Znieczulenie ogólne
" amnezja  zniesienie percepcji i reakcji na ból, zniesienie
świadomości aktualnych zdarzeń, utrata zapamiętywania
tych zdarzeń
" analgezja
" tłumienie szkodliwej odpowiedzi na bodz
ce
" zwiotczenie mięśni szkieletowych
Wszystkie w/w działania muszą mieć charakter odwracalny !
Mechanizm działania środków znieczulenia ogólnego
" barbiturany, benzodiazepiny, neuroleptyki  mechanizmy
synaptyczne
" anestetyki wziewne  zmiana stanu błony komórkowej
(ę! jej objętości, upłynnienie macierzy, interakcje z
ligandami białkowymi)
Środki stosowane w znieczuleniu ogólnym
" nasenne
" analgetyczne
" tłumiące reakcję odruchową
" zwiotczajÄ…ce
Podział znieczulenia ogólnego
" indukcja
" okres podtrzymywania znieczulenia
" budzenie
" okres postanestetyczny
1
Premedykacja
" podawanie leków przed zabiegiem operacyjnym
" jest częścią przygotowania pacjenta do operacji
" działa na niekorzystne czynniki występujące przed i w
trakcie operacji
drażniący wpływ gazów na oskrzela
pobudzenie
depresyjny wpływ środków znieczulenia ogólnego na
serce
nieprzyjemny okres zasypiania i budzenia siÄ™
strach
" cele premedykacji
zmiana przebiegu znieczulenia
uspokojenie chorego
zniesienie niepokoju
zmniejszenie ilości wydzieliny w drogach oddechowych
zniesienie niekorzystnych odruchów ze strony układu
krążenia
" przebieg premedykacji
kilka dni przed operacjÄ…  leki uspokajajÄ…ce lub
anksjolityczne (benzodiazepiny, rzadziej neuroleptyki)
około 1 h przed zabiegiem  atropina, opioid,
neuroleptyk
Leki stosowane w premedykacji
" leki uspokajające, przeciwlękowe, nasenne
" leki cholinolityczne
" leki przeciwbólowe
" leki przeciwwymiotne i neuroleptyczne
" inne leki: ranitydyna, metoklopramid
2
Leki uspokajające, przeciwlękowe, nasenne
" benzodiazepiny
doustnie 1-2 h przed zabiegiem
u osób z niepokojem  wieczorem dnia poprzedniego
diazepam  p.o., lorazepam  i.m.
midazolam  rozpuszczalna w wodzie benzodiazepina o
szybkim początku działania, nie drażni żył; stosuje się
do sedacji, jako składowa znieczulenia złożonego oraz
w intensywnej terapii
" barbiturany  do niedawna powszechnie stosowane w
premedykacji, obecnie stosowane rzadko
Leki cholinolityczne
stosuje się je w celu zmniejszenia ilości wydzieliny w drogach
oskrzelowych i zapobieganiu bradykardii (zwłaszcza przy
stosowaniu halotanu)
" atropina  stosowana u dorosłych w dawce 0,6 - 0,8 mg
(wyższe dawki nadmiernie przyspieszają akcję serca i
powodują wysychanie jamy ustnej); u dzieci może być
przyczyną podwyższenia temperatury ciała (ustanie
wydzielania potu)
" skopolamina  obok działania na układ współczulny
powoduje sedację i amnezję, ale powoduje niepokój
ruchowy i dysforiÄ™
" glikopironium  słabiej od atropiny przyspiesza czynność
serca
Leki przeciwbólowe
" opioidy  stosowane zbyt często, wskazane tylko u
pacjentów z bólem przed operacją
" NLPZ (diklofenak, ibuprofen)  podane w okresie
przedoperacyjnym pełnią rolę znieczulenia
wyprzedzajÄ…cego, a dodatkowo wspomagajÄ… leki opioidowe
w okresie pooperacyjnym
3
Leki przeciwwymiotne i neuroleptyczne
" pochodne fenotiazyny  działanie przeciwwymiotne,
przeciwlękowe, sedacyjne, potencjalizują działanie
opioidów (prometazyna)
" pochodne butyrofenonu (haloperidol, droperidol)  działa
neuroleptycznie, długo
Inne leki stosowane w premedykacji
" u chorych operowanych doraz
nie i u wszystkich z
podejrzeniem pełnego żołądka dodatkowo należy podawać
leki zobojętniające treść żołądkową (ranitydyna) i
przyspieszające opróżnianie żołądka (metoklopramid)
Neuroleptanalgezja (NLA)
" metoda stosowana w celu uzyskania analgezji, neurolepsji i
zmniejszenia napięcia mięśniowego
" realizowana jest przez podanie bardzo krótko działającego
opioidu  fentanylu 0,1 mg  i neuroleptyku 
droperidolu 5 mg (pochodna butyrofenonu); działanie
przeciwbólowe rozpoczyna się po 3-12 min. i utrzymuje
około 20-30 min. (krótki okres półtrwania fentanylu,
działanie droperidolu utrzymuje się do 12 h)  dlatego dla
podtrzymania działania przeciwbólowego konieczne jest
dostrzykiwanie fentanylu
" chory jest przytomny, co jest zaletą w niektórych zabiegach
operacyjnych (np. w laryngologii, okulistyce)
" zastosowanie
premedykacja  wprowadzenie do znieczulenia
ogólnego
w pediatrii
w zabiegach u chorych w ciężkim stanie, z ciężką
niewydolnością nerek bądz
wÄ…troby, gdy istniejÄ…
przeciwwskazania do stosowania środków wziewnych
zwalczanie bólu okołozawałowego
4
Dożylne środki anestetyczne i leki stosowane do
premedykacji
" główne leki z tej grupy to
tiopental etomidat
metoheksital propofol
ketamina midazolam
diazepam
" z wyjÄ…tkiem ketaminy i propofolu dajÄ… tylko psychiczny
składnik znieczulenia (uśpienie)
" nie mają działania przeciwbólowego, a w dodatku wskutek
odhamowania korowego mogą wzmagać odpowiedz
na ból
" zawsze wymagają uzupełnienia o środki wziewne,
analgetyki i środki zwiotczające
" działanie farmakologiczne anestetyków dożylnych
OUN
powodują utratę przytomności i amnezję
obniżają ciśnienie śródczaszkowe (ketamina ę!)
