2.5.7 Odrębności w kaniulacji naczyń żylnych i tętniczych u noworodków i niemowląt

Zakładanie cewników do żył noworodków stało się rutynową praktyką medyczną już w latach 40-tych XX-ego wieku. Ryzyko hipoglikemii związane z niewielkim zapaswm glikogenu w wątrobie u noworodków urodzonych przed upływem 36 tyg. ciąży oraz problemy chirurgiczne spowodowały konieczność wprowadzenia żywienia dożylnego. Historycznie pierwszym naczyniem wykorzystanym do tego celu była żyła pępkowa, jednak z powodu komplikacji zakrzepowych i infekcyjnych technika ta została praktycznie zarzucona przy kaniulacjach trwających dłużej niż 5-7 dni. Po przejściowym zainteresowaniu się dostępem przezkostnym doszpikowym w końcu lat 40-tych, w następnych 10 latach podstawową metodą dostępu dożylnego stała się u noworodków metoda wenesekcji. Jednak wysoki odsetek zakażeń i powikłań związanych z chirurgicznym odsłanianiem i podwiązywaniem żył doprowadził do rozwoju szeroko obecnie wykorzystywanych technik przezskórnych.

Oprócz cewnikowania żył obwodowych, zastosowano w praktyce i opisano w literaturze medycznej dostęp do dużych żył, takich jak udowa, pachowa, szyjna wewnętrzna, czy podobojczykowa, a także tętnic.

Wskazania do kaniulacji żył są powszechnie znane i nie zależą specjalnie od wieku pacjenta. Kaniulacja żyły obwodowej u noworodka jest możliwa w wielu miejscach - na skórze głowy, przedramion, rąk, w dole łokciowym, na podudziach, a także stopach. Preferowanymi z punktu widzenia łatwości obserwacji wydają się być żyły na skórze głowy, jednak u noworodków leczonych w inkubatorach i w związku z tym nieubieranych równie przydatne jest wkłucie do żył na rękach czy stopach. Najbardziej właściwą kaniulą jest ta o rozmiarze 24G, a więc o średnicy 0.6 mm, gdyż zapewniając wystarczającą szybkość podaży płynu w minimalnym tylko stopniu zaburza przepływ krwi w żyle. Kaniula może pozostać w naczyniu nawet przez kilka dób (zwykle 2-3 doby), o ile nie ma objawów stanu zapalnego w miejscu wkłucia. Częsta inspekcja tej okolicy jest niezbędna z tego powodu, jak również dla wykrycia obrzęku z powodu wynaczynienia się płynu poza naczynie. Najlepszym opatrunkiem w związku z tym jest przezroczysta folia typu np. Tegaderm, aby miejsce wkłucia było dobrze widoczne.

Kaniulacja typu centralnego obejmuje zwyczajowo sytuację, w której cewnik kończy się w żyle głównej - górnej lub dolnej. Można jednak wyróżnić także kaniulację „półcentralną” (half way), kiedy to cewnik nie kończy się w żyle głównej, lecz wcześniej w dużym naczyniu. Dotyczy to zwłaszcza przypadków cewnikowania żyły szyjnej zewnętrznej i pachowej. Krótka kaniula np. typu „venflon” nie wychodzi w tych przypadkach poza dużą żyłę, do której została założona. Proponowane jest także dla bezpieczeństwa, aby każdy cewnik centralny zakładany w „dorzeczu” żyły głównej górnej kończył się w obrębie żyły podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej. Zmniejsza to ryzyko przesunięcia się końcówki cewnika do prawego przedsionka.

Wskazaniem do kaniulacji żył centralnych jest stosowanie roztworów stężonych - np. glukozy ponad 12,5%, roztworów aminokwasów o stężeniu od 10%, a także amin katecholowych (dopamina, noradrenalina). Dodatkowym wskazaniem jest konieczność wykonania niektórych zabiegów. np. transfuzji wymiennej krwi, a także potrzeba monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego.

