ROLA HIGIENISTKI STOMATOLOGICZNEJ W PROFILAKTYCE ONKOLOGICZNEJ – STANY PRZEDRAKOWE W OBRĘBIE JAMY USTNEJ

W stomatologii istnieje możliwość wdrożenia profilaktyki nowotworowej dzięki łatwości badania jamy ustnej z możliwością wykrycia zmiany nowotworowej w najwcześniejszym stadium rozwoju. Konieczna jest do tego czujność onkologiczna lekarza, jak również higienistki stomatologicznej pozwalająca na spostrzeżenie wczesnych objawów choroby nowotworowej, która w tym okresie daje największe szanse w wyleczeniu.

Higienistka stomatologiczna wykonując zabiegi profilaktyczne w obrębie jamy ustnej powinna umieć rozpoznać zmiany na błonie śluzowej, które mogą przy nieodpowiednim postępowaniu( zbagatelizowaniu zmian i braku reakcji ze strony pacjenta i lekarza – brak diagnostyki i leczenia) ulec zezłośliwieniu.

Poniższy artykuł przedstawia podział i wygląd najczęstszych zmian patologicznych na błonie śluzowej , które mogą ulec zezłośliwieniu.

Aktualna klasyfikacja WHO odróżnia dwa terminy: kliniczny stan przedrakowy (status praecancerosus) oraz zmiana przedrakowa (laesio praecancosus).

Stan przedrakowy to termin kliniczny wskazujący, że niektóre schorzenia lub zmiany patologiczne błony śluzowej nieleczone mogą mieć skłonność do zezłośliwienia.

Natomiast termin zmiana przedrakowa określa tylko tę zmianę, w której histopatolog badaniem mikroskopowym stwierdza aktualne cechy morfologiczne oceniane jako stan zagrożenia rakiem. Histopatolog opiera ocenę stopnia zagrożenia rakiem badanej zmiany na podstawie różnie nasilonych odchyleń w budowie komórek nabłonkowych( tzw. dysplazja) i na stopniu zaburzeń architektoniki nabłonka.

Okres, w którym stan przedrakowy może ulec przemianie złośliwej jest różny, może trwać tygodnie, miesiące, a nawet lata.

Higienistka powinna uzmysłowić pacjentowi o konieczności dokładnej diagnostyki i niebagatelizowaniu nawet niewielkiej zmiany na błonie śluzowej.

Zmiany te często nie są bolesne i pacjent może ich nawet nie zauważyć.

Higienistka powinna również starać się eliminować czynniki jatrogenne sprzyjające powstawaniu zmian nowotworowych w jamie ustnej - nieodpowiednie wypełnienia, protezy, nikotyna itp. 

Przemiana nowotworowa następuje wówczas, gdy wpływ szkodliwych czynników działających na błonę śluzową przekroczy barierę odporności immunologicznej tkanki.

 

Stany przedrakowe błony śluzowej jamy ustnej: :

a) rogowacenie białe (leukoplakia)

b) rogowacenie różowe (erytroplakia)

c) brodawczak rogowaciejący (papilloma keratoticum)

d) brodawczakowatość kwitnąca (papillomatosis florida)

e) przewlekłe złuszczające zapalenie gruczołów śluzowych wargi dolnej (cheilitis glandularis exfoliatiya chronica)

f) przewlekła odleżyna (decubitus chronicus)

g) zespól Plummera-Vinsona

Rogowacenie białe ( leukoplakia)

Leukoplakia to stan wynikający z zaburzeń prawidłowej regeneracji i rogowacenia nabłonka jamy ustnej. Jest przewlekłą chorobą o bliżej niewyjaśnionej przyczynie. W etiologii wymienia się drażniące czynniki miejscowe, takie jak: palenie papierosów, nawyk przygryzania policzków, bruksizm, czynniki jatrogenne, prądy galwaniczne, używki itp. Z czynników ogólnoustrojowych wymienia się niedobór witamin, głównie B, A i żelaza, niedokrwistości, zaburzenia wewnątrzwydzielnicze.

Leukoplakia najczęściej występuje u mężczyzn (94,4%), głównie palaczy papierosów między 40 a 50 rokiem życia. Może to być postać ograniczona lub rozlana. Najbardziej typowo wykwity umiejscawiają się na policzkach(48,9%), w dnie jamy ustnej, rzadziej podniebieniu, wyrostkach zębodołowych, wargach.

