraz wtrętów białka, tłuszczu, komórek bądź kryształów decydujących o ostatecznym wyglądzie wałeczka. Zagęszczenie, za¬kwaszenie moczu lub odwodnienie organizmu powodują wytrącanie się wałeczków do moczu, natomiast rozcieńczanie lub alkalizacja moczu powodują ich znikanie.

Wałeczki szkliste. Są to twory zbudowane wyłącznie z matrycy glikoproteinowej białka Tamma-Horsfalla o zdolności refrakcji zbliżonej do prawidłowego moczu. Wałeczki te stanowią matrycę innych rodzajów wałeczków. W warunkach prawid¬łowych nieliczne w moczu, wydalane są w większych ilościach w stanach gorączkowych, po dużym wysiłku fizycznym bądź po diuretykach, zwłaszcza pętlowych. Obecnie uważa się, iż ponad 100 wałeczków szklistych w 1 ml moczu świadczy o uszkodzeniu nerek.

Wałeczki ziarniste. Są to wałeczki szkliste, które jeśli mają pojedyncze wtręty białkowe mogą występować w prawidłowym moczu jako wałeczki szklisto-ziarniste. Znaczna liczba tych ziarnistości lub impregnowanie nimi całego wałeczka ma miejsce w ciężkim uszkodzeniu cewek nerkowych i przybiera postać wałeczków grubo-, średnio- i drobnoziarnistych. Dla ciężkiego uszkodzenia nerek typowe są wałeczki średnio-, drobnoziarniste oraz wałeczki komórkowe nabłonka cewek.

Wałeczki komórkowe. Wyróżnia się wałeczki leukocytarne i erytrocytarne. Wałeczki leukocytarne występują łącznie z wałeczkami bakteryjnymi i znamienną leuko- i bakteriurią w ciężkich bakteryjnych zakażeniach miąższu nerek. Ten typ wałeczków występuje ponadto jako objaw towarzyszący wysiękowym postaciom proliferacyjnego KZN. Wałeczki erytrocytarne są to wałeczki szkliste impreg¬nowane erytrocytami. Ich obecność w moczu, łącznie z białkomoczem i krwin-komoczem kłębuszkowym, przemawia za proliferacyjną formą KZN. W miarę degeneracji materiału komórkowego we wnętrzu wałeczka, obie formy wałeczków komórkowych mogą przejść w wałeczki drobnoziarniste, typowe dla ciężkiego uszkodzenia nerek.

Wałeczki komórek nabłonka cewek nerkowych. Wałeczki te występując łącznie z wałeczkami ziarnistymi i wolnymi komórkami cewek nerkowych są patognomoniczne dla ostrej niezapalnej niewydolności nerek. Odróżnienie ich od wałeczków leukocytarnych jest trudne i wymaga bądź oceny w MFK, bądź badania osadu moczu barwionego metodą Lofflera (z błękitem metylenu).

Wałeczki woskowe. Wałeczki te są zbudowane z homogennej substancji o wyż¬szej zdolności refrakcji niż wałeczki szkliste, stąd ich wygląd. Wałeczki te są typowe dla zaawansowanej niewydolności nerek.

Wałeczki rzekome. Są to zbite konglomeraty moczanów, leukocytów lub bakterii pochodzących z cewek nerkowych i pozbawione matrycy glikoproteinowej (białka Tamma-Horsfalla).

Lipiduria. Anizotropowy (dwójłomny) charakter lipidów powoduje, iż można je wykryć w osadzie moczu tylko w mikroskopie polaryzacyjnym. Lipidy w moczu występować mogą w dwóch postaciach: jako wolne kuleczki tłuszczu, tzw. sferulity, zbudowane z cholesterolu i jego estrów, przypominające wyglądem krzyże maltańskie, oraz jako tzw. owalne ciała tłuszczowe wbudowane w wałeczki nabłonkowe i komórkowe. Wykrycie tych drugich w moczu jest możliwe po zabarwieniu osadu moczu alkoholowym roztworem odczynnika Sudan III. Lipidu¬ria jest wczesnym objawem zespołu nerczycowego, może występować już w umiar¬kowanej proteinurii oraz rokuje niepomyślnie co do dalszego przebiegu błonias¬tego i mezangioproliferacyjnego KZN.