PRZYGOTOWANIE

Podstawowe przygotowanie pacjenta obejmuje:

• sedację, analgezję ogólną (leki przeciwbólowe jak np. petydyna, morfina,, ew. ketamina) lub miejscową (lignokaina, krem EMLA),

• odpowiednie ułożenie ciała,

• wyjałowienie pola wokół planowanego wkłucia. Do tego celu należy posługiwać się specjalnym zestawem narzędzi, oraz jałowych gazików i serwet. Pole wokół planowanego wkłucia powinno być odkażone kilkakrotnie 2% roztworem chlorheksydyny z dodatkiem alkoholu (najlepszy efekt bakteriobójczy) i co najmniej raz środkiem zawierającym barwnik celem dokładnej oceny, która powierzchnia została odkażona. Badania mikrobiologiczne wykazały, że najlepszą skuteczność w wyjaławianiu skóry uzyskuje się przez wykonanie 2 serii dziesięciosekundowych "przetarć", przedzielonych krótką przerwą. Dotyczy to oczywiście także przygotowania skóry do innych wkłuć i zabiegów inwazyjnych.

Operator oprócz dokładnego chirurgicznego umycia rąk, przy kaniulacji centralnej musi mieć założony jałowy fartuch, czapkę, maskę i rękawiczki.

KANIULCJA CENTRALNA - WYBÓR NACZYNIA:

Zawsze wybieramy dostęp obarczony najmniejszą liczbą powikłań, taki z którym mamy największe doświadczenie i który u danego pacjenta można najłatwiej wykonać.
Z pewnością bezpośrednio po porodzie jest do cewnikowanie żyły pępkowej, w dobach późniejszych jest to jednak niemożliwe. Dostęp przez żyłę pępkową do żyły głównej dolnej jest przydatny zwłaszcza u wcześniaków z masą ciała < 1000g, u których można dzięki niemu zrezygnować z innych nakłuć (pobierać krew do badań przez ten cewnik) ograniczając uraz i związane z nim ryzyko wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Cewnik o średnicy 3,5 Ch (ew. grubszy, dostępne są także o podwójnym świetle) zakładany jest do pojedynczego, dosyć szerokiego, zwykle nieco „ziejącego” i broczącego krwią naczynia żylnego. Na przekroju przeciętego sznura pępowinowego położone jest ono od góry (od strony głowy). W czasie resuscytacji wprowadza się cewnik „płytko” - na głębokość ok. 1 cm i potem usuwa. Przy planowanym na dłużej cewnikowaniu należy zastosować kaniulację „głęboką” - na głębokość wyliczaną ze wzoru: (masa ciała w kilogramach x 3) + 5,5 cm. Koniec cewnika powinien osiągnąć poziom przepony. Cewnik umieszczony poniżej dolnego brzegu wątroby (w żyle wrotnej) nie powinien być używany do podawania płynów zawierających glukozę z powodu ryzyka martwicy tego narządu. Może być wykorzystany do wykonania transfuzji wymiennej.

Rycina 1. Położenie cewnika założonego przez żyłę pępkową (IVC- żyła główna dolna).

Dostęp do żyły głównej górnej poprzez żyłę odłokciową lub inną żyłę obwodową

W tej metodzie cienki cewnik, najczęściej silikonowy, rzadziej poliuretanowy jest przesuwany przez do żyły głównej poprzez żyłę odłokciową, odpromieniową, jedną z żył ręki, podudzia, żyłę skroniową czy inną. Koniec cewnika może także pozostać w pozycji „półcentralnej" (patrz wyżej), o mniejszym ryzyku powikłań. Przeprowadzenie cewnika przez żyłę obwodową jest zabiegiem pracochłonnym, wymagającym czasem znacznej cierpliwości i umiejętności posługiwania się pęsetą. Z pewnością jest to metoda związana z najmniejszym ryzykiem wystąpienia powikłań wczesnych, a więc towarzyszących samemu zabiegowi. Powikłania późne - infekcyjne, a także perforacja ściany prawego przedsionka przez głęboko pozostawiony cewnik są prawdopodobnie tak samo częste jak przy korzystaniu z innych dostępów. Zestawy do kaniulacji żył centralnych poprzez żyłę obwodową są oparte o zasadę nakłucia żyły metalową igłą, przez którą przewleka się cewnik (przykład - zestaw Epicutaneo-Cave , firmy Vygon) lub o zasadę przekładania ultracienkiego cewnika (0.4 mm firmy Medex) przez kaniulę o średnicy 0.6 mm - np. typu Neoflon. U większych noworodków można wykorzystać zestawy oparte o tradycyjną technikę Seldingera, w których po nakłuciu żyły igłą wprowadza się przez nią do naczynia metalowy prowadnik, po którym wsuwa się ostateczny cewnik. (Np. zestaw Hydrocath firmy Ohmeda, lub Arrow 24G, firmy Arrow ).