W zależności od stopnia zaawansowania choroby zmiany dzielą się na cztery stopnie (według Thomy):

1 stopień - zmętnienie nabłonka,

2 stopień — białe opalizujące plamy,

3 stopień — wyniosłe, twarde białawe tarczki z rozpadlinami i nadżerkami,

4 stopień — białawe wyrośla brodawkowate z rozpadlinami i nadżerkami oraz otoczką zapalną.

Stopień 3 i 4 to właściwe Stany przedrakowe. Klinicznie wyróżnia się postać brodawkowatą (1. yerrucosa) przy zmianach o typie brodawek, a gdy dochodzi do owrzodzeń, jest to leukoplakia wrzodziejąca (1. exulcerans).

Należy pamiętać, że leukoplakii nie można usunąć ani wacikiem. ani szpatułką. Można ją usunąć tylko z całą grubością nabłąka i obnażeniem krwawiącej błony śluzowej. Sztywna zrogowaciała powierzchnia leukoplakii może pękać, a tworzące się wówczas szczeliny mogą być wrotami infekcji i stanów zapalnych. W takich przypadkach chory skarży się na nadwrażliwość podczas spożywania ostrych pokarmów lub przy zmianie temperatury. Leukoplakia nieuszkodzona jest niebolesna.

Leukoplakie różnicujemy z:

1) białym znamieniem błony śluzowej (leukoderma)- spotykane u osób niepalących w wieku młodym, u kilku członków rodziny. Powierzchnia jest często pofałdowana. Zmiany okresowe ustępują samoistnie.

2) liszajem płaskim (lichen planus) — najczęściej pojawia się symetrycznie w formie charakterystycznej koronki.

3) drożdżycą (monilia albicans) — zmiana jest miękka, daje się usunąć przy silniejszym potarciu, ustępuje po zastosowaniu leków przeciwdrożdżycowych.

Leukoplakia jest najczęściej obserwowanym stanem przedrakowym nabłonka jamy ustnej. Ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego w jej obrębie wynosi od 3% do 13,8%, a histopatologiczne rozpoznanie dysplazji zwiększa to ryzyko nawet do 30%-40%.

Rogowacenie różowe (erythroplakia Queyrata).

Jest to zaczerwieniona, błyszcząca plama lub guzek na błonie śluzowej policzków, na języku albo wardze. Histologicznie stwierdza się zgrubienie I rogowacenie nabłonka. Zmiana jest niebolesna, w przeciwieństwie do różowych plam, jakie mogą pojawić się w stanach uczuleniowych lub zapalnych. Erytroplakia może występować w postaci mieszanej. W połączeniu z leukoplakią nosi nazwę leukoplakia mozaikowa. Nie leczona zmiana może przejść w raka kolczystokomórkowego.

Brodawczak rogowaciejący (papilloma keratoticum)

Jest to zmiana o wyglądzie pojedynczego odosobnionego guzka, pokrytego grubą warstwą zrogowaciałego nabłonka lub występuje w postaci mnogiej.

Brodawczakowatość kwitnąca ( papiflomatosis floryda)

Jest to oddzielna jednostka w grupie brodawczaków rogowaciejących. W jego etiologii główną rolę odgrywa wirus HPV. Klinicznie ma postać brodawczakowatych rozrostów błony śluzowej pokrytych warstwą rogowaciejącego nabłonka. Zabarwienie zmian jest białoszare. Wzrost guzków jest wieloletni, bardzo powolny, kończy się jednak zezłośliwieniem zmiany. Przewlekle złuszczające zapalenie gruczołów śluzowych wargi dolnej (cheilitis glandularis exfoliatiya chronica)

Jest to schorzenie rozwijające się na podłożu zaburzeń rozwojowych. W obrębie czerwieni wargowej znajdują się przemieszczone gruczoły ślinowe, które przez stałe wydzielanie śliny, drażnienie i często współistniejące odczyny zapalne mogą prowadzić do przemiany nowotworowej.

