Zespół kanału nadgarstka - najczęstsza przyczyna bólu rąk

The carpal tunnel syndrome - the most frequent cause of pain in hands

Leszek Szczepański

z Katedry i Kliniki Reumatologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Leszek Szczepański

W kontakcie z kolejnym nowym, dotychczas nierozpoznanym, wędrującym w poszukiwaniu pomocy od lekarza do lekarza przypadkiem zespołu kanału nadgarstka (ZKN) przychodzi na myśl, że nie ma w patologii ludzkiej drugiego stanu patologicznego, którego objawy kliniczne byłyby równie często mylnie interpretowane, a rozpoznanie równie często przeoczane. W Polsce ten częsty zespół chorobowy jest rzadko prawidłowo rozpoznany, ale również w krajach lepiej rozwiniętych po upływie 2 lat od pierwszych objawów połowa chorych pozostaje z nierozpoznawalnym ZKN (11). Obserwacje te prowadzą do wniosku, że istnieje potrzeba uświadomienia lekarzom wszelkich pułapek rozpoznawczych i fałszywych dróg myślenia diagnostycznego, które leżą u podłoża błędów lekarskich i przeoczeń w diagnozowaniu ZKN.

ZKN jest dość prostą do rozpoznania jednostką chorobową, pod warunkiem jednak, że się o nim pamięta i posiada umiejętności interpretowania skarg chorego.

Objawy kliniczne wynikają z ucisku nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka i sprowadzają się głównie do akroparestezji, odczuwanych częściej nocą, ale także w dzień, niejednokrotnie wybudzających i zmuszających do wykonania ruchów „strzepywania” rąk, poprawiających ukrwienie nerwu (2, 11, 17). Chociaż przyczyny akroparestezji mogą być liczne (tab. 1) to ZKN wywołuje te dolegliwości znacznie częściej, niż wszystkie pozostałe czynniki łącznie. Dolegliwościom tym towarzyszą zwykle bóle nadgarstka. Zmiany zanikowe i troficzne rąk obserwuje się wyłącznie w przewlekłych bardzo zaniedbanych przypadkach.

Tabela 1. Przyczyny akroparestezji.

Rdzeń kręgowy	Sclerosis later. amyothrophica Sclerosis multiplex Tumor medullae spinalis Syringomyelia
Korzeń nerwowy	Spondylosis cervicalis Protrusio discus Apofisiomegalia C7 Costa cervicalis accesoria
Splot barkowy	Syndr. mm. scaleni antici Syndr. hyperabducionis Syndr. pancoasti Lymphadenopathia axillaris
Włókna obwodowe	Syndr. canalis carpalis Syndr. Raynaud

W gabinecie lekarza-reumatologa z nieselekcjonowanym naborem chorych co około 10 przedstawia typowe objawy ZKN (17). Należy również założyć, że każdy lekarz pierwszego kontaktu ma w swoim gabinecie każdego miesiąca kilka przypadków ZKN; więcej, jeśli praktykuje w terenie wiejskim.

Pomimo wysokiej chorobowości na ZKN, określenie tego zespołu i uznanie za charakterystyczny zespół kliniczny nastąpiło bardzo późno (11). Po raz pierwszy zwrócono uwagę na kliniczne skutki ucisku na nerw pośrodkowy w ręku w przypadku pourazowym (tab. 2). Dopiero po drugiej wojnie światowej doszło do świadomości istotnej części lekarzy, że częste skargi na różnego typu ból i dyskomfort rąk mają swoją przyczynę w ciasnocie kanału nadgarstka.

Tabela 2.

1865 - PAGET	- opis parestezji w zakresie nerwu pośrodkowego (uraz)
1867 - NOTHNAGEL	- pierwszy opis akroparestezji
1893 - SCHULTZE	- użycie terminu „akroparestezje”
1913 - PIERRE-MARIE i FOIS	- określenie zespołu kanału nadgarstka i udane zabiegi
1947-1953 - autorzy brytyjscy	- szczegółowe opracowania zespołu kanału nadgarstka

Historie trudności związanych z określeniem tego zespołu i rozpowszechnieniem świadomości o jego istnieniu można uznać za usprawiedliwianie paradoksu poważnych i powszechnych trudności diagnostycznych, jakie nastręcza współcześnie większości lekarzom ten prosty i częsty zespół kliniczny.

