Definicja gorączki

Słowo to pochodzi z języka łacińskiego (forvere - ogrzewać) i powszechnie utożsamiane jest ze wzrostem temperatury ciała. Z patofizjologicznego punktu widzenia gorączka jest zaburzeniem termoregulacji polegającym na przestawieniu termostatu w przednim podwzgórzu na wyższy poziom co objawia się wzrostem temperatury ciała, a czasem innymi objawami wynikłymi z mechanizmów regulacyjnych np. dreszczami, a w momencie spadku temperatury ciała obfitym poceniem. Kliniczna definicja gorączki to temperatura mierzona w odbytnicy powyżej 38°C , mierzona w ustach powyżej 37,8°C, a mierzona w dole pachowym powyżej 37,2°C. Temperaturę powyżej 37°C a poniżej 38°C nazywamy stanem podgorączkowym.

Mechanizm termoregulacji

Poza bardzo wczesnym okresem życia człowiek jest istotą stałocieplną, czyli homeotermiczną, tzn. zdolną do utrzymywania ciepłoty ciała w wąskim zakresie niezależnie od temperatury otoczenia. Jedynie u wcześniaków i noworodków, za sprawą niedojrzałości struktur mózgowia, stwierdzić możemy chwiejność temperatury w zależności od otoczenia.

Najistotniejszym elementem systemu regulacji temperatury jest tzw. termostat podwzgórzowy, znajdujący się w podwzgórzu. Reaguje on na zmiany temperatury krwi, uruchamiając kaskadę mechanizmów podtrzymujących temperaturę.

Podwyższenie temperatury krwi pobudza termodetektory w przednim podwzgórzu, co powoduje pobudzenie układu parasympatycznego, który poprzez rozszerzenie naczyń i obfite pocenie przyspiesza utratę ciepła, z kolei obniżenie temperatury krwi przepływającej przez tylne podwzgórze powoduje pobudzenie układu sympatycznego co wywołuje skurcz naczyń, bardziej nasilone oziębienie organizmu powoduje pobudzenie ośrodków w korze ruchowej, a także dreszcze, czyli skurcze mięśni poprzecznie prążkowanych, co powoduje wytworzenie ciepła. U niemowląt i małych dzieci pobudzenie układu sympatycznego pobudza metabolizm w tzw. brązowej tkance tłuszczowej i dodatkową produkcję ciepła.

Gorączka w przebiegu zakażenia

Gorączka jest wynikiem prawidłowo działających mechanizmów odpornościowych i zależy od prawidłowego stanu odżywienia oraz równowagi metabolicznej organizmu. Dlatego też organizmy wyczerpane, wyniszczone, w stanie katabolizmu białkowego, lub z upośledzonymi mechanizmami odpornościowymi (w anergii) nie są w stanie reagować gorączką.

Chociaż gorączka jest oznaką prawidłowo działających mechanizmów odpornościowych i cennym sygnałem, że rozpoczyna się proces chorobowy, sama nie wywiera korzystnego wpływu, ani na metabolizm ustroju, ani na układ odpornościowy.

Mimo danych, iż podwyższona temperatura ciała sprzyja procesom fagocytozy i hamuje proliferacje niektórych bakterii, to w rezultacie brak jest jednoznacznych dowodów na korzystny jej wpływ.

Należy pamiętać, iż gorączka sprzyja procesom katabolizującym białka strukturalne i czynnościowe ustroju co w rezultacie pośrednio upośledza odporność humoralną i komórkową, wzmaga zużycie tlenu co sprzyja niedotlenieniu tkanek. Jednocześnie gorączce towarzyszy cały szereg nieprzyjemnych objawów, takich jak ból głowy, ból mięśni, a nawet mdłości.

U niemowląt i małych dzieci gorączka może wywoływać tzw. drgawki gorączkowe.

Z przedstawionego powyżej wpływu gorączki na organizm wynika filozofia podejścia do niej przejawiająca się z jednej strony traktowaniem gorączki jako zjawiska pozytywnego, a z drugiej strony dążnością do konsekwentnego obniżania nadmiernie wysokiej temperatury ciała.

Mechanizm powstawania gorączki towarzyszącej zakażeniom

Zarówno wirusy, jak i bakterie czy grzyby działają jako egzogenne pirogeny.

