Zespół bolesnego barku to grupa chorób tzw entezopatie w której bola przyczepy ścięgniste, mięśniowe i więzadłowe do kości. Najbardziej znane entezopatie to łokieć tenisisty i golfisty, ostroga piętowa. Entezopatie są trudne do leczenia z powodu powtarzających się mikrourazów. Leczenie długie, nawet od 2-3 mc do pół roku. Dochodzi do przerwania ciągłości włókien, pojawiają się mikrowylewy i wytwarza się blizna. Włókna zrastają się bardzo wolno.
Części składowe barku:
1. Stawy prawdziwe
a) ST. Ramienno-łopatkowy
b) ST. Obojczykowo-mostkowy
c) ST. Obojczykowo-barkowy.
2. Stawy rzekome
a) powierzchnia poślizgowa łopatki
b) powierzchnia poślizgowa m. piersiowego większego.
3. Zespół kaletek
a) kaletka podbarkowa
b) torebka stawowa ST. Ramienno-łopatkowego z zachyłkiem pachowym
c) ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia, które biegnie między guzkiem większym i mniejszym k. ramiennej i wchodzi do ST. Ramienno-łopatkowego i przyczepia się do szyjki łopatki.
d) przyczepy mięśni rotatorów zewn. do guzka większego k. ramiennej. M. nadgrzebieniowy przyczepia się w dole nadgrzebieniowych łopatki i biegnie pod sklepieniem barku i przyczepia się do guzka większego k. ramiennej (od góry ku tyłowi).
Przyczyny bólów barku:
1. Chor. Części szyjnej rdzenia kręgowego
2. Chor. Zwyrodnieniowa kręgosłupa
3. Inne chor. Kręgosłupa np. ZZSK, czy TBC - gruźlica kości
4. Tzw. Gościec tkanek miękkich 5. Tzw. Neuralgia amioboficzna (powikłanie po szczepieniach)
6. Zespoły uciskowe splotu barkowego
7. Bóle rzutowane - to wszystko stanowi 20%
8. Zespół bolesnego barku to stanowi 80%
9. Zespół `ramię-ręka'.
Postacie zespołu bolesnego barku:
1. Przeciążenie lub częściowe przerwanie stożka ścięgnisto-mięśniowego
2. Całkowite przerwanie stożka ścięgnisto-mięśniowego
3. Tenditis calcanea (zwapnienia ścięgna rotatorów)
4. Bursitis subacromialis (zapalenie kaletki podbarkowej)
5. Zapalenie pochewki ścięgna głowy długiej m. dwugłowego oraz przerwanie i zwichnięcie tego ścięgna
6. `bark zamrożony' Wszystkie te wymienione postacie źle leczone lub w ogóle nieleczone prowadzą do barku zamrożonego.
Ad 1 i 2. Podczas odwiedzenia dochodzi do przyciśnięcia ścięgna rotatorów przez guzek większy do sklepienia barku, dochodzi do zmian zwyr. przez powtarzające się mikrourazy i zwyr. ścięgna z częściowym przerwaniem jego długości do zerwania włącznie. Gdy przerwanie ciągłości ścięgna to leczenie tylko operacyjne i szybko.
Ad 3. Odkładanie się soli wapnia w kaletce o konsystencji pasty do zębów, które mogą przebić Siudo ST. Ramienno-łopatkowego i uszkodzenie ścięgna m. nadgrzebieniowego, czyli stożka rotatorów. Ad5. Leczenie zerwania ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia jest operacyjne.
Zespół bolesnego barku - leczenie
Okres ostry:
1. Zaopatrzenie orto: najczęściej jest to szyna odwodząca, a potem temblak, lub od razu temblak.
2. Leczenie farmakologiczne: ostrzykiwanie miejsc bolesnych (m. nadgrzebieniowy, rowek międzyguzkowy, guzek stożka rotatorów). Podaje się lignokainę, która działa p/bólowo i hormon kory nadnerczy (kortyzol) - steroidowe leki przeciwzapalne. Lignokaina działa natychmiast i przez kilka godzin 2-3h i w tym czasie zaczyna działać hormon, który działa przez 2-3 tygodnie. Podaje się również NLPZ - Voltaren, Ibuprom (ibuprofenum), często leki zmniejszające napięcie mięśni (mięśni prążkowanych), leki nasenne (jeśli pacjent długo nie spał) i leki na inne współistniejące choroby jakie ma pacjent.