Ucisk na nerw pośrodkowy na poziomie kanału nadgarstka, może być ostry (tab. 3) lub przewlekły (tab. 4). Ten ostatni najczęściej ma charakter nawracający. Ostry ZKN to często problem chirurgiczny - stan konieczności natychmiastowego, operacyjnego odbarczenia nerwu.

Tabela 3. Zespół kanału nadgarstka postać ostra - przyczyny.

Urazy	złamania k.k. promieniowej i łódkowej zwichnięcia k. półksiężycowatej stłuczenia krwotoki
Zakażenia	ropne zapalenia kości ropne zapalenia nadgarstka
Zmiany naczyń	zakrzep tętnicy pośrodkowej samoistny krwotok śródnerwowy
Obrzęk	ostry obrzęk nadgarstka

Tabela 4. Zespół kanału nadgarstka postać przewlekła.

Mechanizm	Przyczyny
Ścięgna	zapalenie: niespecyficzne, reumatoidalne, toczniowe, gruźlicze, pourazowe, amyloidoza, sarkoidoza
Kości	zastarzałe złamanie kości łódkowatej akromegalia, dysostozy
Stawy	r.z.s., hemofilia
Troczek	przerost wrodzony
Naczynia	anomalie, przetoka tętniczo-żylna
Tkanka podskórna	tłuszczak
Tkanka włóknista	blizny pozapalne i pourazowe
Obrzęk tkanek	niedoczynność tarczycy, ciąża

W praktyce objawy ostrego ZKN są rzadko obserwowane. Najczęściej chory ma dolegliwości przewlekłe, nawracające o zmiennym nasileniu. Wśród wymienionych potencjalnych przyczyn przewlekłego ucisku na nerw pośrodkowy zdecydowanie najczęstszą jest przewlekłe nieswoiste zapalenie ścięgien zginaczy palców rąk. Przyczyna tego zapalenia jest niemal niezmiennie taka sama: wielokrotnie powtarzane napięcie tych ścięgien (2, 11). Objawy częściej są obustronne niż jednostronne, ale silniejsze zwykle w ręce dominującej. Na ZKN szczególnie narażone są niektóre grupy zawodowe osób wykonujących częste, powtarzane ruchy rąk, jak maszynistki, stenotypistki czy rolnicy (9, 14, 12, 18). Częstą przyczyną ZKN jest codzienne ręczne dojenie krów, obcinanie maczetą liści buraka cukrowego, czy pielenie grządek - ręczne lub z użyciem narzędzi o krótkim trzonku. Nasilenie objawów ZKN pojawia się często sezonowo, w okresie szybkiego wzrostu roślin, kopania ziemniaków i buraków, a także w okresach porządków przedświątecznych.

Należy pamiętać, że czynnikiem sprzyjającym jest nie tyle siła, z jaką ścięgna bywają napinane, ile czas trwania i powtarzania napięć (11). Chore na ZKN, które negują wykonywanie jakichkolwiek prac obciążających ręce i mięśnie przedramion na pytanie o roboty dziewiarskie na drutach lub szydełkiem odpowiadają niejednokrotnie, że jest to ich ulubione codzienne zajęcie. Częstsze występowanie ZKN u kobiet oraz rodzinne występowanie tego zespołu tłumaczy się wrodzonym zwężeniem światła kanału nadgarstka u kobiet i w niektórych rodzinach (1, 9, 11, 12, 18).

Wyraźne wysięki stawów nadgarstkowych i pochewek ścięgien zginaczy palców rąk, jakie obserwuje się np. w reumatoidalnym zapaleniu nieczęsto prowadzą do klinicznie jawnego ucisku na nerw pośrodkowy (17). Obrzęk w przewlekłym nieswoistym zapaleniu ścięgien zginaczy palców jest zwykle niewykrywalny, lub manifestuje się nieznacznym pogrubieniem zarysów nadgarstka, które uwidacznia się w postaci walcowatego pogrubienia ułożonego w osi przebiegu ścięgien w maksymalnym zgięciu grzbietowym ręki w stawie nadgarstkowym. Temu niewielkiemu obrzękowi towarzyszyć mogą burzliwe objawy kliniczne (tab. 5).