Silne działanie pirogenne mają niektóre elementy (lipopolisacharydy) pochodzące ze ściany zewnętrznej błony bakterii Gram ujemnych, czyli endotoksyny, a także egzotoksyny bakteryjne produkowane przez bakterie Gram dodatnie np. toksyny pirogenne paciorkowców ropotwórczych (grupa A beta hemolizujące).

Pirogeny prowadzą do pobudzenia makrofagów, monocytów, limfocytów T, komórek Langerhansa, komórek glejowych, komórek mezangium, komórek śródbłonka i monocytów. Wszystkie one uczestniczą z kolei w produkcji limfokin, cytokin takich jak interferony, interleukiny 1 - 13, TNF, TGF i innych. Dowiedziono, iż interleukiny 1 i 6 mają silne działanie pirogenne, zaś interleukina 6 prawdopodobnie pobudza wątrobę do produkcji białka pirogennego.

Wyżej wymienione mediatory endogenne pirogeny (cytokiny) wywierają wpływ na termoreceptory w przedniej nadwzrokowej części podwzgórza, co powoduje pobudzenie cykloksygenazy kwasu arachidonowego (COX). Swoją strukturą i parametrami przypomina ona indukcyjną postać cyklooksygenazy tkankowej (COX2) powodując wzmożoną syntezę prostaglandyn PGE. Wzmożona synteza prostaglandyn powoduje w rezultacie przestawienie termostatu podwzgórzowego na wyższy gorączkowy poziom. W stosunku do tego przestawionego na wyższy poziom termostatu temperatura krwi jest za chłodna, dlatego pobudzone zostają receptory w tylnej "sympatycznej" części podwzgórza, a więc tak jak przy oziębieniu, co doprowadza do oszczędzania ciepła przez organizm (skurcz naczyń).

Szczególnie nasilone uwalnianie cytokin fazy ostrej pobudza ośrodki ruchowe w korze mózgu co powoduje dreszcze i wzmaga produkcję ciepła. W efekcie powstaje gorączka.

Z patomechanizmu gorączki wynika strategia jej obniżania polegająca przede wszystkim na zahamowaniu syntezy prostaglandyn w podwzgórzu poprzez zablokowanie COX podwzgórzowego za pomocą paracetamolu i/lub niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) np. ibuprofenu czy naproksenu, co powoduje przestawienie termostatu podwzgórzowego na pierwotny niegorączkowy poziom (ryc. 1.).

Na wysokość gorączki wpływa intensywność infekcyjnego procesu zapalnego i wynikła z tego ilość uwalnianych cytokin fazy ostrej tj. wymienionych wyżej IL1, IL6 i TNF i produkowanych pod ich wpływem przez komórki wątroby i mózgu tzw. białek pirogennych bezpośrednio stymulujących podwzgórzową COX i podnoszących poziom prostaglandyn w podwzgórzu. Dlatego wszystkie NLPZ, a także leki sterydowe hamując w zakażonej tkance uwalnianie cytokin fazy ostrej pośrednio działają przeciwgorączkowo.

Reasumując:

• synteza prostaglandyn w obrębie mózgowia stanowi główny mechanizm regulujący temperaturę ciała, stąd zahamowanie ich syntezy poprzez zablokowanie cyklooksygenazy jest podstawowym sposobem obniżania gorączki.

Ból

Ból jest także objawem często towarzyszącym zapaleniu, w tym stanom zapalnym wynikłym z zakażenia dróg oddechowych.

Wg Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP) "ból jest to nieprzyjemne odczucie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia".

Ból uważany jest za reakcję obronną sygnalizującą rozwój procesu chorobowego i dlatego należy go uznać za potrzebną reakcję obronną na początku choroby.

Ból nawracający, ból przedłużający się ma niewątpliwie negatywny wpływ zarówno na psychikę i osobowość pacjenta, jak i na procesy fizjologiczne ustroju. Negatywny wpływ na psychikę ma także ból ostry wynikły z działań medycznych, jak i ból wynikły z procesu zapalnego, a także ból przewlekły towarzyszący przewlekłym procesom chorobowym. Negatywny wpływ bólu na procesy fizjologiczne przejawia się zwiększoną częstością rytmu serca, podwyższonym ciśnieniem krwi, co w konsekwencji prowadzi do zwiększonego zużycia tlenu i glukozy oraz zahamowania anabolizmu białkowego, co z kolei wpływa na odporność humoralną i komórkową.

