NOWOTWORY KRTANI
1. Funkcja krtani:
ochrona górnych dróg oddechowych przed aspiracją ciał obcych
oczyszczanie dolnych dróg oddechowych poprzez efektywny kaszel
tworzenie głosu
2. Anatomia krtani:
szkielet krtani - chrząstka tarczowata, chrząstka pierścieniowata, chrząstki nalewkowate, chrząstka nagłośniowa, chrząstki dodatkowe
wewnętrzne i zewnętrzne więzadła wraz z błonami łączą chrząstki
dla celów klinicznych krtań dzielimy na trzy piętra: nadgłośnia, głośnia, podgłośnia
3. Przestrzeń nadgłośniowa:
krtaniowa powierzchnia nagłośni
fałd nalewkowo-nagłośniowy
nalewka
4. Przestrzeń głośniowa:
fałdy głosowe i 1cm ku dołowi
5. Przestrzeń podgłośniowa:
ku dołowi od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej
6. Przestrzeń przezgłośniowa:
głośnia + kieszonka krtaniowa + fałdy kieszonki
7. Anatomia krtani - cd:
w skład struny głosowej wchodzi więzadło głosowe, mięsień głosowy i pokrywająca je błona śluzowa
od góry krtań ograniczona jest wolnym brzegiem nagłośni, fałdem nalewkowo-nagłośniowym i wcięciem międzynalewkowym
od dołu dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej stanowi połączenie z tchawicą
chrząstka tarczowata łączy się z chrząstką pierścieniowatą stawem, w którym ruchy są wahadłowe i lekko ślizgające
mięśnie ,więzadła i błony pomiędzy chrząstkami umożliwiają czynnościowo ważne ruchy pomiędzy różnymi częściami krtani
krtań jest przytwierdzona do otaczających struktur za pomocą więzadeł zewnętrznych i błon łącznotkankowych
8. Najważniejsze błony krtaniowe:
błona tarczowo-gnykowa z otworem dla tętnicy i żyły krtaniowej górnej oraz gałęzi wewnętrznej nerwu krtaniowego górnego, zaopatrującego czuciowo krtań powyżej strun głosowych
błona pierścienno-tarczowa, która jest miejscem w którym droga oddechowa leży najbliżej skóry-konikotomia
więzadło pierścienno-tchawicze, które przytwierdza krtań do tchawicy
9. Czynność mięśni krtani:
otwarcie głośni (odwiedzenie fałdów głosowych) - mięsień pierścienno-nalewkowy tylny
zamknięcie głośni (przywiedzenie fałdów głosowych) - mięsień pierścienno-nalewkowy boczny, mięsień nalewkowy poprzeczny, mięsień tarczowo-nalewkowy (część boczna)
napięcie fałdów głosowych - mięsień pierścienno-tarczowy, mięsień tarczowo-nalewkowy (część przyśrodkowa)
10. Unerwienie krtani:
pochodzi od nerwu krtaniowego górnego i nerwów krtaniowych wstecznych odchodzących od nerwu błędnego
nerw krtaniowy górny dzieli się na: gałąź wewnętrzną (czuciową), zaopatrującą wnętrze krtani aż do głośni, gałąź zewnętrzną zaopatrującą ruchowo zewnętrzny mięsień pierścienno-tarczowy
nerw krtaniowy wsteczny zaopatruje ruchowo pozostałą wewnętrzną błonę mięśniową krtani po tej samej stronie i mięsień międzynalewkowy po stronie przeciwnej, dodatkowo zaopatruje czuciowo błonę śluzową poniżej szpary głośni
11. Unaczynienie krtani:
unaczynienie okolicy nadgłośniowej pochodzi z tętnicy krtaniowej górnej odchodzącej od tętnicy szyjnej zewnętrznej
unaczynienie okolicy podgłośniowej pochodzi z tętnicy krtaniowej dolnej odchodzącej od pnia tarczowo-szyjnego tętnicy podobojczykowej
odpływ żylny do żyły krtaniowej górnej (do żyły szyjnej wewnętrznej) i żyły krtaniowej dolnej (do żyły ramienno-głowowej)
12. Odpływ chłonny krtani:
struna głosowa nie ma naczyń chłonnych
przestrzeń nadgłośniowa ma bogatą sieć naczyń chłonnych; w linii pośrodkowej krtani można znaleźć poziome połączenia naczyń chłonnych odpowiedzialnych za obustronne i przeciwstronne przerzuty nowotworów
przestrzeń podgłośniowa zawiera mniejszą sieć naczyń chłonnych, spływ chłonki do węzłów przedtchawiczych i okołotchawiczych, przytchawiczych i śródpiersiowych
13. Nowotwory niezłośliwe:
a) polip struny głosowej:
objawy: chrypka, afonia, ataki kaszlu
przyczyny: nadużywanie głosu, czynniki wyzwalające zapalenie krtani
rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia
leczenie: mikrochirurgiczne usunięcie wewnątrzkrtaniowo z badaniem histologiczno-patologicznym
b) obrzęk Reinckego:
objawy; chrypka, obniżenie głosu, czasami duszność
patogeneza: nadmierny wysiłek głosowy, palacze
rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia - obrzęk na całej długości struny na szerokiej podstawie
leczenie: mikrochirurgiczna dekortykacja