Tabela 5. Podział kliniczny zespołu kanału nadgarstka podany przez Katz'a i wsp. w 1990.

0 -	Bezobjawowe zmiany patologiczne w nerwie pośrodkowym.
1 -	Objawowy, przejściowy ucisk na nerw pośrodkowy.
	A - Podrażnienie subkliniczne nerwu.
	B - Łagodny z k n.
	C - Umiarkowany z k n.
2 -	Z k n stałoobjawowy.
3 -	Z k n ciężki.

Jeżeli ucisk tych struktur na nerw pośrodkowy jest znikomy, a chory nie zgłasza żadnych dolegliwości mówimy o okresie 0. Testy prowokujące są ujemne. O istnieniu tego okresu wiemy tylko z badań patomorfologicznych. Na podstawie badań autopsyjnych okazało się, że aż w 40% kolejno ocenianych przypadków istniały zmiany patologiczne w zakresie nerwu pośrodkowego. W okresie objawowym możemy mieć do czynienia z przejściowym (okres 1 ), stałym (okres 2) uciskiem na nerw pośrodkowy lub takim, który doprowadza do nieodwracalnych zmian w strukturze nerwu (okres 3) powodując zmiany troficzne skóry i zaniki mięśni kłębu kciuka.

W okresie objawowym, kiedy mamy do czynienia z przejściowym uciskiem na nerw pośrodkowy wyróżnia się wg tego podziału 3 podokresy. W podrażnieniu klinicznym chory nie zgłasza żadnych dolegliwości, a testy prowokujące są dodatnie. W postaci łagodnej chory zgłasza okresowo pojawiające się dolegliwości, raz w tygodniu, raz w miesiącu lub rzadziej. W umiarkowanej postaci ZKN objawy pojawiają się kilka razy w tygodniu.

Najważniejszym elementem trafnego rozpoznania ZKN jest dokładnie i cierpliwie zebrany wywiad. Ułatwia rozpoznanie i zapamiętanie kilku reguł:

1. Skargi większości chorych na ZKN nie ograniczają się do rąk. Znaczna część tych chorych wymienia na pierwszym miejscu dolegliwości z innych regionów układu ruchu. Mniej niż połowa chorych ma izolowany ZKN. Zwykle towarzyszą mu uszkodzenia innych tkanek układu ruchu, zapalenia stawów, zwyrodnienia, dyskopatie (11, 17). 20-30% chorych na ZKN ma współistniejące objawy zespołu fibromialgii (10, 11, 17). W części leczonych przez nas chorych przeoczymy objawy ZKN, jeśli każdego chorego ze skargami na wielomiejscowe bóle w układzie ruchu nie będziemy pytali o dolegliwości ze strony rąk.

2. Tylko część chorych na ZKN określa swoje skargi jako mrowienie, drętwienie lub cierpnięcie, a więc w sposób, który pozwala uznać za parestezje. Pozostali określają je inaczej. Dla wnikliwego lekarza każde określenie dolegliwości rąk wymyślonymi przez chorego neologizmami jest ekwiwalentem parestezji. Słuszność takiego myślenia potwierdza praktyka. Jednakże dość liczni chorzy określają swoje dolegliwości słowami, które stają się prawdziwymi dystraktorami. Często mówią po prostu o obrzęku, trudnościach w rozprostowaniu palców, w zdjęciu pierścionka itp. Poczucie obrzęku, najczęściej nie potwierdzonego badaniem przedmiotowym, należy uważać za odmianę parestezji.

Niektórzy chorzy określają skargi na ZKN wyłącznie, jako ból i nie przyjmują trafności żadnych innych określeń (11). Każdy rodzaj i charakter dolegliwości, każdy ból rąk może być objawem ZKN.