Badania nad istotą bólu pozwoliły na podział bólu na ból fizjologiczny powstający w wyniku działania bodźców nie uszkadzających tkanek oraz ból patologiczny powstający w wyniku obniżenia progu pobudliwości nocyceptorów tak jak ma to miejsce w stanach zapalnych w wyniku działania bradykininy i prostaglandyn.

Innym rodzajem bólu patologicznego jest ból neuropatyczny powstający w wyniku uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Wreszcie osobną kategorię stanowi ból psychogenny.

Wg niektórych klasyfikacji bóle zapalne, bóle neuropatyczne i psychogenne określa się jako tzw. bóle nienocyceptorowe, a ból fizjologiczny jako ból nocyceptorowy.

Z punktu widzenia czasu trwania wyróżniamy ból ostry ściśle związany z procesem chorobowym, np. zapaleniem trwającym nie dłużej niż 3 miesiące i ból przewlekły, który trwa dłużej niż 3 miesiące i który nawet przetrwał mimo wygojenia tkanek i ustąpienia procesu zapalnego.

Wyróżniamy dwa rodzaje receptorów odbierających bodźce bólowe. Pierwszy stanowią mechanoreceptory wysoko-progowe, które reagują na ucisk, kłucie i cięcie, a nie reagują na wysoką temperaturę i czynniki chemiczne.

Bodźce z mechanoreceptorów odbierane są przez zmielinizowane włókna typu A-delta szybko przewodzące bodźce (5 - 25 m/sek.). Mają one szczególne znaczenie w urazach i są określane jako ból "ostry" , przeszywający i tzw. pierwszy. Próg pobudliwości mechanoreceptorów nie zależy od bradykininy ani prostaglandyn, stąd też NLPZ nie wpływają na ten rodzaj bólu.

Drugi rodzaj receptorów bólowych to nocyceptory polimodalne, z których bodźce bólowe przewodzone są wolno (poniżej 2 m/sek.) i odczuwane jako ból tępy, a określany jako "ból drugi". Próg pobudliwości nocyceptorów polimodalnych zależy bezpośrednio od poziomu kinin tkankowych, a przede wszystkim od ilości uwalnianej bradykininy.

Prostaglandyny i NO z kolei uwrażliwiają te nocyceptory na działanie bradykininy. NLPZ hamując syntezę prostaglandyn zmniejszają wrażliwość tych receptorów na działanie bradykininy. Ten rodzaj receptorów i ten rodzaj bólu często wynika z ostrego procesu zapalnego. Bodźce bólowe są przewodzone nerwami somatycznymi i włóknami czuciowymi biegnącymi drogą nerwu błędnego (parasymptycznego) i nerwów układu sympatycznego. Wszystkie one są obwodowymi gałązkami komórek pozornie jednobiegunowych, które umiejscowione są w zwojach rdzeniowych oraz zwojach nerwów czaszkowych (zwój półksiężycowaty nerwu trójdzielnego, zwoje nerwu językowogardłowego i błędnego). Są to pierwsze neurony drogi bólowej. Ból przewodzony jest następnie do komórek rogów tylnych strony przeciwnej, gdzie zaczyna się neuron drugi drogi bólowej. Wypustki tych neuronów stanowią szlak rdzeniowo-wzgórzowy przedni i boczny, który dochodząc do jąder wzgórza, ulega przełączeniu na neurony (trzeci neuron drogi czuciowej) tworzące pośrodkowe i przednio boczne jądra wzgórza. Wypustki tych neuronów dochodzą do kory czuciowej w płacie ciemieniowym kresomózgowia.

Ból przewodzony przez rdzeń kręgowy ulega po drodze modulacji tj. wzmacnianiu lub osłabieniu. Szczególnie ważne są tu interneurony substancji galaretowatej położonej w obrębie rogów tylnych rdzenia tworzące tzw. bramkę bólu.

Na intensywność przewodzenia bólu wpływa między innymi NO syntetyzowany w rdzeniu przez konstytutywną neuralną syntetazę NO. Paracetamol hamując rdzeniową syntetazę NO zmniejsza intensywność przewodzenia bodźców bólowych.