Krystaluria. Związki mineralne mogą się wydalać z moczem jako kryształy lub bezpostaciowy osad. Zależnie od pH, gęstości względnej i temperatury moczu mogą się one wytrącać już w prawidłowym moczu. Usunięcie najczęstszych z nich, to jest moczanów, wymaga ogrzania próbki moczu lub dodania do moczu soli kwasu bornego. Sole amonowo-fosforowe znikają z prawidłowego mo¬czu po dodaniu 2% lodowatego kwasu octowego. Podstawą diagnostyki róż¬nicowej krystalurii jest badanie osadu moczu, najlepiej w MFK. Szcze¬gólnie charakterystyczny wygląd mają kryształy szczawianu wapnia, cystyny oraz struwitowe. Brak możliwości zróżnicowania charakteru krystalurii na podstawie badania osadu moczu jest wskazaniem do odpowiedniego badania chemicznego.

Drobnoustroje. Dodatni wynik badania chemicznego moczu na obecność bak¬terii (Multistix, Labstix) wymaga potwierdzenia badaniem niezabarwionego osadu moczu. W prawidłowym osadzie moczu nie ma bakterii lub są one nieliczne. Liczne, zwykle uropatogenne, bakterie występują łącznie ze znamienną leukocyturią w różnych postaciach klinicznych ZUM. Badanie w kierunku prątków gruźlicy wymaga barwienia osadu moczu metodą Ziehl-Nielsena. Badanie to, już o wartości historycznej, zastąpiono posiewami bakteriologicznymi moczu na swoiste podłoża. Dodatni wynik badania osadu moczu wymaga poszerzenia diagnostyki o ilościowe badanie bakteriologiczne moczu oddanego metodą strumienia środkowego. Nale¬żą tu: posiew moczu metodą dip-slide (Uricult) lub ezami kalibrowanymi na odpowiednie podłoża dla bakterii tlenowych, a w razie wskazań również bez¬tlenowych i grzybów. Prawidłową ocenę bakteriomoczu w badaniu osadu moczu fałszuje znacznego stopnia krystaluria lub u kobiet zanieczyszczenie wydzieliną z pochwy. Rzęsistek pochwowy występuje w 6-10% badań moczu i stanowi najczęstszą formę zanieczyszczeń moczu. Jego żywa, ruchliwa forma jest łatwa do rozpoznania w badaniu moczu. Formy mniej żywotne są zbliżone wyglądem do leukocyta i wykrywane dopiero w MFK. U dziewczynek częstą przyczyną zanieczyszczenia moczu są owsiki wykrywane najczęściej w formie niedojrzałej (jaja). Drożdże, nie do odróżnienia od prawidłowego erytrocyta krwi, występują już w prawidłowym moczu, a ich liczba wzrasta gwałtownie u chorych z cukrzycą. Mocz może być również zanieczyszczony różnymi, przypadkowymi składnikami środowiska zewnętrznego człowieka. Typowym przykładem jest pierwotniak Bodo caudatus, saprofit, pochodzący ze źle mytych basenów szpitalnych.

W tabeli 2 zebrano nieprawidłowości badania chemicznego i mikroskopowego moczu typowe dla podstawowych nefropatii.

