Punkty spustowe (trigger points)

I Definicja punktu spustowego (trigger point)

Według Janet Travell punktem spustowym będziemy nazywali bardzo wrażliwe miejsce leżące w obrębie hipertonicznych tkanek, które jest bolesne pod wpływem ucisku i powoduje ból promieniujący oraz inne objawy w obszarach ciała odległych od miejsca drażnienia.

Jest to kilka włókien mięśniowych wyczuwalnych pod palcami jak „ziarno fasoli”- charakterystyczne jest to, że podczas ucisku „ziarenko” to będzie uciekać spod palców

II Przyczyny powstawania punktów spustowych.

1. Występująca wzmożona aktywność płytki nerwowo-mięśniowej (często związana z przeciążeniem tkanek) powoduje zwiększenie wydzielania acetylocholiny w synapsach z jednoczesnym nadmiarem wapnia.

2. Obecność zwiększonego poziomu wapnia w komórce powoduje otwarcie kanałów wapniowych i kontynuacje wydzielania acetylocholiny powodując ischemię.

3. Konsekwencją ischemii jest deficyt tlenu i substratów odżywczych, co powoduje lokalny niedobór energii i zaburzenie procesu produkcji ATP.

4. Niedobór odpowiedniej ilości ATP powoduje niemożności usuwania jonów wapnia z komórki i pozostawienie otwartych kanałów wapniowych z dalszym uwalnianiem acetylocholiny.

5. Usunięcie namiaru wapnia wymaga więcej energii niż utrzymanie skurczu więc skurcz mięśnia j est podtrzymywany.

6. Powstały skurcz włókien mięśniowych (mimowolny, bez potencjałów ruchowych) należy odróżnić od skurczu świadomego z potencjałami ruchowymi oraz spazmu (mimowolnego, z potencjałami ruchowymi uchwytnymi w EMG).

7. Utrzymujący się skurcz jest wynikiem zmienionego chemizmu w miejscu unerwienia a nie wywołaniem potencjałów z rdzenia kręgowego.

8. Wynikiem nadmiaru produkcji acetylocholiny jest maksymalne wsunięcie się kompleksu aktyny i miozyny (stan osłabienia) w obszarze najbliższym płytki nerwowo-mięśniowej (w centrum włókien mięśniowych).

9. Skrócenie sarkomeru powoduje powstawanie wiązek, pęczków włókien

10. Powstałe zgrubienia, pęczki.są miejscem występowania punktów spustowych

11. W miarę utrzymywania się procesu formowania punktów spustowych pozostałe sarkomery są w pełnej pozycji rozciągającej, powodując powstawanie wyczuwalnych charakterystycznych zgrubień włókien mięśniowych.

12. Z czasem mogą się utworzyć punkty spustowe w miejscu przyczepów mięśniowych (okostnowych, mięśniowo-ścięgnistych) skróconych włókien mięśniowych, gdzie zwiększone napięcie powoduje stan zapalny, zwłóknienie, lub ewentualnie powstawanie złogów wapniowych.

Terapia punktów spustowych

Terapia punktów spustowych jest techniką która wykorzystuje różne formy ucisku i ruchów w różnych kierunkach we wrażliwych miejscach w tkance mięśniowej. Celem terapii jest uwolnienie się od bólu i poprawa zaburzonych wzorców ruchowych. Terapia punktów spustowych czasem jest też nazywana terapią mięśniowo- powięziową. Podczas codziennego funkcjonowania pracuje około 600 mięśni kurcząc się i rozkurczając. Kontrolę nad prawidłową pracą i funkcją mięśni pełni układ nerwowy. Mózg przesyła wiadomość do danego mięśnia przez rdzeń kręgowy do połączeń nerwowo- mięśniowych i możliwy jest dany ruch. Kiedy tkanka mięśniowa jest zdrowa ruchy odbywają się bezboleśnie i w pełnym zakresie. Często jednak się zdarza, że tkanka mięśniowo jest niezdrowa lub uszkodzona w wyniku czego ruchy mogą być bolesne i powodować dyskomfort. Przyczyn uszkodzeń jest wiele począwszy od przeciążeń statycznych i dynamicznych, przez złe odżywianie a na urazach skończywszy. Tkanka mięśniowa podczas procesu samoleczenia wytwarza stan zapalny poprzez co dany mięsień staje się bardziej wrażliwy na dotyk. Włókna mięśni kurczą się i skracają. Chore miejsce staje się twarde i bolesne w dotyku. Właśnie te miejsca stają się punktami wywołującymi objawy chorobowe. Ból z promieniowaniem z danych punktów spustowych często przypomina topografię bólu rwy kulszowej lub dyskopatii.

