Postępy w diagnostyce obrazowej narządu żucia - badania zębów, stawów skroniowo-żuchowych i ślinianek
Dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska
Akademia Medyczna im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie
Diagnostyka obrazowa części twarzowej czaszki jest niezwykle złożona, gdyż w tym regionie występują schorzenia specyficzne dla narządu żucia (np. torbiele i nowotwory zębopochodne), jak też choroby szkieletu manifestujące się także w kościach szczęki i żuchwy (np. dysplazja włóknista). W większości przypadków w trakcie studiów medycznych w programach nauczania dentystyka jest traktowana marginalnie, a więc studenci nie mają możliwości zapoznania się z patologią narządu żucia. Brak znajomości zmian patologicznych zębów i przyzębia utrudnia, a czasami uniemożliwia, prawidłową interpretację zmian, może być też przyczyną niepewności i niechęci radiologów do opisywania badań obrazowych narządu żucia. Tymczasem wg nowego Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej „Rentgenowskie badania stomatologiczne inne niż wewnątrzustne są opisywane przez lekarza radiologa lub lekarza dentystę, który odbył odpowiednie przeszkolenie w zakresie radiologii szczękowo-twarzowej”.
NARZĄD ŻUCIA
Rentgenodiagnostyka odgrywa podstawową rolę w diagnostyce obrazowej schorzeń zębów i tkanki kostnej szczęki i żuchwy. Odbiornikiem obrazu może być klasyczny film rentgenowski lub detektor promieniowania w systemach radiografii cyfrowej - „solid state” (CCD lub CMOS) albo płytka pamięciowa pokryta fosforem magazynującym („storage phosphor”). Warto zauważyć, że radiografia cyfrowa w stomatologii szybciej weszła do praktyki klinicznej niż w radiologii ogólnomedycznej ze względu na mniejszą wielkość detektorów promieniowania, a tym samym niższy koszt systemu. Dla uproszczenia posługiwać się będę określeniem film rentgenowski, gdyż ten detektor promieniowania jest jednak najczęściej stosowany w naszym kraju.
W obrazowaniu narządu żucia stosowane są zdjęcia wewnątrzustne i zdjęcia zewnątrzustne. Zdjęcia wewnątrzustne to te, które otrzymywane są na filmie rentgenowskim/detektorze promieniowania znajdującym się w jamie ustnej pacjenta podczas ekspozycji.
Do zdjęć wewnątrzustnych zaliczamy:
- zdjęcia zębowe
- zdjęcia zgryzowe
- zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe
Zdjęcia zębowe są najczęściej wykonywanymi zdjęciami rentgenowskimi narządu żucia, a według badań amerykańskich autorów, są również najczęściej wykonywanymi zdjęciami rentgenowskimi u człowieka! Stosowane są do obrazowania zębów i ich tkanek okołowierzchołkowych. W zależności od ustawienia filmu w jamie ustnej (w pionie w odcinku przednim łuku zębowego, w poziomie w odcinku tylno-bocznym), na zdjęciu otrzymywany jest obraz 2 do 4 zębów. Głównymi wskazaniami do wykonywania zdjęć zębowych są:
- ocena zmian próchnicowych
- ocena obecności zmian przywierzchołkowych pochodzenia zapalnego
- urazy zębów i kości zębodołów
- ocena morfologii korzeni zębów kwalifikowanych do ekstrakcji
- planowanie i monitorowanie leczenia endodontycznego
- implantologia stomatologiczna.
Stosowane są dwie techniki wykonywania zdjęć wewnątrzustnych:
- technika izometrii Cieszyńskiego, zwana też techniką dwusiecznej kąta („bisected angle technique”) oraz
- technika kąta prostego, zwana też techniką równoległą („paralleling technique”).
O technice izometrii Cieszyńskiego warto pamiętać, gdyż opracował ją Polak Prof. Antoni Cieszyński, autor pierwszego na świecie podręcznika radiologii stomatologicznej ”Die Röntgenuntersuchung der Zähne und der Kiefer” wydanego w 1913 roku.
