PRZYKŁADOWA KARTA REHABILITACYJNA DLA POTRZEB ZAJĘĆ EDUKACYJNYCH
Dane pacjenta…………...…………………………………………………………………………………………
Rozpoznanie ………………………………………………………………………………...………….................
..................................................................................................................................................................................
Leczenie (rodzaj)...................……………………………………………...………………………….…...............
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ZAZNACZYĆ MIEJSCA CHOROBOWE, BÓLOWE, EW. OPERACYJNE,
Dodatkowe informacje i uwagi dotyczące rysunku:
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Diagnostyka funkcjonalna dla potrzeb fizjoterapii:
1. Anamneza (najistotniejsze informacje): ………………………………………………………………………………………………………………………………….…...…………… ……………………………………………………………………………………………………..…………...................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Przeciwwskazania zabiegów fizjoterapeutycznych: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 2. Zaburzenia funkcjonalne pacjenta (główny problem zaznaczyć jako pierwszy): 1. ……………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………… 6. ……………………………………………………………………… 7. ……………………………………………………………………… 8. ……………………………………………………………………… 9………………………………………………………………………. 10. ……………………………………………………………………
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3.Tabela badania funkcjonalnego:
Lewa strona ciała |
Prawa strona ciała |
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CELE i ZADANIA FIZJOTERAPI
Cel główny ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Cele pomocnicze ………………………………………………………………………………………………….
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PLAN ZABIEGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH:
Kinezyterapia |
Fizykoterapia |
Masaż |
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