Dostęp do żyły głównej dolnej przez żyłę udową

Kaniulacja żyły udowej jest stosunkowo prostą i zagrożoną niewielkim odsetkiem powikłań metodą uzyskania centralnego dostępu żylnego u noworodków. Miejscem wkłucia jest punkt leżący nieco w dół od więzadła pachwinowego, przyśrodkowo w stosunku do tętnicy, a kierunek prowadzenia igły -

zwykle równolegle do przebiegu tętnicy lub nieco bardziej pionowo - w płaszczyźnie strzałkowej.

Podstawowe problemy przy stosowaniu tego dostępu to nakłucie tętnicy udowej, ew. cewki moczowej

czy nawet pęcherza moczowego. Zbyt głęboko wkłuwana igła może także uszkodzić kość lub dotrzeć

nawet do stawu biodrowego. Długotrwała kaniulacja w pachwinie doprowadzać może wg niektórych autorów częściej niż inne dostępy do powikłań infekcyjnych. Wkłucie do tej żyły powinno być wykonane techniką Seldingera przy pomocy zestawu do kaniulacji centralnej z cewnikiem 22 G lub 24 G (0,8 lub 0,6 mm). Zmniejsza to ryzyko krwawienia i umożliwia uzyskanie odpowiednio wysokiego położenia końca cewnika..

Dostęp do żył głównej górnej przez żyłę pachową

Jest czwartym kolejnym z najbezpieczniejszych dostępów do dużych żył. Żyła pachowa przebiega w dole pachowym nieco w dół i bardziej powierzchownie od tętnicy i do niej równolegle. Przed próbą nakłucia konieczne jest oczywiście odpowiednie ułożenie - odpowiednie odwiedzenie zewnętrzne ramienia Kierunek wkłucia powinien więc być wzdłuż wyczuwanego tętna. U wcześniaków żyła prześwieca często niebieskawo pod skórą co znacznie ułatwia wkłucie do niej. Do żyły pachowej najlepiej wprowadzać długi cewnik metodą Seldingera, zakładane krótkie kaniule dość szybko ulegają przypadkowemu wysunięciu, a duża objętość płynu łatwo gromadzi się niezauważona w dole pachowym. Częstym powikłaniem jest przypadkowe nakłucie tętnicy pachowej. Kaniula może być wtedy wykorzystana do prowadzenia bezpośredniego monitorowania ciśnienia tętniczego. Natomiast zbyt głębokie kierowanie igły może doprowadzić do zranienia opłucnej i wywołania odmy opłucnowej.

Dostęp dożyły głównej górnej przez żyłę szyjną zewnętrzną

Żyła ta jest często dobrze widoczna u noworodków, o ile nie występuje u nich stan znacznego odwodnienia. Kaniulacja tego naczynia jest prosta technicznie, wymaga jednak odgięcia głowy do tyłu i na bok i podłożenia wałka pod szyję. Może być to niebezpieczne u pacjentów poddawanych wentylacji zastępczej z powodu ryzyka zagięcia się rurki intubacyjnej, a nawet przypadkowej ekstubacji. Żyła ta często jest przez igłę przebijana „na wylot” i krew pojawia się w kaniuli podczas jej wycofywania. Rzadko niestety udaje się także wprowadzić przez tę żyłę cewnik do żyły głównej górnej, ponieważ zagina się on na ujściu do żyły podobojczykowej. Krótkie kaniule typu venflon czy neoflon łatwo z kolei ulegają przypadkowemu wysunięciu. Ryzyko wczesnych powikłań jest jednak w tej metodzie minimalne.