Zaletą techniki izometrii Cieszyńskiego, najczęściej stosowanej w Polsce, jest łatwość ustawienia filmu w jamie ustnej oraz brak konieczności używania uchwytów do pozycjonowania. Technika ta posiada jednak szereg wad, z których najistotniejsze to brak powtarzalności ustawienia, a więc trudności w porównywaniu kolejnych zdjęć tej samej okolicy, jak też duża zależność od umiejętności osoby wykonującej zdjęcie.
W technice kąta prostego do wykonywania zdjęć stosowany jest specjalny uchwyt do pozycjonowania filmu w jamie ustnej wraz z pierścieniem ułatwiającym pozycjonowanie tubusa lampy rentgenowskiej. Dzięki temu ustawienie zdjęć wykonywanych w ten sposób jest powtarzalne, a więc możliwe jest porównywanie i komputerowa analiza (np. subtrakcyjna czy pomiary gęstości) kolejnych zdjęć wykonywanych w trakcie procesu leczenia. Wadą metody jest otrzymywanie powiększonego obrazu ze względu na oddalenie filmu od badanego zęba.
Zdjęcia zgryzowe wykonywane są na filmach założonych w jamie ustnej w płaszczyźnie zgryzu. W zależności od kierunku padania promienia centralnego otrzymuje się zdjęcia zgryzowe szczęki lub żuchwy, standardowe, skośne lub osiowe.
Główne wskazania do wykonywania zdjęć zgryzowych to:
- wykrywanie zębów zatrzymanych, nadliczbowych i zębiaków wraz z ich dokładną lokalizacją
- ocena wielkości zmian ekspansywnych położonych w przednim odcinku szczęki
- ocena złamań zębów i zębodołów w przednim odcinku łuku zębowego.
Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe wykonywane są na filmach rentgenowskich ze specjalnymi paskami foliowymi służącymi do zagryzania przez pacjenta. Służą do obrazowania koron górnych i dolnych zębów przedtrzonowych i trzonowych jednocześnie na jednym zdjęciu. Główne wskazania do wykonywania zdjęć skrzydłowo-zgryzowych to:
- wykrywanie ubytków próchnicowych na powierzchniach stycznych zębów
- ocena wypełnień
- ocena przyzębia w odcinku przyszyjkowym.
W Polsce ten typ zdjęć nie jest szeroko rozpowszechniony - po pierwsze ze względu na małą dostępność filmów z paskami do zagryzania. Ponadto w naszym kraju zaawansowanie ubytków próchnicowych jest duże i często towarzyszą im zmiany zapalne przyzębia przyszczytowego (np. ziarniniaki okołowierzchołkowe i torbiele korzeniowe), stąd konieczność oceny na zdjęciu rentgenowskim okolicy wierzchołka korzenia. Dlatego też preferowane są zdjęcia zębowe, na których widoczne jest przyzębie przyszczytowe.
Zdjęcia zewnątrzustne to zdjęcia, w których podczas ekspozycji detektor promieniowania rentgenowskiego znajduje się poza jamą ustną. W stomatologii wykorzystywane są takie zdjęcia zewnątrzustne jak:
- zdjęcie pantomograficzne (pantomogram)
- zdjęcie tele boczne czaszki (zdjęcie cefalometryczne)
- zdjęcia tomograficzne kości szczęki i żuchwy lub stawów skroniowo-żuchwowych (wykonywane nierzadko aparaturą do zdjęć pantomograficznych wyposażoną w odpowiednie opcje)
- zdjęcia części twarzowej w innych projekcjach: np. zdjęcie skośne boczne żuchwy, zdjęcie PA i boczne części twarzowej czaszki, zdjęcie zatok (wg Watersa), czy rzadziej stosowane zdjęcie potyliczno-nosowe Clementschitscha, zdjęcie skroniowo-uszne wg Schuellera, zdjęcie osiowe czaszki.
