efluks oznacza w języku polsku zwracanie lub cofanie. Istota choroby refluksowej polega na zwracaniu zawartości żołądka do przełyku. Ponieważ do przełyku trafia nie tylko połknięty wcześniej pokarm, ale również wytwarzany w żołądku kwas solny oraz enzymy trawiące, powoduje to powstawanie przykrych dolegliwości. Silne działanie drażniące kwasu i enzymów może powodować zapalenie przełyku.
Choroba refluksowa żołądkowo - przełykowa ( refluksowe zapalenie przełyku, GERD lub GORD (Gastroesophageal Reflux Disease)) spowodowana jest więc nieprawidłowym zwracaniem (refluksem) zawartości żołądka do przełyku, będąc przyczyną odczuwanych przez chorych dolegliwości, z których najbardziej typową jest zgaga.
Refluks z żołądka do przełyku występuje sporadycznie u każdego człowieka. Problemem staje się wówczas, gdy dolegliwości są silne lub często nawracają. Mówimy wtedy o chorobie refluksowej. Ocenia się, że około 4 do 7% osób dorosłych cierpi regularnie (to znaczy codzienne lub prawie codziennie) na objawy refluksu. Jeżeli uwzględnić chorych, u których objawy występują co najmniej raz w tygodniu, wartość ta wzrasta do około 1/5 wszystkich dorosłych. Duża część spośród nich w ogóle nie zgłasza się z tego powodu do lekarza próbując radzić sobie z dolegliwościami we własnym zakresie.
Choroba refluksowa dotyczy osób w każdym wieku i obu płci. Jest niezależna od statusu społecznego i rasy. Częstość występowania choroby zwiększa się jednak wyraźnie w grupie osób powyżej 40 roku życia. Ponad połowa chorych ma od 45 do 64 lat. Są to zarówno mężczyźni jak i kobiety. Choroba występuje dużo rzadziej u dzieci ale może dotyczyć nawet niemowląt
Do refluksu może doprowadzić wiele przyczyn. Kilka z nich odgrywa rolę zasadniczą a najbardziej istotne są spowodowane zaburzeniami kurczliwości przełyku lub żołądka. Do mechanizmów tych zalicza się:
zaburzenia pracy dolnego zwieracza przełyku (okrężny mięśień położonyprzy ujściu przełyku do żołądka) - Zaburzenia pracy dolnego zwieracza przełyku polegające na jego zbyt zbyt słabym skurczu lub zbyt częstym rozkurczaniu się mogą doprowadzać do zwracania do przełyku zawartości żołądka, która składa się nie tylko ze spożytego pokarmu, ale również działających drażniąco kwasu żołądkowego i enzymów trawiennych.
zaburzenia motoryki przełyku - Następnym mechanizmem zabezpieczającym przed refluksem jest samoistne oczyszczanie przełyku z zawartości, która się do niego dostaje. Przełyk oczyszcza się dzięki jego ruchom perystaltycznym, dawniej zwanymi ruchami robaczkowymi. U wielu chorych z chorobą refluksową występują zaburzenia oczyszczania przełyku, wobec czego dostający się do niego kwas i enzymy działają silniej i dłużej.
zaburzenia opróżniania żołądkowego - Trzecim ważnym mechanizmem chroniącym przed cofaniem się treści żołądkowej jest sprawne opróżnienie się żołądka z pokarmu. U niemal połowy chorych z ciężką postacią choroby refluksowej obecne są zaburzenia opróżniania żołądka. Staje się on wówczas przeciążony pokarmem, co sprzyja wystąpieniu zgagi lub odbijania.
przepuklinę rozworu przełykowego przepony - Choroba częściej występuje u osób z przepukliną rozworu przełykowego przepony. Nazwa ta oznacza przedostawanie się części żołądka ponad przeponę, do klatki piersiowej. W takich warunkach dolny zwieracz przełyku pracuje mniej efektywnie a ponadto przełyk gorzej się opróżnia.
niedobór wydzielania śliny - Do rozwoju choroby może przyczyniać się rzadko występujący niedobór wydzielania śliny. Ślina ma odczyn lekko zasadowy, co spryja zobojętnianiu kwasu żołądkowego. Poza tym mechanicznie spłukuje zawartość przełyku do żołądka oczyszczając przełyk z zarzucanego kwasu.