Na intensywność przewodzenia bólu wpływają jeszcze silniej opioidy, które poprzez działanie na odpowiednie receptory w pniu mózgu i tzw. drogi zstępujące w rdzeniu kręgowym oddziaływują na wymienioną wyżej bramkę bólu.

Na percepcję bólu w o.u.n. wpływa z kolei poziom prostaglandyn w strukturach mózgowia. Paracetamol hamując syntezę prostaglandyn w o.u.n. wpływa hamująco na percepcję bólu, czyli intensywność jego odczuwania.

Z przedstawionego wyżej patomechanizmu powstawania, przewodzenia i percepcji bólu towarzyszącego procesom zapalnym wynika strategia jego zwalczania:

NLPZ zmniejszając lokalną produkcję prostaglandyn podwyższają próg pobudliwości nocyceptorów polimodalnych, co powoduje zmniejszenie intensywności nocycepcji.

Z kolei paracetamol wpływając na rdzeniową syntezę NO i mózgową syntezę prostaglandyn wpływa na intensywność przewodzenia i percepcji bólu, czyli intensywność jego odczuwania. Jeszcze silniej obniżają intensywność odczuwania bólu opiaty przez działanie na bramkę bólu stanowiącą swoisty filtr dla bodźców bólowych.

W praktyce ambulatoryjnej w łagodzeniu bólu towarzyszącego procesom zapalnym w pierwszej kolejności powinniśmy zatem stosować leki o działaniu centralnym (paracetamol), by następnie w razie potrzeby uzupełnić ich działanie niesterydowymi lekami przewciwzapalnymi (działającymi obwodowo) (ryc. 2.).

Odpowiadałoby to pierwszemu szczeblowi drabiny przeciwbólowej stosowanej w chorobach nowotworowych zalecanej przez WHO.

W wyjątkowych sytuacjach należy dodać do paracetamolu i/lub NLPZ tzw. słaby opioid: kodeinę lub tramadol. Odpowiadałoby to drugiemu szczeblowi drabiny przeciwbólowej WHO. Należy zaznaczyć, że słaby opioid dodajemy do paracetamolu i/lub NLPZ, a nie stosujemy "zamiast". Pozwala to zmniejszyć dawkę leku opioidowego.

Ból i gorączka towarzyszące zakażeniom to dwa główne wskazania do zastosowania paracetamolu i/lub NLPZ.

Paracetamol jest wg WHO podstawowym lekiem przeciwgorączkowym i przeciwbólowym z następujących powodów:

• Odstęp między poziomem toksycznym a poziomem terapeutycznym 200 mg/l i 20 mg/l i wnikającymi z tego dawkami toksycznymi i terapeutycznymi 15 mg/kg i 120 - 150 mg/kg jest wyjątkowo szeroki i stanowi o wyjątkowym bezpieczeństwie leku. Wynika to ze specyfiki metabolizmu leku, który w ponad 90% ulega sulfuryzacji (noworodki i małe niemowlęta) i glukuronizacji (dzieci powyżej 3 r.ż. i dorośli) do nietoksycznych, łatwo wydalanych związków. Pozostała część podlegająca oksygenacji do N-acetylo imidochinonu zostaje za pośrednictwem glutationu sprzężeniu z cysteiną i/lub kwasem merkaptopurowym i jako nietoksyczny już związek ulega wydaleniu z moczem. Zawartość glutationu jest szczególnie duża w wątrobie noworodków i niemowląt. Dlatego lek ten może być stosowany w każdym wieku, także u wcześniaków i noworodków, w ciąży i w czasie karmienia piersią, a także u ludzi starych. Jedynie poważne zniszczenie miąższu wątroby, szczególnie u ludzi starych, nakazuje ostrożność i ograniczenie dawki i czasu stosowania.

• Hamując percepcję bólu na poziomie centralnym paracetamol łagodzi oba rodzaje bólu, a więc wynikły z drażnienia mechanoreceptorów (ból ostry, przeszywający tzw. pierwszy) jak i ból zapalny wynikły z drażnienia nocyceptorów polimodalnych (ból tępy tzw. drugi).