Zdjęcie pantomograficzne jest zdjęciem rentgenowskim najbardziej kojarzonym z diagnostyką narządu żucia. Jest to zdjęcie warstwowe (tomograficzne) otrzymywane przy wykorzystaniu zasady tomografii obrotowej, w której ruch tomograficzny powstaje dzięki synchronizacji ruchu po łuku lampy rentgenowskiej w jednym kierunku i kasety z filmem w kierunku przeciwnym w płaszczyźnie poziomej. W rezultacie powstaje wyraźny obraz warstwy przebiegającej wzdłuż krzywizny łuków zębowych. Pantomogram jest zdjęciem przeglądowym, na którym uwidocznione są między innymi zęby górnego i dolnego łuku zębowego, kość żuchwy, szczęka, ściana przednia, dolna i tylna zatoki szczękowej, brzegi dolne oczodołów, jak też oba stawy skroniowo-żuchwowe.
Główne wskazania do wykonywania zdjęć pantomograficznych obejmują:
- ocenę zmian patologicznych kości szczęki i żuchwy (torbiele, nowotwory itp.)
- przygotowanie do leczenia ortodontycznego - ocena liczby i umiejscowienia zębów wyrżniętych, wyrzynających się i zatrzymanych
- ocena przyzębia (zaniki wyrostka zębodołowego)
- ocenę podłoża protetycznego przed wykonaniem uzupełnień protetycznych
- złamania wszystkich części żuchwy; dodatkowych zdjęć lub badań obrazowych wymagają jedynie złamania okolicy spojenia żuchwy (np. zgryzowych) oraz złamania okolicy stawu skroniowo-żuchwowego (TK)
- przygotowanie do zabiegów implantologicznych.
Wadą zdjęć pantomograficznych jest duża zależność od umiejętności osoby pozycjonującej pacjenta w aparacie, jak też podatność na artefakty (np. pochodzące od protez, metalowej biżuterii czy też przejaśnień wywołanych przez powietrze obecne w jamie ustnej i gardle).
Zdjęcia tele boczne czaszki (zdjęcia cefalometryczne) to zdjęcia boczne czaszki wykonywane w kraniostacie (pozwalającym na unieruchomienie głowy pacjenta i wyposażonym w aluminiowy filtr pozwalający na uzyskanie obrazu rentgenowskiego tkanek miękkich profilu twarzy), natomiast lampa rentgenowska jest oddalona o 2 metry od kasety z filmem, aby wyeliminować rozbieżność wiązki promieniowania rentgenowskiego, a tym samym nieostrość obrazu.
Główne wskazania do wykonywania zdjęć tele bocznych czaszki:
- ocena ortodontyczna (wstępna diagnostyka, planowanie i monitorowanie leczenia, badanie procesu wzrostu) dzięki możliwości wykonywania pomiarów cefalometrycznych (np. analiza wg Björka lub Steinera).
Zdjęcia tomograficzne (warstwowe) kości szczęki i żuchwy znajdują zastosowanie głównie w diagnostyce implantologicznej do oceny wysokości kości wyrostka zębodołowego i wyznaczenia miejsca założenia wszczepów śródkostnych. Ponadto przydatne są w określaniu położenia i wymiaru przednio-tylnego zmian patologicznych kości szczęki i żuchwy.
W diagnostyce narządu żucia pomocniczo stosowana jest tomografia komputerowa (w implantologii stomatologicznej do określenia miejsc założenia wszczepów oraz w ortodoncji w skomplikowanych przypadkach występowania zębów zatrzymanych, dodatkowych i nadliczbowych, gdy niemożliwa była ich prawidłowa ocena i lokalizacja na podstawie zdjęć rentgenowskich).
