7.11.2011

Wykład 5

Niedokrwistości hemolityczne

Zespoły chorobowe spowodowane skróceniem czasu życia erytrocytów na skutek defektów wewnątrzkrwinkowych lub pod wpływem czynników zewnętrznych.

Niedokrwistość hemolityczna występuje, gdy nasilenie hemolizy przekracza zdolność kompensacyjną szpiku kostnego.

Etiopatogeneza:

• wrodzona lub nabyta

• zewnątrznaczyniowa – erytrocyty niszczone są w układzie siateczkowo-śródbłonkowym śledziony i wątroby

• wewnątrznaczyniowa – erytrocyty rozpadają się w naczyniach krążenia ogólnego.

85% fizjologicznej hemolizy odbywa się pozanaczyniowo.

globina → aminokwasy

hem → protoporfiryna → biliwerdyny → niekoniugowana bilirubina → koniugacja w wątrobie → urobilinogen

Śledziona – główne miejsce fizjologicznego rozpadu erytrocytów. W przypadku narastania hemolizy niszczenie erytrocytów następuje także w wątrobie i w szpiku kostnym.

W ostrej hemolizie wyczerpują się możliwości degradacyjne układu siateczkowo-śródbłonkowego i dochodzi do wewnątrznaczyniowego rozpadu erytrocytów.

Objawy kliniczne

• ostre przełomy hemolityczne lub przewlekła hemoliza

• żółtaczka, niedokrwistość, skóra i błony śluzowe są blade z żółtym zabarwieniem, mocz i kał – ciemne, zazwyczaj stwierdza się umiarkowane powiększenie śledziony, która przy badaniu jest tkliwa

• w przełomach hemolitycznych: dreszcze, gorączka, bóle głowy, mięśni, stawów i okolicy lędźwiowej, bóle śledziony i wątroby; stan chorego, zależnie od stopnia hemolizy, może być bardzo ciężki nawet z objawami wstrząsu i wtórnej niewydolności nerek.

Badania laboratoryjne

1. Przyspieszony rozpad erytrocytów:

   1. niedokrwistość normocytowi, normo barwliwa, niekiedy nadbarwliwa i zmiany morfologiczne w erytrocytach, fragmentach erytrocytów

   2. liczba krwinek białych i płytek przeważnie jest prawidłowa, ale może ulec obniżeniu (np. w niedokrwistościach immunohemolitycznych) lub podniesieniu (ostre niedokrwistości hemolityczne)

   3. wzrost LDH

   4. wzrost produktów degradacji hemoglobiny (wolna bilirubina, urobilinogen i żelazo) oraz spadek haptoglobiny

   5. urobilinogen i wolna hemoglobina w moczu, a w osadzie hemosyderyna, sterkobilinogen w kale

   6. skrócenie czasu przeżycia erytrocytów znakowanych radioaktywnym chromem ⁵³Cr

2. Kompensacyjne pobudzenie erytropoezy

   1. podwyższona odsetka retykulocytów we krwi obwodowej

   2. na obwodzie jądrzaste prekursory erytrocytów (erytroblasty lub paraerytroblasty)

   3. szpik jest bogato komórkowy, erytropoeza jest pobudzona z licznymi figurami podziału w erytroblastach; dojrzewanie erytrocytów przebiega z reguły torem normo blastycznym, niekiedy stwierdza się megaloblasty (zależne od wtórnego niedoboru kwasu foliowego).

