Problemy pielęgniarskie występujące najczęściej u pacjentów hospitalizowanych w OIT

Problemy związane z diagnostyką

1. Potrzeba wykonania badań laboratoryjnych i bakteriologicznych

Cel:

• przygotowanie pacjenta (psychiczne i fizyczne)

• właściwa technika pobrania i zabezpieczenia materiału do badań

• ochrona pacjenta i personelu przed zakażeniem

Plan:

• poinformowanie pacjenta o sposobie pobrania materiału (krew, mocz, plwocina, wydzielina z ran, rurki intubacyjnej czy tracheostomijnej)

• przygotowanie pacjenta fizycznie np. na czczo, właściwe ułożenie, zabezpieczyć łóżko, bieliznę

• pobranie materiału przestrzegając zasad jałowości zastosowanie rękawic ochronnych lub jałowych, mycie i dezynfekcja dłoni, jałowy sprzęt

• prawidłowe oznaczenie materiału, zabezpieczenie i przekazanie do właściwej pracowni

• odebranie wyników, zgłoszenie lekarzowi oraz zanotowanie wartości w dokumentacji pacjenta

2. Potrzeba stałej obserwacji i oceny stanu pacjenta w przypadku chorego nieprzytomnego, pobudzonego, z zaburzeniami świadomości.

Cel:

• wczesne wychwycenie zmian w stanie zdrowia

• zapewnienie bezpieczeństwa

Plan:

• monitoring przyrządowy i bezprzyrządowy, RR, AS, ciepłotę, SpO2, kapnografia

• obserwacja stanu świadomości

• wyniki obserwacji odnotowywanie w dokumentacji wszelakie zmiany konsultować z personelem lekarskim

3. Potrzeba wykonania badań endoskopowych np. przewodu pokarmowego lub układu oddechowego (bronchofiberoskopia)

Cel:

• zmniejszenie lęku

• zapewnienie sprawnego przebiegu badania

• zapewnienie bezpieczeństwa choremu

Plan:

• rozmawiać z chorym, wyjaśnić cel i sposób zachowania się jego podczas badania

• uzyskać zgodę pacjenta

• przygotować sprzęt, zestawy

• przygotować fizycznie ze strony np. układu pokarmowego - na czczo, płukanie żołądka, oczyszczenie jelita grubego, usunięcie protez zębowych

• podanie premedykacji na zlecenie lekarza

• transport chorego do pracowni

• obserwacja w trakcie badania w kierunku powikłań

4. Potrzeba wykonania badań radiologicznych np. Rtg, TK

Cel:

• właściwe przygotowanie psychiczne i fizyczne

• zapewnienie bezpieczeństwa

Plan:

• wyjaśnienie cel badania

• w razie konieczności opróżnienie pęcherza moczowego, żołądka, wypłukanie jelita grubego

• w przypadku podawania kontrastów p.o. oraz i.v. założyć zgłębnik do żołądka i zabezpieczyć dostęp żylny

• transport do pracowni i opieka podczas badania - obserwacja, w przypadku stanu nieprzytomności i zaburzeń oddechu zastosowanie respiratorów przenośnych.

• w trakcie badań ochrona przed promieniowaniem jonizującym poprzez zastosowanie fartuchów ochronnych

• po podaniu kontrastów dotkankowo, właściwa obserwacja w kierunku szoku anafilaktycznego

5. Brak informacji na temat planowanych zabiegów, lęk przed diagnozowaniem i leczeniem.

Cel:

• poszerzenie wiedzy chorego i uzyskanie akceptacji

• zmniejszenie lęku

• uzyskanie współpracy chorego podczas wykonywanych badań i zabiegach

Plan:

• omówić z chorym plan opieki pielęgniarskiej i uzyskać akceptację

• informować na bieżąco chorego o wykonywanych czynnościach i naszych oczekiwaniach odnoszących się do współpracy

• umożliwić kontakt na życzenie chorego z lekarzem

• umożliwienie stałego kontaktu z rodziną, bliskimi, kontakt telefoniczny.