	Charakter nefropatii	Badanie ogólne moczu	Badanie osadu moczu
	Kłębuszkowe          proliferacyjne zapalenie nerek	mocz krwisty; + + dipstick na białko i krew	erytrocyty dysmorficzne i wałeczki erytrocytarne; wałeczki ziarniste; leuko­cyty (wysięk)
	nieproliferacyjne	mocz pieniący się; + + + dipstick na białko; +/- na krew	wałeczki ziarniste; lipiduria; wałeczki k. cewek nerkowych
	Śródmiąższowe            bakteryjne zapalenia nerek	mocz mętny; gęstość wzgl.Ą; B// osadu; białkomocz cewkowy (dipsficit-ujemny)	leukocyty + wałeczki leukocytarne; bakterie + wałeczki bakt.; kryształy (kamica); ery­trocyty eumorficzne
	abakteryjne	B//osadu; gęstość wzgl. Ą.; B. cewkowy	eozynofile w barwionym osadzie moczu
	PPozapalna niewydolność nerek	gęstość wzgl. 1010; mocz wodojasny; B(+/-); krew(+/-)	wałeczki drobnoziarniste; wałeczki k. cewek ner­kowych; wałeczki lipido-we; wałeczki woskowe

Tabela 2. Wyniki badania ogólnego moczu oraz badania osadu moczu w podstawowych nefropatiach

BADANIA CZYNNOŚCIOWE NEREK

Badania czynnościowe nerek określają stopień uszkodzenia narządu, służą monito¬rowaniu skuteczności leczenia przyczynowego, a w razie jego niepowodzenia lub braku określają moment wdrożenia leczenia nerkozastępczego. Do badań tych należą testy czynnościowe kłębuszków oraz cewek nerkowych. Nieprawidłowa czynność kłębuszków nerkowych wyraża się występowaniem łącznie lub z osobna zaburzeń filtracji kłębuszkowej oraz białkomoczu i krwiomoczu kłębuszkowego. Badania czynnościowe cewek nerkowych obejmują ocenę przepływu nerkowego krwi oraz czynności transportowych cewek bliższych i dalszych.

W tabeli 3 zestawiono badania czynnościowe nerek z uwzględnieniem ich wartości prawidłowych.

Tabela 3. Prawidłowe wartości wskaźników czynności nerek (w przeliczaniu na 1,73 m2 powierzchni ciała (wg T. Orłowskiego)

	Wskaźnik	Normy (wartości średnie)
A	Przepływ nerkowy krwi:
	Całkowite ukrwienie nerek (RBF)	1165,0 ml/min
	Całkowity  przepływ  osocza  przez  nerki (RPF) Efektywny przepływ osocza (EPPF) przez	790,0 ml/min
	nerki/klirens PAH	640,0 ml/min
B	Efektywne ukrwienie nerek (ERBF) Filtracja kłębuszkowa (GFR):	944,0 ml/min
	Klirens inuliny (Cin)	127,0 ml/min
	Klirens kreatyniny (Cki)	125,0 ml/min*
	Klirens endogennego chromogenu (Cchr)	L82,0 ml/min"
	St. kreatyniny w surowicy krwi (CTs)	górna granica normy
	Standardowa metoda Jaffego	1,6 do 1,9 mg/dl*
	Zmodyfikowana metoda Jaffego	1,2 do 1,4 mg/dl
	Azot pozabiałkowy (BUN)	- 40 mg/dl
	Azot mocznika	- 23 mg/dl
C	Czynność cewek nerkowych bliższych:
	Maksymalne wchłanianie glukozy (Titig)	352,0 mg/min
	Maksymalne wydzielanie PAH (TmPAH)	79,0 mg/min
	W surowicy       Fosfor nieorganiczny krwi	3,0-4,5 mg/dl
	krwi                   Kwas moczowy	2,5-6,0 mg/dl
	Wodorowęglany Czynność cewek nerkowych dalszych:	29,0 mmol/1
	Maksymalne zagęszczenie moczu	S: 750 mOsm/kg HaO
	Zakwaszanie moczu (pH moczu)	< 5,3
	Test Wronga i Daviesa (wydalanie H+)	> 60 mmol/min

' Uzupełnienie w tekście.