Obraz radiologiczny najczęściej spotykanych zmian patologicznych narządu żucia:
1. Próchnica zębów - obszary przejaśnienia w obrębie zębów (koron, szyjek, rzadziej korzeni). Istotna jest ocena cieniujących wypełnień, a zwłaszcza nawisających wypełnień mogących być przyczyną stanów zapalnych przyzębia, jak też poszukiwanie próchnicy wtórnej pod założonymi wypełnieniami.
2. Choroba przyzębia - utrata tkanki kostnej wyrostka zębodołowego w wymiarze pionowym lub poziomym, jak też ubytki tkanki kostnej rozwidlenia pomiędzy korzeniami (bifurkacji).
3. Zmiany przywierzchołkowe pochodzenia zapalnego:
- poszerzenie szpary ozębnej
- ziarniniak przywierzchołkowy - ognisko przejaśnienia przy wierzchołku korzenia
- ziarniniak torbielowaty - przejaśnienie przy wierzchołku korzenia otoczone blaszką istoty zbitej
- torbiel korzeniowa - obraz radiologiczny podobny jak w ziarniniaku torbielowatym, jednak większe wymiary (z reguły średnica powyżej 8 mm)
- osteitis sclerosans - zbita tkanka kostna wokół wierzchołka korzenia.
4. Torbiele szczęki i żuchwy dzielą się na torbiele zębopochodne (zapalne i niezapalne) oraz niezębopochodne.
Torbiel zawiązkowa - okrągłe lub owalne przejaśnienie symetrycznie obejmujące koronę zatrzymanego zęba.
Torbiel szczątkowa - torbiel pozostała w kości po ekstrakcji zęba przyczynowego z torbielą korzeniową lub związana z pozostawionym korzeniem usuniętego zęba.
Torbiel naskórkowa - dobrze odgraniczone owalne przejaśnienie osią długą skierowane poziomo w żuchwie, powoduje niewielką ekspansję kości w kierunku poprzecznym. Często związana z zatrzymanym zębem. Mnogie zmiany o charakterze torbieli naskórkowej nasuwają podejrzenie zespołu Gorlina (Gorlina-Goltza, basal cell nevus syndrome).
Do torbieli niezębopochodnych zaliczamy torbiel nosowo-podniebienną, torbiel szczelinową boczną, torbiel środkową żuchwy, jak też torbiele spotykane w innych okolicach szkieletu: torbiel prostą i torbiel tętniakowatą kości.
Torbiel nosowo-podniebienna - charakterystyczny jest jej sercowaty kształt wynikający z rzutowania się cienia kolca nosowego przedniego na owalne lub okrągłe przejaśnienie w linii środkowej szczęki.
5. Nowotwory szczęki i żuchwy. W tej okolicy pojawiają się nowotwory specyficzne dla narządu żucia, tzw. zębopochodne, jak też inne nowotwory pochodzenia nabłonkowego i mezenchymalnego, tzw. niezębopochodne.
Najczęściej spotykanym nowotworem zębopochodnym wywodzącym się z nabłonka zębotwórczego narządu szkliwnego jest szkliwiak. W charakterystycznej postaci jest wielokomorowym przejaśnieniem z cienkimi listewkami tworzącymi przegrody; obraz ten opisywany jest jako obraz „plastra miodu” lub „banieczek szampana”. W postaci jednokomorowej jest podobny do wielu innych zmian patologicznych o charakterze przejaśnienia, a w diagnostyce różnicowej pomaga wywiad - nowotwór ten występuje głównie u osób w średnim wieku.
Guz Pindborga (guz zębopochodny nabłonkowy wapniejący) zazwyczaj jest jednokomorowym, okrągłym przejaśnieniem, związanym z zatrzymanym zębem. W rozwiniętej postaci widoczne są w obrębie zmiany liczne plamiste cienie opisywane czasami jako obraz „płatków śniegu”.
Włókniak szkliwiakowaty - obraz radiologiczny przypomina szkliwiaka, ale ten nowotwór występuje z reguły u dzieci i młodzieży.
