Wybrane metody fizjoterapii. 18.03.2015 W.1

Techniki na tkanki miękkie.

Terapia punktów spustowych.

„Jeśli coś dzieje się szybko to nie trwa długo”

Oceniamy układ autonomiczny po:

• Tempie jak mówi pacjent

• Po napięciu w jego głosie

• Jak mówi że jest w stresie

• Pocenie

• Kolor skóry

• Napięcie skóry

Punkty spustowe (MMPS, TrP- trigger point, PBA – punkty biologiczne aktywne, TP – treatment point)

Silnie podrażnione okolica w obrębie hipertonicznego pasma mięśnia szkieletowego lub powięzi mięśniowej. Podczas badania palpacyjnego występuje bolesność punktu wzmożone napięcie mięśniowe, można zaobserwować promieniowanie bólu oraz reakcje wegetatywne.

Terapeuta posługujący się rozluźnianiem mięśniowo powięziowym pracuje z pacjentem, nie na pacjencie. (Caarol J.Manghein, 2011)

TP – punkty o nadmiernej wrażliwości uciskowej Jonesa

Dysfunkcje somatyczne mają typowe strefy wzmożonej aktywności, które można wykryć w czasie palpacji.

„Dziś wielu lekarzy twierdzi, ze istnieje związek pomiędzy

Terapeuta chcąc rozluźniać pacjenta nie planuje sesji krok po kroku ale czeka na sygnał z ciała pacjenta i za nim podąża.

Punkty spustowe – skrócenie podstawowej jednostki czynnościowej mięśnia – sarkomeru, w następstwie którego dochodzi do zmniejszenia dostarczania tlenu i składników odżywczych, zwiększania ilości jonów wapnia wewnątrz wrzeciona mięśniowego. W efekcie końcowym wrzeciono mięśniowe oraz cały mięsień nie są w stanie się rozluźnić. (David Simons&Janet Travell 1999)

Rycina 1

Patofizjologia – hipoteza niedokrwienia

• Miejscowe niedotlenienie w samym środku PS

• Zmiany potencjału EMG jako nieprawidłowe funkcjonowanie płytek końcowych

• Filamenty miozyny i aktyny pozostają w max bliskim ułożeniu względem siebie

• Węzły skurczu uciskają na miejscowe naczynia krwionośne, powstaje miejscowe niedokrwienie z hipoksją

• Trwały skurcz zwiększa zapotrzebowanie na energie i prowadzi do miejscowego kryzysu energii (niedobór ATP)

Napięty mięsień nie znaczy silny!

Punkty spustowe mogą się lokalizować w obrębie ścięgna, więzadła i okostnej.

Zmiany biochemiczne w bezpośrednim sąsiedztwie:

• Zwiększone uwalnianie somatostatyny

• Zwiększone uwalnianie substancji P

• Zmniejszone uwalnianie serotoniny

• Obniżenie wartości pH (5,4 zamiast 6,6)

• Zwiększone stężenie mediatorów bólowych i zapalnych

• Zmiana aktywności nocyceptorów w postaci zwiększonej wrażliwości na ból – uwrażliwienie bólowe

PS – klinicznie

Ograniczony obszar w którym występuje niewspółmiernie silna reakcja tkankowa, spowodowana różnymi przyczynami, charakteryzująca się jedną lub więcej z pośród niżej wymienionych:

• Ból miejscowy i/lub przeniesiony

• Napięte pasmo

• Nagłe skurcze mięsnie

• Reakcja całego ciała

• Reakcja układu wegetatywnego np. pocenie się, zimne dreszcze, nudności

• Reakcja emocjonalne

• Osłabienia mięśni

• Ograniczenie ruchomości – zmiana czucia oporu końcowego

Terapia PS

Podobieństwa

• Praktykowana od wieków na podstawie doświadczeń klinicznych

• Współwystępowanie z innymi schorzeniami i dysfunkcjami organizmu

• W około 80% zgodność z punktami akupunkturowymi

• W określonych mięśniach PS występują częściej

Różnice

• Brak rzetelnych i wiarygodnych podstaw naukowych

• Różnorodność form terapii od metod nie inwazyjnych do inwazyjnych

• Czynniki emocjonalne w istotny sposób modyfikują występowanie PS

Przyczyny powstawania PS

PS oraz ból i zmiany w napięciu mm mogą być spowodowane zarówno:

• Odwracalnym zaburzeniem (czynnościowym) w układzie mięśniowo-szkieletowym

• Urazem narządu ruchu

• Zaburzeniami w układzie autonomicznym

Etiologia – teoria hipoksji (niedoboru tlenu i spadku energii)

• Bezpośredni uraz mięśnia

• Nagłe nadmierne rozciągnięcie mięśni

• „przewlekły uraz mięśnia ”na skutek wadliwej postawy ciała, często powtarzanego ruchu wykonywanego w nieprawidłowy sposób

• Długotrwały skurcz mięśnia w pozycji zbliżenia przyczepów

• Przeciążenie mięśnia pracą ekscentryczna

• Aktywność punktów spustowych w innych mięśniach

Etiologia – dysfunkcja powięzi

• Zmiany patologiczne struktur mięśniowych, procesy zalane, obciążenie mechaniczne, dysfunkcje metaboliczne

• Zmiany w obrębie powięzi prowadzą do zmiany wzorców postawy ciała i ruchów

• Przewlekłe nadmierne obciążenie sprzyja powstawaniu punków bólowych w miejscu przejścia ścięgna w brzusiec mięśniowy oraz w miejscu przyczepu kostnego

Etiologia – zaburzenie układu autonomicznego

• Teoria uwięźnięcia i kompresji obwodowych naczyń i nerwów w wyniku zwiększonego oporu powierzchniowych powięzi mięśniowej

• Obwodowe uwięźnięcie naczyń krwionośnych i autonomicznych włókien nerwowych może ograniczać możliwość regeneracji mięśni

• Biochemiczna aktywacja lokalnych włókien układu wegetatywnego

Etiologia- zaburzenie w obwodowym układzie nerwowym

• problemy korzeniowe wyzwalają zmiany w funkcjonowaniu miejscowych receptorów bólowych

• wzrost lokalnego napięcia mm

• wzrost poziomu acetylocholiny, dalej tak jak w hipotezie płytki końcowej (skurcze, ischemia i niedotlenienie, wzrost substancji uwrażliwiających)

Etiologia-Torowanie bólu w centralnym systemie nerwowym

• Nocyceptywna stymulacja odpowiedniego segmentu rdzenia kręgowego może utrzymywać ból nawet tedy, gdy brak zmian patologicznych w tkance

• Pierwotny stan zapalny w tkance- unerwienie segmentarne- CSN wybiera miejsca objawiania się bólu

• Układ limbiczny CSN wytwarza i przechowuje endorfiny, które aktywują zstępujący układ hamujący

• Cytokininy pobudzają segment rdzenia kręgowego

• Stres zwiększa poziom odczuwanie bólu

VS

• Możliwą reakcją organizmu poddanego intensywnemu działaniu niemożliwych do usunięcia czynników stresogennych jest zmniejszenie odczuwania bólu tzw. „analgezja postresowa”

Zalecenia dla terapeutów

• Nie przekraczaj progu tolerancji bólowej pacjenta, jeśli pacjent nie odczuwa rozluźnienia pkt spustowego jako „dobrego bólu”, delikatnie zwolnij nacisk na PS

• Redukuj niepotrzebne napięcie psychofizyczne

• Zanim zaczniesz stymulować PS oceń stan napięcia autonomicznego układu nerwowego pacjenta. Im wyższe pobudzenie tym bardziej bądź ostrożny i pracuj delikatnie

• Sukces terapii zależy bardziej od umiejętności fizjoterapeuty niż wykorzystywanej metody.