zmniejszają przepływ mózgowy (ketamina ę!)
zwalniajÄ… metabolizm tlenowy (ketamina Ä™!)
układ oddechowy
powodujÄ… depresjÄ™ oddychania (z wyjÄ…tkiem
ketaminy)  wskazanie do stosowania oddechu
wspomaganego
układ sercowo-naczyniowy
wpływ zależny od stanu chorego
obniżają RR (ketamina podwyższa)
zwiększają częstość akcji serca
" zastosowanie kliniczne
szeroko stosowany jest tiopental  szybkość działania,
brak niepożądanych następstw
inne barbiturany  dużo działań niepożądanych
etomidat  sabsze działanie depresyjne, ale powoduje
pobudzenie, dezorientację, niepokój
propofol  najlepszy, ale najdroższy
5
Barbiturany
" bardzo dużo związków, obecnie wycofywane lub
zastępowane benzodiazepinami
" mechanizm działania: reakcja z receptorem GABA-A =>
bezpośrednie działanie na kanał Cl => wzrost stężenia Cl
=> hiperpolaryzacja błony, stłumienie aktywności komórki
" mają działanie przeciwdrgawkowe
" wpływają depresyjnie na ośrodek naczynioruchowy i
oddechowy
" nie mają działania p/bólowego, ale nasilają działanie NLPZ
" nasilają uwalnianie ADH, ale hamują wchłanianie Na i
glukozy w nerkach
" nasilają działanie alkoholu na OUN
" osłabiają działanie
leków hipoglikemicznych i przeciwkrzepliwych 
wypierają je z połączeń z białkami
środków antykoncepcyjnych, estrogenów
leków przeciwpadaczkowych
antybiotyków (gryzeofulwina)
" powodują spadek wchłaniania Ca z przewodu
pokarmowego  gorsze uwapnienie kości
" wywołują zależność psychiczną i fizyczną
" ostre zatrucie
utrata przytomności
zapaść krążeniowa
porażenie ośrodka oddechowego
często niewydolność nerek i zapalenie płuc
postępowanie: płukanie żołądka, 0,9% NaCl, alkalizacja
moczu, diureza, hemodializa, dializa otrzewnowa,
sztuczne oddychanie
" przewlekłe zatrucie  zaburzenia koordynacji, mowy,
drażliwość, agresja  podobnie do upojenia alkoholowego
" nasilają aktywność enzymów wątrobowych
" zwiększają syntezę porfiryn
6
" podział barbituranów
1. barbiturany o krótkim i ultrakrótkim czasie działania
(tiopental, tiamylal, heksobarbital, metoheksital)
" bardzo dobrze rozpuszczalne w tłuszczach, szybka
redystrybucja do mm, tkanki tłuszczowej, OUN
" podawane pozajelitowo, wyłącznie do krótkotrwałego
znieczulenia
2. barbiturany o średnim czasie działania (allobarbital,
pentobarbital)
" średni czas działania
" były stosowane jako leki uspokajające, nasenne, w
premedykacji oraz w mieszankach z lekami przeciwbólowymi
3. barbiturany o długim czasie działania (fenobarbital, barbital)
" rozpuszczalność w tłuszczach znikoma, słabe przenikanie do
OUN
" mają działanie uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe,
p/padaczkowe, spazmolityczne
Tiopental
" żółty proszek o słabej woni czosnku
" nie wolno go mieszać w strzykawce z innymi lekami
" w ciągu jednego krążenia ramię-mózg powoduje uśpienie
" działa silnie przeciwdrgawkowo
" szybkie podanie powoduje spadek RR z krótkim bezdechem
" stymulacja chirurgiczna, wydzielina, próba wprowadzenia
rurki może spowodować skurcz krtani
" działa krótko  kilka minut (redystrybucja!)