3. Fizjoterapia Ostry okres - sollux lub nagrzewanie ciepłym powietrzem suszarki. Okres podostry i przewlekły - zwiększa się zakres stosowanych zabiegów fizykalnych, to co w okresie ostrym plus parafina i kąpiele, DD, delikatny masaż.
Kinezyterapia: okres podostry i przewlekły: ćwiczenia Codmana (ćw. wolne kończyny po stronie bolesnego barku, pacjent się nachyla i ruchami tułowia wymusza ruchy chorej kończyny, w miarę poprawy stanu do dłoni przykłada się obciążenie i wtedy wymusza się większa amplitudę ruchu w barku, potem stosuje się ćw. W podwieszeniu KG, dobrze działają, jeśli podgrzewamy jednocześnie bark lampą sollux. W okresie podostrym i przewlekłym stosuje się również cw. samo wspomagane, bloczkowe, rzadziej oporowe.
Osteoporoza - to choroba układowa szkieletu charakteryzująca się niską masą kości, upośledzoną mikroarchitekturą kości i w konsekwencji zwiększoną ich łamliwością i podatnością na złamania. Często pierwszym objawem osteoporozy jest złamanie osteoporotyczne. Masa kostna rośnie od urodzenia do ok. 20 r.ż. i utrzymuje się prawie na stałym poziomie do ok. 40 r.ż. Potem zmniejsza się zwłaszcza u kobiet po menopauzie - u leczonych wolniej u nieleczonych szybciej, Kiedy odwapnienie wynosi 30% to został osiągnięty próg złamań, czyli każdy upadek powoduje złamanie.
Czynniki niewątpliwie zwiększające ryzyko wystąpienia osteoporozy: niski wzrost poniżej 1.5 m, wiek - wzrasta wraz z wiekiem, płeć - u kobiet częściej, waga - poniżej 50kg, czynniki genetyczne, przedwczesna menopauza, czy to naturalna czy chirurgiczna <40rż., wiek pokwitaniowy <14 lat, hipogonadyzm u mężczyzn (niedorozwój jąder).
Czynniki zmniejszające ryzyko wystąpienia osteoporozy: wyższy wzrost, nadwaga (10-15%), zmiany zwyr. Stawów, estrogenoterapia, zwiększona podaż Wit. D i soli mineralnych wraz z pożywieniem, odpowiednia aktywność fiz.
Czynniki nie wpływające na osteoporozę: przebyte ciąże i karmienia, picie kawy i alkoholu, niewielkie ograniczenia aktywności fiz. np. gips.
Osteoporozy:
-miejscowe (zapalenia algo dystroficzne, wyłącznie wtórne)
-ogólne. Ogólne dzielą się na pierwotne 80% i wtórne 20%. Pierwotne dzielą się na idiopatyczne (młodzieńcza, dorosłych) i inwolucyjne. Inwokacyjne natomiast dzielą się na Typ I osteoporoza pomenopauzalna 80% i Typ II osteoporoza starcza 20%.
Złamania w osteoporozie pomenopauzalnej (złamania w obrębie k. gąbczastej)typ I: złamania trzonów kręgów, złamania nasady dalszej k. promieniowej.
Złamania w przebiegu osteoporozy starczej w wyniku zaniku k. gąbczastej i zbitej typ II: złamania trzonów kręgów, złamania nasady bliższej k. udowej: szyjki i międzykrętarzowe, złamania żeber, złamania miednicy.
Przyczyny osteoporozy wtórnej:
1. Hormonalne: niedoczynność jajników i jąder, nadczynność kory nadnerczy, nadczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc.