sklerodermę (twardzinę) - Skleroderma, rzadka choroba tkanki łącznej, powoduje zaburzenia motoryki przełyku i bywa przyczyną odczuwanych dolegliwości refluksowych.
leki - Rozważając przyczyny dolegliwości należy również brać pod uwagę przyjmowane z różnych wskazań leki. Niektóre leki, zwłaszcza stosowane u chorych z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca, mogą zaburzać pracę dolnego zwieracza przełyku lub zwalniać oczyszczanie przełyku. Ich odstawienie może spowodować ustąpienie objawów (Uwaga: decyzję o zmianie dawki lub odstawieniu leku należy podejmować po porozumieniu z lekarzem).
nadkwaśność to nie jest zwiększone wydzielanie kwasu - Wbrew powszechnemu przekonaniu ludzie cierpiący na uporczywą zgagę nie mają nadmiernego wydzielania kwasu w żołądku. To zaburzenia kurczliwości powodują, że kwas dostaje się do przełyku, który nie może się uchronić przed jego drażniącym działaniem. Nadkwaśność, którą odczuwają chorzy, nie jest więc związana z wysokim wydzielaniem kwasu solnego.
refluks zasadowy (alkaliczny) - W rzadkich przypadkach przyczyną choroby refluksowej nie jest zarzucanie kwasu żołądkowego do przełyku, ale dostawanie się do niego treści o odczynie alkalicznym z dużą zawartością żółci. Żółć również może powodować zapalenie przełyku poprzez swe działanie drażniące. Mechanizm ten istnieje przede wszystkim u chorych po przebytych operacjach żołądka.
Zgaga
Zgaga jest najbardziej charakterystycznym objawem. Występuje u ponad 90% chorych. Jest to uczucie dyskomfortu lub bólu, najczęściej piekącego lub palącego, zlokalizowanego za mostkiem. Zazwyczaj występuje po jedzeniu lub w nocy, budząc chorego ze snu. Trwa kilkanaście lub kilkadziesiąt minut i zwykle samoistnie ustępuje. Nasilenie bólu często zmniejsza się po wypiciu wody lub mleka lub zażyciu leków alkalizujących. Zgaga jest spowodowana zarzucaniem kwaśnej zawartości żołądka do przełyku.
Zwracanie
Zwracanie jest uczuciem goryczy lub kwasu w jamie ustnej spowodowanym zarzucaniem treści żołądkowej. Należy odróżniać zarzucanie od wymiotów.
Zaburzenia w połykaniu
Uczucie trudności w połykaniu (dysfagia) jest związane z utrudnieniem przechodzenia połykanego pokarmu przez przełyk. Często jest opisywane jako uczucie ucisku lub "węzła" za mostkiem. Może być spowodowane nieprawidłową perystaltyką przełyku, stanem zapalnym lub zwężeniem przełyku. Zwężenia zdarzają się u około 10% chorych z ciężką i długotrwałą postacią choroby. U chorych z dysfagią lekarz zawsze powinien wykluczyć raka przełyku. Uczucie bólu za mostkiem przy przełykaniu (odynofagia) jest innym objawem, odczuwanym przez chorych z obecnym zapaleniem przełyku.
Ból w klatce piersiowej.
Może to być ból ostry lub tępy, może promieniować do pleców, barków lub szyi. Jest on prawdopodobnie powodowany przez podrażnienie zakończeń nerwowych przełyku w czasie jego rozciągania lub drażnienia przez kwas żołądkowy. Czasem trudno jest odróżnić ten rodzaj bólu od bólu spowodowanego niedokrwieniem serca u chorych z chorobą niedokrwienną serca.
Krwawienie
Krwawienie z przełyku występuje pod postacią krwistych lub fusowatych (wygląd fusów kawy) wymiotów. Jest rzadkim objawem choroby. Może oznaczać duże nasilenie zapalenia przełyku lub obecność innej choroby, w tym choroby nowotworowej. Objaw ten nigdy nie może być bagatelizowany. Lekarz zawsze powinien ustalić jego przyczynę.