Dostęp dożyły głównej górnej przez żyłę podobojczykową,

Nakłuwanie tej żyły jest pierwszym z grupy obarczonych ryzykiem wywołania powikłań wczesnych typu odma opłucnowa i krwiak opłucnej. Powinny być wykonywane jedynie przez lub pod nadzorem doświadczonych w zakresie zakładania tego typu wkłuć lekarzy. Ryzyko jest nieco mniejsze przy kaniulacji prawostronnej. Żyła ta może być z powodzeniem kaniulowana nawet u noworodków z bardzo niską masą ciała, jednak zdobycie wystarczającego doświadczenia trwa wiele lat.

Rycina 2 - Kaniulacja żyły podobojczykowej.

Kaniulacja tej żyły zapewnia długotrwały i wygodny dostęp do żyły głównej i jest możliwa nawet podczas hipowolemii i hipotensji - żyła ta nie zapada się nawet po zgonie. Identyfikacja następuje najczęściej w następstwie pojawienia się wypływu krwi w czasie jednoczesnego wkłuwania się i aspiracji tłokiem dołączonej do kaniuli strzykawki. Często krew pojawia się dopiero podczas wycofywania kaniuli - jest to związane z tzw. „transfiksją” - tzn. jednoczesnym przebiciem obu ścian żyły podczas wkłucia i pojawieniem się światła żyły dopiero podczas powrotu igły. Z tego powodu należy ostrożnie dozować głębokość wkłucia, aby nie uszkodzić struktur leżących niżej! Miejsce wkłucia położone jest w środku obojczyka, ew. na połączeniu zewnętrznej i środkowej trzeciej części - ok. 1 cm poniżej jego dolnego brzegu. Kierunek przebiegu igły to ok. 10-15 stopni wgłąb ciała i jednocześnie w kierunku dolnego brzegu chrząstki tarczowatej (patrz rycina). Po wkłuciu się pod skórę na głębokość ok.0,5-0,8 cm dalszy przebieg igły powinien być bardziej równoległy do przebiegu obojczyka, aby nie kierować jej zbyt głęboko.

Dostęp dożyły głównej górnej przez żyłę szyjną wewnętrzną

Żyła ta przebiega bocznie w stosunku do tętnicy szyjnej wspólnej, po stronie prawej przechodzi w linii prostej w żyłę główną górną. Po stronie lewej łączy się najpierw z żyłą podobojczykową tworząc żyłę ramienno-głowową. Z tego powodu kaniulacja żyły szyjnej po stronie prawej jest najpewniejszym sposobem dotarcia cewnikiem do światła żyły głównej górnej. Nawet w doświadczonych rękach istnieje jednak ryzyko nakłucia osklepka opłucnej. W materiale własnym obserwowano większą częstość pojawienia się tego powikłania u noworodków przy kaniulacji żyły szyjnej wewnętrznej w stosunku do kaniulacji żyły podobojczykowej. Ponadto konieczność odchylenia głowy do tyłu i zwężenia przez to ułożenie światła tej żyły (a potem przez sam cewnik) czynią tę metodę mało przydatną u wcześniaków zagrożonych wystąpieniem krwawienia dokomorowego mózgu. Jeżeli chodzi o samą technikę, to najpewniejszym sposobem kaniulacji jest dojście ze szczytu lub środka trójkąta utworzonego przez mostkową i obojczkową głowę mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz obojczyk i wkłuwając się bocznie od tętnicy kierując igłę na sutek po tej samej stronie. Obowiązuje stała aspiracja tłokiem strzykawki. Ponownie metoda Seldingera jest najbardziej godną polecenia. Należy pamiętać o bardzo płytkim (1-1.5 cm) przebiegu tej żyły pod skórą.

Rycina 3 Kaniulacja żyły szyjnej wewnętrznej po stronie prawej.