Likwidując te punkty podrażnienia doprowadza się do znacznego zmniejszenie napięcia tkankowego w danym obszarze zaburzenie. Rozluźnioną tkankę należy na końcu doprowadzić do prawidłowej długości poprzez techniki wcześniej wymienione.
Do likwidacji punktów spustowych można wykorzystać min. ucisk, głębokie głaskanie lub pozycyjne rozluźnianie.(Positional release, strain -counterstrain)

III. Charakterystyka punktów spustowych.

1. Pierwotne punkty spustowe mogą spowodować powstawanie punktów "spustowych tzw. satelitarnych w rejonie podrażnienia, a i one z czasem mogą tworzyć swoje punkty satelitarne.

2. Według prof. Melzacka blisko 80% punktów spustowych jest dokładnie w tymsamym miejscu co punkty akupunkturowe.

3. Bolesny punkt, który nie powoduje bólu promieniującego jest punktem latencyjnym i wymaga dodatkowego stresu aby stać się punktem spustowym.

4. Napięte włókna mięśniowe w których leżą punkty spustowe są bolesne w wyniku dotykania, ale nie są zwłókniałe, gdyż można je rozluźnić stosując odpowiednie techniki - tkanki zwłókniałe nie.

5. Mięśnie, które posiadają punkty spustowe często są bolesne podczas skurczu(np. podczas pracy).

6. Pole punktów spustowych jest obszarem ciała o wzmożonej konsumpcji
substratów energetycznych i o niskim poziomie utlenienia z powodu słabej cyrkulacji krwi. Doprowadzają dlatego do szybszego męczenia się mięśni.

7. Mięśnie w których znajduj ą się punkty spustowe nie mogą osiągnąć prawidłowej długości fizjologicznej pozostając w przykurczu.

8. Do momentu aż mięśnie nie uzyskają prawidłowej długości fizjologicznej bezboleśnie i bez wysiłku to wszystkie zabiegi, które będą likwidować punkty spustowe będą dawały efekt tymczasowy, krótkotrwały.

9. Rozciąganie mięśni używając technik pasywnego czy aktywnego rozciągania w połączeniu z metodami likwidującymi punkty spustowe jest terapią optymalną likwidującą przykurcze oraz poprawiającą krążenie miejscowe.

10. Obszar występowania punktów spustowych i ból promieniujący z tych punktów jest zawsze taki sam jeśli punkt znajduje się w tym samym miejscu, ale dystrybucja tego bólu nie pokrywa się z drogami nerwowymi czy meridianami akupunkturowymi.

11. Droga w jaki punkty spustowe wywołują ból jest prawdopodobnie związana różnymi neurologicznymi mechanizmami, w których główna rolę odgrywa mózgowa niemożność zlokalizowania bólu z powodu otrzymywania informacji z różnych źródeł.

12. Punkty spustowe są samo wytwarzającym-ból mechanizmem (ból -wzrost napięcia-ból) i nigdy nie znikną jeśli nie zastosuje się odpowiedniej terapii.

13. W wielu badaniach wykazano, że punkt spustowy w jednym mięśniu może hamować funkcje innego mięśnia, który funkcjonalnie jest z nim powiązany (np. m. deltoideus może być hamowany przez punkt spustowy z.m. infraspinatus).