3. Wielu chorych na ZKN ma zmiany patologiczne stawów rąk (guzki Heberdena, guzki Boucharda, zapalenie stawów itp.). Przyczyną dolegliwości u tych chorych jest zwykle ZKN a nie rzucająca się w oczy zmiana patologiczna. ZKN jest głównie chorobą kobiet wieku średniego i starszego (9, 1, 15, 17). Podobnie częstym zjawiskiem, szczególnie u starszych kobiet są zmiany zwyrodnieniowe drobnych stawów rąk. Zmiany te nie powodują na ogół objawów podmiotowych. Jest oczywiste, że ZKN i zmiany patologiczne stawów rąk często współistnieją. Każde zaostrzenie dolegliwości rąk w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i stanów podobnych powinno wzbudzić podejrzenie ZKN. Bardzo łatwo jest przeoczyć rozpoznanie widząc wielostawowe obrzęki i deformacje. W takich przypadkach pozbawiamy chorego szansy szybkiego pozbycia się dolegliwości. Żadne, nawet najbardziej rozległe zmiany patologiczne stawów rąk nie wykluczają ZKN jako głównej przyczyny dolegliwości.

4. Badaniem radiologicznym kręgosłupa szyjnego u wielu chorych na ZKN można wykryć osteofity zwężające światło kanałów międzykręgowych. Zmiany te tylko w bardzo nielicznych przypadkach wywołują akroparestezje rąk.

Jedną z najczęstszych dróg prowadzących na manowce myślenia diagnostycznego jest przypisywanie osteofitom kręgosłupa szyjnego znaczenia w mechanizmie parestezji rąk. Chorzy tracą wówczas dużo czasu na bezskuteczną terapię ukierunkowaną na kręgosłup np. na zabiegi fizykoterapeutyczne. Akroparestezje należą do objawów uciskowych korzeni szyjnych, ale widuje się je głównie w rwie ramiennej, stanach pourazowych i bardzo zaawansowanych przypadkach hiperostozy usztywniającej kręgosłupa. Czasem mogą one stanowić dodatkowy komponent mechanizmu akroparestezji (11).

Osteofity kręgosłupa szyjnego prawie nigdy nie są główną przyczyną akroparestezji rąk.

5. Współistnienie parestezji przedramienia, ramienia albo w obszarach zaopatrywanych przez nerw łokciowy nie wyklucza ZKN, jako głównej przyczyny dolegliwości rąk.

Tylko mniejsza część chorych potrafi dokładnie analizować swoje dolegliwości. W wywiadzie słyszymy najczęściej o drętwieniu nocnym wszystkich palców. Po dłuższym namyśle część chorych przyznaje, że nie jest pewna co do lokalizacji dolegliwości w palcu V, ale na pewno dotyczą one palca II, III i IV.

Pozostaje niejasne, dlaczego w części przypadków parestezje dotyczą także V palca, a niekiedy również odcinków proksymalnych kończyny górnej. Dolegliwości te zwykle ustępują po skutecznym odbarczeniu nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka (11).

6. Do prawidłowego rozpoznania zespołu nadgarstka nie jest potrzebny zgodny wynik badania elektromiograficznego. Spór, jaki toczył się na łamach periodyków medycznych przed około 25 laty pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami badania szybkości przewodzenia w nerwie pośrodkowym dawno został rozstrzygnięty na korzyść tych ostatnich (2, 6). Nie ma potrzeby wykonywania czasochłonnego, inwazyjnego i przykrego dla chorego badania, jeśli rozpoznanie jest oczywiste, a chory nie jest kwalifikowany do zabiegu operacyjnego. W przypadkach diagnostycznie wątpliwych, łatwiej jest sprawdzić podejrzenie ZKN ex iuvantibus - poprzez skuteczność ukierunkowanego leczenia. W większości przypadków ZKN przewodnictwo w nerwie jest prawidłowe; przedłużenie powyżej 4 m/sek. przewodnictwa ruchowego i powyżej 3,5 m/sek. przewodnictwa czuciowego może stanowić wskazanie do operacyjnego odbarczenia nerwu (3, 11). Przy przedłużeniu ponad 6 m/sek. nie należy spodziewać się poprawy nawet po leczeniu operacyjnym. Badanie emg, traktowane jako obligatoryjne postępowanie diagnostyczne, bywa nazywane „złotem dla głupców” (11).