Problemy związane z leczeniem operacyjnym

1. Lek przed zabiegiem operacyjnym

Cel:

• niwelowanie lęku poprzez przygotowanie psychiczne

Plan:

• wczesne informowanie pacjenta o przebiegu i czynnościach przygotowawczych

• informować na bieżąco o wykonywanych czynnościach

• rozmawiać z chorym, uzupełniać luki w informacjach

• słuchać pacjenta, odpowiadać na pytania, wzbudzać zaufanie pacjenta i rodziny

• rozładowanie napięcia nerwowego poprzez miłe słowo, uśmiech, zainteresowanie

• umożliwić kontakt z rodziną

• umożliwić kontakt z lekarzem

• podanie premedykację na zlecenie lekarskie

• transport lub towarzyszenie przy transporcie na salę operacyjną

2. Niebezpieczeństwo zakażenia

Cel:

• ochrona przed zakażeniem

Plan:

• czynności higieniczne dostosować do stanu ogólnego, wieku, nawyków higienicznych (wykonać za pacjenta, pomóc w wykonaniu, dopilnować)

• wykonać kąpiel, mycie głowy, obciąć paznokcie ew. zmycie lakieru, staranne oczyszczenie okolic pępka i fałdów skórnych

• ogolić pole operacyjne

• zmienić bieliznę osobistą na szpitalną

• zmienić bieliznę pościelową w dniu zabiegu

3. Ból pooperacyjny

Cel:

• maksymalne zniesienie bólu poprzez zastosowanie metod farmakologicznych i niefarmakologicznych

Plan:

• zastosowanie wygodnej pozycji leżącej

• zapewnić komfort psychiczny, ciszę i spokój

• niwelowanie niepokoju

• określić czas występowania, trwania, natężenia i umiejscowienia bólu - obserwacja symptomów sugerujących wystąpienie bólu np. bladość lub zaczerwienienie powłok ciała, nadmierne pocenie się, wzrost lub spadek RR, przyśpieszenie AS

• podawanie leków analgetycznych wg zleceń lekarskich

• stosowanie chłodnych okładów

• pouczenie chorego o niefamakologicznych sposobach walki z bólem np. uciskanie okolicy rany podczas kaszlu, gimnastyka oddechowa, uginanie kolan

4. Wymioty

Cel:

• zapobieganie zaaspirowania treści wymiotnej do dróg oddechowych

• zmniejszenie dyskomfortu

Plan:

• ułożyć chorego w pozycji półwysokiej z głową zwróconą na bok

• w przypadku pacjenta nieprzytomnego zabezpieczenie dróg oddechowych za pomocą intubacji oraz opróżnienie żołądka poprzez zgłębnik

• niwelować niepokój, pozostać przy chorym

• dostarczyć ligninę i naczynie (miskę nerkowatą)

• zapewnić pomoc podczas wymiotów np. podtrzymać głowę, przytrzymać miskę, przytrzymać ranę operacyjną

• podać płyn do płukania jamy ustnej

• możliwie szybko usunąć treść wymiotną z ust

• zastosować dietę „ścisłą”

• jeżeli został założony zgłębnik żołądkowy, obserwacja i pomiar objętości odbarczanej treści żołądkowej oraz dokumentowanie

5. Możliwość wystąpienia zaburzeń czynności ze strony układu oddechowego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

Cel:

• zapobieganie powikłaniom oddechowym

• wczesne wychwycenie objawów ew. powikłań

Plan:

• odpowiednie ułożenie pacjenta tak aby zabezpieczyć podniebienie miękkie przed zapadaniem się

• dbać o drożność dróg oddechowych w razie konieczności odessać

• podać tlen do oddychania

• prowadzić monitoring podstawowych parametrów życiowych

• kontrolować ilość i głębokość oddechów

• prowadzić ćwiczenia oddechowe

• wykonać badanie gazometryczne krwi tętniczej na zlecenie lekarza

6. Niebezpieczeństwo wystąpienia krwotoku

Cel:

• wczesne wychwycenie oznak krwawienia wewnętrznego lub zewnętrznego

Plan:

• obserwować opatrunek na ranie operacyjnej, wydzielinę z drenów, pościel

• obserwacja podstawowych parametrów życiowych w kierunku wstrząsu krwotocznego

• obserwować treść żołądkową, mocz, kał w kierunku obecności krwi

7. Ryzyko wystąpienia powikłań krążeniowych

Cel:

• zapewnienie bezpieczeństwa w okresie pooperacyjnym

• wczesne wykrycie zaburzeń krążeniowych

Plan:

• prowadzić obserwację i pomiary AS, RR kontrolować co 15 min w pierwszych 2 godz., następnie co 30 min w następnych 2 godz., po upływie około 5 godz. kontrolować RR co 1 godz., w zależności od stanu klinicznego

• obserwacja w kierunku powikłań zakrzepowych

• prowadzić ćwiczenia bierne i czynne

• wczesne uruchamianie

8. Obecność rany pooperacyjnej

Cel:

• zapewnienie dogodnych warunków do procesu gojenia

Plan:

• obserwacja opatrunku, ilość i jakość wydzielin z rany, prawidłowe umocowanie opatrunku, dbanie o czystość opatrunku

• obserwacja samej rany, brzegów rany, kolorów, zapachu, szwów

• obserwacja rany w kierunku ew. powikłań, krwiak, nadmierny wyciek surowiczy, krwotok, zakażenie, rozejście się brzegów rany

9. Unieruchomienie w łóżku

Cel:

• zmniejszenie ilości ograniczeń w zakresie czynności samoobsługowych zmierzających do zaspokojenia potrzeb

Plan:

• pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych - zastosowanie udogodnień przy spożywaniu posiłków lub karmienie, pomoc przy toalecie ciała i jamy ustnej, zmiana bielizny osobistej i pościelowej w zależności od potrzeby, podanie basenu, kaczki na życzenie - zaraz po prośbie chorego, zapewnienie intymności podczas wydalania i umożliwienie umycia rąk

• zapobieganie powikłaniom oddechowym - zapaleniu płuc, zaleganiu wydzieliny, niedodmie poprzez

1. zachęcanie do ćwiczeń oddechowych

2. inhalacje i oklepywanie

3. odksztuszanie i odpluwanie

4. stosowanie drenażów ułożeniowych i kinezyterapii oddechowej

5. wczesne uruchamianie

• zapobieganie powikłaniom krążeniowo - zakrzepowym: zator tętnicy płucnej, zakrzepy żylne, w tym celu wykonuje się:

1. ćwiczenia bierne i czynne kończyn (zginanie, prostowanie, odwodzenie, przywodzenie)

2. ćwiczenia izometryczne (napinanie rozluźnianie)

• zapobieganie odleżynom poprzez:

1. ocenę czynników ryzyka rozwoju odleżyn

2. dokładne prześcielenie łóżka, naciągnięcie prześcieradła

3. stosowanie udogodnień (kółka pod pięty i łokcie, dodatkowe materace np. gorczycowe, pneumatyczne, poduszki, pieluchomajtki

4. zmniejszenie ucisku na wyniosłości kostne przez zmianę pozycji ciała wg „wskazówek zegara” co 2 godz.

5. nacieranie spirytusem salicylowym, oklepywanie, masowanie i natłuszczanie oliwką skórę szczególnie narażoną

6. dokładne osuszanie skóry po myciu

• zapobieganie przykurczom, zanikom mięśniowym, zniekształceniom w stawach np. szpotawość stopy przez:

1. ćwiczenia

2. stosowanie podpórek pod stopy

3. ułożenie ciała w pozycjach fizjologicznych

10. Ograniczenia dietetyczne

Cel:

• zapewnienie pełnej współpracy ze strony pacjenta

• zabezpieczenie przed powikłaniami ze strony układu pokarmowego

Plan:

• wytłumaczyć choremu cel stosowanej diety

• stosować odpowiednią dietę zależnie od rodzaju zabiegu, stanu klinicznego w porozumieniu z dietetykiem i lekarzem