" zapadnięcie w sen ocenia się za pomocą zniknięcia odruchu
rzęsowego
" najgroz
niejsze powikłanie  wstrzyknięcie do tętnicy
(zakrzep, martwica ręki)  przez tą samą igłę wstrzyknąć
papawerynÄ™
" bezwzględne przeciwwskazanie  porfiria i nadwrażliwość
" przeciwwskazanie względne  pogorszenie drożności dróg
oddechowych
7
Metoheksital
" sen występuje po około 30 s od podania
" budzenie szybsze niż po tiopentalu
" rzadziej powoduje hipotensjÄ™
" szybciej jest eliminowany z ustroju
" wada: możliwość pobudzenia (kaszel, czkawka, dyskinezy,
drgawki)
Pozostałe anestetyki dożylne
Etomidat
" szybko powoduje sen
" szybko jest usuwany z ustroju
" często powoduje ból w żyle  można temu zapobiec
podając kilka mililitrów lidokainy
" u ponad połowy chorych powoduje ruchy mimowolne
" u 10% powoduje kaszel
" w czasie budzenia występuje pobudzenie
" można go stosować w porfirii
Propofol
" pochodna fenolu
" bardzo dobrze rozpuszcza się w tłuszczach
" powoduje sen w ciÄ…gu 20-30 s od podania
" szybkie i pełne odzyskanie świadomości
" silne działanie hipotensyjne
" częściej i dłużej występuje bezdech
" ma działanie zwiotczające mięśnie szkieletowe
" wady
silna depresja układu krążenia
przedłużony bezdech
ból żyły
" wskazania: oddziały dzienne, sedacja w zabiegach
chirurgicznych, OIOM, jako podstawa całkowitego
znieczulenia dożylnego
8
Ketamina
" rozpuszczalna w wodzie
" bardzo dobrze rozpuszcza się w tłuszczach
" po pojedynczej dawce dożylnej powoduje utratę
przytomności na około 10-15 minut
" działa przeciwbólowo
" po krótkotrwałym bezdechu wentylacja ulega normalizacji,
a nawet się zwiększa
" wady
niepokój ruchowy
zaburzenia orientacji
pobudzenie w trakcie budzenia
halucynacje o nieprzyjemnej treści  mogą utrzymywać
siÄ™ nawet dobÄ™ po zastosowaniu ketaminy
" zwiększa przepływ mózgowy
" podwyższa ciśnienie śródczaszkowe
" powoduje wzrost RR
" przyspiesza akcjÄ™ serca  wzrost zapotrzebowania na tlen
" wskazania
pacjenci z objawami wstrzÄ…su
do inwazyjnych badań diagnostycznych
w wypadkach zbiorowych
ograniczony dostęp do sprzętu anestezjologicznego i
wyszkolonego personelu
" przeciwwskazania
nadciśnienie śródczaszkowe
choroba wieńcowa
znieczulenie na oddziale dziennym
konieczność częstego powtarzania znieczulenia
9
Wziewne środki anestetyczne
" minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC)  wyznacznik siły
działania anestetyku
" MAC  stężenie anestetyku przy ciśnieniu 1 atmosfery,
które znosi odpowiedz
na bodziec bólowy u połowy chorych
czynniki podwyższające
czynniki obniżające MAC
MAC
przewlekłe nadużywanie
kwasica metaboliczna
alkoholu
hipotermia hipertermia
podwyższone stężenie
hipotensja
przekaz
ników centralnych
ciąża
nieopioidowe środki
anestetyczne
opioidy
leki miejscowo znieczulajÄ…ce
leki uspokajajÄ…ce
leki zwiotczajÄ…ce
" działanie farmakologiczne anestetyków wziewnych
OUN
upośledzenie wyższych czynności nerwowych
obniżenie przemian metabolicznych w mózgu
wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego
(oprócz halotanu, który je normalizuje)
układ oddechowy
depresyjny wpływ  przyspieszenie oddechu,
zmniejszenie objętości oddechowej
upośledzenie reakcji na utrudnienia mechaniczne
rozszerzenie drzewa oskrzelowego  zastosowanie w
stanie astmatycznym
hamowanie czynności aparatu rzęskowego
10
 układ sercowo-naczyniowy
obniżenie RR (oprócz N2O)  rozszerzenie naczyń
depresyjne działanie na mięsień serca
zmniejszenie przepływu krwi przez przewód
pokarmowy i skierowanie jej do OUN, skóry i mięśni
halotan w połączeniu z adrenaliną  skurcze
dodatkowe
rozszerzenie miażdżycowo zmienionych naczyń
wieńcowych
układ nerwowo-mięśniowy
działanie zwiotczające (izofluran, halotan)
układ wydzielania wewnętrznego
względna hiperglikemia
spadek poziomu testosteronu
nadczynność tarczycy może zwiększać toksyczność
halotanu w stosunku do wÄ…troby
niedoczynność tarczycy nasila wrażliwość na
anestetyki
wpływ na macicę i płód
zwiotczenie mięśnia macicy
przenikają przez łożysko  hipotensja u płodu
Eter dietylowy
" stosowany od 1846 r.
" wybuchowy charakter
" wzmaga wentylacjÄ™
" pobudza układ współczulny
" szeroki zakres terapeutyczny
" ma działanie analgetyczne, hipnotyczne i zwiotczające
mięśnie szkieletowe
11
Halotan
" przyjemna woń
" nie drażni dróg oddechowych
" zalety
Å‚atwa indukcja
rozszerzenie oskrzeli
nie wzmaga wydzielania śliny
ma własne działanie zwiotczające
" wady
silna depresja serca
zwiotczenie mięśnia macicy
słabe działanie analgetyczne
pohalotanowa niewydolność wątroby
unikanie znieczulania halotanem w odstępach krótszych niż
3 miesiÄ…ce
odstąpienie od znieczulenia halotanem u osób po przebytej
żółtaczce lub gorączce w następstwie wcześniejszej
ekspozycji na halotan
Enfluran
" szybka indukcja znieczulenia
" ma działanie zwiotczające
" ma aktywność epileptogenną
Izofluran
" wzmaga działanie środków zwiotczających
" ostra woń
" minimalne działania toksyczne
" może rozszerzać naczynia wieńcowe
Sewofluran
Desfluran
12
Inne gazy stosowane podczas znieczulenia
Podtlenek azotu
" właściwości analgetyczne
" jest środkiem bardzo bezpiecznym
" depresyjne działanie na układ krwiotwórczy przy
stosowaniu ponad 12 h
" ma depresyjne działanie na serce (przeciwwskazany w
kardiochirurgii)
" pobudza układ współczulny
Tlen
Dwutlenek węgla
13
Narkotyczne leki przeciwbólowe
BÓL jest złożonym doznaniem czuciowe i emocjonalnym.
Zawsze powinno się dążyć do jak najszybszego zlikwidowania
dolegliwości bólowych  daje to komfort choremu, ale też
zapobiega uruchomieniu wtórnych fizjologicznych
mechanizmów wikłających przebieg leczenia i prowadzących do
wystąpienia  oporności utrudniającej przerwanie bólu.
Opóz
nione rozpoczęcie postępowania przeciwbólowego 
mniejsza skuteczność i konieczność podania leku w większych
dawkach lub o wyższym pułapie działania przeciwbólowego.