Zarówno nerkowy przepływ krwi (RBF - rena7 blood flow), jak i filtrację kłębuszkowa (G FR - glomerular filtration ratę) oznacza się za pomocą klirensów - to jest wskaźników oczyszczania nerkowego. Klasycznie klirens danej substancji egzo- lub endogennej będącej markerem tych funkcji jest obliczany z wzoru:

U*V:P

gdzie U i P oznaczają stężenia tych substancji w moczu (U) i osoczu (P) wyrażone w mg/dl natomiast V oznacza objętość minutową moczu (ml/min).

Klirens określa zatem jednostkę objętości osocza oczyszczoną całkowicie z danej substancji w jednostce czasu. Klasyczne metody klirensowe pomiaru RBF z zastosowaniem paraaminohipuranu sodu (PAH) oraz GFR z użyciem inuliny są uciążliwe dla pacjenta, a ponadto bardzo pracochłonne i kosztowne. Metody te wymagają bowiem cewnikowania pęcherza moczowego celem starannej zbiórki moczu oraz precyzyjnego oznaczenia stężenia danej substancji w moczu i oso¬czu. Stąd są one obecnie zarezerwowane do badań naukowych. W praktyce klinicznej zastąpiono je metodami mniej uciążliwymi i tańszymi, ale za to mniej dokładnymi.

PRZEPŁYW NERKOWY KRWI (RBF)

Jest to całkowity przepływ krwi przez nerki, który jest wyższy od przepływu krwi przez czynny miąższ nerkowy (ERBF - effective renal blood flow). RBF jest określany za pomocą:

1. pomiaru efektywnego przepływu osocza przez czynny miąższ nerkowy (ERPF - effective renal plasma flow) za pomocą PAH;

2. przeliczenia wartości ERPF na ERBF po uwzględnieniu hematokrytu krwi obwodowej;

3. oznaczenia ekstrakcji nerkowej PAH (EPAh) na podstawie różnicy stężeń tego związku między tętnicą i żyłą nerkową.

W praktyce posługujemy się radioizotopowymi metodami oznaczania ERPF wykorzystując hipuran znakowany jodem I131 lub I125 oraz MAG3 znakowany 99mTc.

CZYNNOŚĆ FILTRACYJNA KŁĘBUSZKOW NERKOWYCH (GFR)

GFR jest równa klirensowi substancji, która po przesączeniu w kłębuszkach nerkowych nie jest wchłaniana, wydzielana ani rozkładana w cewkach nerkowych. Jeśli reabsorbcja i sekrecja cewkowa danego markera są równe 0, to GFR jest równa wielkości eliminacji nerkowej tej substancji podzielonej przez jej stężenie w osoczu. Również gdy suma endogennej produkcji oraz podaży z zewnątrz tego markera pomniejszona o jego wydalanie pozanerkowe jest stała, to wielkość GFR jest odwrotnie proporcjonalna do jego stężenia we krwi. Znajomość warunków, jakim powinien odpowiadać idealny marker GFR, ma istotne znaczenie w ocenie wiarygodności klinicznej obecnie stosowanych metod oznaczania filtracji kłębuszkowej. Idealny marker GFR to: egzo- lub endogenna substancja, której eliminacja nerkowa zależy wyłącznie od eliminacji kłębuszkowej; ciągła i na stałym poziomie produkcja endogennego markera; łatwe i całkowite rozprzestrzenianie się w or¬ganizmie; brak wiązania z białkami; oporność na rozkład lub interakcję z innymi czynnikami moczu bądź osocza; znaczna powtarzalność wyników oznaczeń (niski współczynnik zmienności). Egzogenny marker GFR ma być bezpieczny, łatwy w podaży, a metoda analityczna mało pracochłonna i niekosztowna. Wobec braku takiego idealnego markera GFR, wybór metody dyktuje na ogół określona sytuacja kliniczna.

Normy GFR. Wartości podane w tab. 3 dotyczą osób młodych, u kobiet są średnio o 8% niższe od zawartych w tabeli norm dla młodych mężczyzn. GFR obniża się z wiekiem średnio o 10 ml/min/1,73 m2 pc. na każdą kolejną dekadę życia. U 80-letniego mężczyzny prawidłowa GFR wynosi średnio 80 ml/min/1,73 m2 pc.

