Znieczulenie
ogólne
" amnezja  zniesienie percepcji i reakcji na ból, zniesienie
świadomości aktualnych zdarzeń, utrata zapamiętywania tych
zdarzeń
" analgezja  zniesienie bólu
" tłumienie szkodliwej odpowiedzi na bodz
ce
" zwiotczenie mięśni szkieletowych
Wszystkie w/w działania muszą mieć charakter odwracalny !
Mechanizm działania środków znieczulenia ogólnego
" barbiturany, benzodiazepiny, neuroleptyki  mechanizmy
synaptyczne
" anestetyki wziewne  zmiana stanu błony komórkowej
(ę! jej objętości, upłynnienie macierzy, interakcje z ligandami
białkowymi)
Środki stosowane w znieczuleniu ogólnym
" nasenne
" analgetyczne
" tłumiące reakcję odruchową
" zwiotczające
Podział znieczulenia ogólnego
" indukcja
" okres podtrzymywania znieczulenia
" budzenie
" okres postanestetyczny
Premedykacja
" podawanie leków przed zabiegiem operacyjnym
" jest częścią przygotowania pacjenta do operacji
" działa na niekorzystne czynniki występujące przed i w trakcie
operacji
- drażniący wpływ gazów na oskrzela
- pobudzenie
- depresyjny wpływ środków znieczulenia ogólnego na serce
- nieprzyjemny okres zasypiania i budzenia się
- strach
" cele premedykacji
- zmiana przebiegu znieczulenia
- uspokojenie chorego
- zniesienie niepokoju
- zmniejszenie ilości wydzieliny w drogach oddechowych
- zniesienie niekorzystnych odruchów ze strony układu krążenia
" przebieg premedykacji
- kilka dni przed operacją  leki uspokajające lub anksjolityczne
(benzodiazepiny, rzadziej neuroleptyki)
- około 1 h przed zabiegiem  atropina, opioid, neuroleptyk
Leki stosowane w premedykacji
" leki uspokajające, przeciwlękowe, nasenne
" leki cholinolityczne
" leki przeciwbólowe
" leki przeciwwymiotne i neuroleptyczne
" inne leki: ranitydyna, metoklopramid
Leki uspokajające, przeciwlękowe, nasenne
" benzodiazepiny
- doustnie 1-2 h przed zabiegiem
- u osób z niepokojem  wieczorem dnia poprzedniego
- diazepam  p.o., lorazepam  i.m.
- midazolam  rozpuszczalna w wodzie benzodiazepina o
szybkim początku działania; stosuje się do sedacji, jako
składowa znieczulenia złożonego oraz w intensywnej terapii
" barbiturany  do niedawna powszechnie stosowane w
premedykacji, obecnie stosowane rzadko
Leki cholinolityczne
stosuje się je w celu zmniejszenia ilości wydzieliny w drogach
oskrzelowych i zapobieganiu bradykardii (zwłaszcza przy
stosowaniu halotanu)
" atropina  stosowana u dorosłych w dawce 0,6 - 0,8 mg
(wyższe dawki nadmiernie przyspieszają akcję serca i powodują
wysychanie jamy ustnej); u dzieci może być przyczyną
podwyższenia temperatury ciała (ustanie wydzielania potu)
" skopolamina  obok działania na układ współczulny powoduje
sedację i amnezję, ale powoduje niepokój ruchowy
" glikopironium  słabiej od atropiny przyspiesza czynność
serca
Leki przeciwbólowe
" opioidy  stosowane zbyt często, wskazane tylko u pacjentów z
bólem przed operacją
" NLPZ (diklofenak, ibuprofen)  podane w okresie
przedoperacyjnym pełnią rolę znieczulenia
wyprzedzającego, a dodatkowo wspomagają leki opioidowe
w okresie pooperacyjnym
Leki przeciwwymiotne i neuroleptyczne
" pochodne fenotiazyny  działanie przeciwwymiotne,
przeciwlękowe, sedacyjne, potencjalizują działanie opioidów