Szczególne znaczenie ma także zapobieganie bólowi np.
towarzyszÄ…cemu badaniom diagnostycznym oraz przed
zabiegiem pooperacyjnym, podczas zabiegu i po jego
zakończeniu.
Leczenie bólu  leczenie objawowe.
Wybór leku jest związany nie tylko z jego własnościami
farmakologicznymi, ale także z obserwacjami klinicznymi
oceniającymi jego skuteczność w danej sytuacji klinicznej.
Reakcja chorego na dane postępowanie (np. nieustępowanie
bólu) może być istotnym elementem prowadzącym do
rozpoznania przyczyny bólu; np. wylew do wzgórza może być
przyczyną braku efektu przeciwbólowego morfiny.
Mechanizmy powstawania bólu:
" ból nocyceptorowy  tzw.  ból kliniczny lub  normalny
powstający w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych
przez silne bodz
ce (np. uraz), które mogą powodować
uszkodzenie tkanek. Receptory te ulegajÄ… narastajÄ…cej
sensytyzacji, ale nie desensytyzują się; fakt ten leży u
podstaw wytycznych, aby leki przeciwbólowe podawać w
momencie pojawiania się dolegliwości bólowych, nie czekać
na ich narastanie; dzieli siÄ™ na:
trzewny - narządy wewnętrzne
somatyczny - skóra, mięśnie, stawy
14
" ból psychogenny (ból o nieustalonej przyczynie,
związany z procesem myślenia, stanem emocjonalnym,
osobowością, bez uszkodzenia tkanek chociaż opisywany
jest w takich kategoriach)  zawsze powinien być
diagnozowany przez lekarza psychiatrę; można postawić
diagnozę bólu psychogennego tylko po wykluczeniu innych
jego przyczyn.
Ból psychogenny:
może być maską depresji
może występować w zaburzeniach nerwicowych  zespół
przewlekłego bólu psychogennego
" ból neuropatyczny  jest wynikiem zaburzenia funkcji
dróg przewodzenia bólu w wyniku uszkodzenia nerwów
obwodowych, korzeni tylnych rdzenia kręgowego i
niektórych okolic mózgu prowadzący do zmian w całym
układzie nerwowym (deficyt ruchowy, ból samoistny,
hiperalgezja, zaburzenia wegetatywne). Ból neuropatyczny
może być "podtrzymywany współczulnie" tzn. wzmożona
aktywność układu współczulnego w odpowiedzi na
uszkodzenie. Przykłady  rwa kulszowa, neuralgia w
przebiegu półpaśca.
15
Podział leków mających powinowactwo do receptorów
opioidowych
1. leki agonistyczne   czyści agoniści , np. morfina
2. leki agonistyczne o słabych właściwościach
antagonistycznych  wykorzystywane sÄ… jako leki
przeciwbólowe, np. pentazocyna
3. leki antagonistyczne o słabych właściwościach
agonistycznych  wykorzystywane są ich właściwości
antagonistyczne  znoszą objawy przedawkowania leków
grupy pierwszej, np. nalorfina
4. leki antagonistyczne   czyści antagoniści  nie mają
działania przeciwbólowego, ani nie wpływają depresyjnie na
ośrodek oddechowy; znoszą objawy przedawkowania leków
z grupy pierwszej i drugiej, np. nalokson
Narkotyczne leki przeciwbólowe typu morfiny
Należą tu fenantrenowe alkaloidy opium, ich półsyntetyczne
analogi oraz syntetyczne pochodne morfinanu, piperydyny i
heptanonu. Podstawowe właściwości tych leków są niemal
identyczne.
Alkaloidy opium
" alkaloidy fenantrenowe (morfina, kodeina, tebaina)
" alkaloidy benzyloizochinolinowe (papaweryna, noskapina,
narceina)
16
MORFINA
" alkaloid fenantrenowy (z kodeiną) wchodzący w skład
opium uzyskiwanego z maku.
" właściwości farmakologiczne  agonista receptora
opioidowego µ (mi). Po poÅ‚Ä…czeniu z receptorem dochodzi
do zmniejszenia cAMP lub kumulacji cGMP, hamuje
aktywność cyklazy adenylowej pobudzanej przez
prostaglandyny grupy E  powoduje obniżenie temperatury
ciała, nasilenie działania p/bólowego przez inhibitory
cyklooksygenazy
1. Działanie ośrodkowe  dominujące:
" charakteryzuje siÄ™ hamowaniem i pobudzaniem (zniesienie
hamowania)
" najważniejsze jest działanie przeciwbólowe; swoiste,
występuje po dawkach nie wpływających na inne doznania
zmysłowe
siła działania proporcjonalna do dawki; mierny ból  5-
10 mg (s.c.), silny  15-20 mg; łatwiej ustępują bóle
tępe, przewlekłe (np. nowotworowe)
przy bólach ostrych należy zwiększyć dawkę
znosi też emocje towarzyszące bólowi (lęk, strach).
M.in. ból w wiądzie rdzenia lub wzgórzowym nie idzie
na ten narkotyk.
" działanie uspokajające (senność, słaba koncentracja,
powolne myślenie, mała aktywność fizyczna, sen)
po dużych dawkach występuje stan podobny do znieczulenia
ogólnego
łatwo rozwija się tolerancja (po długim stosowaniu dawka
może przekraczać nawet toksyczną)
czasami, np. u starszych  objawy pobudzenia psycho-
ruchowego
podaniom ogólnym towarzyszą zmiany nastroju  po
pierwszym podaniu zwykle dysforia (“! nastroju)
17
 po wielu dawkach ma działanie euforyczne  nieuzasadnione
dobre samopoczucie, nastrój, słaby odbiór przykrych
bodz
ców, zaostrzenie doznań zmysłowych
euforia silna na początku  stąd zależność, ale tylko przy
podawaniu pozajelitowym (!), gł. dożylnie; gdy p.o. =>
euforii brak!