• Paracetamol bardzo rzadko wykazuje interakcje z innymi lekami, dlatego może być podawany z lekami zwykle stosowanymi w zakażeniach dróg oddechowych we wszystkich trzech fazach zapalenia. W fazie naczyniowej przebiegającej z przekrwieniem i obrzękiem paracetamol może być stosowany równocześnie z alfa sympatykomimetykami, antyhistaminikami, i lekami przeciwkaszlowymi. W fazie komórkowej zapalenia tzw. gęstego śluzu, paracetamol można łączyć z lekami mukolitycznymi. W fazie bakteryjnego nadkażenia i towarzyszącej gorączki lub bólu paracetamol powinien być stosowany równolegle z antybiotykami i mukolitykami.

• Paracetamol nie wykazuje działania gastrotoksycznego i nefrotoksycznego tak typowych dla NLPZ. Dlatego może być stosowany w chorobie wrzodowej.

• Paracetamol bardzo rzadko inicjuje reakcje nadwrażliwości.

NLPZ są alternatywnymi lekami przeciwgorączkowymi i przeciwbólowymi. Musimy pamietać że:

• Działanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe NLPZ wynika przede wszystkim z ich aktywności przeciwzapalnej.

• Niektóre z NLPZ (np. ibuprofen, naproksen) obok obwodowego działania przeciwzapalnego i wynikłego z tego działania przeciwbólowego oraz przeciwgorączkowego wykazują także działanie centralne poprzez blokowanie mózgowej COX i rdzeniowej NOS. Działają więc podobnie jak paracetamol.

• W wyniku badań in vitro na modelach tkanek zwierzęcych i ludzkich wykazano, że ibuprofen wykazuje najkorzystniejsze cechy z punktu widzenia medycyny ambulatoryjnej. Badania in vitro wskazują, że ibuprofen jest lekiem o umiarkowanie silnym działaniu przeciwzapalnym (a jednak trzy razy silniejszym jak ASA), co wynika z powinowactwa tego leku do indukcyjnej COX₂. Niewielka gastro- i nefrotoksyczność ibuprofenu wynika z małego (trzy razy słabszego od ASA) powinowactwa do kostytucjonalnej COX₁. Wszystko to sprawia, iż ibuprofen spośród ogólnie dostępnych NLPZ ma najkorzystniejszy tzw. wskaźnik selektywności*. Te korzystne cechy stwierdzane w badaniach in vitro, znalazły potwierdzenie także w badaniach epidemiologicznych i klinicznych. W badaniach nad gastrotoksycznością NLPZ najkorzystniejsze cechy wykazywał właśnie ibuprofen. Dlatego Food and Drug Administration zaakceptował ibuprofen jako lek przeciwgorączkowy i przeciwbólowy dla dzieci od 6 m.ż. (FDA APPROVAL 1989).

• Ibuprofen zachowuje też duży odstęp między dawką terapeutyczną (przeciwbólową i przeciwgorączkową i umiarkowanie przeciwzapalną) a dawką toksyczną (5 - 10 mg/kg v 180 mg/kg), co odpowiada poziomom terapeutycznym (20 - 30 mg/l) i najniższemu toksycznemu (100 mg/l).

• Ibuprofen nie powinien być stosowany w upośledzonej perfuzji nerek, np. w stanach odwodnienia, gdyż może to grozić ujawnieniem jego działania nefrotoksycznego.

• W medycynie ambulatoryjnej ibuprofen jako lek przeciwbólowy lub przeciwgorączkowy ze względu na możliwość wystąpienia stosunkowo niewielkiej gastrotoksyczności nie powinien być stosowany dłużej niż 5 dni.

• Ibuprofen nie wykazuje żadnej ważnej klinicznie interakcji z lekami objawowymi i wspomagającymi w zakażeniach dróg oddechowych, a w szczególności z paracetamolem wzmacniając i uzupełniając jego działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe działaniem przeciwzapalnym.

Zasady leczenia przeciwgorączkowego i przeciwbólowego

• Lekiem z wyboru w obniżaniu gorączki i znoszeniu bólu jest paracetamol (WHO Information PHA/CHW 1986,1,3).

• Trwały spadek gorączki uzyskuje się poprzez zapewnienie stałego stężenia (ok. 20 mg) terapeutycznego paracetamolu we krwi - co warunkuje odpowiednie stężenie leku w o.u.n.