Przy braku możliwości kaniulacji żył obwodowych zalecanym dostępem jest wkłucie do jamy szpikowej (intraosseous cannulation), jako bezpieczniejsze i pewniejsze w takiej sytuacji.

Rycina 4 - Miejsce wkłucia do jamy szpikowej.

KANIULACJA TĘTNIC

Wskazania do kaniulacji tętnic to pobieranie krwi tętniczej do badań gazometrycznych (i ew. innych) w każdym momencie, oraz ciągły pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

Wybór naczynia

Najbezpieczniejsze jest z pewnością cewnikowanie tętnicy promieniowej. Łatwość kaniulacji (można wykorzystać transiluminację zimnym światłem), niska liczba powikłań infekcyjnych i zakrzepowych sugerują taki właśnie wybór. W dalszej kolejności polecić należy tętnicę piszczelową tylną, pachową, udową, pępowinową, grzbietową stopy ew. skroniową.

Metoda nakłucia - przy tętnicach obwodowych jest to najczęściej transfiksja, a więc przebicie tętnicy na wylot i wprowadzenie do niej cewnika gdy pojawi się w nim krew w czasie wolnego wycofywania. Miejsce wkłucia położone powinno być ok. 1 cm poniżej punktu najlepiej wyczuwalnego tętna.

Cewnikowanie tętnicy pępkowej

Jest możliwe w pierwszych 12 - 16 godzinach po porodzie. Przygotowanie pola, obłożenie, przygotowanie operatora podobnie jak w innych sytuacjach. Dwie wąskie, grubościenne tętnice położone są brzusznie, w dół w stosunku do żyły. Do kaniulacji używa się cewników kilkunastocentymetrowej długości i średnicy 3,5 Ch (1,2 mm) przy masie ciała < 1500 g i ew. 5 Ch przy masie większej. Cewnik wprowadzamy przy pomocy pęsety, na głębokości ok. 1 cm pokonujemy opór pierścienia pępowinowego - pomaga w tym poszerzenie światła tętnicy peanem o bardzo małych rozmiarach, zakrzywioną pensetą okulistyczną lub podanie 1% roztworu lidokainy. Opór należy pokonywać używając stałego, delikatnego nacisku, gwałtowne próby wprowadzenia kaniuli doprowadzić mogą do perforacji tętnicy. Głębokość, na którą wprowadzamy cewnik powinna być w przybliżeniu równa odcinkowi pępek-pacha, co ułatwia tzw. wysokie położenie cewnika z końcem na wysokości Th7 - Th8. Jest ono bezpieczniejsze od "niskiego" z powodu mniejszego ryzyka ew. zatorów naczyń nerkowych czy krezkowych. Oprócz swobodnego wypływu krwi tętniczej potwierdzeniem prawidłowego położenia cewnika jest badanie radiologiczne, na którym widoczny jest charakterystyczny przebieg kaniuli - początkowo w dół, a następnie zakręcający łukiem w górę przez tętnicę biodrową do aorty.

Zestaw pomiarowy ciśnienia metodą bezpośrednią, zwany linią tętniczą składa się z :

• kaniuli tętniczej;

• krótkiego (5-10cm) przedłużacza z kranikiem trójdrożnym lub, co wygodniejsze gumową membraną dla pobierania krwi do badań (np. typu T connector),

• długiego (75 - 200 cm), sztywnego przedłużacza (ang. manometer line), łączącego dalej do przetwornika ciśnień;

• przetwornika ciśnień połączonego z monitorem ciśnienia;

• kranika trójdrożnego dołączonego do przetwornika celem zerowania i kalibracji, oraz także dla odciągania krwi za pomocą strzykawki;

• drugiego przedłużacza przez który pompą infuzyjną stale podajemy 0.9% roztwór NaCl z dodatkiem heparyny poprzez cały układ do tętnicy.