7. W praktyce ogólnolekarskiej, internistycznej i reumatoidalnej widuje się zwykle przypadki ZKN z objawami niestałymi, często poronnymi. Objawy ZKN są u tych chorych mniej typowe, maskowane innymi dolegliwościami i ukryte w tych dolegliwościach. Trzeba być dobrze zorientowanym lekarzem by w tych warunkach rozpoznać ZKN. Zaawansowane przypadki ZKN z wyraźnymi i stałymi parestezjami palców rąk nie są częste, są łatwe do rozpoznania i trafiają zwykle szybko do neurologa lub ortopedy (2, 11).

8. Ujemne wyniki testów prowokujących nie wykluczają rozpoznania ZKN, jeśli tylko inne objawy kliniczne sugerują to rozpoznanie.

W diagnostyce ZKN stosowane są 3 testy prowokujące: 1) Tinela - wywołanie ostrych parestezji („prądu”) wzdłuż przebiegu odgałęzień n. pośrodkowego przez opukiwanie młoteczkiem neurologicznym tego nerwu na poziomie nadgarstka. 2) Phalena - wywołanie parestezji jednominutowym maksymalnym zgięciem dłoniowym w nadgarstku. 3) Opaski uciskowej - wywołanie parestezji jedno minutowym uciskiem ramienia opaską ciśnieniomierza, w której ciśnienie przekracza wartość ciśnienia skurczowego u badanego (11). Wyniki tych testów są zgodne w 50-80% z rozpoznaniem. Nie istnieje potrzeba wykonywania wszystkich tych testów u każdego chorego. Test Tinela, chociaż częściej dodatni u chorych na ZKN niż u zdrowych, nie posiada wartości diagnostycznej. Został on zaproponowany dla oceny zdolności regeneracyjnych włókien nerwu pośrodkowego i śledzenia postępu regeneracji (5). Test Phalena można uważać za mniej doskonałą odmianę testu opaski uciskowej i właściwie godny jest polecenia tylko, jeśli w pobliżu nie ma ciśnieniomierza. Test opaski uciskowej jest najbardziej cenny, bowiem jego wyniki w największym stopniu pokrywają się z rozpoznaniem ZKN potwierdzonym skutecznością zastosowanego leczenia. Niemniej w pewnym odsetku niewątpliwych przypadków ZKN jest on ujemny. Jeśli objawom ZKN towarzyszy ulga wywołana „strzepywaniem ręki”, a w wywiadzie dowiadujemy się o wykonanej pracy wymagającej wielokrotnych naprężeń mięśnia przedramienia, to przy ujemnym wyniku testu opaski uciskowej rozpoznanie ZKN pozostaje nadal wysoce prawdopodobne (2, 11).

Postępowanie lekarskie w ZKN

Postępowanie niefarmakologiczne

Pierwszym, najważniejszym ogniwem postępowania lekarskiego jest uświadomienie chorego i jego najbliższego otoczenia o istocie choroby. W mniej zaawansowanych przypadkach ZKN postępowanie profilaktyczne prowadzi również do ustąpienia dolegliwości. W każdym przypadku należy poświęcić dużo czasu na przeanalizowanie wszystkich czynników, które mogłyby przyczynić się do powstania lub nasilenia objawów.

Jeśli naprężenie mięśni przedramion powstaje podczas wykonania pracy zawodowej, należy dążyć bądź do zmiany rodzaju pracy, bądź do poprawy warunków ergonometrycznych stanowiska pracy. Zaprzestanie wykonywania zajęć wymagających wielokrotnych naprężeń mięśni zginaczy palców jest w większości przypadków o łagodnym i niestałym przebiegu postępowaniem jedynym i wystarczającym do uzyskania zupełnego ustąpienia dolegliwości. W niektórych przypadkach może okazać się celowe zastosowanie unieruchomienia na noc w niewielkim zgięciu grzbietowym.

Wszystkie przypadki ZKN o subklinicznym lub łagodnym obrazie klinicznym (okresy: 0,1A i 1B wg. Katz'a) nie wymagają leczenia farmakologicznego, ani operacyjnego (2, 11).

Postępowanie farmakologiczne

O leczeniu farmakologicznym myślimy w tych przypadkach, w których objawy ZKN doprowadzają chorego co najmniej do kilkurazowych wybudzeń w ciągu tygodnia. Również w części przypadków o takim przebiegu objawy kliniczne mogą ustąpić w okresie kilku dni lub paru tygodni od powstrzymania się od pracy polegającej na powtarzanych ruchach rąk, ale nieczęsto jest to możliwe i lepiej jest farmakologicznie skrócić okres zdrowienia.