2. Chor. Przewodu pokarmowego: zespół złego wchłaniania, złe wchłanianie Wit. D i soli mineralnych, usunięcie fragmentu żołądka, przewlekłe chor. Wątroby i trzustki.
3. Nowotwory kości i szpiku: białaczka, przerzuty nowotworowe.
4. Inne: leki przeciwpadaczkowe, przewlekłe stosowanie leków zmniejszających krzepliwość krwi (heparyna), `chemia', długotrwałe unieruchomienia - 2-3 lata, ale dziś się to nie zdarza. Stan nieważkości. Zmiany kształtu kręgosłupa w przebiegu osteoporozy: pogłębienie kifozy piersiowej tzw. wdowi garb w wyniku sklinowacenia trzonów kręgowych, pogłębienie lordozy szyjnej - głowa wyrasta z barków, pogłębienie lordozy lędźwiowej znacznie częściej jak zmniejszenie czy wyrównanie- powoduje to zmniejszenie wzrostu nawet do 10cm. Następuje pozorne wydłużenie KKGG i łuk żebrowy zbliża się do miednicy, co daje dolegliwości bólowe.
Przeszczepy chrząstki stawowej (ST. Kolanowe) - chrząstka stawowa nie posiada unerwienia, ochrzęstnej, ani naczyń krwionośnych. W przypadku jej uszkodzenia dysponuje niewielkim potencjałem regeneracyjnym. W miejscu uszkodzenia pojawia się chrząstka włóknista, w której dominuje nieregularnie ułożony kolagen typu III. Pojawia się blizna. Powstały regenerat nie ma właściwości sprężystych chrząstki szklistej, dlatego w krótkim okresie dochodzi do jego uszkodzenia i powstania wtórnych zmian zwyrodnieniowych stawu.
Pierwotne zmiany zwyr. są wtedy kiedy na podstawie badań nie jesteśmy w stanie ustalić przyczyny zwyrodnienia, nie ma zmian pierwotnych.
Wtórne zmiany zwyrodnieniowe mają przyczynę.
Nieznane jest przyczynowe leczenie zmian zwyr. Stawów, stosowane preparaty z NLPZ powstały z myślą o leczeniu chorób reumatoidalnych (RZS, ZZSK), a nie artroz stawów. Nie ma preparatów, po których zażyciu możliwe byłoby zwiększenie masy chrząstki stawowej. Niepełna możliwość samoistnej regeneracji chrząstki stawowej wymusza poszukiwanie nowych metod leczenia. Jedyną metodą leczenia zmian zwyr. Stawów jest rekonstrukcja chrząstki, szczególnie u osób młodych i w wieku średnim.
Obecnie stosowane są 2 rodzaje leczenia rekonstrukcyjnego chrząstki stawowej (głównie ST. Kolanowego):
1. Przeszczepu niezmienionej chrząstki pochodzącej z innego stawu lub z niezmienionej części tego samego stawu (autogenne lub allogenne).
2. Przeszczepy namnożonych chondrocytów w hodowli poza ustrojem człowieka (In vitro), które inicjują regenerację chrząstki.