Podobnie jest u starszych kobiet. Zależność GFR od wieku określa również wzór: GFR =175-(1,16 x wiek).

Metody oznaczania GFR. Inulina. Jest to wielofruktozan (m.cz. 5,5 kDa) uważany dotychczas za złoty standard oceny GFR. Metoda ta zarezerwowana obecnie do badań naukowych wyeliminowana została z praktyki klinicznej ze względu na jej pracochłonność, kosztowność oraz ograniczoną przydatność w takich grupach chorych, jak cukrzycy (interferuje z glukozą) oraz osoby po przeszczepieniu nerki.

Radioizotopy i radiologiczne środki kontrastowe {p. str. 65, 102). Najczęściej wykorzystywany jest do oceny GFR, w tym rozdzielczego dla obu nerek, kwas dietylenotriaminopentaoctowy (DTPA) znakowany technetem "Tc. Matematycz¬ne modele oceny klirensów osoczowych z wykorzystaniem radiozwiązków za¬kładają stałość w czasie ich rozprzestrzeniania w ustroju oraz wydalania z moczem. DTPA zaniża rzeczywistą wartość GFR z uwagi na wiązanie z białkami krwi oraz spadek w czasie wydalania nerkowego. Natomiast wartości zbliżone do rzeczywis¬tej GFR daje Hypaąue znakowany jodem I131.

Ostatnio podejmuje się próby zastosowania niejonowych, małocząsteczkowych środków kontrastowych do mierzenia GFR (Omnipaąue). Wstępne wyniki są porównywalne z klirensem inuliny, dawka kontrastu jest mała (3 ml/badanie), a metoda okazała się bezpieczna nawet u chorych na cukrzycę. Dokładne oznaczenie stężenia Omnipaąue w płynach ustrój owych j est możliwe tylko metodą wysokoprężnej chromatografii cieczowej (HPLC), co może ograniczyć praktyczne zastosowanie tej metody.

Mocznik. Oznaczanie stężenia mocznika w surowicy krwi jest najstarszą metodą badania GFR wprowadzoną przez Straussa w 1903 r. Ocena GFR jest tu jednak przybliżona, fałszując często prawdziwą wielkość GFR. Stężenie mocznika w suro¬wicy krwi oceniane często wartością azotu pozabialkowego (BTJN) zależy zarówno od zmian przepływu cewkowego moczu, jak też produkcji i stopnia metabolizowa¬nia mocznika w ustroju. W znacznym odwodnieniu oraz w zastoinowej niewydol¬ności krążenia reabsorpcja cewkowa mocznika wzrasta, podnosząc jego stężenie w surowicy krwi. Wartość BUN podwyższają również: niekontrolowana podaż białka w diecie, stany hiperkatabolizmu ustroju, niektóre leki (tetracykliny, dekstran, pochodne hydantoiny, sulfonamidy) oraz barwniki endogenne (bilirubi¬na, wolna hemoglobina). Odczyt fałszywie ujemny powodują duże dawki witami¬ny C, lewodopa. Równie słabym markerem jest klirens mocznika: zaniża rzeczywis¬tą wartość GFR w związku ze znaczną reabsorpcja cewkową mocznika zależną od nawodnienia ustroju. W przewlekłej niewydolności nerek wartość diagnostyczna klirensu mocznika wzrasta, bowiem jego wydalanie nerkowe w małym stopniu zależy już od stanu nawodnienia, a reabsorpcja cewkowa spada. U chorych z zaawansowaną niewyrównaną niewydolnością nerek i zachowaną diurezą oznaczenie uśrednionego klirensu nerkowego mocznika i klirensu kreatyniny (klirens mocznika + klirens kreatyniny: 2) służy ocenie tzw. resztkowej czynności nerek i pomaga w doborze odpowiedniej techniki, np. dializy otrzewnowej.

