NOWOTWORY KRTANI

Funkcje krtani:

• ochrona górnych dróg oddechowych przed aspiracją ciał obcych

• oczyszczanie dolnych dróg oddechowych poprzez efektywny kaszel

• tworzenie głosu

• tworzenie dodatniego ciśnienia w jamie brzusznej

Anatomia krtani

• szkielet krtani: chrząstka tarczowata, pierścieniowata, nalewkowata, chrząstki nalewkowate i chrząstki dodatkowe

• wewnętrzne i zewnętrzne więzadła i błony łączące chrząstki

• dla celów klinicznych krtań dzieli się na 3 piętra:

1. nadgłośnia

2. głośnia

3. podgłośnia

• przestrzeń nadgłośniowa (krtaniowa powierzchnia nagłośni, fałd nalewkowo-nagłośniowy, nalewka)

• przestrzeń głośniowa (głośnia, kieszonka krtaniowa, fałd kieszonki)

• przestrzeń podgłośniowa (ku dołu od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej)

• zachyłki gruszkowate należą do gardła tylnego

• w skład struny głosowej wchodzi więzadło głosowe, mięsień głosowy i podtrzymująca je błona śluzowa

• od góry krtań ograniczona jest wolnym brzegiem nagłośni, fałdem nalewkowo-nagłośniowym i wcięciem między-nalewkowym

• od doły dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej stanowi połączenie z tchawicą

• chrząstka tarczowata łączy się z pierścieniowata stawem w którym ruchy są wahadłowe i lekko ślizgające

• męskie więzadła i błony pomiędzy chrząstkami umożliwiając czynnościowo ważne ruchy . . .

Błony krtaniowe:

• błona tarczowo-gnykowa z otworem dla tętnicy i żyły krtaniowej górnej i gałązek wewnętrznych nerwu krtaniowego górnego, zaopatrującego czuciowo krtań powyżej strun głosowych

• błona pierścienno-tarczowa, miejsce w którym drogi oddechowe leżą najbliżej skóry - konikotomia

• więzadło pierścienno-tchawicze, które przytwierdza krtań do tchawicy

Czynność mięśni krtani:

• otwarcie głośni, odwiedzenie fałdów głosowych (mięsień pierścienno-nalewkowy tylny)

• zamknięcie głośni, przywiedzenie fałdów głosowych (mięśnie: pierścienno-nalewkowy boczny, nalewkowo-poprzeczny, tarczowo-nalewkowy część boczna)

• napięcie fałdów głosowych (mięśnie: pierścienno-tarczow, tarczowo-nalewkowy część przyśrodkowa)

Unerwienie krtani:

• pochodzi od nerwu krtaniowego górnego i nerwów krtaniowych wstecznych, odchodzących od nerwu błędnego

• nerw krtaniowy górny dzieli się na gałąź wewnętrzną - czuciową (zaopatruje wnętrze krtani, aż do głośni), gałąź zewnętrzną - ruchową (zaopatruje zewnętrzny mięsień pierścienno-tarczowy)

• nerw krtaniowy wsteczny zaopatruje ruchowo pozostałą wewnętrzną błonę mięśniową krtani po tej samej stronie i mięsień między-nalewkowy po stronie przeciwnej, dodatkowo zaopatruje czuciowo błonę śluzową

Unaczynienie krtani:

• okolicy nadgłośniowej - od tętnicy krtaniowej górnej odchodzącej od tętnicy szyjnej zewnętrznej

• okolicy podgłośniowej - od tętnicy krtaniowej dolnej, odchodzącej od pnia tarczowo-szyjnego tętnicy podobojczykowej

• odpływ żylny - od żyły krtaniowej górnej (od żyły szyjnej wewnętrznej) i żyły krtaniowej dolnej (od żyły ramienno-głowowej)

Odpływ chłonny krtani:

• struna głosowa nie ma naczyń chłonnych

• przestrzeń nadgłośniowa - ma bardzo dużo naczyń chłonnych w linii pośrodkowej krtani można znaleźć poziome połączenia naczyń chłonnych odpowiedzialnych za obustronne i przeciwstawne przerzuty nowotworów

• okolica podgłośniowa - mniejsza ilość naczyń chłonnych, spływ do węzłów przed-tchawiczych i około-tchawiczych, przytchawiczych i śródpiersiowych.

Nowotwory niezłośliwe:

1.Polip struny głosowej

• objawy - chrypka, afonia, ataki kaszlu

• przyczyny - nadużywanie głosu, czynniki wyzwalające zapalenie krtani

• rozpoznanie - laryngoskopia pośrednia

• leczenie - mikrochirurgiczne usunięcie wewnąrz-krtaniowo z badaniem histopatologicznym

2.Obrzęk Reinckiego

• objawy - chrypka obniżenie głosu, czasem duszność

• patogeneza - nadmierny wysiłek głosowy, palacze

• rozpoznanie - laryngoskopia pośrednia, obrzęk na całej długości struny na szerokiej podstawie

• leczenie - mikrochirurgia dekortykacja PRZESTRZEŃ REINCKIEGO !!!

3.Brodawczaki krtani (typ młodzieńczy - nie ulega zwykle metaplazji, ale są nawroty, typ dorosły - stan przed-rakowy)

• objawy - chrypka, niedrożność oddechowa

• patogeneza - etiologia wirusowa, postać młodzieńcza może zanikać samoistnie, u dorosłych stan przed-rakowy

• rozpoznanie - laryngoskopia pośrednia i badanie histopatologiczne, mogą być uszypułowane, rozsiane, pojedyncze, o strukturze ziarnistej, . . .