c) brodawczaki:
objawy: chrypka, niedrożność oddechowa
patogeneza: etiologia wirusowa; postać dziecięca może zanikać samoistnie, u dorosłych potencjalny stan przedrakowy
rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia i badanie histologiczno-patologiczne - mogą być uszypułowane, rozsiane, pojedyncze, o strukturze ziarnistej, o strukturze morwowatej
leczenie: rzadko samoistna regresja, mikrochirurgia laserowa, tracheotomia zakazana
d) torbiele zastoinowe:
objawy: bezobjawowo, wrażenie kuli, dysfonia, duszność
patogeneza: torbiele wywodzą się z gruczołów śluzowych, umiejscawiają się w fałdzie kieszonki, kieszonce, nagłośni, fałdzie nalewkowo-nagłośniowym
leczenie: mikrochirurgiczne usunięcie
e) chrzęstniaki:
objawy: chrypka, duszność, zaburzenia połykania, uczucie kuli
patogeneza: często wyrastają z chrząstki pierścieniowatej, rosną powoli
rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia
leczenie: chirurgiczne
14. Udokumentowane stany przedrakowe:
a) leukoplakia:
rogowacenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który w warunkach fizjologicznych nie rogowacieje
jest stanem przedrakowym
wymaga diagnostyki histopatologicznej
b) dysplazja:
jest terminem histologicznym określającym zmiany nabłonkowe o potencjalnej możliwości ewolucji w kierunku raka inwazyjnego
dysplazję dzielimy na :
dysplazję prostą - klinicznie zmiana niezłośliwa
dysplazję średniego stopnia - zmiana przedrakowa
dysplazję dużego stopnia - rak śródnabłonkowy (in situ)
objawy: chrypka, uczucie ciała obcego w gardle
patogeneza: toksyny egzogenne - palenie tytoniu, ryzyko rośnie dodatkowo przy nadużywaniu alkoholu, inne jak napromieniowanie
15. Nowotwory złośliwe krtani:
a) rak krtani:
stanowi ok. 40-45% raków głowy i szyi
występuje najczęściej pomiędzy 45-75 rokiem życia ,ostatnio granica wiekowa obniża się
występuje u mężczyzn 10x częściej niż u kobiet
objawy: chrypka jest pierwszym i głównym objawem, gdy nowotwór obejmuje głośnię to występuje uczucie ciała obcego, odksztuszanie, ból w gardle, duszność, zaburzenia w połykaniu, kaszel, krwioplucie
90% raków krtani to raki płasko nabłonkowe rogowaciejące lub nierogowaciejące
rzadkie postacie to: rak brodawkowaty, rak gruczołowy, mięsakorak, włókniakomięsak, chrzęstniakomięsak
rak krtani nacieka miejscowo błonę śluzową i tkanki leżące pod nią oraz daje przerzuty drogą chłonną i krwionośną
granice szerzenia się drogą naczyniową są uwarunkowane embriologicznie
raki nadgłośniowe szerzą się w przód do przestrzeni przednagłośniowej
raki głośni szerzą się do okolicy podgłośniowej
w chwili wykrycia przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie w rakach strun głosowych, ale występują w około 20% raków podgłośniowych, w 40% raków nadgłośniowych, i w 40% raków przezgłośniowych
rozpoznanie:
laryngoskopia pośrednia
videolaryngoskopia
stroboskopia
należy ocenić umiejscowienie i rozmiar guza, ruchomość strun głosowych
wykonanie TK i RM służy ocenie głębokości naciekania
potwierdzenie histopatologiczne
leczenie:
nieleczony rak krtani prowadzi do śmierci przeważnie w ciągu 12 miesięcy na skutek uduszenia, krwawienia przerzutów, zakażenia, wyniszczenia
leczenie chirurgiczne - radioterapia często w skojarzeniu
leczenie chirurgiczne: mikrochirurgiczna dekortykacja strun, chordektomia, laryngektomie częściowe, laryngektomia całkowita wraz z radykalną operacją węzłów chłonnych szyi
rehabilitacja po laryngektomii:
rehabilitacja głosu i mowy (przełykowej, protezy elektroniczne krtani)
dbałość o tracheotomię
opieka psychologiczna
b) rak gardła dolnego:
obejmuje okolice:
zachyłek gruszkowaty
tylna ściana gardła
okolica zapierścienna
objawy:
40% chorych zgłasza się z powodu przerzutów do węzłów chłonnych w okolicy podżuchwowej i okolicy pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym
trudności w połykaniu
bóle promieniujące do ucha
chrypka występuje dopiero gdy nowotwór szerzy się na krtań lub powoduje porażenie nerwów krtaniowych
rozpoznanie:
zbyt późne rozpoznanie
ocena w lusterku krtaniowym i stwierdzenie zalegania śliny w zachyłkach gruszkowatych powinno budzić podejrzenie nowotworu
endoskopia gardła dolnego
rokowanie:
niepomyślne
ograniczona możliwość leczenia chirurgicznego