Przetwornik ciśnień powinien znajdować się na poziomie serca noworodka (orientacyjnie - na poziomie linii pachowej środkowej). Częsta (2x na dobę) kalibracja i zerowanie przetwornika daje 100% wiarygodność odczytywanego ciśnienia. Kalibracja polega na obciążeniu przetwornika znanym ciśnieniem - zwykle 100 mmHg czyli także słupem wody o wysokości 136 cm. W tym momencie monitor powinien odczytać wartość 100 mmHg, jeżeli poda inną należy go dostroić odpowiednim pokrętłem. Po kalibracji należy otworzyć kranik przy przetworniku "na powietrze", odcinając jednocześnie połączenie w kierunku pacjenta i w ten sposób obciążyć przetwornik jedynie ciśnieniem atmosferycznym. Zabieg ten nazywa się zerowaniem, gdyż monitor powinien podać wartość 0 mmHg. W czasie monitorowania na ekranie cały czas powinna być widoczna fala ciśnienia, jej obecność świadczy o prawidłowym funkcjonowaniu linii tętniczej.

POWIKŁANIA KANIULACJI NACZYŃ:

Naczynia żylne :

W przypadku kaniulacji żył centralnych do poważnych powikłań tych należą:

• odma opłucnowa i krwiak opłucnej (żyła szyjna wewnętrzna i podobojczykowa);

• zaburzenia rytmu serca;

• perforacja żyły głównej przez cewnik;

• zapalenie wsierdzia (końcówka cewnika w prawym przedsionku);

• zakrzep prawego przedsionka i jednej z żył głównych;

• perforacje mięśnia tegoż przedsionka i tamponada osierdzia ;

• zapętlenie się cewnika w naczyniu lub jamie serca;

• zapalenie kości i stawów;

• powikłania infekcyjne, posocznice, zależne głównie od techniki kaniulacji, rodzaju cewnika, opieki nad kaniulą i czasu utrzymywania cewnika w naczyniu.

O infekcji świadczy zwykle zmiana miejscowa - zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wkłucia (35% prawdopodobieństwo ogólnego zakażenia) , oraz objawy ogólne - gorączka, tachykardia, pogorszenie wydolności oddechowej, kwasica metaboliczna hiperglikemia, żółtaczka. Tego typu sytuacja powinna spowodować natychmiastowe pobranie posiewu krwi z osobnego wkłucia, oraz z okolicy wprowadzenia cewnika centralnego, włączenie antybiotykoterapii, szczególnie przeciwko Gronkowcom i usunięcie kaniuli, ew. pozostawienie jej na okres do 2-3 dni w oczekiwaniu na powodzenie leczenia farmakologicznego. Pozostawienie kaniuli może mieć miejsce tylko przy dość dobrym stanie ogólnym noworodka, ew. przy niemożności ponownej kaniulacji w danym momencie.

Nagłe załamanie się krążenia w czasie kaniulacji centralnej związane może być zarówno z rozwinięciem się wstrząsu septycznego jak i z przedostaniem się płynu do worka osierdziowego. Pozostawienie końca cewnika w prawym przedsionku, w którym w niektórych punktach grubość ściany mięśniowej nie przekracza 0,5 mm może doprowadzić do tego powikłania.

Naczynia tętnicze:

• Martwica skóry w okolicy wkłucia lub na przebiegu naczynia. Dotyczy częściej kaniulacji tętnic obwodowych zbyt dużym cewnikiem, ew. przy wielokrotnych próbach nakłucia;

• Martwica całej części kończyny jest powikłaniem wyjątkowo rzadkim, związanym z wyborem niewłaściwej tętnicy (częściej przy kaniulacji tętnicy pępowinowej z niskim położeniem cewnika, lub udowej, przy zbyt dużej średnicy kaniuli), podaniem do niej przypadkowo stężonego roztworu (np. NaHCO₃) i brakiem przepłukiwania roztworem z dodatkiem heparyny;

• Przedostanie się powietrza do układu co może przy dużej ilości doprowadzić do powikłań zatorowych i zaburza odczyt ciśnienia. Brak fali dykrotycznej na opadającym ramieniu krzywej ciśnienia i spłaszczenie samej krzywej sugeruje obecność pęcherzyków powietrza;

• Przypadkowe rozłączenie się połączeń w linii tętniczej i krwotok. Zapobiega temu używanie zakręcanych połączeń typu Luer-lock, a wcześnie ostrzega odpowiednie nastawienie alarmów monitora;

• Nagły wzrost ciśnienia w obrębie naczyń mózgowych na skutek zbyt szybkiego przepłukiwania linii tętniczej roztworem soli fizjologicznej. Zapobiega temu ostrożna, „stopniowa" technika przepłukiwania;

• Zakażenia systemowe - objawy podobne jak przy kaniulacji żył.