IV. Czynniki podtrzymujące istnienie punktów spustowych.

1. Zaburzenia odżywcze (niedostatek witamin C, B-kompleks oraz żelaza.

2. Zaburzenia równowagi hormonalnej (szczególnie tarczycy)

3. Infekcje.

4. Alergie (szczególnie na pszenicę oraz mleko)

1. Niskie utienowanie tkanek (powstałe w wyniku przeciążenia, stresu, bezczynności, złego oddychania)

V. Symptomy kliniczne inne niż ból będące wynikiem aktywności punktów spustowych (wg. Kuchery i McPartlanda 1997).

1. Biegunki i bolesne miesiączki

2. Zaburzenie perystaltyki jelit.

3. Zwężenie naczyń krwionośnych i bóle głowy.

4. Dermatografia.

5. Zaburzenie kontroli proprioreceptywnej, zawroty głowy.

6. Nadmierne sekrecja z zatoki szczękowej.

7. Miejscowa wzmożona potliwość.

8. Arytmia serca (szczególnie w wyniku aktywności m. pectoralis minor).

9. Gęsia skórka.

10. Opadanie narządów, powiek, nadmierne łzawienie.

11. Zaczerwienienie spojówek.

12. Zaburzenia w przepływie limfy ( np. m. scalenes, subscapularis, pectoralis minor, latissimus dorsi, teres major powodują zaburzenie krążenia limfy w kończynie górnej i klatce piersiowej).

VI Punkty spustowe związane z ograniczeniem ruchomości w stawie barkowym wg. Kuchery i McPartlanda 1997.

Ograniczenie ruchu.	Mięśnie z punktami spustowymi.
Zgięcie Odwodzenie Rotacja wewnętrzna Rotacja zewnętrzna	Triceps; Subscapularis, iniraspinatus, supraspinatus, teres major, levator seapulae; Teres minor, iniraspinatus; Subscapularis, pectoralis minor;

VII Punkty spustowe kluczowe i satelitarne dla stawu barkowego wg. Honga i Simonsa 1992.

Punkty kluczowe	Punkty satelitarne
Sternocleidomastoid;	Temporalis, masseter, digastric;
Pars descendens trapezius	Temporalis, masseter, śplenius, levatorscapulae, rhomboid major,
Scalenii	Deltoid, extensor carpii radialis, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris;
	Deltoid, extensor carpi radialis;
Supraspinatus	Biceps brachi
Infraspinatus	Fleksor carpi radialis, ulnaris, I dorsal interosseus;
Pectoralis minor	Triceps, fleksor carpi ulnaris;
Latissimus dorsi Serratus posterior superior	Triceps, latossimus dorsi, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris, flexsor carpi ulnaris;

VIII Metody likwidowania punktów spustowych.

1.Pozycja Relaksacyjna

Positional release/ strain-counterstrain (Jones)

Jest to metoda opracowana w latach 60-tych przez osteopatę Jonesa, który zaobserwował, że ułożenie stawu w pozycji maksymalnego rozluźnienia i utrzymanie tej pozycji przez 20-120 sekund powoduje radykalną poprawę zakresu ruchu stawu oraz zmniejszenie jego . dolegliwości bólowych. Jones uważa, że ułożenie stawu w kierunku, gdzie zmniejsza się napięcie mięśniowe powoduje odruchowe rozluźnienie mięśni hipertonicznych w wyniku zmniejszenia stymulacji nocyceptywnej a poprzez to zmianę aktywności receptorów wrzecionek mięśniowych oraz poprawę ukrwienia ischemicznych hipertonicznych mięśni. Terapeuta wyszukuje najbardziej wrażliwego punktu i monitorując palcem układa ciało pacjenta w pozycji aby punkt ten zniknął lub się zmniejszył do 2 w skali 0-10 i utrzymuje ta pozycję 90 sekund.

2. Integra ted neuromusknlar ihibition technique ( INTT )

Jest to kombinacją trzech metod:

-mobilizacji uciskowej ( kompresja ischemiczna),

-pozycja relaksacyjna( positional release)

-oraz techniki energizacji mięśni.