• stopniowo rozszerzać dietę w miarę powrotu perystaltyki jelit

11. Obecność drenażu

Cel:

• zapewnienie prawidłowego funkcjonowania układu drenującego

• ochrona przed zakażeniem

Plan:

• wytłumaczyć pacjentowi cel drenażu

• unikać podciągania drenów

• dbać o szczelność połączeń drenów

• obserwować drożność drenów

• obserwować drenowaną wydzielinę, jej zabarwienie, konsystencję, zapach

• mierzyć objętość wydzieliny, wyniki dokumentować i włączać do bilansu wodnego

12. Utrzymanie obwodowych wkłuć dożylnych

Cel:

• zapewnienie wygodnego dla pacjenta miejsca wkłucia

• ochrona przed zakażeniem

Plan:

• przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki przy wykonywaniu wkłuć i podawaniu leków

• odpowiednie zabezpieczenie wkłucia opatrunkiem i dbanie o jego czystość

• obserwacja miejsca wkłucia, w razie wystąpienia miejscowego odczynu zapalnego, natychmiastowe usunięcie kaniuli

13. Występowanie stanów lękowych, poczucia bezradności w związku z chorobą, rozdzieleniem z rodziną, obawą przed powikłaniami, niedoinformowaniem

Cel:

• zaspokojenie potrzeby bezpieczeństwa

• pozyskanie chorego i rodziny do pełnej współpracy i akceptacji

Plan:

• prowadzenie rozmów psychoterapeutycznych

• zapewnienie kontaktu osobistego oraz telefonicznego z rodziną i bliskimi

• umożliwienie rozmowy z lekarzem na życzenie

• zapewnienie warunków do odpoczynku nocnego (zapewnienie ciszy, przygaszenie silnego światła, podanie leku nasennego)

• edukacja pacjenta i rodziny w zakresie samopielęgnacji, rehabilitacji, wskazań dietetycznych, zachowań prozdrowotnych po wypisie ze szpitala

Problemy pacjenta związane z zaburzeniami świadomości (stanem nieprzytomności)

1. Brak możliwości samodzielnego oddychania. Brak odruchu kaszlowego.

Cel:

• dostarczenie choremu potrzebnych do życia gazów (powietrze, tlen)

• utrzymanie drożności dróg oddechowych

• zapobieganie powikłaniom w związku z upośledzonym oddychaniem lub sztuczną wentylacją

Plan:

• stosowanie monitoringu efektywności oddechu za pomocą pulsoksymetrii, kapnografii, obserwacji zabarwienia skóry, ruchów klatki piersiowej, osłuchiwanie klatki piersiowej,

• utrzymanie drożności dróg oddechowych za pomocą:

1. zastosowanie rurki ustno - gardłowej, maski krtaniowej

2. zastosowanie rurek intubacyjnych oraz tracheostomijnych

3. systematycznej aspiracji wydzielin z drzewa oskrzelowego i jamy ustnej

4. fizykoterapia oddechowa

• stosowanie tlenoterapii biernej lub czynnej

• przygotowanie i obsługa respiratorów

2. Całkowity brak możliwości przyjmowania posiłków. Brak odruchu połykania.

Cel:

• zaspokojenie potrzeby odżywiania

• ochrona przed zachłyśnięciem

Plan:

• karmić powoli, pod kontrolą - jeżeli pacjent ma zachowany odruch połykania i reaguje na głos

• karmienie przez zgłębnik do żołądka

1. pokarm podawać po uprzednim skontrolowaniu położenia sondy

2. pokarm podawać zmiksowany, ciepły, w jednorazowych niewielkich objętościach do 200 ml, rodzaj wg zleconej diety

3. po podaniu pokarmu, przepłukać zgłębnik niewielką objętością wody lub 0,9% NaCl 20 - 50 ml

4. w przypadku zalegań pokarmowych, stosować dłuższe odstępy po między poszczególnymi karmieniami

• karmienie pozajelitowe

1. przygotowani poszczególnych składników żywieniowych w sposób zgodny z instrukcją oraz z zachowaniem zasad jałowości