Sposoby ograniczania powikłań septycznych związanych z kaniulacją naczyń:

• Jałowe przygotowanie rąk operatora i miejsca wkłucia, unikanie zanieczyszczenia sprzętu podczas zabiegu

• Sprawna „nieurazowa" technika kaniulacji

• Ciągłe szkolenie zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego, organizowanie specjalnych zespołów zajmujących się kaniulacją

• Używanie cewników nasączonych antybiotykiem lub środkiem bakteriostatycznym, oraz cewników z „kołnierzem” dakronowym

• Opatrunek zmieniany co 24-48 godzin

• Wymiana przewodów do infuzji najrzadziej co 48 godzin

• Przygotowywanie płynów do TPN w specjalnych warunkach, w pomieszczeniach znajdujących się poza oddziałem

• Unikanie niepotrzebnego rozłączania układu

• Unikanie cofania się i pobierania krwi przez cewnik (dotyczy cewników żylnych)

• Usuwanie cewnika po upływie ustalonego przedziału czasowego, lub przy podejrzeniu zakażenia.

Piśmiennictwo

1. Loisel DB, Smith MM, MacDonald MG, Martin GR Intravenous access in newborn infants: impact of extended umbilical venous catheter use on requirement for peripheral venous lines. Journal of Perinatology 1996,16, 461-6

2. Pineault M, Chessex P, Piedboeuf B, Bisaillon S. Beneficial effect of coinfusing a lipid emulsion on venous patency.J Parenter Enteral Nutr 1989, 13, 637 - 40

3. Casanova D, Bardot J, Magalon G. Emergency treatment of accidental infusion leakage in the newborn: report of 14 cases. Br J Plast Surg 2001, 54, 396-99

4. Subhani M, Sridhar S, DeCristofaro JD. Phentolamine use in a neonate for the prevention of dermal necrosis caused by dopamine: a case report. J Perinatol 2001, 21, 324-6

5. American Heart Association: Neonatal Resuscitation. Circulation 2000, 102 (suppl I), 343-357

6. Malathi I, Millar MR, Leeming JP, Hedges A, Marlow N. Skin disinfection in preterm infants. Arch Dis Child 1993, 69, 312-6

7. Khilnani P, Goldstein B, Todres ID. Double lumen umbilical catheters in critically ill neonates: a randomized prospective study. Critical Care Medicine 1991, 19, 1348-51

8. Neubauer A.P.250 zentralvenose Silastic-- Katheter bei Fruhgeborenen unter 1500 g. Monatsschr. Kinderheilkd. 1991, 139, 810-815.

9. Chen K.B. Clinical experience of percutaneous femoral venous catheterization in critically ill preterm infants less than 1,000 grams. Anesthesiology 2001, 95, 637-39

10. Kawczyński P., Stengert W. Piotrowski A. Kaniulacja żyły szyjnej wewnętrznej i podobojczykowej u dzieci. Przegląd Pediatryczny 1989, 5, 279 - 286

11. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the catheter tip. Cochrane Database Syst Rev 2000,(2), CD000505
    

1

Rodzaj kaniuli - najcieńsza możliwa, zwykle wystarcza Neoflon 24 G (0.6 mm).

Opieka nad linią tętniczą - układ musi być stale przepłukiwany aby nie doszło do zatkania tętnicy. Z tego powodu do O.9% roztworu NaCl dodaje się niewielką dawkę heparyny - 0.5 do 1.0 jednostki w 1 ml, a roztwór podawany jest wolno do tętnicy z szybkością 1 ml/godz. .

Bardzo ryzykowne jest cewnikowanie tętnicy ramiennej - z powodu niebezpieczeństwa niedokrwienia i utraty ręki!!!

---