Objawy płucne
Zarzucana do przełyku treść żołądkowa może dostawać się do krtani i oskrzeli. Rezultatem może być astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli, przewlekły kaszel i nawracające zapalenia płuc. Objawy płucne są obecne u około 10% dorosłych chorych z chorobą refluksową. Z drugiej strony, około połowa chorych z astmą oskrzelową ma chorobę refluksową. Objawy płucne mogą być spowodowane bezpośrednim dostawaniem się kwasu do drzewa oskrzelowego. Mogą również pojawić się w wyniku odruchowego skurczu oskrzeli spowodowanego przez zarzucanie kwasu do przełyku.
Objawy z jamy ustnej
Objawy obejmują wytwarzanie dużej ilości wodnistej śliny, zapalenie dziąseł oraz uszkodzenie zębów. Ślinotok jest uczuciem dużej ilości śliny, która może być wydzielana w odpowiedzi na obecność kwasu w przełyku. Zapalenie dziąseł i uszkodzenie szkliwa zębów są spowodowane zetknięciem z kwaśną treścią zarzucaną do ust.
Gardło
Uszkodzenie krtani i gardła może objawiać się chrypką, zapaleniem krtani, suchym zapaleniem gardła lub uczuciem zatykania w gardle. Lekarz zawsze musi wtedy wykluczyć inne przyczyny tych dolegliwości, w tym raka krtani.
Uszy
Rzadko może pojawić się ból ucha lub uszu spowodowany uszkodzeniem nosa i gardła (mających połączenie z uchem środkowym) przez kwas.
W każdym przypadku podejrzenia choroby refluksowej celowa jest wizyta u lekarza. Tylko on oceni, czy niepokojące objawy są związane z zarzucaniem przełykowym a nie z innymi chorobami. Lekarz określi również, czy należy wykonać jakieś badania dodatkowe dla wyjaśnienia istoty dolegliwości. Zadecyduje też, czy konieczne jest zastosowanie leków.
Badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego
Badanie polega na połknięciu przez badanego porcji substancji nieprzepuszczalnej dla promieni rentgenowskich (papki barytowej). Radiolog podczas badania ocenia, jak przechodzi ona przez przełyk, żołądek i dwunastnicę. Na tej podstawie można ocenić nieprawidłowości anatomiczne dotyczące tych narządów. Badanie jest przydatne dla oceny obecności i rozmiarów przepukliny rozworu przełykowego przepony oraz stwierdzenia zwężenia przełyku. Niestety, na jego podstawie nie można ocenić nasilenia zmian zapalnych w przełyku. Dlatego znajduje zastosowanie tylko u niektórych chorych z chorobą refluksową.
Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopia)
Jest to podstawowe badanie w diagnostyce choroby refluksowej. Pozwala na szczegółową ocenę powierzchni błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy. Można ocenić nasilenie stanu zapalnego w przełyku, obecność uszkodzeń błony śluzowej (nadżerek) oraz obecność ewentualnych powikłań - owrzodzeń i zwężeń. Zaletą endoskopii jest możliwość pobrania wycinków do badania mikroskopowego. Umożliwia to weryfikację zmian zapalnych stwierdzanych gołym okiem oraz, przede wszystkim, pozwala na rozpoznanie poważnego powikłania choroby refluksowej - przełyku Barretta i wczesne rozpoznanie nowotworu przełyku.
Wielu chorych z chorobą refluksową ma prawidłowy wynik endoskopii. Nie wyklucza to rozpoznania choroby a świadczy tylko o stosunkowo łagodnej postaci. Pierwszym objawem uszkodzenia przełyku może być zaczerwienienie śluzówki. Obecność nadżerek, czyli drobnych uszkodzeń ciągłości błony śluzowej (drobnych zranień) jest następnym stopniem. Nadżerki mogą być pojedyncze, mnogie lub zlewające się. Mogą obejmować różne części przełyku. O poważnym uszkodzeniu przełyku świadczy obecność owrzodzeń, czyli głębokich ubytków śluzówki. W niektórych przypadkach można stwierdzić obecność zwężeń, będących następstwem gojenia się wrzodów.
U niektórych chorych z ciężkim zapaleniem przełyku prawidłowy nabłonek jest zastąpiony przez nabłonek typu żołądkowego lub jelitowego. Jest to nazywane przełykiem Barretta. Stwierdzenie przełyku Barretta jest ważnym objawem ciężkiej postaci choroby refluksowej a jednocześnie zwiększa ryzyko wystąpienia raka przełyku (jest stanem przedrakowym). Badanie endoskopowe może uwidocznić również raka przełyku, chociaż decydujący dla rozpoznania jest wynik badania mikroskopowego pobranych wycinków.