2. odpowiednia pielęgnacja dostępu żylnego, przez który będzie prowadzone żywienie

3. zastosowanie do żywienia pomp infuzyjnych

• kontrolować wg zlecenia w surowicy krwi poziomów elektrolitów, białka, tłuszczów

• prowadzić bilans płynowy

• obserwacja w kierunku zaburzeń jelitowych (biegunki, zaparcia)

3. Zaburzenia funkcji wydalania moczu i stolca.

Cel:

• zaspokajanie potrzeby wydalania

• zapewnienie intymności

• zaspokojenie potrzeby czystości

Plan:

Zaburzenia wydalania moczu.

• założyć cewnik urologiczny

• kontrolować ilość i jakość wydalonego moczu

• prowadzić bilans płynów oraz godzinowy pomiar diurezy ew. dobową zbiórkę moczu

• stosowanie leków diuretycznych i antydiuretycznych wg zleceń lekarskich

Zaburzenia wydalania stolca.

• dokumentowanie fakt oddania stolca

• obserwacja jakość i ilość oddanych stolców

• regulować wypróżnienia w porozumieniu z lekarzem

• toaleta pacjenta zanieczyszczonego, stosowanie pieluchomajtek, wszystkie czynności wykonywać z poszanowaniem godności osobistej pacjenta, zachowanie intymności

4. Brak możliwości utrzymania higieny osobistej

Cel:

• zaspokajanie lub pomoc w zaspokajaniu potrzeby czystości

• zapewnienie intymności

Plan:

• dwa razy na dobę wykonywać toaletę całego ciała w łóżku

• wykonywać kąpiel w łazience raz na tydzień z myciem głowy

• obcinać i czyścić paznokcie w miarę potrzeby

• oczyszczać jamę ustną za pomocą kwaczyków przynajmniej cztery razy na dobę lub częściej, błonę śluzową pędzlować roztworem boraksu z gliceryną lub innymi

• podmywać okolice odbytu i krocza po każdym oddaniu stolca, w przypadku odparzeń natłuszczanie, stosowanie maści

• odpowiednie pielęgnowanie błon śluzowych oczu, przemywanie wodą przegotowaną (nigdy 0,9% NaCl), w przypadku niedomykania powiek stosowanie okładów z wilgotnych gazików, w przypadku zaburzenia wydzielania łez, stosowanie preparatów sztucznych łez

• zmieniać bieliznę pościelową w razie potrzeby

5. Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań ze strony układu kostno - stawowego.

Brak możliwości poruszania się.

Zniesienie czucia bólu.

Cel:

• ochrona pacjenta przed powikłaniami tj. odleżyny, zniekształcenia, przykurcze

Plan:

• fizjologiczne i wygodne ułożenie chorego

• zmiana pozycji i ułożeń kończyn

• zastosowanie materaców przeciwodleżynowych

• dbać o czystość pościeli i gładkość prześcieradła

• wykonywać ćwiczenia bierne kończyn

6. Zaburzenia termoregulacji

Cel:

• zapobieganie wychłodzeniu i przegrzaniu organizmu

Plan:

• nie oziębiać pacjenta podczas wykonywania zabiegów

• ubierać i okrywać stosownie do danej potrzeby w danej chwili

• obserwacja, mogą pojawić się dreszcze, nadmierne pocenie

• w przypadku gorączki stosowanie zimnych okładów

• kontrolować temperaturę ciała i dokumentowanie

7. Drgawki, pobudzenie ruchowe

Cel:

• ochrona przed samouszkodzeniem

Plan:

• zabezpieczenie chorego przed upadkiem z łóżka poprzez zastosowanie drabinek bocznych, unieruchomienie kończyn zastosowanie kaftana bezpieczeństwa u pacjentów silnie pobudzonych i agrsywnych

• zastosowanie środków sedatywnych

• usunąć przedmioty z otoczenia mogące stanowić zagrożenie

• zapewnić spokój, ograniczyć bodźce mogące wpłynąć na pobudzenie - intensywne światło, hałas