Mechanizm	Postać	Zespół chorobowy
Czynniki wewnątrzkrwinkowe	Wrodzona	1. Defekt błony erytrocytów (sferocytoza, owalocytoza)
		2. Defekty enzymatyczne erytrocytów niedobór G-6-PD niedobór kinazy pirogronianowej
		3. Zaburzenie syntezy hemoglobiny (hemoglobinopatie) nieprawidłowe hemoglobiny talasemie (nieprawidłowa liczba łańcuchów polipeptydowych hemoglobiny)
	Nabyte	Nocna napadowa hemoglobinuria
Czynniki zewnątrzkrwinkowe	Nabyte	1. Alloimmunohemolityczne konflikt Rh noworodka (błędy w przetaczaniu krwi)
		2. Niedokrwistości autoimmunohemolityczne (AIHA) przeciwciała ciepłe przeciwciała zimne
		3. Polekowe
		4. Hemoliza w chorobach zakaźnych (zimnica)
		5. Czynniki fizyczne i chemiczne - mechaniczne – sztuczne zastawki, protezy naczyniowe - termiczne – oparzenia - chemiczne – jad żmiji
		6. Mikroangiopatyczna - zespół hemolityczno – mocznikowy (zespół Gasera) - zakrzepowa skaza małopłytkowa (TTP, zespół Moschkowitza)

Sferocytoza wrodzona (zespół Minkowskiego – Chauffarda) – najczęstsza wrodzona hemolityczna niedokrwistość w Polsce (1:2000). Dziedziczy się autosomalnie najczęściej dominująco.

Może wiązać się z defektami:

• izolowanym niedoborem spektryny

• niedobór spektryny i ankyryny (najczęściej)

• niedobór białka prążka 3

• niedobór białka 4.2

Efektem jest kulisty kształt erytrocytów i ich przyspieszony rozpad w śledzionie.

Objawy kliniczne:

• anomalie rozwojowe: wieżowata czaszka, wysoko wysklepione podniebienie, mongoidalne rysy twarzy i mikroftalmia

• bladość powłok z żółtawym odcieniem zależnym od stopnia nasilenia niedokrwistości, powiększenie śledziony

• nasilenie objawów po przegrupowaniu, zdenerwowaniu lub w przebiegu chorób zakaźnych

• przebieg przewlekły, z zaostrzeniami (przełomy hemolityczne)

• przełomy wywołane są zakażeniami np. Parvovirusem B19, a ich groźnym powikłaniem może być hipoplazja lub aplazja szpiku w przebiegu ostrej infekcji; nierzadko przyczyną przełomu hemolitycznego jest ciąża.

Powikłania:

• przełomy hemolityczne (hipoplazja lub aplazja szpiku)

• przełomy megaloblastyczne (niedobory kwasu foliowego)

• kamica pęcherzyka żółciowego

• owrzodzenia kończyn dolnych

• wtórna dna moczanowa.

Badania laboratoryjne:

• niedokrwistość normocytowi i objawy hemolizy: retykulocyty, wzrost stężenia bilirubiny pośredniej i LDH, spadek stężenia haptoglobiny

• rozmaz: sferocyty o małej średnicy

• poziom żelaza może być prawidłowy lub podwyższony

• wzrost ilości urobilinogenu w moczu i sterkobilinogenu w kale

• w szpiku bardzo bogaty układ czerwonokrwinkowy.

Rozmaz:

1. Liczne sferocyty w złożonym niedoborze spektryny i ankyryny

2. Sferocyty kolczaste w izolowanym niedoborze spektryny

3. Krwinki w kształcie muchomora lub pinezki w niedoborze białka prążka 3 lub 4.2

Badania diagnostyczne:

• oporność osmotyczna (spadek w sferocytach)

• test glicerolowy

• badania genetyczne.

Leczenie – leczeniem z wyboru jest splenektomia, wstąpienie objawów u 90% chorych, ale sferocytoza się utrzymuje.

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej:

• najczęstszy defekt enzymatyczny powodujący hemolizę

• 200-400 mln ludzi

• w Polsce 1:100 000

• dziedziczenie sprzężone z chromosomem X.

Patogeneza:

• G-6-PD redukuje NADP do NADPH, który ochrania erytrocyt przed utlenieniem jego składników

• niedobór G-6-PD – prowadzi do utlenienia grup sulfhydrolowych hemoglobiny i błony erytrocytu i precypitacji hemoglobiny w cytoplazmie (ciałka Heinza) i wewnątrznaczyniowej hemolizy, która nasila się w warunkach stanu oksydacyjnego.