Badanie endoskopowe u chorych z chorobą refluksową najczęściej wykonuje się tylko jeden raz. Dla oceny wyników leczenia zwykle nie jest ono potrzebne. Tylko chorzy z ciężką postacią choroby (a zwłaszcza z przełykiem Barretta) wymagają regularnego powtarzania badania.
Pomiar zarzucania kwaśnej treści do przełyku (pH-metria)
Najbardziej pewnym dowodem na istnienie zarzucania treści żołądkowej do przełyku jest wykrycie kwaśnego odczynu w przełyku, świadczącego o dostawaniu się do niego kwaśnej treści żołądkowej. W tym celu można mierzyć pH przełyku. Niskie wartości pH (poniżej 4) świadczą o refluksie kwasu solnego.
Stosuje się całodobowe monitorowanie pH. Oznaczanie pH przełyku stanowi cenną metodę w diagnostyce niejasnych, nietypowych objawów przy prawidłowym wyniku endoskopii. Niestety, w Polsce badanie to jest ciągle trudno dostępne.
Badanie wrażliwości przełyku na kwas solny
Badanie polega na naprzemiennym podawaniu do przełyku słabego roztworu kwasu solnego i roztworu obojętnego. Chory opisuje swoje doznania nie wiedząc, jaką substancję aktualnie podano. Test ten nazywa się testem Bernsteina. Obecnie jest coraz rzadziej stosowany.
Badanie manometryczne
Przez usta do przełyku wprowadza się wielokanałową sondę zaopatrzoną w czujniki ciśnieniowe. Czujniki umieszcza się na różnych odcinkach przełyku. Urządzenie zapisuje zmiany ciśnienia wykrywane przez czujniki. Badanie trwa 30 minut. U chorych z ciężką chorobą refluksową wykrywa się zmniejszenie napięcia dolnego zwieracza przełyku. Można również wykryć różne zaburzenia motoryki przełyku. Badanie ma znaczenie zwłaszcza przy kwalifikowaniu pacjentów do leczenia chirurgicznego.
Cele leczenia
Nadrzędnym celem leczenia jest spowodowanie ustąpienia lub przynajmniej zmniejszenia objawów choroby. Ponadto dąży się do wyleczenia zapalenia przełyku oraz zapobiegania wystąpieniu powikłań choroby refluksowej.
Leczenie niefarmakologiczne - modyfikacja trybu życia
Istnieje kilka prostych a skutecznych sposobów radzenia sobie z objawami zarzucania do przełyku. Zawsze warto je wypróbować zanim sięgniemy po leki.
Bardzo ważne jest racjonalne żywienie. Nie można zbytnio "przeładowywać" żołądka. Należy jeść posiłki częściej za to o małej objętości. Unikać pokarmów szczególnie szkodliwych, takich jak posiłki tłuste, gazowane napoje, duże ilości przypraw i słodyczy oraz soki z owoców cytrusowych, czekolada i kawa. Ostatni posiłek powinien być spożyty nie później niż 3 godziny przed położeniem się do łóżka.
Uwaga na alkohol! Nawet niewielkie ilości mogą spowodować wielogodzinną zgagę lub wystąpienie innych objawów refluksowych.
Palenie papierosów jest szkodliwe dla żołądka i przełyku. Unikanie refluksu to jeszcze jeden powód żeby rzucić palenie.
Nadwaga lub otyłość powodują znaczne zwiększenie ciśnienia wewnątrz brzucha. W takich warunkach pokarm jest wręcz wypychany z żołądka do przełyku. Schudnięcie nawet tylko o kilka kilogramów może przynieść wyraźną ulgę.
Pozycja pochylona sprzyja cofaniu się pokarmu do przełyku. Warto więc unikać prac związanych z częstym lub długotrwałym schylaniem się.
Udowodniono, że spanie z uniesionymi o kilkanaście centymetrów głową i tułowiem u wielu chorych zmniejsza dolegliwości refluksowe. Używanie dodatkowej poduszki wydaje się nieskuteczne. Natomiast zaleca się uniesienie wezgłowia łóżka.