Została opracowana przez osteopatę Chaitowa Leona w 1994 r. Znajdujemy punkt spustowy i uciskamy go delikatnie z przerwami aż zacznie się zmniejszać ból ( nie dłużej niż 2 min. ) przez 8-10 s. następnie ustawiamy ciało pacjenta w pozycji największego rozluźnienia monitorując palcem punkt i utrzymujemy tą pozycję przez 20 s. Następnie pacjent jest proszony o wykonanie napięcia izometrycznego (lekko) przez 10 s. po tym rozciągamy go zgodnie z zasadami energizacji mięśni. Wariant dodatkowy to zamiast met stosujemy skurcz izolityczny (rozciąganie w skurczu izometrycznym), który powoduje rozrywanie zrostów w tkance łącznej.

3. Stretch and Spray na TPs.

Kolejność czynności w aplikacji tej techniki ;

• zroszenie mięśnia rozluźnionego (np. lodem)

• zakotwiczenie jednego końca mięśnia

• pasywne rozciąganie z jednoczesnym zraszaniem obszaru ponad mięśniem i obszaru wzorca bólowego

• powtórzenie powyższych procedur 2-3 razy

• ciepły okład na okolicę mięśnia

MIĘŚNIE POCHYŁE SZYI USIDLACZE (THE ENTRAPPERS)

1.TPs- wzorzec bólowy, 2. TPs-badanie, 3.TPs-postępowanie, 4. Ćwiczenia rozciągające

MIĘSIEŃ MOSTKOWO-OBOJCZYKOWO-SUTKOWY
"ZDUMIEWAJĄCY ZESPÓŁ

(AMAZINGLY COMPLEX)"

1. TPs - wzorzec bólowy; 2. TPs - badanie; 3. TPs - postępowanie;

MIĘSIEŃ PODŁOPATKOWY "ZAMROŻONY BARK (FROZEN SHOULDER)"

1. TPs - wzorzec bólowy; 2. TPs - badanie; 3. TPs - postępowanie;

MIĘSIEŃ NADGRZEBIENIOWY

" SUBDELTOIS BURSITIS NAŚLADOWCA SUBDELTOIS BURSITIS MIMICKER)"

1. TPs - wzorzec bólowy; 2. TPs - badanie; 3. TPs - postępowanie; 4. Głębokie rozcieranie ścięgna - (Deep friction)

MIĘSIEŃ PIERSIOWY MNIEJSZY "NEURO-NACZYNIOWY USIDLACZ (NEUROYASCULAR ENTRAPPER)"

l.TPs - wzorzec bólowy; 2.TPs - badanie; 3.TPs - postępowanie;

4. Poizometryczna relaksacja - Ręce terapeuty stabilizują łopatkę i wyrostek kruczy

Po pełnym wdechu terapeuta stabilizuje łopatkę w skrajnej pozycji utrzymując ją po wykonaniu wydechu przez pacjenta. Procedurę powtarzamy kilkakrotnie.

MIĘSIEŃ DŹWIGACZ ŁOPATKI "SZTYWNA SZYJA (STIFF NECK)"

1. TPs -wzorzec bólowy; 2. TPs - badanie; 3. TPs - postępowanie;

4. Relaksacja poizometryczna - Terapeuta stabilizuje głowę, ramię i łopatkę. Przy

wdechu pacjent lekko napina mięsień przeciwko oporowi. Przy wydechu i rozluźnieniu napięcia następuje obniżenie" łopatki.

5. Ćwiczenia rozciągające

Mięsień odwracacz

"Łokieć tenisisty"

1. TPs -Wzorzec bólowy

3. TPs - Postępowanie

Mięsień dłoniowy długi

"Przykurcz Duputryena"

1. TPs - Wzorzec bólowy

2. TPs - Badanie

3. TPs - Postępowanie

Dwugłowy uda, półścięgnisty, półbłoniasty

"Ofiary siedzenia na krzesłach"

1. TPs -Wzorzec bólowy

2: TPs - Badanie

3. TPs - Postępowanie

Mięsień biodrowo lędźwiowy

"Ukryty psotnik"