• ciężka hemoliza związana z nagłym rozpadem starych erytrocytów (bardziej ubogich w G-6-PD) z powodu:

  • leków (sulfonamidy, nitrofurantoina, paracetamol, doksorubicyna)

  • spożycie bobu (fawizm)

  • zakażenie bakteryjne i wirusowe

  • stres.

Obraz kliniczny

• najczęściej bezobjawowo.

3 warianty:

1. aktywność G-6-PD ≈ 10% - przewlekła hemoliza

2. znaczny niedobór – hemoliza okresowa

3. łagodny niedobór (10-60%) – hemoliza po ekspozycji na czynniki wywołujące

Badania laboratoryjne

• krew obwodowa – ciałka Heinza

• objawy laboratoryjne typowe dla hemolizy

• niedobór G-6-PD – ocena tworzenia NADPH z NADP za pomocą spektrofotometrii lub skriningowego testu fluorescencyjnego.

Niedobór kinazy pirogronianowej

• najczęstsza przyczyna wrodzonej niedokrwistości hemolitycznej w Europie Północnej na tle defektów enzymatycznych erytrocytu

• dziedziczenie autosomalne recesywne.

Patogeneza – kinaza pirogronianowa katalizuje ostatni etap glikolizy beztlenowej. Niedobór powoduje zmianę elastyczności erytrocytów i ulegają hemolizie o nie do końca jasnym mechanizmie.

Obraz kliniczny - od bezobjawowego po ciężką hemolizę od urodzenia.

Rozpoznanie – oznaczenie aktywności kinazy pirogronianowej hemolizatu przygotowanego z przemytych erytrocytów.

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

• obecność HbS

• najczęstsza na świecie dziedziczna choroba krwi

• nosiciele mutacji – 20-40% mieszkańców Afryki tropikalnej, 10% ludności murzyńskiej Ameryki Środkowej i Północnej

Genetyka

• mutacja A → T w 6 kodonie genu kodującego łańcuch β na chromosomie 11

• substytucja kwasu glutaminowego waliną w pozycji 6 łańcucha β – HbS

• homozygoty 80% HbS, 20% HbF

Patofizjologia

• HbS polimeryzuje w niskim stężeniu O₂ – wypełniające komórkę polimery wydłużają ją oraz skracają w postać sierpa

• po ultenowaniu polimery rozpuszczają się o powracają prawidłowe właściwości krwinek

• w krążeniu tętniczym bogatym w tlen krwinki zawierają mało polimerów HbS

• spadek saturacji hemoglobiny.

Patogeneza

Mają upośledzoną odkształcalność i zwiększone przyleganie do śródbłonka i monocytów, zwiększają lepkość krwi i sprzyjają zakrzepicy.

Objawy

• łagodne u heterozygot

• nasilone u homozygot

  • niedokrwistość po 3 miesiącu życia

  • splenomegalia po 6 miesiącu życia

  • przełomy hemolityczne, plastyczne, megaloblastyczne

  • zaburzenia mikrokrążenie

  • powikłania zakrzepowe – niedokrwienie mózgu, ostre zespoły wieńcowe, priapizm, przewlekłe uszkodzenie narządów i tkanek, ból kości

Badania laboratoryjne

• rozmaz krwi – krwinki sierpowate, tarczowate, owalocyty, nakrapiania zasadochłonne, ciałka Howella – Jolly’ego.

Rozpoznanie

• wykazanie HbS, HbF, brak prawidłowego HbA, prawidłowe stężenie HbA2.

Talasemia

• wrodzone niedokrwistości hemolityczne wywołane nieprawidłową syntezą łańcuchów α lub β globiny

• występowanie w krajach śródziemnomorskich, na Bliskim Wschodzie, Indiach

• wyróżnia się talasemię α i β

• w Polsce występuje β

Talasemia β

• mutacja genu łańcucha β

• dziedziczenie autosomalne recesywne

• heterozygota – łagodna

• homozygota – ciężka

Objawy

• 3-6 miesiąc życia

• żółtaczka, brązowa pigmentacja skóry

• hepato i splenomegalia

• upośledzenie wzrostu dziecka, nawracające zakażenia, złamania kości

• kamica żółciowa

• czaszka szczotkowata i twarz mongoidalna

• owrzodzenia w okolicy kostek

• hemochromatoza.