Leki alkalizujące - Są to leki łagodzące skutecznie i szybko objawy refluksu. Ich działanie polega na zobojętnieniu kwaśnej treści obecnej w przełyku na skutek zarzucania oraz pokrywaniu błony śluzowej warstwą ochronną. Nie udowodniono, aby leki z tej grupy zmieniały długotrwale przebieg choroby. Leki te można nabyć bez recepty. Są one na ogół dobrze tolerowane. Nie należy jednak zapominać o ich możliwych działaniach niepożądanych - biegunce (głównie w wypadku stosowania soli magnezu), zaparciach (sole glinu), zwiększaniu poziomu sodu z ryzykiem przewodnienia (niebezpiecznym u osób z chorobami wątroby lub serca) i kumulowaniu magnezu u osób z chorobami nerek.
Leki prokinetyczne - Leki prokinetyczne zwiększają napięcie dolnego zwieracza przełyku, pobudzają perystaltykę przełyku oraz przyspieszają opróżnianie żołądka. Korygują zatem wszystkie najważniejsze czynniki odpowiedzialne za wystąpienie refluksu. Tabletki należy przyjmować przed posiłkami, aby zapobiec występowaniu dolegliwości pojawiających się zwykle po jedzeniu. Pełen efekt leczenia osiąga się dopiero po kilku tygodniach stosowania leków.Prokinetyki mogą powodować różne objawy niepożądane (inne dla różnych leków). Do objawów tych należą: biegunka, kurczowe bóle brzucha, zaburzenia rytmu serca, senność i drżenia mięśniowe.
Leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego - W opanowaniu objawów oraz w gojeniu zmian zapalnych przełyku pomaga hamowanie wydzielania kwasu solnego w żołądku. Powoduje to mniejsze zakwaszenie zawartości żołądka i, w konsekwencji, mniejszą ilość zarzucanego kwasu do przełyku. W aptekach dostepnych jest wiele leków o takim działaniu. Dawki leków są dobierane indywidualnie - często jest to tylko jedna tabletka dziennie. Wiele z tych leków stosowanych wraz z innymi lekami może wywoływać istotne działania uboczne. Dotyczy to zwłaszcza chorych w starszym wieku z chorobami serca i płuc.
Równoczesne stosowanie kilku leków
Nie ma przeciwwskazań do równoczesnego stosowania leków z wymienionych powyżej grup. W wybranych przypadkach leczenie skojarzone tymi specyfikami przynosi dobre efekty.
Leczenie przewlekłe
Choroba refluksowa najczęściej ma charakter przewlekły lub nawracający. Częstość nawrotów po zakończeniu skutecznego leczenia wynosi co najmniej 70%. Wielu chorych wymaga zatem stosowania leków w sposób ciągły, przez wiele miesięcy a nawet lat lub leczenia okresowego (kilka tygodni stosowania leków z kilkutygodniowymi lub kilkumiesięcznymi okresami przerwy). Leczenie takie jest najczęściej skuteczne i dobrze tolerowane.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie to zalecane jest tylko u nielicznych chorych z ciężką postacią choroby. Wskazaniem jest zwłaszcza utrzymywanie się dolegliwości i utrzymywanie się zmian zapalnych błony śluzowej przełyku mimo intensywnego leczenia farmakologicznego. Rzadziej wskazaniem są oporne na leczenie objawy pozaprzełykowe (np. astma oskrzelowa lub zapalenie krtani).
Wskazaniem bywa również młody wiek pacjenta. Można wtedy domniemywać, że objawy choroby będą się u niego utrzymywać przez wiele lat a leczenie operacyjne daje szansę definitywnego opanowania choroby.
Najczęściej stosowana operacja polega na owinięciu górnej części żołądka wokół przełyku w celu odtworzenia bariery czynnościowej oddzielającej przełyk od żołądka. Nazywana jest operacją lub fundoplikacją Nissena. Bywa wykonywana metodą tradycyjną z rozcinaniem skóry w nadbrzuszu lub tak zwaną metodą laparoskopową. Wtedy wykonuje się kilka małych nacięć skóry a chirurg operuje za pomocą narzędzi włożonych do jamy brzusznej przez te nacięcia.
Skuteczność leczenia operacyjnego jest wysoka. Ocenia się, że w około 80 - 90% eliminuje objawy choroby.
|