8. Brak możliwości nawiązania kontaktu logicznego z pacjentem

Cel:

• zapewnienie bezpieczeństwa

• niwelowanie strachu

Plan:

• traktować pacjenta tak jak gdyby był osobą świadomą tzn. przy każdej okazji mówić do niego

• informować pacjenta o zamierzonych czynnościach przy nim

• rozmowy przy chorym prowadzić tak jakby był osobą przytomną (zachowany słuch)

• współpracować z rodziną, udzielać jej wsparcia psychicznego, przyzwyczajać do stanu obecnego, włączać do pielęgnacji

• w razie konieczności kontaktować rodzinę z lekarzem

Problemy pielęgniarskie wynikające z zaburzeń neurologicznych

1. Zaburzenia aktywności w zakresie czynności samoobsługowych

Cel:

• utrzymanie prawidłowego funkcjonowania pacjenta w dziedzinach bio - psycho - społecznych

• mobilizacja do stopniowego przejęcia czynności samoobsługowych

• uaktywnienie rodziny do pomocy

Plan:

• wykonywać toaletę ciała, kąpiel w łóżku

• mobilizować do samodzielności ew. nauka - mycie twarzy i rąk

• karmić

• mobilizować do samodzielności ew. nauka w spożywaniu posiłków

• podawanie pokarmów o konsystencji dostosowanej do stanu chorego

• wykorzystanie kubków z rurką, uchwytami i innych udogodnień

• nauka rodziny czynności pielęgnacyjnych, przełamanie barier i strachu

• pomoc i nauka posługiwania się kaczką, basenem, majtkopieluchami - wypracowanie sposobu sygnalizowania potrzeb

2. Zaburzenia w komunikacji werbalnej i pozawerbalnej

Cel:

• ułatwienie sposobu porozumiewania się z otoczeniem

Plan:

• nauka potwierdzania i zaprzeczania mrugnięciem powiek

• zadawać proste pytania, na które pacjent może odpowiedzieć słowami „tak” i „nie”

• nauka porozumiewania się gestami

• porozumiewanie się za pomocą słowa pisanego, rysunku

• edukacja i przełamanie bezsilności rodziny

• reedukacja mowy poprzez stosowanie ćwiczeń artykulacyjnych

3. Zaburzenia w postrzeganiu rzeczywistości, zaburzenia psychiczne, zachowania depresyjne, stan agresywności

Cel:

• ułatwienie odbioru rzeczywistego

• zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi i personelowi

Plan:

• rozmowa psychoterapeutyczna, zapewnienie o bezpieczeństwie osobistym, zorientowanie pacjenta co do miejsca pobytu i czasu rzeczywistego, spokojne tłumaczenie stanu rzeczy

• udział w farmakoterapii - zastosowanie leków psychoterapeutyczych, sedatywnych, antydepresyjnych, anksjolityków

• w razie konieczności zastosowanie przymusu bezpośredniego w postaci krępowania kończyn, zastosowanie kaftana bezpieczeństwa na wyraźne udokumentowane zlecenie lekarskie

4. Dyskomfort spowodowany obecnością cewnika w pęcherzu moczowym

Cel:

• zmniejszenie niedogodności

• ochrona przed infekcjami

Plan:

• umocowanie worka na poziomie poniżej materaca łóżka

• kontrolować drożność cewnika i drenu worka

• obserwować jakość i ilość wydalanego moczu

• opróżniać worek w miarę potrzeby, wymiana zawsze na sterylny

• przestrzegać zasad higieny, wykonać lub pomóc wykonać toaletę krocza

5. Nietrzymanie moczu po usunięciu cewnika urologicznego

Cel:

• zniwelowanie uciążliwości problemu

Plan:

• nauka stosowania ćwiczeń mięśni krocza (reedukacja mikcji) poprzez napinanie mięśni pośladków, krocza i brzucha, przerywanie oddawania moczu

• dbanie o higienę skóry

• stosowanie wkładek, pieluchomajtek, specjalnych kapturków u mężczyzn

1

---