Wskazania do terapii PS

• Kiedy nie można znaleźć innych fizycznych przyczyn wywołujących u pacjenta konkretne objawy w układu mięśniowo-szkieletowym

• Pomimo stwierdzenia przyczyny dolegliwości i rozpoczęcia terapii przyczynowej, jako wstęp podwyższający próg odczuwania bólu, normalizację napięcia mięśni

• Jako wstęp do ćw. biernych i czynnych

• Gdy prawidłowo zdiagnozowany pacjent nie akceptuje aktywnej formy terapii

• Leczenie przeciwbólowe niskiego ryzyka

• Zmiana biomechaniki stawu (stawów) poprzez oddziaływanie na napięcie mięśniowe

Środki ostrożności:

• Techniki lecznicze często wchodzą w interakcje z głębiej położonych układów mogą powodować reakcje układu wegetatywnego ( emocje, zmiany ciśnienia krwi, wzmożoną aktywność pęcherza, jelit, drżenie, podwyższenie temp, któremu może towarzyszyć zwiększona potliwość)

• Należy zachować szczególną ostrożność pracując na górnym odcinka kręgosłupa szyjnego. Obszar ma połączenie z jądrami n trójdzielnych, układzie przedsionkowym, układzie wegetatywnym oraz mechanizmami regulowania ustawienie głowy

• W górnym i środkowym odcinka kręgosłupa ze względu na bliskość unerwienia serca

• U pacjentów z firbiomalgią w pracy na tkanek głębokich. Głęboki ucisk lub rozciąganie mogłoby wywołać mikrourazy

• Należy unikać stosowania ucisków w okolicach ran i uszkodzeń ciała

• U pacjentów leczonych lekami ANTYZAKRZEPOWYMI (CHOROBA WIEŃCOWA)

Przeciwwskazania

• Brak rzetelnej i wiarygodnej diagnozy medycznej i fizjoterapeutycznej. Występowanie fałszywych objawów imitujących bóle mięśniowo-szkieletowe w rzeczywistości mogą pochodzić z narządów trzewnych

• Złośliwa choroba nowotworowa

• Stosowanie głębokiego ucisku w miejscu toczącego się procesu zapalnego

• Zaawansowane zmiany osteoporotyczne kości

• Miażdżyca naczyń, żylaki, podejrzenie tętniaków

• Streching u pacjentów z objawami hipermobilności

• Pierwszy trymestr ciąży, w bardziej zaawansowanym należy omijać brzuch oraz kręgosłup lędźwiowy( kiedy jego wykonanie może odtworzyć pierwotną dolegliwość pacjenta w układzie mięśniowo-szkieletowym)

Jak lokalizować PS?

• Efektywnym sposobem lokalizowania PS jest obserwacja wzorca projekcji bólowej.

m. Czworoboczny PS-1 na wolnej krawędzi cz. zstępującej, wyczuwalne jako hipertoniczne pasma.

• PS wywołują niekiedy zmiany na powierzchni skóry (np. skóra pomarańczy)

m. czworoboczny. PS2 pośrodku i powyżej grzebienia łopatki, na wysokości PS1

• PS mogą wywoływać zmiany temperatury zarówno w bezpośrednim sąsiedztwie jak i s strefie projekcji bólowej

M. równoległoboczne PS wzdłuż oraz w okolicy brzegu przyśrodkowego łopatki

• PS wywołują zmiany elastyczności skóry. Skóra ściślej przylega do tkanek głębiej położonych

PS zawsze powodują podwyższenie wilgotności skóry (potliwości

• PS zawsze wywołują zmianę elektrycznej oporności skóry dzięki czemu możemy w lokalizowaniu PS można wykorzystać badanie elektrycznej oporności skóry, termografię i ultradźwięki

PS1 dla m. dźwigacza łopatki wyczuwalny gdy m. trapezius przesunie się dogrzbietowo

PS2 około 1 cm powyżej górnego kąta łopatki

Metody palpacji

• W sytuacji gdy ból występuje w pozycji spoczynkowej palpację wykonujemy w pozycji zrelaksowanej najczęściej leżącej w neutralnej pozycji stawu (segmentu ruchowego)

• Gdy ból występuje w ruchu a nie występuje w spoczynku – wykonujemy palpację w małym napięciu mięśnia wywołanym jego rozciągnięciem lub rzadziej skurczem

PS w mięśniu MOS

• Wstępna palpacja uzależniona jest od opisanych przez pacjenta symptomów.

• Obowiązuje zasada S.I.N: S-severity – natężenie problemu, I-irritability – jak drażliwa jest sytuacja, N-nature – charakter problemu.

• Im wyższy wskaźnik SIN tym stosujemy delikatniejszy dotyk.

PS w mięśniu MOS