Kreatynina. Kreatynina, jako produkt metabolizmu białek mięśniowych - kre-atyny i fosfokreatyny, powinna być produkowana w sposób ciągły i na stałym poziomie. Niestety badania fizjopatologiczne tego nie potwierdzają. Już w warun¬kach fizjologicznych wzrost podaży doustnej mięsa, zwłaszcza gotowanego (więk¬sza konwersja kreatyny do kreatyniny), nadmierny wysiłek fizyczny u osoby starszej tracącej masę mięśniową powodują, iż wahania stężenia kreatyniny w granicach przyjętych za normę mogą w rzeczywistości oznaczać spadek GFR nawet o 50%.

Wytwarzanie kreatyniny jest zmienne podczas doby, wyższe w ciągu aktywno¬ści dziennej, zwłaszcza fizycznej, i niższe w nocy. W miarę postępu niewydolności

nerek wzrasta sekrecja cewkowa kreatyniny oraz nasila się jej rozpad jelitowy. Czynniki te sprawiają, iż stężenie kreatyniny w surowicy krwi jest niższe niż to wynikałoby z obniżenia GFR. Zwiększone wydzielanie cewkowe kreatyniny ma również miejsce w zespole nerczycowym, marskości wątroby, po przeszczepieniu nerki. Wydzielanie cewkowe kreatyniny hamują niektóre leki, takie jak: cymety-dyna, trimetoprim, trlamteren i amilorid.

Metody oznaczania stężenia kreatyniny we krwi są modyfikacją standardowej metody Folin-Wu opartej na kolorymetrycznej reakcji Jaffego z kwasem pikrynowym. Standardową reakcją Jaffego oznaczana jest zarówno kreatynina, jak i inne chromogeny. U osoby z zachowaną wydolnością nerek może to zawyżyć wartość odczytu nawet o 20%. W zaawansowanej niewydolności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy krwi powyżej 5,0 mg/dl) zmniejsza się wydzielanie innych chromogenów i wynik jest niższy od rzeczywistej GFR zaledwie o 5%. Fałszywie dodatni wynik standardowej reakcji Jaffego występuje po antybiotykach cefalosporynowych i w kwasicy cukrzycowej. Obecnie stosowane autoanalizatory posługują się w większości zmodyfikowaną reakcją Jaffego określającą wyłącznie rzeczywiste stężenie kreatyniny w próbce. Jedynie bardzo wysokie stężenia bilirubiny we krwi interferują z tą metodą dając wynik fałszywie negatywny na obecność kreatyniny. Wskaźnik zmienności, zwłaszcza w odniesieniu do badań kontrolowanych, winien być zbliżony do 0. Normy stężenia kreatyniny w surowicy krwi zawarto w tab. 3, przy czym należy podkreślić, iż są one wyższe (górna granica nawet do 1,9 mg/dl) jeśli badanie wykorzystuje standardową reakcję Jaffego. Z wartości stężenia kreatyniny w surowicy krwi można wyliczyć klirens kreatyni¬ny na podstawie wzoru zaproponowanego przez Cockcrofta i Gaulta w 1976:

GFR = [(140 - wiek): 72 x Pkr] * masa ciała w kilogramach

Wynik należy przemnożyć przez 0,85, aby uzyskać przybliżoną wartość GFR dla kobiet. Wzór ten może być wykorzystany jedynie u osób z zachowaną wydolnością nerek. Wartość GFR wyliczona z tego wzoru zafałszowuje rzeczywistą wartość GFR u osób otyłych, obrzękniętych, przewodnionych oraz w cukrzycy. Wzór nie uwzględnia różnic w endogennej produkcji kreatyniny u osób tej samej płci i w tym samym wieku.

W miarę postępu niewydolności nerek rozwija się linijna zależność między odwrotnością stężenia kreatyniny we krwi a spadkiem GFR. Zależność tę oceniamy na podstawie wzoru:

GFR = (1:Pkr)* 100

Stężenie kreatyniny (Pkr) w mg/dl przeliczamy na wartość SI mnożąc wynik przez liczbę 88 (uzyskujemy ľmol/1).