" po podaniu ogólnym  depresja czynności oddechowej
 spada wrażliwość neuronów ośrodka oddechowego na
pCO2 ; oddech zwalnia się i spłyca; działanie to występuje
już po dawkach leczniczych, efekt widoczny po
toksycznych. w ostrych zatruciach  porażenie czynności
oddechowej
" działanie przeciwkaszlowe  wskutek depresyjnego
działania na ośrodek kaszlu rdzenia przedłużonego; udało
się zsyntetyzować leki głównie o tym działaniu, np.
dekstrometorfan; morfina nie jest stosowana
przeciwkaszlowo (choć dawka p/kaszlowa < od p/ból.) 
niebezpieczeństwo uzależnienia (wyjątek: zranienie
opłucnej przy złamaniu żeber)
" działanie na oś przysadka-podwzgórze  uwalnianie
ADH (wazopresyna), hamujÄ… uwalnianie FSH, LH i TSH
(tyreotropina); morfina hamuje uwalnianie ACTH pod
wpływem czynników stresowych, ale wzmaga je w czasie
wymiotów wywołanych podaniem opioidów; wpływając
depresyjnie na podwzgórze obniża temperaturę ciała
" morfina działa dwufazowo na ośrodek wymiotny 
faza wczesna (po pierwszorazowym podaniu w dawce > 5
mg), to pobudzenie; wymioty sÄ… znoszone przez leki
antagonistyczne (nalokson) i neuroleptyki (poch.
fenotiazyny i butyrofenonu); w póz
niejszym okresie
dochodzi do zahamowania ośrodka wymiotnego (działanie
wtórne); w tym momencie wywołanie wymiotów
odruchowo, jak i bezpośrednio pobudzając ośrodek
wymiotny (apomorfina) jest utrudnione  dlatego podaje
się dawkę wstępną (3 mg s.c.) przed leczeniem
18
" morfina i leki pokrewne obniżają próg drgawkowy
(dawki te jednak dużo większe od p/bólowych)  ostrożnie
w padaczce; metabolity innych opioidów (np. petydyny)
działają silniej od środków macierzystych, tzn. łatwiej
wywołują drgawki
" morfina silnie zwęża z
renice  pobudzenie jÄ…dra
dodatkowego n. okoruchowego; wyraz
ny objaw zatrucia 
szpilkowate z
renice; na to działanie nie rozwija się
tolerancja; niektóre opioidy mogą działać przeciwnie 
rozszerzajÄ…c z
renice (leki obdarzone działaniem
cholinolitycznym, np. petydyna).
2. Działanie obwodowe:
" zwiększa napięcie mm. gładkich, oprócz naczyń
krwionośnych i macicy; opioidy o działaniu cholinolitycznym
działają słabiej => nie powodują zatem tak silnego
ciśnienia w drogach żółciowych i zaparć
" wywołuje skurcz odz
wiernika  treść pokarmowa
zalega dłużej, dlatego w zatruciu opioidami p.o. nawet po
długim czasie należy płukać żołądek; mięśnie okrężne jelit
napinajÄ… siÄ™  zaparcia spastyczne
" kurczy zwieracz bańki Oddiego (wzrost ciśnienia w
drogach żółciowych)  częściowo znoszone przez atropinę;
dlatego w kolkach wÄ…trobowych p/wskazane jest podanie
morfiny (a jeśli już, to kojarzyć z silnymi spazmolitykami) 
preferowana np. petydyna, pentazocyna
" kurczy silnie zwieracz pęcherza i moczowodu =>
ograniczenia w kolkach nerkowych
" opioidy uwalniają histaminę  uwaga u astmatyków;
może to też prowadzić do rozszerzenia naczyń i obniżenia
RR, ale wpływ na układ krążenia jest nieznaczny
" hamuje skurcz macicy, wydłuża poród; dobrze
przechodzi przez barierę łożyskową => depresja
oddechowa u noworodków (wyjątek: petydyna)
19
Wchłanianie, drogi podania, dystrybucja, metabolizm i
wydalanie
" wchłanianie z przewodu pokarmowego niepełne i powolne;
efekt pierwszego przejścia; pochodne morfiny są lepiej
wchłanialne, np. kodeina
" po podaniu doustnym działanie słabe i niepewne  aby
uzyskać działanie jak przy podaniu pozajelitowym, należy
podać pierwszą dawkę 8-10-krotnie większą, zaś przy
podaniu wielokrotnym, po wysyceniu efektu I-ego przejścia
i/lub kumulacji morfino-6-monoglukuronidu (aktywny
metabolit)  dawkę 6 razy większą; z tej drogi podania
korzysta się dla zniesienia doznań bólowych w stanach
terminalnych
" szybkość występowania działania p/bólowego i czas jego
utrzymywania się zależą od drogi podania; podając 10 mg
i.v. max dział. p/ból. występuje po 20-30 min (początek po
10-15 min), a w 60-90 min po i.m. i s.c (poczÄ…tek po 30-45
min); długość działania: 2 h po i.v., 4-5 h po s.c.