• Dawki lecznicze paracetamolu:

• doustnie 10 - 15 mg/kg mc/dawkę,

• doodbytniczo 20 - 25 mg/kg mc/dawkę.

• Paracetamol powinien być podawany systematycznie co 4 godziny przez pierwsze 2 - 3 doby (NAWET JEŚLI GORĄCZKA SPADNIE PO 2 - 3 GODZINACH).

• Pojawienie się gorączki mimo stosowania paracetamolu w odpowiednich dawkach podawanych odpowiednio często wskazuje na intensywne zakażenie, a nawet proces septyczny i WYMAGA KONTROLI LEKARSKIEJ.

• Przy braku pełnej skuteczności paracetamolu podawanego doustnie lub doodbytniczo należy brać pod uwagę upośledzoną biodostępność i rozważyć dożylne podanie proparacetamolu w dawce 30 mg/kg/dawkę i do 150 mg/dobę lub dodatkowo zastosować NLPZ o działaniu przeciwgorączkowym, ale w dawkach przeciwzapalnych, tak aby zmniejszyć nasilenie procesu zapalnego.

• Wyjątkowo wysoka i uporczywa gorączka nie reagująca na łączne stosowanie paracetamolu i NLPZ wymaga doraźnego zastosowania metamizolu w dawce 10 - 20 mg/kg doustnie, 20 - 40 mg/kg w czopkach lub 10 mg/kg dożylnie. Ze względu na pirazolonową strukturę i niebezpieczeństwo agranulocytozy lek nie nadaje się do przedłużonego podawania, a jedynie do doraźnego działania wspomagającego.

• Alternatywnymi wobec paracetamolu lekami przeciwgorączkowymi są niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), lecz tylko te, które wykazują działanie przeciwgorączkowe i które cechuje niska gastrotoksyczność oraz niska nefrotoksyczność przy zachowanym działaniu przeciwgorączkowym (ibuprofen dopuszczony w Polsce od 13. miesiąca życia, naproksen od 6. roku życia, diclofenac od 12. r.ż.).

• Zalecane dawki:

• ibuprofenu - 5 mg/kg mc/dawkę (max. 20 mg/kg mc/dobę) u dzieci małych, 10 mg/kg mc/dawkę (max. 40 mg/kg mc/dobę) u dzieci większych, dla dorosłych - 200 mg/dawkę 4 - 6 x dobę,

• naproksen - dzieci od 6. roku życia - 5 mg/kg cc/dawkę - 2 x dobę, dorośli 500 mg/dawkę - 2 x dobę,

• diclofenac - 25 mg 4 x dobę.

Uwaga! Ze względu na gastrotoksyczność i nefrotoksyczność NLPZ nie powinny być stosowane dłużej niż 3 - 5 dni.

• Przedłużone działanie naproksenu kwalifikuje ten lek bardziej do ostrożnej przedłużonej terapii - leczenia stanów gorączkowych i leczenia przeciwbólowego, niż do sytuacji, gdzie potrzebny jest szybki efekt przeciwgorączkowy.

• NLPZ mają szczególne i samodzielne zastosowanie w przypadku stanów zapalnych przebiegających z miernie nasilonym bólem i niewysoką gorączką tj. do 38°C.

Stosowanie leków przeciwgorączkowych przez pacjentów i ich opiekunów

Gorączka stanowi bezwzględne wskazanie do rozpoczęcia leczenia przeciwgorączkowego. Ma to szczególne znaczenie w pediatrii, ponieważ pamiętać musimy o możliwości wystąpienia drgawek gorączkowych u małych dzieci.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien więc przekazać swym podopiecznym zasady dawkowania paracetamolu, przedstawione powyżej, oraz poinformować ich o konieczności wdrożenia i systematycznego postępowania przeciwgorączkowego.

Należy przy tym podkreślić, iż lekiem podstawowym, zgodnie z zaleceniem WHO, pozostaje paracetamol, zaś NLPZ stanowią zazwyczaj jedynie uzupełnienie i wzmocnienie terapii (ryc. 3.).