Włókniak i śluzak zębopochodne - wielokomorowe przejaśnienie z delikatnymi przegrodami daje obraz radiologiczny opisywany jako obraz „naciągu rakiety tenisowej”.
Nowotwory niezębopochodne spotykane w obrębie szczęki i żuchwy, takie jak kostniak, naczyniak śródkostny, kostniak mięsakowy, chrzęstniak mięsakowy, MFH, rak kolczystokomórkowy czy przerzuty nowotworowe, w obrazie radiologicznym mają cechy typowe dla tych nowotworów spotykanych w innych lokalizacjach w szkielecie.
6. Urazy zębów:
- złamania zębów (pęknięcie szkliwa, złamanie korony, złamanie korzeni),
- zwichnięcia zębów (rozchwianie, nadwichnięcie zwichnięcie, urazowe wyrwanie zęba),
- złamania kości zębodołu,
- przemieszczenie zawiązka zęba z możliwym jego uszkodzeniem i późniejszym zniekształceniem zęba.
STAWY SKRONIOWO-ŻUCHWOWE (SSŻ)
Ocena radiologiczna powinna zawierać analizę morfologii głowy żuchwy, krążka stawowego, torebki stawu oraz dołka stawowego i guzka stawowego.
Do oceny elementów kostnych służą zdjęcia rentgenowskie (zdjęcie skroniowo-uszne wg Schüllera, zdjęcie pantomograficzne, zdjęcie przezgardłowe wg Parma, zdjęcie potyliczno-nosowe Clementschitscha, zdjęcie przezoczodołowe Zimmera, zdjęcia warstwowe SSŻ). W przypadku trudności diagnostycznych związanych z elementami kostnymi SSŻ wskazane jest wykonanie badania TK.
Na zdjęciach rentgenowskich określany jest kształt głowy żuchwy, dołka stawowego, szerokość szpary stawowej, przemieszczenie głowy żuchwy oraz na zdjęciach wykonywanych w zwarciu i rozwarciu zakres ruchów głowy żuchwy.
Części miękkie SSŻ obrazowane są za pomocą tomografii magnetycznego rezonansu jądrowego w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. Badania można wykonywać przy różnych pozycjach żuchwy: w maksymalnym zwarciu, maksymalnym rozwarciu, przy protruzji żuchwy, jak też w pozycji terapeutycznej z silikonową szyną.
Obraz radiologiczny najczęściej spotykanych zmian patologicznych stawów skroniowo-żuchwowych (SSŻ):
1. Zmiany zwyrodnieniowe: dziobiaste wyrośla kostne na przedniej powierzchni głowy żuchwy, spłaszczenie przednio-górnej powierzchni głowy żuchwy i jej sklerotyzacja, rzadziej nadżerki i geody.
2. Reumatoidalne zapalenie stawów. Nadżerki i destrukcja powierzchni stawowej głowy żuchwy z pogłębieniem dołka stawowego i zmniejszeniem zakresu ruchów w SSŻ. Najczęściej zmiany są symetryczne i obustronne. W młodzieńczym rzs (choroba Stilla) obserwować można mikrognację i ankylozę SSŻ.
3. Ankyloza SSŻ. Zesztywnienie stawu wynikające z utworzenia mostków kostnych pomiędzy głową żuchwy a dołkiem stawowym (ankyloza kostna) lub połączenia elementów stawu tkanką łączną włóknistą (ankyloza włóknista). Występuje po urazach (zwłaszcza okołoporodowych), krwawieniach do jamy stawowej, w wyniku zmian zapalnych pochodzenia zakaźnego i nieinfekcyjnych np. rzs.
4. Złamania SSŻ. Złamania głowy i szyjki żuchwy wymagają uzupełnienia diagnostyki o badanie TK w przekrojach czołowych, które określają przebieg szczeliny złamania, kąt nachylenia odłamu i jego przemieszczenie.
