Załącznik nr ..… do protokołu wypadkowego nr......................

.......................................................

(jednostka organizacyjna) ....................................., dnia .....................................

Przychodnia lekarska udzielająca

pierwszej pomocy poszkodowanemu w wypadku

Na podstawie Ustawy o zawodzie lekarza Art.2 pkt1 Dz.U. 28/97 oraz Rozp. Rady Ministrów z 28 .07.98r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy Dz.U. Nr 115 poz 744.z póź. zmianami oraz Rozp. Min. Min. Zdrowia

z 10.08.2001r. Dz. U. 88 poz. 966 w sprawie dokumentacji medycznej w zakładach opieki, sposobu jej prowadzenia i szczegółowych warunków jej udostępnia oraz w świetle przepisów Ustawy: o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Prosimy o wydanie opinii lekarskiej

w sprawie urazu, jakiego doznał wskutek wypadku przy pracy

w dniu..........................o godz..................... Pan (i)..................................................................................

urodzony (a) dn.................................................. zamieszkały.................................................................................

Krótki opis przebiegu wypadku:

......................................

(pieczątka i podpis osoby)

wypełniającej skierowanie

Dane te są niezbędne w celu sporządzenia zgodnie z obowiązującymi przepisami dokumentacji powypadkowej / protokołu powypadkowego/. Powyższa opinia - do celów służbowych - nie narusza Ustawy o ochronie danych osobowych

...............................................................................................................................................................

.................................................................

(pieczątka zakładu lekarskiego) ..................................... dnia ................................................

Opinia lekarska

w sprawie urazu jakiego doznał pracownik

Nazwisko i imię poszkodowanego .....................................................................lat.............................

Data badania lekarskiego ....................................................................................... godz. ................

Rodzaj urazu: (w języku polskim)

Czy wypadek jest ciężki* (opinia w chwili zaopatrzenia medycznego) : TAK NIE

*Zgodnie Ustawą: o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych z 30.10.2002r. Dz.U nr 199 poz 1673 oraz Rozporządzeniem MGiP w sprawie statystycznej karty wypadku z 8.12.2004r. DzU 269 poz. 2672

- za ciężki wypadek -uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, mianowicie: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita niezdolność do pracy w zawodzie wykonywanym przed wypadkiem albo trwałe poważne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała

Przypuszczalny okres leczenia......................: ............................................................................................

(pieczęć i podpis lekarza)

---