Takie możliwości daje obecnie inżynieria tkankowa, kom. Chrząstki jak i naskórka są najbardziej podatnym materiałem do pozyskiwania. Namnożone chondrocyty charakteryzują się niewielką immunogennością, a po wprowadzeniu do środowiska stawowego nadal się mnożą, syntetyzują macierz chrząstki z włóknami kolagenowymi. Wytwarzana tkanka ma właściwości zbliżone do chrząstki szklistej. Powstały regenerat sam dopasowuje swój kształt i grubość do warunków panujących w stawie. Namnażanie chondrocytów prowadzone jest w specjalnych bioreaktorach. Podejmowane są nawet próby rekonstrukcji całych powierzchni stawowych oraz fragmentów kości z powierzchniami stawowymi. Pobrana chrząstka stawowa pochodzi z nieobciążonej części ST. Kolanowego lub z niezmienionych fragmentów chrząstki głowy k. udowej lub kłykci nasad ST. Kolanowego pobranych podczas wykonywanych alloplastyk stawów. Po strawieniu macierzy i potrząśnięciu naczyniem, komórki `wysypują się'. Wyizolowane chondrocyty namnażają się w bioreaktorach przez 4 tygodnie. Prowadzenie pacjenta po przeszczepie chrząstki stawowej w ST. Kolanowym - leczenie pooperacyjne tych pacjentów prowadzone jest indywidualnie, obecnie obowiązuje zasada skracania okresu unieruchomienia stawu. W tym okresie podaje się NLPZ zmniejszające ból, aby nie wyzwalać `błędnego koła'. Ból utrudnia ruch i pogłębia dysfunkcję. W okresie pooperacyjnym staw kolanowy nie powinien być na stałe unieruchomiony w opatrunku gipsowym. Korzysta się zatem z aparatów unieruchamiających z szynami umożliwiającymi zginanie stawu i rozpinanymi (podczas leżenia). Ujęcie stopy uniemożliwia rotację goleni i pozwala na ruch w st. Kolanowym w jednej płaszczyźnie. W tym okresie nie wolno stosować opasek i nakolanników, które prowadzą do zaników mm i dociskania chrząstki rzepki do kłykci kości udowych. Poszczególne ośrodki opracowały własne zestawy cw. I zabiegów fizykalnych, które należy wdrożyć w 2-3 dniach po przebytej operacji:
Kinezyterapia: 1.cw izometryczne mm zginaczy i prostownikow kolana oraz ST. Skokowo-goleniowych, co godzine po 5 min (nie więcej jak 150-200 powtórzeń na dzień). 2. Cw bierne na szynie do ciągłego ruchu - 3-4x dziennie po kilkadziesiąt min. Amplituda ruchu dobierana jest indywidualnie. 3. Pionizacja - dobrze jest pod zdrową stopę podłożyć obcas, aby uniemożliwić obciążenie operowanej kończyny.
Po ok. tygodniu od przebytej operacji rozszerza się program leczenia:
1. Zezwala się na chód o laskach lub balkoniku bez pełnego obciążania kończyny operowanej.
2. Delikatne zabiegi cieplne, stymulacje m czworogłowego uda, DD, ID, jonoforeza w celu zmniejszenia odczynu bólowego oraz krioterapia na ST. Kolanowy po każdym cyklu ćwiczeń.
3. Kinezyterapia - cw ST. Kolanowego w podwieszeniu, unoszenie prostej kończyny w ST. Kolanowym do góry, prostowanie ST. Kolanowego w pozycji siedzącej. Prowadzenie pacjenta po przeszczepie chrząstki stawowej po wyjściu ze szpitala (2-3 tygodnie po operacji): zalecamy pacjentowi cw. W basenie, chodzenie w basenie, w przypadku agresywnego prowadzenia pacjenta może dojść do wysieku w stawie kolanowym, należy unikać przeciążeń stawu kolanowego - nie wykonywać przysiadów, ćw. Oporowych, zwłaszcza wyprostu i przeprostu - nawet do pół roku, osobom po 40-50rż.
Wskazane jest podawanie kwasu hialuronowego do ST. Kolanowego - jest to kwas, który znajduje się w mazi stawowej i w skórze, odpowiada za smarowanie w stawie i zmniejsza współczynnik tarcia w stawie. Człowiek ma najniższy współczynnik tarcia w przyrodzie. Pełne obciążenie stawu przy przeszczepach autogennych możliwe jest po dwóch kwartałach (6mcy), pacjent chodzi w ortezie nie krócej jak 3mce. Przy przeszczepie chrząstki z banku kostnego pacjent również chodzi w ortezie 3 mce, ale pełne obciążenie możliwe dopiero po trzech kwartałach (9mcy), a u sportowców po czterech kwartałach (12mcy). Przeszczepy stosuje się u osób w 2-3 dekadzie życia.