Morfologia

• MCH 12-18 pg

• MCV 55-70 fl

• rozmaz: poikilocytoza, hipochromia, krwinki tarczowate, nakrapianie zasadochłonne, liczne erytroblasty, spadek erytrocytów

• elektroforeza hemoglobiny i wzrost HbF do >90% - rozpoznanie

Nocna napadowa hemoglobinuria

• rzadka, nabyta niedokrwistość hemolityczna, spowodowana czynnikami wewnętrznymi, przebiegająca z pancytopenią

• zapadalność 2-3/1mln/rok

• jednakowa często u obu płci

Etiopatogeneza

• choroba komórek macierzystych szpiku kostnego

• hemoliza spowodowana nabytym defektem błon erytrocytarnych, somatyczna mutacja genu PIG-A na chromosomie X

• powoduje niedobór GPI, który odpowiada za przyłączenie CD 59

• brak CD 59 powoduje atak komplementu C5-C9 na błonę komórkową erytrocyta

• szereg innych białek również nie jest dołączany: CD 55 (DAF), CD 66a, CD 66b, CD 24, CD 48, CD 109, CD 157.

Hemoliza

• PNH I – wrażliwość prawidłowych komórek na lityczne działanie dopełniacza

• PNH II – wrażliwość 3-5x większa

• PNH III – wrażliwość 20x większa

• stała hemoglobinuria – PNH III > 50%

Objawy

• niedokrwistość hemolityczna, nasilenie hemolizy w nocy z ciemnym moczem porannym

• przełomy hemolityczne wywołane przez zakażenia, stres i inne

• objawy związane z leukocytopenią i trombocytopenią

• zakrzepy w obrębie żyły wrotnej, śledzionowej, żył wątrobowych.

Badania laboratoryjne

• objawy hemolizy, hemoglobinuria, hemosyderynuria

• często granulocytopenia i trombocytopenia

• szpik hipo lub plastyczny

• dodatni test Hama – liza 10-50% erytrocytów w zakwaszonej surowicy na skutek aktywności dopełniacza

• test sacharozowy

• badania immunofenotypowe – obniżona ekspresja lub rak białek z rodziny GPI czyli CD 59, CD 48 i CD 55.

AIHA

• jest stanem, w którym w organizmie dochodzi do wytwarzania przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom błonowym własnych erytrocytów

• przebieg kliniczny, rokowanie i leczenie zależy od rodzaju przeciwciał

• ok. 1/75 000 zachorowań rocznie.

Podział

• pierwotne (samoistne) i wtórne (objawowe) – towarzyszące chorobom wirusowym i rozrostowym

• z przeciwciałami typu ciepłego i zimnego

Ciepłe AIHA

• idiopatyczne

• wtórne

  • SLE, inne choroby autoimmunologiczne, CLL, chłoniaki, leki

• erytrocyty są opłaszczane przez IgG lub przez składowe dopełniacza

• są następnie niszczone przez makrofagi głównie w śledzionie.

Objawy

• w każdym wieku u obu płci

• różne nasilenie

• tendencja do remisji i nawrotów

Badania laboratoryjne

• cechy hemolizy

• dodatni test Coombsa z obecnością IgG

• przeciwciała wykazują aktywność w 37^oC stwierdzone w surowicy i na krwinkach

Zimne AIHA

• idiopatyczne

• wtórne (infekcja np. M.pneumoniae, mononukleoza, chłoniaki)

• krwinki czerwone są opłaszczane przez IgM w połączeniu z dopełniaczem i reagują w 4^oC

• erytrocyty są usuwane przez makrofagi głównie w wątrobie

• może być hemoliza wewnątrznaczyniowa

• brak splenomegalii.

Objawy

• przewlekła niedokrwistość hemolityczna nasilona przez zimno i związana z hemolizą wewnątrznaczyniową

• łagodna żółtaczka

• akrocyjanoza

Badania laboratoryjne – podobnie jak w ciepłych, ale aglutynacja w 4^oC.