W większości przypadków, w szczególności u kobiet w okresie premenstruacyjnym, w ciąży, u osób z chorobami obrzękowymi lub w stanie retencji wody w organizmie, ale również i bez powyższych stanów celowe jest zastosowanie łagodnych środków moczopędnych, np. tiazydów, w średnich dawkach, przyjmowanych w porze obiadowej, celem odwodnienia tkanek miękkich organizmu i zmniejszenia ucisku na nerw pośrodkowy (2, 7, 11).

Podobny efekt leczniczy można uzyskać moczeniem rąk i przedramion w solach leczniczych.

Zmniejszenie dolegliwości obserwuje się również miejscowym stosowaniem na ręce, przedramiona i nadgarstki maści, kremów i wcierek zawierających środki przeciwzapalne.

Ogólne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzaplnych (NLPZ) jest przedmiotem kontrowersji. Na pewno nie jest to wysoce skuteczny sposób leczenia. Chorzy z nierozpoznanym ZKN, skarżąc się na ból, zwykle otrzymują od swoich lekarzy leki tej grupy i nie uzyskują spodziewanego złagodzenia objawów. Niektórzy są zdania, że NLPZ zatrzymując wodę w organizmie przyczyniają się raczej do nasilenia niż złagodzenia objawów ZKN. Z drugiej strony w przypadkach, w których udział procesu zapalnego w ucisku na nerw jest wyraźny, leki można uznać za wskazane (2, 12). W części przypadków ZKN wykazują one działanie lecznicze. Nie można jednak na NLPZ opierać leczenia tego zespołu.

Iniekcje kortykosteroidów do kanału nadgarstka

Jest to niewątpliwie sposób na najszybsze ustąpienie objawów ZKN (2, 3, 16). Część chorych w parę dni po wstrzyknięciu leku nie może uwierzyć, że w tak krótkim czasie mogła się pozbyć dolegliwości, które nękały ich od szeregu miesięcy. Niemniej ta metoda lecznicza posiada szereg ograniczeń, które trzeba dobrze przeanalizować przed jej zastosowaniem. Wszystkie przypadki ZKN wywołane procesami niezapalnymi, jak stany po złamaniu kości przedramienia lub nadgarstka, twardzina uogólniona skóry, akromegalia czy guzy kanału nadgarstka nie powinny być leczone miejscowo kortykosteroidami. U chorych poddawanych hemodializie, u których ZKN powstaje najczęściej w mechanizmie odkładania pomiędzy ścięgnami zginaczy złogów b-mikroglobuliny skuteczność wstrzyknięć jest zwykle niewielka i krótkotrwała (13).

Drugie ograniczenie wynika z właściwości preparatów „depot”. Zawierają one składniki, które nie są usuwane z tkanek i pozostają w kanale nadgarstka miesiącami lub latami. Ich większa ilość, szczególnie jeśli odkłada się obok nerwu lub pod jego przydanką stać się może czynnikiem podtrzymującym i nasilającym objawy kliniczne ZKN. Postępowaniem, które ogranicza prawdopodobieństwo tej szkodliwości leczenia jest unikanie częstych wstrzyknięć. Zamiast proponowanych dawniej 2-3 iniekcji kortykosteroidów, podawanych w odstępie około 2-tygodniowych, jedna iniekcja bywa wystarczająca w wielu przypadkach, a przerwy pomiędzy wstrzyknięciami powinny być dłuższe. Jeśli po 3-4 iniekcjach podanych w okresie kilku miesięcy lub paru lat nie udaje się skutecznie stłumić objawów ZKN należy chorego skierować na zabieg operacyjny.

Podanie bezpośrednio do nerwu pośrodkowego preparatu kortykosteroidowego o opóźnionym uwalnianiu z tkanek nasila objawy i jest szkodliwe. Konieczne jest więc przestrzeganie techniki wstrzyknięć.