(prometazyna)
" pochodne butyrofenonu (haloperidol, droperidol)  działa
neuroleptycznie, długo
Inne leki stosowane w premedykacji
" u chorych operowanych doraz
nie i u wszystkich z podejrzeniem
pełnego żołądka dodatkowo należy podawać leki zobojętniające
treść żołądkową (ranitydyna) i przyspieszające opróżnianie żołądka
(metoklopramid)
Neuroleptanalgezja (NLA)
" metoda stosowana w celu uzyskania analgezji, neurolepsji i
zmniejszenia napięcia mięśniowego
" realizowana jest przez podanie bardzo krótko działającego
opioidu  fentanylu 0,1 mg  i neuroleptyku  droperidolu 5 mg
(pochodna butyrofenonu); działanie przeciwbólowe rozpoczyna się
po 3-12 min. i utrzymuje około 20-30 min. (krótki okres półtrwania
fentanylu, działanie droperidolu utrzymuje się do 12 h)  dlatego
dla podtrzymania działania przeciwbólowego konieczne jest
dostrzykiwanie fentanylu
" chory jest przytomny, co jest zaletą w niektórych zabiegach
operacyjnych (np. w laryngologii, okulistyce)
" zastosowanie
- premedykacja  wprowadzenie do znieczulenia ogólnego
- w pediatrii
- w zabiegach u chorych w ciężkim stanie, z ciężką niewydolnością
nerek bądz
wątroby, gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania
środków wziewnych
- zwalczanie bólu okołozawałowego
Dożylne środki anestetyczne i leki stosowane do premedykacji
" główne leki z tej grupy to:
- tiopental - etomidat
- metoheksital - propofol
- ketamina - diazepam
- midazolam
" z wyjątkiem ketaminy i propofolu dają tylko psychiczny
składnik znieczulenia (uśpienie)
" nie mają działania przeciwbólowego, a w dodatku wskutek
odhamowania korowego mogą wzmagać odpowiedz
na ból
" zawsze wymagają uzupełnienia o środki wziewne,
analgetyki i środki zwiotczające
" działanie farmakologiczne anestetyków dożylnych
- OUN
- powodują utratę przytomności i amnezję
- obniżają ciśnienie śródczaszkowe (ketamina ę!)
- zmniejszają przepływ mózgowy (ketamina ę!)
- zwalniają metabolizm tlenowy (ketamina ę!)
- układ oddechowy
- powodują depresję oddychania (z wyjątkiem ketaminy) 
wskazanie do stosowania oddechu wspomaganego
- układ sercowo-naczyniowy
- wpływ zależny od stanu chorego
- obniżają RR (ketamina podwyższa)
- zwiększają częstość akcji serca
" zastosowanie kliniczne
- szeroko stosowany jest tiopental  szybkość działania, brak
niepożądanych następstw
- inne barbiturany  dużo działań niepożądanych
- etomidat  sabsze działanie depresyjne, ale powoduje
pobudzenie, dezorientację, niepokój
- propofol  najlepszy, ale najdroższy
Barbiturany
" bardzo dużo związków, obecnie wycofywane lub zastępowane
benzodiazepinami
" mechanizm działania: reakcja z receptorem GABA-A =>
bezpośrednie działanie na kanał Cl => wzrost stężenia Cl
=> hiperpolaryzacja błony, stłumienie aktywności komórki
" mają działanie przeciwdrgawkowe
" wpływają depresyjnie na ośrodek naczynioruchowy i oddechowy
" nie mają działania p/bólowego, ale nasilają działanie NLPZ
" nasilają uwalnianie ADH, ale hamują wchłanianie Na i glukozy w
nerkach
" nasilają działanie alkoholu na OUN
" powodują spadek wchłaniania Ca z przewodu pokarmowego 
gorsze uwapnienie kości
" osłabiają działanie