Rysunek 4

Rysunek 5

Należy nadmienić, iż w sytuacji nasilonego stanu zapalnego bez gorączki i nasilonego bólu opiekunowie dzieci mogą podawać lub sam dorosły pacjent może przyjmować ibuprofen przez 2 - 3 dni.

Leczenie przeciwgorączkowe nie może być samodzielnie prowadzone przez pacjenta przez okres dłuższy niż 2 - 3 dni. Jest to bowiem czas wystarczający na ogół do opanowania większości zakażeń wirusowych. Dłuższe od 3 dni utrzymywanie się gorączki, lub jej nawrót po przejściowym spadku powinien zawsze być sygnałem świadczącym o pogorszeniu stanu chorego, a tym samym o konieczności konsultacji lekarskiej. Tym też podyktowane jest ograniczenie stosowania paracetamolu do trzech dni z reguły zalecane w ulotkach informacyjnych dołączanych do różnych preparatów paracetamolu.

Stosowanie leków przeciwgorączkowych przez lekarzy pierwszego kontaktu

Podstawową zasadą powinno być zawsze odpowiednie dawkowanie oraz przestrzeganie nie tylko czasu kuracji, lecz także odstępów pomiędzy poszczególnymi dawkami.

Jeżeli w 2 godziny po podaniu paracetamolu wysokość temperatury budzi nadal nasz niepokój, należy dołączyć ibuprofen w dawkach przedstawionych powyżej. Z uwagi na większe niebezpieczeństwo wystąpienia objawów ubocznych związanych z NLPZ, leki te należy traktować jako leki wspomagające, a nie zastępujące paracetamol. Takie też stanowisko przyświecało Komisji ds. Rejestracji Leków, która zakwalifikowała paracetamol do środków ogólniedostępnych, podczas gdy dostępność do NLPZ np. ibuprofenu lub naproksenu dla dzieci uwarunkowana jest wskazaniem lekarskim (recepta). Stosując NLPZ w leczeniu przeciwgorączkowym pamiętać musimy także o zapewnieniu choremu odpowiedniego nawodnienia, a tym samym o zapewnieniu mu odpowiedniej diurezy. Celem takiego postępowania jest bowiem chęć ograniczenia nefrotoksycznego działania NLPZ, a szczególnie nefropatii niedokrwiennej. Dochodzić może do niej pod wpływem NLPZ w wyniku upośledzonej perfuzji nerek w warunkach odwodnienia.

Stosowanie leków przeciwgorączkowych w warunkach szpitalnych

Utrzymywanie się gorączki mimo stosowania paracetamolu i NLPZ w odpowiednich i jednorazowych dawkach podawanych odpowiednio często stawia lekarza leczącego chorego hospitalizowanego wobec konieczności zastosowania proparacetamolu parenteralnie lub metamizolu (pyralginy) doustnie, doodbytniczo, a nawet dożylnie pomimo tego iż proparacetamol i pyralgina w postaci dożylnej nie są w Polsce zarejestrowane dla dzieci (metamizol w postaci doustnej i doodbytniczej jest zarejestrowany do podawania dzieciom po 3 r.ż.).

Należy stanowczo podkreślić, iż metamizol nie nadaje się do stałego systematycznego podawania, lecz może być używany jedynie jako lek podawany doraźnie w sytuacjach, gdy paracetamol i NLPZ nie są skuteczne.

Zasady leczenia przeciwbólowego

Strategia leczenia przeciwbólowego w ostrym bólu towarzyszącym zakażeniom nie różni się od zasad leczenia przeciwgorączkowego. Także i w tym przypadku podstawowym lekiem zgodnie z zaleceniami WHO pozostaje paracetamol (WHO Information PHA/CHW/86,1,3), a tym samym wszystkie zasady jego stosowania odnoszące się do leczenia przeciwgorączkowego mają także zastosowanie w leczeniu przeciwbólowym.

W leczeniu przeciwbólowym jeszcze bardziej musimy pamiętać o konieczności stosowania maksymalnych zalecanych dawek paracetamolu, ale także o tzw. efekcie pułapu, czyli braku celowości ich zwiększania ponad zalecany poziom. Efekt pułapu powoduje bowiem, iż dalsze zwiększanie dawek paracetamolu nie ma już wpływu na zwiększenie siły działania przeciwbólowego.