Posługiwanie się klirensem kreatyniny jako markerem GFR w miejsce stężenia we krwi usuwając jedne niedogodności stwarza następne. Interpretacja wyniku badania klirensowego kreatyniny jest możliwa, jeśli: badany ma stałą, w dłuższym przedziale czasu, masę mięśniową; jest na stałej diecie ze znaną zawartością białka badanie jest powtarzane w tej samej porze dnia; zbiórka moczu - najlepiej 24-godzinna-jest bardzo staranna, a mocz przechowywany w chłodnym pomiesz¬czeniu. W moczu kwaśnym o niskim pH przetrzymywanym w wysokiej tem¬peraturze otoczenia wzmożona konwersja kreatyny do kreatyniny powoduje wzrost stężenia kreatyniny w moczu nawet o 20%. Istotną niedogodnością oceny GFR na podstawie klirensu kreatyniny jest to, iż klirens kreatyniny obniża się dopiero po spadku powierzchni filtracyjnej kłębuszków nerkowych do 75-50% normy. Wadę tę stara się wyeliminować wzmocnienie klirensu kreatyniny cymety-dyną. Zablokowanie wydzielania cewkowego kreatyniny tym lekiem ma poprawić przydatność metody do oznaczania GFR u osób z umiarkowanym pogorszeniem

filtracji kłębuszkowej. Doświadczenia kliniczne z tą metodą są jak dotąd niewiel¬kie, zwłaszcza nie ustalono optymalnej dawki i czasu blokowania cewkowego wydzielania kreatyniny. W bardziej zaawansowanym okresie przewlekłej niewy¬dolności nerek (GFR ok. 25-30% normy) poleca się oznaczanie klirensu kreatyni¬ny standardową reakcją Jaffego. Metoda ta sumując niedoszacowanie GFR metodą chromogenną i jej zawyżenie metodami automatycznymi sumuje oba błędy dając wartość GFR najbardziej zbliżoną do rzeczywistej filtracji oznaczanej inulina.

Znaczne wahania klirensu kreatyniny u osób zdrowych zależne od podaży białka, soli i wody w diecie, wpływ wysiłku fizycznego oraz pory dnia są powodem dążenia do określania tzw. znormalizowanej wartości GFR (N GFR -normalizing GFR). Wartość tę uzyskuje się przeliczając wartość klirensu kreatyniny na standardową powierzchnię ciała, tj. 1,73 m2. Podejmuje się również próby przelicza¬nia GFR na beztłuszczową masę ciała (lean body mass).

Klirens kreatyniny jest wykorzystywany w próbie oceny tzw. czynnościowe/ rezerwy kłębuszkowej nerek. W próbie tej oblicza się klirens kreatyniny przed i po podaniu doustnym bądź dożylnym 80,0 g białka. Badanie jest wskazane u osób z graniczną wydolnością nerek planowanych do obciążających zabiegów chirur¬gicznych. Rezerwę czynnościową kłębuszków nerkowych pozwala ocenić za¬proponowana przez T. Orłowskiego tzw. endogenna próba chromogenowa. W pró¬bie tej pacjent zbiera dwie 12-godzinne porcje moczu, tj. dzienną i nocną, oraz oddaje krew, w której oznacza się stężenie chromogenu metodą Poppera-Mandela i Meiera (norma 1,10 mg/dl w surowicy krwi). Dzienne wydalanie chromogenu powinno znacznie przewyższać nocne, -przy czym obie wartości powinny być wyższe od 82 ml/min. Monotonny charakter wydalania chromogenu, ze zrów¬naniem lub znacznym zbliżeniem wydalania dziennego do nocnego (dopuszczalna różnica do 5%), oraz spadek obu klirensów świadczy o ograniczonej rezerwie czynnościowej kłębuszków nerkowych.

