Badania przesiewowe (screeningowe)
w kierunku raka szyjki
Rak szyjki - rozwój powolny i przewidywalny
Czas trwania procesów przednowotworowych
CIN I 70 % ustępuje samoistnie
CIN I przejście do CIN III trwa 10 lat
CIN III do raka inwazyjnego 1 - 2 lat
Sposób pobierania materiału
szczoteczka lub szpatułką ze strefy transformacji (obecność komórek gruczołowych)
rozmaz wykonuje się bezpośrednio na szkiełku
natychmiast utrwalić
stosować nowe techniki (preparatów płynnych)
Kryteria prawidłowego rozmazu
Dobrze widoczne komórki rozsiane na 10 % powierzchni szkiełka.
Strefa przejściowa i kanał szyjki 2 skupiska komórek (5 komórek) endocervikalnych.
Informacje dla pacjentek
Pobierać w miarę możliwości w II lub III tygodniu cyklu
Nie stosować irygacji w ciągu 48 godz. poprzedzających badanie
Nie stosować leków (globulek, pianek, żeli, tamponów)
Nie współżyć
Uwaga!
20 % wyników fałszywie negatywnych.
Zwróć uwagę na prawidłowe pobieranie rozmazu.
Rak szyjki w Polsce
1996 r. Zachorowało około 4000 kobiet -
zmarło 2025 kobiet.
Lata 1963-1996 - liczba zgonów podwoiła się.
5-letnie przeżycie jest najniższe w Europie.
Narodowy Program Screeningu Raka Szyjki w Polsce
2005 - 2014 kobiet
wiek badanych kobiet - 25-59 lat
Wytyczne ACOG
(American College of Obstetricians and Gynecologist)
Rozpocząć badania od 18 r.ż.
Wykonywać co 2-3 lata (jeżeli 3 kolejne wyniki są prawidłowe)
Górna granica 65 lat
70 lat
przez całe życie
Po usunięciu macicy wykonywać badania
z powodu raka - co roku
z innych powodów - co 2-3 lata
Rola HPV w raku szyjki macicy
DNA wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) najważniejszy czynnik etiologiczny.
Zidentyfikowano 100 typów HPV 1/3 wywołuje zakażenie (poprzez kontakty seksualne)
Wirusy dużego ryzyka - 16, 18, 51, 52, 58, 59, 68) wykonuje się w 99,7 % raków szyjki
Wirusy małego ryzyka - 6, 11, 42, 43, 44
Ze stanami nowotworowymi - 31, 33, 35, 39, 45.
Badania epidemiologiczne
Największe rozpowszechnienie zakażeń HPV przed 25 rokiem życia.
U 90 % zakażeń dochodzi do eliminacji wirusa przez układ immunologiczny w ciągu 2 lat.
Utrzymywanie się zakażenia - dowód na zakażenie typem dużego ryzyka.
U około 50 % pacjentek z rozproszonym rakiem nie wykonywano badań cytologicznych a 60 - 80 % nie wykonywało badań w ostatnich 5 latach.
Czynniki ryzyka wpływające na rozwój raka szyjki macicy
1. Wczesne rozpoczęcie życia płciowego
2. Liczni partnerzy
3. Ciąża we wczesnym wieku
4. Duża liczba porodów
5. Infekcje - szczególnie wirusami o wysokiej onkogenności
6. Przebyte choroby przenoszone drogą płciową
7. Niski status socjo-ekonomiczny
8. Palenie papierosów
9. Obniżenie odporności immunologicznej
10. Nie wykonywanie badań cytologicznych
Założenia screeningu raka szyjki macicy
1. Aktywny (zaproszenia indywidualne)
2. Populacyjny (kobiety w wieku 25 - 59 lat)
3. Powtarzalny (co 3 lata - ideał co roku)
4. Skomputeryzowany
5. Powiązany z rejestrem nowotworów
System klasyfikacji cytologicznej Bethesda z 2001 roku - uproszczony
1. Ocena jakości materiału
nadaje się do oceny
nie nadaje się do oceny
2. Ogólna charakterystyka rozmazu (opcjonalnie)
3. Interpretacja/Wynik
Nie stwierdza się zmian śródnabłonkowych ani nowotworowych (wynik ujemny)
- mikroorganizmy
- inne zmiany nienowotworowe
Inne (np. komórki endometrium)
Nieprawidłowości komórek nabłonkowych
* komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego
» atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego (ASC)
- o nieokreślonym znaczeniu (ASC-US)
- nie wykluczające zmian śródnabłonkowych dużego stopnia (ASC-H)