Tak jak w leczeniu przeciwgorączkowym, do podstawowych leków przeciwbólowych należą NLPZ, a w szczególności ibuprofen.

Środki te wraz z paracetamolem stanowią grupę leków pierwszego rzutu, czyli tzw. pierwszy szczebel drabiny przeciwbólowej opracowanej przez WHO (Cancer Pain Relief. WHO Geneva 1986) dla leczenia bólu nowotworowego i odpowiada polskim standardom leczenia bólu (T. Dangel i wsp. Standardy leczenia bólu u dzieci, Warszawa 1997). Ponieważ w leczeniu przeciwbólowym stosujemy na ogół maksymalnie dopuszczalne dawki NLPZ, kwestia odpowiedniego nawodnienia pacjenta, przestrzegania czasu kuracji i odstępu między dawkami, z uwagi na gastrotoksyczność i nefrotoksyczność NLPZ nabiera szczególnego znaczenia.

Silne bóle, np. towarzyszące zapaleniu ucha środkowego opanowywać możemy wzmacniając działanie dotychczas stosowanych leków słabym opioidem (paracetamol lub NLPZ w połączeniu z tramadolem w dawce 1 - 2 mg/kg cc podskórnie, dożylnie lub doustnie, a także u dorosłych i dzieci starszych paracetamol i NLPZ w połączeniu z kodeiną doustnie 0,5 - 1 mg/kg). Ten sposób leczenia to tzw. drugi szczebel drabiny przeciwbólowej.

Rozszerzenie zadań lekarza pierwszego kontaktu spowoduje, iż w większym niż dotychczas stopniu stykać się on będzie z leczeniem terminalnym chorych na nowotwory, a tym samym zmuszony będzie do korzystania z trzeciego szczebla drabiny przeciwbólowej - czyli paracetamolu w połączeniu z silnymi opioidami (morfina). Choć w większości przypadków leczenie to koordynowane będzie przez specjalistę do spraw walki z bólem lub onkologów, należy podkreślić, iż lekarz pierwszego kontaktu nie może bać się stosowania morfiny, ani też ograniczać pacjentom jej wymagających, dostępu do tego leku. Pragniemy podkreślić, iż to właśnie stopień zużycia leków przeciwbólowych, w tym morfiny, w poszczególnych krajach brany jest pod uwagę jako jeden z najważniejszych elementów służących do oceny poziomu opieki medycznej na danym obszarze.

Dołączenie do silnych opioidów paracetamolu pozwala nie tylko na zwiększenie skuteczności leczenia przeciwbólowego, lecz przede wszystkim umożliwia ograniczenie dawek opioidów.

Reasumując, podstawowym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym jest paracetamol. Do tej roli kwalifikuje go niska toksyczność, doskonałe wchłanianie z przewodu pokarmowego, brak poważnych interakcji z innymi lekami oraz możliwość bezpiecznego łączenia z wieloma lekami stosowanymi zarówno w leczeniu zakażeń jak i innych przewlekłych chorób.

Warunkiem jednak pełnego efektu leczniczego jest stosowanie odpowiednich dawek paracetamolu, zachowanie zgodnych z farmakokinetyką leku odstępów pomiędzy poszczególnymi dawkami oraz w razie potrzeby łączenie go z innymi lekami przeciwbólowym i przeciwgorączkowymi.

Proponowany schemat podawania paracetamolu (godziny):
10, 14, 18, 22 (ew. 2, ew. 6).
Proponowany schemat podawania ibuprofenu:
8, 12, 16, 20 lub
8, 14, 20 (ew. 2).

*Powinowactwo do COX₂ i COX wyrażane jest tzw. wskaźnikiem połowicznego zahamowania aktywności IC₅₀ - im mniejsza ilość leku potrzebna jest do zablokowania aktywności którejś z cyklooksygenaz, tym większe jest powinowactwo tego leku do enzymu. Wskaźnik selektywności IC₅₀ COX₂/IC₅₀ COX₁ informuje o zdolności do blokowania indukcyjnej zapalnej COX₂ względem zdolności do blokowania ochronnej COX₁. Dla klinicysty wysoka selektywność oznacza siłę bezpiecznego działania przeciwzapalnego.

8

[e-mail]

http://www.standardy.pl/strony/artykul.php?Plik=teksty/200004/art2.php3

---