BADANIA CZYNNOŚCI TRANSPORTOWEJ CEWEK NERKOWYCH

Zaburzenia czynności transportowych cewek nerkowych są trudniejsze do uchwy¬cenia niż zaburzenia filtracji. Zaburzenia te są wynikiem bądź nadmiernej reabsorpcji, bądź zwiększonej sekrecji cewkowej odbywających się w różnych segmentach nefronu. Jeśli występują łącznie ze spadkiem GFR, wskazują na ciężkie uszkodzenie nerek, przy czym defekt zagęszczania lub zakwaszania moczu wyprzedza na ogół spadek GFR. Dla celów poznawczych, zwłaszcza oceny wpływu różnych leków na transport cewkowy, wykorzystywane są: wskaźnik maksymal¬nego transportu PAH (TmPAH) lub w renocystografii, hipuranu (mean tubular transit time) oraz wskaźnik maksymalnego transportu glukozy (TmG). O ile TmPAH służy do określenia zdolności wydzielniczej cewek bliższych, to TmG określa jej zdolność reabsorpcji. Dla celów czysto klinicznych czynność cewek bliższych określa się oznaczając w surowicy krwi i moczu lub tylko moczu stężenie fosforu nieorganicz¬nego, kwasu moczowego, glukozy, wodorowęglanów i aminokwasów. Badania te ujęte w specjalistyczne testy diagnostyczne służą wykrywaniu wad cewkowych u dzieci, w tym kwasicy cewkowej proksymarnej.

można, w razie niepewnego, granicznego wyniku, wzmocnić podaniem podskórnie 5 j. wazopresyny lub też podać syntetyczny analog wazopresyny DDAVP (Adiure-tin) donosowo w dawce 10 ug w 0,2 ml fizjologicznego roztworu soli kuchennej. Defekt zagęszczania moczu wyklucza uzyskanie osmolalności ponad 900 mOsm/kg H20. Próba zagęszczania moczu jest przeciwwskazana u osób odwodnionych, zagrożonych ostrą przednerkową niewydolnością nerek oraz z przewlekłą niewy¬dolnością nerek nawet w jej wstępnym, wyrównanym okresie z uwagi na wczesny i stały charakter defektu zagęszczania moczu. Próba rozcieńczania nie jest już wykonywana.

Próba zakwaszania moczu. Próba służy do oceny transportu cewkowego jonu wodorowego. Badaniem wstępnym może być skrócony 3- łub 5-godzinny test według Wronga i Daviesa. W teście tym po doustnym podaniu 0,1 g/kg mc. chlorku amonu zbierana jest 3- lub 5-godzinna zbiórka moczu, w której określane jest pH moczu oraz wydalanie całkowite jonu wodorowego. Obniżenie pH do wartości poniżej 5,3 oraz wydalanie co najmniej 60 mmol/min jonu wodorowego wskazuje na zachowaną zdolność zakwaszania moczu. Nieprawidłowy wynik jest wskaza¬niem do dalszych specjalistycznych badań, głównie w kierunku kwasicy cewkowej typu dystalnego.

W przednerkowej ostrej niewydolności nerek oraz niejasnego pochodzenia zaostrzeniu przewlekłych nefropatii śródmiąższowo-cewkowych istnieje wskaza¬nie do wykonania testów konserwacji sodu i potasu. Jeśli po podaniu przez dwa kolejne dni 0,5 mg fluorokortyzonu (Cortineff) dobowe wahanie sodu przewyższa 10 mmol, to objaw ten świadczy o utracie przez nerki zdolności konserwacji sodu typowej np. dla nerki gubiącej sód. Jeśli natomiast u pacjenta z hipokaliemią wydalanie nerkowe potasu jest wyższe niż 20 mmol/d, objaw ten świadczy o defekcie konserwacji potasu typowym dla nefropatii kaliopenicznej.

W podsumowaniu należy zauważyć, iż zarówno badania czynnościowe nerek, jak i omówione poprzednio badania moczu są przydatne lekarzowi w jego pracy, a pacjentowi przybliżają wyzdrowienie tylko wówczas, jeśli są wykonywane, a następnie interpretowane przez pryzmat obrazu klinicznego choroby nerek.

---