4. TPs - Akcja korekcyjna

Mięsień brzuchaty łydki

"Mięsień kurczów stopy"

1. TPs-Wzorzec bólowy

3. TPs - Postępowanie

Napięte (wyczuwalne palpacyjnie)

pasma włókien mięśniowych Miejscowa reakcja skurczowa

Pasma włókien napiętych

Włó k n a rozluźnione

Ryc. 4.1 Badanie palpacyjne wg Travell i Simonsa (1983).

mięśniach, są one charakterystyczne dla określo­nych zaburzeń i dlatego przedstawiają istotną war­tość diagnostyczną (Tab. 4.2). Ich zanikanie (ustę­powanie) służy również jako użyteczny test sku­teczności, określający efektywność zastosowane-

go leczenia. Często tkliwość okostnej zmienia się w trakcie badania palpacyjnego, wykazując na­rastanie oporu przy ruchach przesuwania. Wiele bolesnych punktów okostnowych znajduje się w miejscach przyczepu ścięgien lub więzadeł.

Tabela.4.1

Najważniejsze punkty spustowe w obrębie mięśni

Mięśnie

M. płaszczkowaty ..,

M. czworogłowy uda, m. napinacz powięzi

szerokiej .

Mm. przywodziciele uda

M. biodrowy .

M. gruszkowaty

M. prosty uda

Mm. kulszowo-goleniowe

M. dźwigacz odbytu (w badaniu per rectum). M. guziczny (wiązadło krzyżowo-guzowe)

M. lędźwiowy oraz m. czworoboczny lędźwi

M. prostownik grzbietu.
M. prosty brzucha

M. piersiowy większy

M. piersiowy mniejszy

Część środkowa mięśnia czworobocznego

M. podłopatkowy

M. odwracacz przedramienia, mm. prostowniki

palców dłoni, m. dwugłowy ramienia, m.

ramienno-promieniowy

Mm. zginacze palców dłoni

M. trójgłowy ramienia

Część górna m. czworobocznego

M. mostkowo-obojczykowo-sutkowy

Mm. krótkie prostowniki szyi (przebiegające

powyżej łuku tylnego kręgu dźwigacza)

M. żwacze

M. dwubrzuścowy

Objawy kliniczne

Ból ścięgna Achillesa.

. Ból powyżej górnej krawędzi rzepki. Zaburzenie czynności stawu biodrowego Zaburzenie czynności segmentu L5/S1 (kość guziczna).

Zaburzenie czynności segmentu L4/L5 (kość guziczna). Zaburzenie czynności segmentu L3/L4 (biodro)/

Zaburzenie czynności segmentu L5/S1, ból w

obrębie guza .kulszowego oraz głowy kości

strzałkowej. .

Ból w okolicy kości guzicznej.

Objaw „S" - dysfunkcja miednicy (Silverstolpe),

przepona miednicy.

Zaburzenie czynności połączenia piersiowo-lędźwiowego (Th 10 do L1).

Zaburzenie czynności poszczególnych segmentów

kręgosłupa w zależności od poziomu punktu.

Zwiększona wrażliwość w okolicy wyrostka

mieczykowatego, spojenia łonowego, bóle w

dolnej części grzbietu w czasie tyłozgięcia, bóle

narządowej, brzusznej.

Bóle narządowe w klatce piersiowej, bóle górnych

żeber.

Bolesność w okolicy wyrostka kruczego, zespół

górnego otworu klatki piersiowej.

Zespół szyjno-barkowy oraz zespoły korzeniowe

w obrębie kończyn górnych.

Zespół „zamrożonego barku", bóle w obrębie

łopatki.

Bóle w okolicy nadkłykcia bocznego stawu

łokciowego.

Bóle w okolicy nadkłykcia przyśrodkowcgo stawu

łokciowego.

Bóle w grzbietowej części dołu pachowego

Zaburzenie czynności w obrębie odcinka szyjnego

kręgosłupa.

Zaburzenie czynności segmentu CO/C 1 oraz

C2/C3, bóle promieniujące do czaszki i twarzy.