5. Nowotwory SSŻ. Pierwotne guzy SSŻ pojawiają się stosunkowo rzadko, najczęściej jest to kostniak, chrzęstniak, rzadko kostniak mięsakowy i chrzęstniak mięsakowy. Zdarzają się nowotwory przerzutowe z guzów pierwotnych gruczołu piersiowego, nerek, płuc, gruczołu krokowego lub tarczycy.
6. Zaburzenia wewnętrzne (internal derrangement). Nieprawidłowość w położeniu lub budowie krążka stawowego, które może zaburzać prawidłową czynność stawu powodując m.in. dolegliwości bólowe, trzaski. Tomografia rezonansu magnetycznego jest techniką z wyboru w obrazowaniu tkanek miękkich SSŻ. Najczęściej dochodzi do doprzedniego przemieszczenia krążka stawowego, ale obserwuje się także przemieszczenia przyśrodkowe, doprzednio-przyśrodkowe i doprzednio-boczne. Przemieszczenie w kierunku bocznym i tylnym jest stosunkowo rzadko spotykane. Tomografia MR pozwala także na obrazowanie zmian kształtu krążka stawowego - utraty jego dwuwklęsłego kształtu, pogrubienia, zwłóknienia.
ŚLINIANKI
W diagnostyce obrazowej ślinianek stosuje się badanie ultrasonograficzne, zdjęcia rentgenowskie, sialografię, a także TK i MR.
Obecnie badanie usg jest uważane za najważniejszą metodę obrazowania dużych gruczołów ślinowych. Pozwala na określenie echogeniczności i obecności zmian ogniskowych, a badanie dopplerowskie pomocne jest w ustaleniu unaczynienia zmian patologicznych. Ze względu na dużą zmienność wielkości i kształtu dużych ślinianek (zwłaszcza wymiarów płata głębokiego ślinianek przyusznych) nie ma norm wielkości dla tych gruczołów, a ocena opiera się przede wszystkim na porównaniu symetrii. Najczęstsze wskazania do stosowania ultrasonografii to kamica ślinowa oraz różnicowanie zmian litych i torbielowatych. W piśmiennictwie polecane jest korzystanie z głowic wewnątrzustnych do badania zmian rozrostowych wywodzących się z małych gruczołów ślinowych (np. raki śluzowo-naskórkowe wychodzące z gruczołów podniebienia), jednak w praktyce głowice takie są trudno dostępne.
Zdjęcia rentgenowskie przydatne są do obrazowania zwapnień i konkrementów ślinowych, jak też destrukcji kostnej towarzyszącej zmianom rozrostowym. Zdjęcie rentgenowskie umożliwia wykrycie ok. 80 % złogów ślinowych w śliniance podżuchwowej i ok. 60% złogów w śliniance przyusznej, pozostałe konkrementy są zbyt słabo uwapnione, aby cieniowały na klasycznych zdjęciach rentgenowskich. Zdjęcia zgryzowe służą do obrazowania sialolitów w przednich dwóch trzecich przebiegu przewodów wyprowadzających ślinianek podżuchwowych. Na zdjęciu pantomograficznym można uwidocznić złogi ślinowe w tylnej części przewodu wyprowadzającego ślinianki podżuchwowej lub w obrębie miąższu tego gruczołu, natomiast obraz większości złogów w przyusznicy rzutuje się na cień trzonu i gałęzi żuchwy, co zmniejsza wartość diagnostyczną zdjęcia.
Sialografia - badanie kontrastowe przewodów wyprowadzających dużych ślinianek wykonane po zacewnikowaniu ich ujść i podaniu środka cieniującego - obecnie jest rzadko stosowana. Obraz przewodów wyprowadzających prawidłowego gruczołu ślinowego to „drzewo bez liści”, które „zakwita”, gdy środek cieniujący wypełni gronka części wydzielniczej gruczołu. Kolejną fazą badania jest stymulacja środkiem ślinopędnym np. sokiem z cytryny. Sialografia znajduje zastosowanie w diagnostyce przewlekłych procesów zapalnych i niedrożności przewodów wyprowadzających.