» zmiany śródnabłonkowe małego stopnia (LSIL)
- zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV),
- łagodna dysplazja (CIN I)
» zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia (HSIL)
- dysplazja średniego lub dużego stopnia (np. CIN II i CIN III, rak in situ)
- z cechami sugerującymi proces inwazyjny
» rak płaskonabłonkowy
- rak in situ
* komórki gruczołowe (AGC)
» atypowe komórki gruczołowe bliżej nieokreślone
- komórki z kanału szyjki macicy, endometrium lub gruczołowe
» atypowe komórki gruczołowe prawdopodobnie nowotworowe
- komórki z kanału szyjki macicy lub gruczołowe
» rak gruczołowy in situ z kanału szyjki macicy (AIS)
» rak gruczołowy
- z kanału szyjki macicy, endometrialny, pozamaciczny lub bliżej
nieokreślony
4. Inne nowotwory złośliwe
5. Informacja o zastosowaniu analizatora automatycznego lub badań dodatkowych
6. Wyjaśnienia i zalecenia (opcjonalnie)
Wykaz skrótów używanych w systemie Bethesda
AGUS atypowe komórki gruczołowe nieokreslonego znaczenia (stara terminologia)
ASC atypowe komórki płaskonabłonkowe
AIS rak gruczołowy in situ
ASC-US atypowe komórki płaskonabłonkowe nieokreslonego znaczenia
LSIL zmiany śródnabłonkowe stopnia niskiego
HSIL zmiany śródnabłonkowe stopnia dużego
Klasyfikacja systemu Bethesda - terminologia angielska
ASCUS atypical squamous cells of unknown significance
AGUS atypical glandular cells of unknown significance
LGSIL low-grade squamous intraepithelial lessions
HGSIL high-grade squamous intraepithelial lession
Tabela porównawcza Papa-Test i Beshesda
Obraz prawidłowy |
Zmiany łagodne |
Nieprawidłowe komórki nabłonka płaskiego i gruczołowego |
||||
|
Zapalenie Zmiany odczynowe Regeneracyjne |
ASCUS AGUS |
LG-SIL CIN I |
HG-SIL |
||
|
|
|
|
CIN II |
CIN III |
Rak inwazyjny |
I gr. |
II gr. |
III gr. |
IV gr. |
V gr. |
||
Klasyfikacja wg Papanicolaou
Postępowanie diagnostyczne po otrzymaniu wyniku rozmazu wg Bethesdy
Wynik rozmazu |
Powtórzyć 3 m |
Powtórzyć 6 m |
Wykonać kolposkopię Wycinki |
HG-SIL |
|
|
Tak |
LG-SIL pacjenta z dużego ryzyka |
|
Tak |
jeżeli obraz podejrzany - tak |
ASCUS raczej LG-SIL |
Tak Tak |
Tak |
Gdy powtórny rozmaz wykazuje nowotwór - tak |
AGUS nieprawidłowy rozmaz |
Tak Tak |
|
Tak Excochleatio canalis et cavi uteri. |
Wg Shingeltor Cancer Journal for Clinicans
Uwaga do postępowania u pacjentek z wynikiem ASC-US
1. Kolposkopia
2. Powtórzenie cytologii
3. Badanie DNA-HPV (wysokiego ryzyka)
HPV+ Kolposkopia
(postępowanie rutynowe w USA)
Interpretacja wyników
Nieprawidłowości komórek nabłonkowych
ASC dzieli się na:
1. ASCUS - atypowe komórki o nieokreślonym znaczeniu (do 17 % ryzyko CIN II i CIN III)
2. ASC-H - atypowe komórki niewykluczające zmian
dużego stopnia
Wyeliminowano określenie AGUS.
Postępowanie przy ASC-US
- Kolposkopia
- kontrola cytologiczna za pół roku
- jeżeli zmiany utrzymują się - badanie
wirusowe HPV
Postępowanie przy ASC-H
Kolposkopia - u 20-90 % pacjentek z ASC-H stwierdza się CIN II lub CIN III.
L-SIL - kolposkopia i dalsza weryfikacja - u 80 % pacjentek stwierdza się zakażenie HPV dużego ryzyka.
H-SIL - kolposkopia - weryfikacja histopatologiczna - w
75 % ryzyko rozwoju CIN II lub CIN III i 2 % ryzyko rozwoju raka.
Postępowanie przy AGC -
nieprawidłowych komórek gruczołowych
- Kolposkopia
- Excochleatio canalis et cavi uteri.
(niektórzy ograniczają się do
wyłyżeczkowania kanału szyjki
Postępowanie diagnostyczne w Polsce
Ocena w większości wg Papanicolaou.
Tylko 10-20 % ośrodków stosuje klasyfikację
wg Bethesdy.
Od III - V grupy - weryfikacja histopatologiczna pod kontrolą Kolposkopu.