Zaburzenie czynności segmentu szczytowo-

potylicznego.

Zaburzenie czynności stawu skroniowo-

żuchwowego, bóle głowy, bóle w obrębie twarzy.

Bóle w okolicy kości gnykowej, zaburzenia

połykania.

Tabela 4.2. Najważniejsze okostnowe punkty bólowe

Punkty okostnowe

Objawy kliniczne

Ostroga piętowa

Gęsia stopka (guzowatość piszczelowa)

Głowa kości strzałkowej

Górny brzeg rzepki

Kolec biodrowy górny tylny

Guz kulszowy

Powierzchnia boczna spojenia łonowego

Górna krawędź spojenia łonowego

Kośćguziczna

Grzebień biodrowy

Krętarz większy

Wyrostek kolczysty (najczęściej kręgu L5)

Wyrostek kolczysty kręgu Th5, Th6 (dorsalgia
Maigne'a).....

Wyrostek kolczysty kręgu C2

Wyrostek mieczykowaty

Łuk żebrowy na wysokości linii sutkowej i

pachowej

Stawy mostkowo-żebrowe górnych żeber

Kąty żeber

Mostek poniżej stawow-obojczykowych

Punkt Erba

Wyrostek poprzeczny dźwigacza (Cl)

Potylica (kresa karkowa)

Wyrostek rylcowaty kości promieniowej Nadkłykcie kości ramiennej

Przyczep mięśnia naramiennego

Gałęzie żuchwy

Róg kości gnykowej

Wzrost napięcia w obrębie rozcięgna

podeszwowego.

Wzrost napięcia w mięśniach długich

przywodzicieli, dysfunkcja stawu biodrowego.

Wzrost napięcia m. dwugłowego uda,

zablokowanie stawu piszczelowo-strzałkowego.

Wzrost napięcia m. czworogłowego uda oraz m.

napinacza powięzi szerokiej.

Dolegliwości częste lecz niespecyficzne.

Wzrost napięcia mięsni kulszowo-goleniowych.

Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego,

dysfunkcja stawu biodrowego, wzrost napięcia

mm. przywodzicieli uda.

Wzrost napięcia m. prostegoh brzucha.

Wzrost napięcia m. pośladkowego wielkiego, m.

dźwigacza odbytu, m. gruszkowatego.

Dysfunkcja połączenia piersiowo-lędźwiowego,

wzrost napięcia m. czworobocznego lędźwi,

pośladkowego średniego.

Wzrost napięcia mm. odwodzicieli uda, dysfunkcja

stawu biodrowego.

Wzrost napięcia w obrębie mm. głębokich

okołokręgosłupowych.

Dysfunkcja w obrębie dolnych segmentów

kręgosłupa szyjnego, dysfunkcja połączenia

piersiowo-lędźwiowego.

Dysfunkcja w obrębie segmentów C1/C2, C2/C3,

wzrost napięcia m. dźwigacza łopatki.

Wzrost napięcia m. prostego brzucha.

Wzrost napięcia mm. piersiowych oraz

przyczepów m. zębatego, bóle narządowe.

Wzrost napięcia mm. Pochyłych.

Zablokowania żeber.

Dysfunkcja pierwszej pary żeber.

Zespół korzeniowy kończyn górnych, wzrost

napięcia mm. pochyłych.

Zablokowanie stawów pomiędzy dźwigaczem a

potylicą, wzrost napięcia mm.mostkowo-

obojczykowo-sutkowych oraz mm. prostych głowy

bocznych.

Bolesność tylnego łuku dźwigacza (Cl) oraz

bocznej powierzchni wyrostka kolczystego

obrotnika (C2).

Dysfunkcja stawu łokciowego.

Dysfunkcja stawu łokciowego, wzrost napięcia

mięśni przyczepiających się do nadkłykci.

Dysfunkcja stawu łopatkowo-ramiennego.

Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, wzrost

napięcia mięśni żwaczy.

Wzrost napięcia w obrębie m. dwubrzuścowego,

zaburzenia połykania.

5

---