Tomografia komputerowa stosowana jest w ocenie mas patologicznych ślinianek, zwłaszcza guzów nowotworowych. Należy zwrócić uwagę, że charakterystyczne dla badania TK narządu żucia artefakty pasmowe pochodzące od wypełnień (zwłaszcza amalgamatowych) i uzupełnień protetycznych utrudniają diagnostykę ślinianek, a zwłaszcza wiarygodne pomiary densyjności.
Tomografia magnetycznego rezonansu jądrowego pozwala na doskonałe obrazowanie zmian patologicznych miękkotkankowych.
Obraz radiologiczny najczęściej spotykanych zmian patologicznych ślinianek:
1. Kamica ślinowa. Cienie w rzucie ślinianek na zdjęciu rentgenowskim należy różnicować z flebolitami, zwapnieniami w węzłach chłonnych, rzadziej z kostniejącym zapaleniem mięśni lub zwapniałymi bliznami po trądziku. Badanie usg pozwala na uwidocznienie hiperechogenicznego złogu z cieniem akustycznym oraz towarzyszącego poszerzenia przewodów wyprowadzających powyżej przeszkody.
2. Zapalenie ślinianek. W postaci ostrej nie wymaga z reguły badań obrazowych, zwłaszcza nagminne zapalenie przyusznic (świnka) cechujące się charakterystycznym przebiegiem klinicznym. Należy pamiętać, że ostry stan zapalny jest przeciwwskazaniem do wykonywania sialografii. Ostre zapalenie przyusznic w usg charakteryzuje się powiększeniem gruczołu z podwyższeniem echogeniczności o niejednorodnym charakterze z towarzyszącym zwiększeniem przepływu w miąższu. Nieleczone przypadki zapalenia bakteryjnego mogą doprowadzić do powstania ropnia, który można uwidocznić w badaniu usg.
W postaci przewlekłej w badaniu usg stwierdza się niejednorodne podwyższenie echogeniczności ślinianki z pasmowatymi echami w miąższu odpowiadającymi zwłóknieniom. W badaniu sialograficznym występują naprzemienne zwężenia i poszerzenia przewodu opisywane jako obraz „sznura parówek”.
3. Autoimmunologiczne zapalenia ślinianek (choroba Mikulicza i zespół Sjögrena). W badaniu usg obserwuje się ogniska o obniżonej echogeniczności o różnej średnicy w zależności od stopnia zaawansowania procesu - od punkcikowatych do zmian o śr. powyżej 5 mm. W sialografii stwierdza się obecność rozsianych plamek środka cieniującego w obrębie miąższu ślinianki opisywany jako obraz „burzy śnieżnej” wynikający z przechodzenia kontrastu poza uszkodzony nabłonek przewodu.
4. Sialozy (nienowotworowe, niezapalne powiększenie ślinianek). W badaniach obrazowych stwierdza się zmniejszenie wielkości dużych ślinianek, zaś obraz sialograficzny może być prawidłowy.
5. Nowotwory ślinianek. Głównie występują tu nowotwory łagodne (guz mieszany, guz Whartina, naczyniak, tłuszczak, guz śluzowo-naskórkowy). Rzadko dochodzi do przemiany złośliwej w guzie mieszanym, jeszcze rzadziej pojawiają się pierwotne nowotwory złośliwe ślinianek takie jak raki gruczołowato-torbielowate (oblaki), gruczolakorak i chłoniaki. Przeciwnie, nierzadko obserwuje się przerzuty do ślinianek (najczęściej do przyusznicy ze względu na jej bogate unaczynienie krwionośne i limfatyczne) w większości przypadków drogami chłonnymi (raki kolczystokomórkowe, chłoniaki, czerniak złośliwy).