Przewlekła odleżyna ( decubitus chronicus)

Odleżyna, która nie goi się i ma charakter przewlekły, pojawia się u osoby starszej, u której zanika obronność tkankowa, dołączą się też zewnątrzpochodne i wewnątrzpochodne czynniki rakotwórcze, to wówczas staje się podłożem biologicznym sprzyjającym procesowi zezłośliwienia. Obserwacje kliniczne wskazują, że owrzodzenie nowotworowe pojawia się najczęściej w miejscu przewlekłych uszkodzeń błony śluzowej.

Owrzodzenia na wargach lub w jamie ustnej mogą być wywołane różnymi czynnikami (uraz zadany zębami, ostrymi brzegami protez, wypełnień itp.) mogą prowadzić do przemiany nowotworowej lub być pierwotnym nowotworem.

Należy pamiętać, że jeśli zmiana nie goi się w ciągu 7-14 dni należy pobrać materiał do badania histopatologicznego, a następnie leczyć w zależności od ustalonego rozpoznania.  

Zespól Plummera-Vinsona ( syndroma Plummer—Vinsoni)

Występuje na skutek niedoboru żelaza. Charakterystyczne są trzy objawy: pieczenie języka. wygładzenie języka, zapalenie kątów ust. Dodatkowo dołącza się —jako stały objaw — dysfagia objawiająca się trudnością w połykaniu suchych pokarmów oraz uczuciem obcego

ciała w przełyku, niedokrwistość, niedokwaśność, brakiem łaknienia i zanikiem błony

śluzowej jamy ustnej oraz gardła. Choroba dotyczy głównie kobiet po okresie przekwitania.. Podstawowym badaniem serologicznym jest oznaczenie stężenie żelaza w surowicy krwi.

 

Duże znaczenie w profilaktyce onkologicznej mają następujące kierunki działania:

1) każde badanie lekarskie, w tym stomatologiczne, jest okazją do oceny stanu chorego pod kątem onkologicznym

2)organizowanie okresowych badan profilaktycznych

3) wyszkolenie lekarzy stomatologów, jak również higienistek stomatologicznych w problematyce wczesnego rozpoznania choroby nowotworowej oraz zapobieganiu jej przez zwalczanie stanów przedrakowych i eliminację czynników rakotwórczych

4) podniesienie świadomości społecznej na temat schorzeń nowotworowych.

Higienistka stomatologiczna w ramach swej działalności zawodowej i społecznej powinna:

1) starannie badać jamę ustną chorych przy okazji każdej wizyty pod kątem ewentualnego wykrycia zmian nowotworowych pierwotnych lub przerzutowych

2) starać się jak najwcześniej wykryć tzw. stany przedrakowe

3) natychmiast kierować do odpowiednich specjalistycznych ośrodk6w leczniczych chorych podejrzanych o chorobę nowotworową

4) eliminować czynniki jatrogenne sprzyjające powstawaniu zmian nowotworowych w jamie ustnej - nieodpowiednie wypełnienia, protezy

5) współdziałać w prowadzeniu oświaty zdrowotnej w zakresie profilaktyki schorzeń nowotworowych.

 

Podsumowanie

Chorobę nowotworowa można uznać za zagadnienie społeczne, gdyż jest przyczyną około 20% zgonów, zajmując drugie miejsce po chorobach serca I układu krążenia.

Niestety, liczba zachorowań na nowotwory w Polsce stale wzrasta. Nowotwory obszaru S twarzy, szczęk i jamy ustnej stanowią około 3% wśród ogólnie występujących nowotworów. Problem leczenia jest poważny, gdyż różnorodne formy i postacie nowotworów stwarzają duże trudności w prawidłowym rozpoznaniu. Mimo ogromnego postępu w naukach technicznych i wprowadzeniu nowych metod diagnostycznych, kompleksowych programów w polichemioterapii, ulepszonych sposobów radioterapii i technice operacyjnej nie zawsze leczenie prowadzi do oczekiwanego sukcesu. Wyleczalność nowotworów zależy od wczesnego ich rozpoznania i podjęcia właściwego leczenia, dlatego jest tak ważne wychwycenie początkowych objawów choroby nowotworowej (profilaktyka wtórna) oraz właściwa diagnoza i leczenie stanów przedrakowych (profilaktyka pierwotna).