" u starszych zaznacza się większe stężenie we krwi i dłuższe
działanie p/bólowe
" korzysta się też z innych dróg podania:
podpajęczynówkowe, nadtwardówkowe i w okolice zwojów
międzykręgowych; tu ilość morfiny mniejsza (0,5-6 mg), a
czas działania dłuższy; przy tych drogach zwykle słabsza
jest depresja ośrodka oddechowego
" morfina słabo przenika do OUN
" nie kumuluje siÄ™, po 24 h wydala siÄ™ 90% dawki
" metabolizm gł. w wątrobie (z glukuronianem) => morfino-
3-glukuronid wydalany gł. z moczem (przesącz
kłębuszkowy)  a zwłaszcza kwaśnym
20
Ostre zatrucia morfinÄ…
" po przedawkowaniu leczniczym, przypadkowym lub w
celach samobójczych; objawy zatrucia występują też u
osób z przejściowym upośledzeniem wchłaniania z tk.
podskórnej (wstrząs), którym podano kolejną dawkę leku 
nagła poprawa krążenia prowadzi do dobrego poboru leku
=> zatrucie (dlatego w stanach ostrych stosować i.v., by
nie kumulować leku w z
le perfundowanych tkankach
obwodowych)
" objawy
duże upośledzenie czynności oddechowej (czasem 2-4
oddechy na min) ze znacznÄ… sinicÄ…
nasilająca się senność wiodąca do głębokiej śpiączki
temperatura ciała znacznie spada
zmniejsza się napięcie mm. szkieletowych, osłabienie
lub brak odruchów, mogą wystąpić drgawki
silne zwężenie z
renic
" postępowanie
typowe dla wszystkich ostrych zatruć (po p.o.
usunięcie zalegającego związku, opóz
nienie
wchłaniania przy innych drogach podania, udrożnienie
dróg oddechowych, sztuczne oddychanie, zwalczanie
wstrzÄ…su)
stosowanie leków antagonistycznych (w dawkach min.,
wystarczających do przywrócenia oddychania 
ostrożnie u uzależnionych, np. nalokson 0,4-1 mg i.v.)
Tolerancja, zależność psychofizyczna, zespół
abstynencji
" przy długotrwałym stosowaniu (tolerancja krzyżowa wśród
opioidów), ale rozwój nierównomierny dla różnych
składowych: szybko zmienia się skuteczność działania
p/bólowego i euforyzującego, zaś powoli depresyjne na
ośrodek oddechowy (!)
21
" bardzo szybko ustępuje działanie wymiotne i p/kaszlowe
" nie rozwija się tolerancja na działanie spastyczne morfiny
(chroniczne zaparcia) i na wywołaną miozę (=> z
renice)
" dla morfiny tolerancja max po 3 tygodniach ciągłego
podawania
" powstaje zależność fizyczna i psychiczna; fizyczna, to
przymus stosowania leku, by zapobiec zespołowi
abstynencji  ujawnia się u uzależnionych po nagłym
odstawieniu leku (objawy rozpoczynajÄ… siÄ™ po kilku h po
ostatniej dawce, max nasilenie po 36-72 h i zwykle
ustępują po 10 dniach) lub po zastosowaniu antagonisty
(wtedy szczególnie ciężki i gwałtowny); objawy: dysforia,
osłabienie, bóle mm., parestezje, łzawienie, katar,
bezsenność (z uporczywym ziewaniem), zlewne poty,
rozszerzenie z
renic, nudności, wymioty, wysokie RR,
drżenie mm., biegunki i bolesne skurcze jelit, wysoka
temperatura, majaczenie (delirium), przyspieszenie
oddechu i czynności serca, drgawki, zapaść
" wskutek utraty płynów dochodzi do znacznego
odwodnienia, zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i
utraty masy ciała
" nie leczony zespół może skończyć się zejściem
" leczenie zależności  przejście w zależność kontrolowaną,
stopniowa detoksykacja organizmu, resocjalizacja i
utrzymanie wyników leczenia. % osób w pełni i trwale
wyleczonych jest mały
" opioidy i etanol nawzajem osłabiają objawy zespołu
abstynenckiego po tych zwiÄ…zkach
22
Objawy niepożądane, przeciwwskazania
" objawy najczęściej spotykane:
osłabienie czynności oddechowej
nudności, wymioty
dysforia, zawroty głowy, zaburzenia orientacji
wzrost ciśnienia w drogach żółciowych i moczowych
alergia  dość rzadko
zaparcia, dlatego należy stosować leki
przeczyszczajÄ…ce na noc (rutynowo)  wpierw
roślinne, a w razie potrzeby silniejsze syntetyczne
" przeciwwskazana (razem z innymi pochodnymi)
w bólach porodowych(niektóre opioidy: petydyna,
pentazocyna z powodzeniem mogą być stosowane)
upośledzenie czynności wątroby
kolka wÄ…trobowa i nerkowa
Interakcje z innymi lekami
" działanie uspokajające i depresja ośr. oddechowego
nasilane sÄ… przez leki nasenne, anksjolityki i p/depresyjne
" niektóre poch. fenotiazyny (gł. piperazynowe i
butyrofenonu) nasilają działanie p/bólowe (można
zmniejszyć dawki opioidów), co wykorzystuje się w
neuroleptanalgezji (NLA)
" jednak większość pochodnych fenotiazyny nasila działanie
uspokajające opioidów, a przy okazji mogą nawet
zmniejszać działanie p/bólowe
" morfina i pokrewne mogą po uprzednim podaniu leków
p/depresyjnych (gł. inhib. MAO) powodować groz
ne
wzrosty temperatury ciała
" neostygmina nasila działanie p/bólowe oraz znosi
wywołane przez morfinę zaparcie
23
Zastosowanie kliniczne
Morfina działa tylko objawowo !!! Stosując ją zawsze należy
rozważyć korzyści i wady.