- leków hipoglikemicznych i przeciwkrzepliwych  wypierają je z
połączeń z białkami
- środków antykoncepcyjnych, estrogenów
- leków przeciwpadaczkowych
" wywołują zależność psychiczną i fizyczną
" ostre zatrucie
- utrata przytomności
- zapaść krążeniowa i porażenie ośrodka oddechowego
- często niewydolność nerek i zapalenie płuc
- postępowanie: płukanie żołądka, 0,9% NaCl, alkalizacja moczu,
diureza, hemodializa, dializa otrzewnowa,
- sztuczne oddychanie
" przewlekłe zatrucie  zaburzenia koordynacji, mowy,
drażliwość, agresja  podobnie do upojenia alkoholowego
" nasilają aktywność enzymów wątrobowych
Podział barbituranów
1. barbiturany o krótkim i ultrakrótkim czasie działania
(tiopental, tiamylal, heksobarbital, metoheksital)
" bardzo dobrze rozpuszczalne w tłuszczach, przenikają do OUN
" podawane pozajelitowo, wyłącznie do krótkotrwałego znieczulenia
2. barbiturany o średnim czasie działania
(allobarbital, pentobarbital)
" średni czas działania
" były stosowane jako leki uspokajające, nasenne, w premedykacji
oraz w mieszankach z lekami przeciwbólowymi
3. barbiturany o długim czasie działania
(fenobarbital, barbital)
" rozpuszczalność w tłuszczach znikoma, słabe przenikanie do OUN
" mają działanie uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe,
p/padaczkowe, spazmolityczne
Tiopental
" żółty proszek o słabej woni czosnku
" nie wolno go mieszać w strzykawce z innymi lekami
" w ciągu jednego krążenia ramię-mózg powoduje uśpienie
" działa silnie przeciwdrgawkowo
" szybkie podanie powoduje spadek RR z krótkim bezdechem
" stymulacja chirurgiczna, wydzielina, próba wprowadzenia
rurki może spowodować skurcz krtani
" działa krótko  kilka minut (redystrybucja!)
" zapadnięcie w sen ocenia się za pomocą zniknięcia odruchu
rzęsowego
" najgroz
niejsze powikłanie  wstrzyknięcie do tętnicy (zakrzep,
martwica ręki)  przez tą samą igłę wstrzyknąć papawerynę
" bezwzględne przeciwwskazanie  porfiria i nadwrażliwość
" przeciwwskazanie względne  pogorszenie drożności dróg
oddechowych
Metoheksital
" sen występuje po około 30 s od podania
" budzenie szybsze niż po tiopentalu
" rzadziej powoduje hipotensję
" szybciej jest eliminowany z ustroju
" wada: możliwość pobudzenia (kaszel, czkawka, dyskinezy,
drgawki)
Pozostałe anestetyki dożylne
Etomidat
" szybko powoduje sen
" szybko jest usuwany z ustroju
" często powoduje ból w żyle  można temu zapobiec
podając kilka mililitrów lidokainy
" u ponad połowy chorych powoduje ruchy mimowolne
" u 10% powoduje kaszel
" w czasie budzenia występuje pobudzenie
" można go stosować w porfirii
Propofol
" pochodna fenolu
" bardzo dobrze rozpuszcza się w tłuszczach
" powoduje sen w ciągu 20-30 s od podania
" szybkie i pełne odzyskanie świadomości
" silne działanie hipotensyjne
" częściej i dłużej występuje bezdech
" ma działanie zwiotczające mięśnie szkieletowe
" wady
- silna depresja układu krążenia
- przedłużony bezdech
- ból żyły
" wskazania: oddziały dzienne, sedacja w zabiegach chirurgicznych,
OIOM, jako podstawa całkowitego znieczulenia dożylnego
Ketamina
" rozpuszczalna w wodzie
" bardzo dobrze rozpuszcza się w tłuszczach
" po pojedynczej dawce dożylnej powoduje utratę przytomności na