• leczenie - samoistna regeneracja rzadko, mikrochirurgia laserowa, tracheostomia zakazana !!!

4.Torbiele zastoinowe

• objawy - bezobjawowo, wrażenie kulki, dysfagia, duszność

• patogeneza - torbiele wywodzą się z gruczołów śluzowych, umiejscawiają się w fałdzie kieszonki, kieszonce, nagłośni, fałdzie nalewkowo-nagłośniowym

• leczenie - mikrochirurgia - usunięcie

5.Chrzęstniaki

• objawy - chrypka, duszność, zaburzenia połykania, uczucie kulki

• patogeneza - często wyrastają z chrząstki pierścieniowatej, rosną powoli

• rozpoznanie - laryngoskopia pośrednia

• leczenie - chirurgiczne

6.Leukoplakia

• rogowacenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który w warunkach fizjologicznych nie rogowacieje - jest stanem przed-rakowym

• wymaga diagnostyki histopatologicznej

• czasem wystarcza usunięcie bez marginesu, gdy jest duża dysplazja - duży margines

Dysplazja - termin histopatologiczny, określający zmiany nabłonkowe o potencjalnej możliwości ewolucji w kierunku raka inwazyjnego. Dysplazje dzielimy na:

1. prostą - klinicznie zmiana nie złośliwa

2. średniego stopnia - zmiana przedrakowa

3. dużego stopnia - zmiana przed-rakowa - rak śrudbłonkowy

Leukoplakia, dysplazja,carcinoma in situ

• objawy - chrypka, uczucie ciała obcego w gardle

• patogeneza - toksyny egzogenne - palenie tytoniu, ryzyko rośnie dodatkowo przy nadużyciu alkoholu, czy napromieniowaniu

• leukoplaki ognisko - białawy nalot.

Nowotwory złośliwe krtani:

1.Rak krtani

• stanowi około 40-45% raków głowy i szyi

• występuje najczęściej pomiędzy 45-75 rokiem życia, ostatnio granica wiekowa obniża się (ok. 35)

• występuje u mężczyzn 10x częściej niż u kobiet

• objawy - chrypka jest pierwszym i głównym objawem, gdy nowotwór obejmuje głośnię - uczucie ciała obcego, odkrztuszanie, ból w gardle, duszność, zaburzenia w połykaniu, kaszel, krwioplucie

• chrypka utrzymująca się dłużej niż 2-3 tygodnie zawsze musi być zbadana przez specjaliste !!!!

• 90% raków krtani to raki płasko-nabłonkowe, rogowaciejące lub nie rogowaciejące

• rzadkie: rak brodawkowaty, gruczołowy, mięsakorak, włókniakomięsak, chrzęstniakomięsak

• rak krtani nacieka miejscowo błonę śluzową i tkanki leżące pod nią, daje przerzuty drogą chłonną i krwionośną

• granice szerzenia się drogą naczyniową są uwarunkowane smbriologicznie

• raki nagłośniowe szerzą się w przód do przestrzeni przednagłośniowej

• w chwili wykrycia przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie w rakach strun głosowych, ale występuje w około 20% raków podgłośniowych, w 40% raków nagłośniowych i 40% raków przezgłośniowych

• rozpoznanie - laryngoskopia pośrednia, videolaryngoskopia, stroboskopia (należy ocenić umiejscowienie i rozmiar guza, ruchomość strun głosowych), wykonanie TK i RM - służy ocenie głębokości naciekania, potwierdzenie histopatologiczne

Klasyfikacja i rozległość raków krtani zgodnie z systemem TNM

Głośnia 80%

• T_is - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)

• T₁ - guz ograniczony do głośni z prawidłową strukturą

• T_1a - jedna struna

• T_1b - dwie struny

• T₂ - guz lub nadgłośniowo z prawidłową lub nieznacznie upośledzoną ruchomością

• T₃ - guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem jednej struny głosowej lub obu strun

• T₄ - guz rozprzestrzeniający się poza krtań, np. wrastający do chrząstki tarczowatej, do zachyłków gruszkowatych, do okolicy zapierściennej albo do skóry

Podgłośnia 5%

• T_is

• T₁ - guz okolicy podgłośniowej z prawidłową ruchomością struny głosowej

• leczenie - nie leczony rak krtani prowadzi do śmierci przeważnie w ciągu 12 miesięcy, leczenie chirurgiczne i/lub radioterapia

Rehabilitacja po laryngektomii:

• rehabilitacja głosu i mowy (przełykowej,protezy elektroniczne krtani)

• dbałość o tracheostomię

• opieka psychologiczna

2.Rak gardła dolnego

• obejmuje okolice: zachyłek opuszkowaty, tylna ściana gardła, okolica zapierścienna

• objawy - około 40% chorych zgłasza się z powodów przerzutów do węzłów chłonnych w okolicy podżuchwowej i okolicy pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, trudności w połykaniu, bóle promieniujące

• rozpoznanie - zbyt późne, rozpoznanie oceniamy w lusterku krtaniowym, stwierdzenie zalegania śliny w zachyłkach gruszkowatych powinno budzić podejrzenie nowotworu, endoskopia gardła

• leczenie

LARYNGOLOGIA W 4 16.03.2004

2

---