" główne wskazanie  ból; opioidy należy stosować, gdy
inne leki nie działają
" morfina zalecana przy silnych bólach i przy konieczności
szybkiego działania  pozajelitowo; przy miernych bólach
stosować inne leki (np. kodeina, oksymorfon) NLPZ
" w przygotowaniu do zabiegów i zwalczania bólów
pooperacyjnych
" w anestezji analgetycznej w połączeniu z lekami
zwiotczającymi  zaleta: skuteczne działanie p/bólowe ze
stabilizacjÄ… hemodynamicznÄ… i neurowegetatywnÄ…
" długotrwale stosuje się w bólach nowotworowych,
zwłaszcza w końcowym okresie choroby; podawanie
pozajelitowe należy rozpocząć, gdy stosowanie p.o. np.
kodeiny z NLPZ nie przynosi skutków; w ciężkich bólach
tego rodzaju, gdy dochodzi lęk przed śmiercią 
wykorzystuje się właściwości p/ból., euforyzujące i
uspokajajÄ…ce morfiny
" w długotrwałym podawaniu morfiny ważna dogodna droga
podania  najczęściej p.o. (nie trzeba pomocy,
wstrzyknięć); r-r wodny siarczanu (lub chlorowodorku)
morfiny w stężeniach 0,1-2%, też w formie syropu; nalewki
(Tinctura opii simplex) nie powinna być używana jako lek
p/bólowy; dostępne doustne preparaty o przedłużonym
działaniu, w dawkach 10-100 mg  stosowane co 8-12 h;
skuteczna dawka p.o. wynosi 5-200 mg; najczęściej 5-30
mg co 4 h (ale różnice osobnicze); morfinę należy dawać w
stałym cyklu dobowym, a nie tylko w razie bólu
" nie stosować do łagodnych bólów porodowych i w
kolkach (żółciowej i nerkowej)!!!
24
" w obrzęku płuc, wywoływanym ostrą niewydolnością
lewokomorową; zmniejsza uczucie duszności, osłabia
uczucie lÄ™ku i pobudzenie chorego, zmniejsza tachypnoë i
częstoskurcz, działa sympatykolitycznie, zmniejszając
powrót żylny i opór obwodowy
" w działaniu p/kaszlowym zastosowanie znalazły leki
doustne i rzadko uzależniające, np. kodeina i
dihydrokodeina; kodeinÄ™ podaje siÄ™ w dawce 15-30 mg
p.o. , co nie działa jeszcze p/bólowo; coraz częściej stosuje
się leki pozbawione innych właściwości opioidów, np.
dekstrometorfan
Leki syntetyczne
1. Pochodne morfinanu (leworfanol, dekstrorfan) 
właściwości farmakologiczne pokrywają się z właściwościami
morfiny; nieco lepiej wchlania siÄ™ z przewodu pokarmowego;
w lecznictwie szerokie zastosowanie ma dekstrometorfan
(pochodna dekstrorfanu)  lek o działaniu przeciwkaszlowym
2. Pochodne piperydyny
Petydyna
" identyczne jak morfina działanie ośrodkowe
" działa szybciej i krócej od morfiny
" różnice w porównaniu z morfiną są następujące
słabiej kurczą mm. gładkie (zastosowanie w kolkach, słabe
działanie zapierające)
brak hamowania czynności skurczowej macicy, słabo
przechodzi przez łożysko
słabe działanie przeciwkaszlowe
nie kurczy z
renic (tylko w ciężkim przedawkowaniu), u osób
uzależnionych rozszerza z
renice
" tolerancja rozwija siÄ™ wolniej
25
Difenoksylat
" silne działanie zapierające  stosowany jako lek
przeciwbiegunkowy
" może działać ośrodkowo (po przedawkowaniu)
" ma potencjał uzależniający
" do postaci farmaceutycznych dodaje siÄ™ atropinÄ™
Loperamid
" około 50 razy silniej od morfiny działa zapierająco
" niewielkie prawdopodobieństwo działań ośrodkowych
" może powodować bolesne skurcze jelit
3. Fentanyl i jego analogi
Fentanyl
" ma silne działanie przeciwbólowe
" działa szybko i krótko
" krótkotrwały wpływ depresyjny na oddychanie
" stosowany głównie w aestezjologii
nie wywołuje zaburzeń ze strony układu krążenia
nie uwalnia histaminy
" duże dawki mogą powodować sztywność mięśniową
(znoszÄ… jÄ… leki zwiotczajÄ…ce lub nalokson)
Alfentanyl, Sufentanyl, Lofentanyl
4. Pochodne 4,4-difenyloheptanonu
Metadon
" właściwości farmakodynamiczne takie jak morfiny
" wchłania się z przewodu pokarmowego
" stosowany w leczeniu zależności morfinowej i heroinowej
" nie ma działania euforyzującego
Normetadon  stosowany przeciwkaszlowo
Lewometadyl  stosowany w leczeniu zależności od opioidów
26
5. Pochodne difenyloizopentanolu
Propoksyfen
" odmiana prawoskrętna  działanie przeciwbólowe (słabe)
" odmiana lewoskrętna  działanie przeciwkaszlowe
" stosowany wyłącznie p.o.
" niebezpieczeństwo wystąpienia zależności  niewielkie
" wykazuje synergizm supraaddycyjny z ASA i
paracetamolem
Leki agonistyczne o słabych właściwościach
antagonistycznych
W lecznictwie wykorzystywane jest działanie przeciwbólowe
tych leków. U osób z zależnością od opioidów po podaniu leków
z tej grupy może wystąpić zespół abstynencyjny. Ze względu na
właściwości antagonistyczne ich działanie  samoogranicza się .
Niebezpieczeństwo wystąpienia zależności jest niewielkie.
1. Pochodne benzomorfanu
Pentazocyna
" właściwości antagonistyczne słabe
" w leczeniu wykorzystuje się działanie przeciwbólowe
" działa krótko
" dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego
" słabiej od morfiny wpływa na mm. gładkie
" nie hamuje czynności porodowej
" uwrażliwia macicę na działanie oksytocyny
" słabo przechodzi przez łożysko, rzadko wywołuje depresję
oddechową u noworodków
" podwyższa RR, przyspiesza akcję serca, powoduje objawy
psychomimetyczne
" objawy przedawkowania znosi tylko nalokson
" niebezpieczeństwo wystąpienia zależności jest niewielkie
27
2. Pochodne fenantrenu
Mają silniejsze od pochodnych benzomorfanu działanie
antagonistyczne. Niebezpieczeństwo wystąpienia zależności jest
bardzo niewielkie.