około 10-15 minut
" działa przeciwbólowo
" po krótkotrwałym bezdechu wentylacja ulega normalizacji, a nawet
się zwiększa
" wady
- niepokój ruchowy
- zaburzenia orientacji
- pobudzenie w trakcie budzenia
- halucynacje o nieprzyjemnej treści  mogą utrzymywać się nawet
dobę po zastosowaniu ketaminy
" zwiększa przepływ mózgowy
" podwyższa ciśnienie śródczaszkowe
" powoduje wzrost RR
" przyspiesza akcję serca  wzrost zapotrzebowania na tlen
" wskazania
- pacjenci z objawami wstrząsu
- do inwazyjnych badań diagnostycznych
- w wypadkach zbiorowych
- ograniczony dostęp do sprzętu anestezjologicznego i
wyszkolonego personelu
" przeciwwskazania
- nadciśnienie śródczaszkowe
- choroba wieńcowa
- znieczulenie na oddziale dziennym
- konieczność częstego powtarzania znieczulenia
Wziewne środki anestetyczne
" minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC)  wyznacznik siły
działania anestetyku
" MAC  stężenie anestetyku przy ciśnieniu 1 atmosfery, które znosi
odpowiedz
na bodziec bólowy u połowy chorych
" działanie farmakologiczne anestetyków wziewnych
- OUN
- upośledzenie wyższych czynności nerwowych
- obniżenie przemian metabolicznych w mózgu
- wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (oprócz
halotanu, który je normalizuje)
- układ oddechowy
- depresyjny wpływ  przyspieszenie oddechu, zmniejszenie
objętości oddechowej
- upośledzenie reakcji na utrudnienia mechaniczne
- rozszerzenie drzewa oskrzelowego  zastosowanie w stanie
astmatycznym
- hamowanie czynności aparatu rzęskowego
- układ sercowo-naczyniowy
- obniżenie RR (oprócz N2O)  rozszerzenie naczyń
- depresyjne działanie na mięsień serca
- zmniejszenie przepływu krwi przez przewód pokarmowy i
skierowanie jej do OUN, skóry i mięśni
- układ nerwowo-mięśniowy - działanie zwiotczające
- układ wydzielania wewnętrznego  hiperglikemia, spadek poziomu
testosteronu
- wpływ na macicę i płód - zwiotczenie mięśnia macicy, przenikają
przez łożysko  hipotensja u płodu
Eter dietylowy
" stosowany od 1846 r.
" wybuchowy charakter
" wzmaga wentylację
" pobudza układ współczulny
" szeroki zakres terapeutyczny
" ma działanie analgetyczne, hipnotyczne i zwiotczające
mięśnie szkieletowe
Halotan
" przyjemna woń
" nie drażni dróg oddechowych
" zalety
- łatwa indukcja
- rozszerzenie oskrzeli
- nie wzmaga wydzielania śliny
- ma własne działanie zwiotczające
" wady
- silna depresja serca
- zwiotczenie mięśnia macicy
- słabe działanie analgetyczne
- pohalotanowa niewydolność wątroby
- unikanie znieczulania halotanem w odstępach krótszych niż 3
miesiące
Enfluran
" szybka indukcja znieczulenia
" ma działanie zwiotczające
" ma aktywność epileptogenną
Izofluran
" wzmaga działanie środków zwiotczających
" ostra woń
" minimalne działania toksyczne
" może rozszerzać naczynia wieńcowe
Sewofluran
Desfluran
Inne gazy stosowane podczas znieczulenia
Podtlenek azotu
" właściwości analgetyczne
" jest środkiem bardzo bezpiecznym
" depresyjne działanie na układ krwiotwórczy przy stosowaniu ponad
12 h
" ma depresyjne działanie na serce (przeciwwskazany w
kardiochirurgii)
" pobudza układ współczulny
Tlen
Dwutlenek węgla