Technika iniekcji do kanału nadgarstka

Do wstrzyknięć można używać każdego preparatu kortykosteroidów typu „depot”. Octan metyloprednisolonu (Depo-Medrol) jest co najmniej równie skuteczny, jak betametason (Diprophos, Benephos), ale ten ostatni daje mniejsze odczyny bólowe w miejscu wstrzyknięcia (16). Ten objaw uboczny pojawia się u części leczonych i jest krótkotrwały - ustępuje najpóźniej po 1-2 dniach. Podajemy 0,5 ml nierozcieńczonego preparatu. Ważne jest, aby miejsce wkłucia na poziomie wyrostków rylcowatych kości przedramienia znajdowało się przy brzegu od strony kości łokciowej widocznego zwykle dobrze w środku supinacyjnej strony dalszej części przedramienia, ścięgna mięśnia dłoniowego długiego. Unikamy w ten sposób nakłucia nerwu pośrodkowego, który leży pod tym ścięgnem i tuż pod troczkiem zginaczy, ale nieco w stronę kości promieniowej. Koniec igły nie powinien sięgać kości nadgarstka i musi znaleźć się w miejscu, w którym wpływ leku z igły jest swobodny, nie wymagający większego nacisku na tłok strzykawki.

Wskazania do leczenia operacyjnego

Przegląd piśmiennictwa ilustruje krańcowo odmienne traktowanie wskazań do zabiegów operacyjnych w ZKN. Niepokój budzi lektura poglądów opartych wyłącznie na wynikach zabiegów operacyjnych wykonanych w ośrodkach ortopedycznych. Autorzy opierając się na spostrzeżeniach o niekwestionowanej wysokiej skuteczności tych zabiegów, nielicznych i niegroźnych powikłaniach, oraz obserwując przypadki zaniedbane, w których interwencja chirurgiczna była spóźniona, wysuwają postulat, że każdy objawowy ZKN powinien być jak najwcześniej leczony operacyjnie (4).

W sprzeczności do tej opinii znajdują się wyniki naszych obserwacji. Wśród ponad 300 chorych z objawowym ZKN leczenie zachowawcze przyniosło całkowite ustąpienie objawów u zdecydowanej większości chorych i tylko kilkunastu zostało skierowanych na zabieg operacyjny. Opinia, że tylko mniejszość chorych na ZKN wymaga operacji pochodzi z ośrodków ukierunkowanych na leczenie ZKN (2, 12).

Trzeba przyjąć zasadę, że wiarygodne wnioski o wskazaniach do zabiegu operacyjnego w ZKN mogą opierać się tylko na porównaniu wyników leczenia zachowawczego z operacyjnym. Harter i wsp. (7) leczyli operacyjnie 77 chorych na ZKN i zachowawczo 188. Wyniki obu tych sposobów leczenia były generalnie dobre i podobne w obu grupach. Lekarz, który ma wyłączne doświadczenie w zachowawczym leczeniu ZKN tylko w 1 do 3 przypadków na 20-30 leczonych nie osiąga satysfakcjonujących wyników, nie może więc przyjąć poglądu o konieczności operowania każdego chorego. Z drugiej strony wszelkie opóźnianie decyzji o zabiegu w przypadkach opornych na leczenie zachowawcze jest błędne i szkodliwe.

Chęć opublikowania powyższych uwag i spostrzeżeń wypłynęła z opartego na wieloletnim doświadczeniu głębokim przekonaniu o nieumiejętności diagnozowania ZKN przez większość lekarzy-praktyków. Przypuszczalnie tylko pewną grupę czytelników mogą przekonać uwagi zawarte w artykule. Pozostali będą nadal poszukiwali przyczyn akroparestezji rąk w kręgosłupie i centralnym układzie nerwowym, a ZKN rozpoznawali tylko w skrajnie ciężkich przypadkach. Wszystkich, którzy wątpią w wartość zawartych w artykule uwag o rozpoznaniu i częstości występowania ZKN należy zachęcić, aby w pierwszym, niepewnym diagnostycznie przypadku podali do kanału nadgarstka kortykosteroidy zgodnie z przedstawioną techniką. Rozpoznanie będzie potwierdzone, jeśli po kilku dniach objawy wybitnie zmniejszą się lub ustąpią (2).

Piśmiennictwo

---