W diagnostyce nowotworów ślinianek zastosowanie znajdują badania usg, TK i MR; sialografia nie jest już wykorzystywana.
Guz mieszany (gruczolak wielopostaciowy):
- usg - zmiana dobrze odgraniczona, o bardzo niskiej echogeniczności, słabo unaczyniona. W większych guzach ujawnia się policykliczny kształt patologicznego ogniska i zmiany degeneracyjne;
- TK - dobrze odgraniczona, okrągława, jednorodna zmiana o densyjności wyższej od miąższu ślinianki;
- MR - w obrazach T1-zależnych obszar hipointensywny w stosunku do miąższu ślinianki, w obrazach PD- i T2-zależnych - obszar hiperintensywny. W dużych zmianach mogą pojawiać się hipointensywne obszary odpowiadające zwłóknieniom lub zwapnieniom.
Guz Whartina (torbielakogruczolak limfatyczny) - charakterystyczne jest mnogie występowanie w obrębie jednej ślinianki lub jednoczasowe w kilku śliniankach;
- usg - hipoechogeniczna masa tkankowa, może zawierać liczne przestrzenie płynowe;
- TK i MR - obraz podobny do guza mieszanego.
Naczyniak:
- na zdjęciu rentgenowskim widoczne są flebolity jako cienie z wewnętrznym przejaśnieniem;
- usg - hiperechogeniczny obraz ze względu na liczne naczynia wewnętrzne generujące echa, w przypadku intensywnego przepływu stwierdza się unaczynienie w badaniu dopplerowskim;
- TK - masa miękkotkankowa dobrze odgraniczająca się od sąsiadujących tkanek po podaniu środka kontrastującego.
Guz śluzowo-naskórkowy:
- najczęstszy pierwotny guz złośliwy ślinianek;
- w zależności od stopnia złośliwości obrazy usg, TK i MR zbliżone są do obrazów zmian łagodnych lub stwierdza się nieostro odgraniczoną masę patologiczną, która w TK ulega intensywnemu wzmocnieniu kontrastowemu.;
- MR - postacie o wysokim stopniu złośliwości są hipointensywne w obrazach T1- i T2- zależnych.
Guz mieszany złośliwy: radiologicznie daje obraz zbliżony do guza śluzowo-naskórkowego o wysokim stopniu złośliwości.
PIŚMIENNICTWO
Harnsberger H.R., Hudgins P.A., Wiggins III R.H., Davidson H.C.: Pocket Radiologist. Head and Neck. Top 100 Diagnoses. Saunders, Salt Lake City, 2002.
Langlais R.P.: Exercises in Oral Radiology and Interpretation. Saunders, St. Louis, 2004.
Pasler F.A., Visser H.: Taschenatlas der Zahnaerztlichen Radiologie. Thieme, Stuttgart, 2003.
Pruszyński B.: Diagnostyka obrazowa. Podstawy teoretyczne i metodyka badań. PZWL, Warszawa.
Pruszyński B. (red.): Radiologia. Diagnostyka obrazowa. RTG, TK, USG, MR i radioizotopy. PZWL, Warszawa, 2003.
Som P.M., Curin H.: Head and Neck Imaging 4th Edition. Mosby, St. Louis.
Walecki J., Pruszyński B.: Leksykon radiologii. Wyd. ZamKor, Kraków, 2003.
Whaites E.: Podstawy radiodiagnostyki stomatologicznej. Red. wyd. pol. T.K. Różyło, Wyd. Sanmedica, Warszawa, 1995.
White S.C., Pharoah M.J.: Radiologia stomatologiczna. Red. wyd. pol. T.K. Różyło, Wyd. Czelej, Lublin, 2002.
Zajkowski P.: Zastosowanie ultrasonografii w laryngologii. Wyd. MAKmed, Gdańsk, 2002.
2
2