Nalbufina
" stosowany wyłącznie pozajelitowo jako lek przeciwbólowy
" działa szybko i długo
Buprenorfina
" bardzo silne działanie antagonistyczne
" dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego oraz z błony
śluzowej jamy ustnej
" rzadko powoduje nudności i wymioty, nie działa
psychomimetycznie
" niebezpieczeństwo powstania zależności jest niewielkie
" stosowana doustnie w dużych dawkach znosi euforyzujące
działanie morfiny
" zapobiega wystąpieniu zespołu abstynencyjnego
Tramadol
" dość silne działanie przeciwbólowe
" niewielki potencjał uzależniania
28
Leki antagonistyczne o słabych właściwościach
agonistycznych
Nalorfina, lewalorfan
" działają przeciwbólowo
" wywołują depresję czynności oddechowej
" działają p/kaszlowo, uspokajająco, obniżają temperaturę ciała
" silne działanie dysforyczne
" powodujÄ… nieprzyjemne odczucia, stany onejroidalne
" niebezpieczeństwo zależności niewielkie
" wykorzystuje się właściwości antagonistyczne
znoszą depresję oddychania wywołaną morfiną (działają 1-4
h); nie antagonizujÄ… depresji oddychania po pentazocynie
znoszą nudności i wymioty po opioidach
" wywołują zespół abstynencji
" pogłębiają depresję oddechową wywołaną innymi niż opioidy
lekami
Leki o  czystym działaniu antagonistycznym
Nalokson
" znosi objawy przedawkowania pochodnych fenantrenowych
opium oraz pochodnych benzomorfanu
" nie powoduje dysforii
" nie wchłania się z przewodu pokarmowego
" w przedawkowaniu opioidów stosuje się dożylnie 0,4 1 mg
" stosowany w celu znoszenia depresji oddechowej
po zabiegach chirurgicznych
u noworodków, których matki otrzymały opioidy
" znosi toksyczne działanie dużych dawek alkoholu etylowego
" może znosić śpiączkę i depresję oddechową wywołaną przez
barbiturany
" jego działanie jest krótkotrwałe (1- 1,5 h)
" wywołuje zespół abstynencji
" dodawany do metadonu w leczeniu uzależnienia
" obniża próg drgawkowy
Naltrekson  ma długotrwałe działanie, wchłania się z przewodu
pokarmowego
29
Leczenie bólu w terminalnym okresie choroby
nowotworowej
1986 - trójstopniowa drabina anelgetyczna WHO
Morfina +
paracetamol
lub NLPZ
Kodeina lub tramadol
+ paracetamol lub
NLPZ
NLPZ (+/lub
paracetamol)
Leczenie wspomagajÄ…ce
Paracetamol stosuje siÄ™ co 4 godziny w dawce jednorazowej
od 250-300 mg do 1000 mg. Maksymalna dawka dobowa
wynosi 6 g. Stosując go łącznie z morfiną, jeśli siła działania
przeciwbólowego jest niewystarczająca, najpierw zwiększamy
dawkę paracetamolu do dawki maksymalnej, a w następnej
kolejności dawkę morfiny (oba leki podaje się co 4 h). Po czym
zmniejszamy dawkÄ™ paracetamolu do najmniejszej skutecznej
dawki przeciwbólowej i ponownie przed zwiększeniem dawki
opioidu zwiększamy dawkę paracetamolu do maksymalnej.
Opioidy podaje siÄ™ poczÄ…tkowo doustnie potem parenteralnie
oraz "z zegarkiem w ręku". Nie dopuszczalne jest leczenie
doraz
ne.
30
Anagletyki opioidowe:
" Kodeina  dawki 30-60 mg co 4 h, korzystne efekty
Å‚Ä…czenia z paracetamolem.
" Tramadol  powszechnie stosowany na drugim szczeblu
drabiny WHO zamiast kodeiny (silniejsza przy
współistniejącym kaszlu, ale częściej powoduje zaparcia);
prócz oddziaływania na receptory opioidowe, hamuje także
wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny (stosowany w
bólach neuropatycznych); tramadol dostępny jest w
kroplach, kapsułkach, tabletkach retard, czopkach,
ampułkach do podawania s.c. lub iv.; dawkowanie od 25-
50 mg do 150 mg co 4 h; nie ma uzasadnienia dla Å‚Ä…czenia
tramadolu i kodeiny.
" Morfina - nie daje efektu pułapowego (nie ma maksymalnej
dawki przeciwbólowej morfiny); w leczeniu bólu
nowotworowego tolerancja i uzależnienie nie stanowią
problemu praktycznego (roztwór najczęściej 0,3%, czopki
(nierównomierne wchłanianie), kapsułki, u chorych z
trudnościami w połykaniu można otworzyć i połykać
granulki, i w ampułkach); dawka od 5 mg i zwiększa się
dawkę  nie częściej niż 2-3 dni. Jeśli chory dobrze sypia to
nie budzi się go, tylko podaje podwójną dawkę przed
snem. Jeśli konieczne jest podanie parenteralne
(zaburzenia połykania, wymioty), wtedy redukuje się
dawkÄ™ do 1/3 podawanej doustnie. Od poczÄ…tku leczenia
konieczne jest stosowanie leków przeczyszczających
(laktuloza). Trudne zaparcia leczy siÄ™ podajÄ…c doustnie
nalokson, który nie wchłania się i nie znosi działania
przeciwbólowego opioidów.
" Fentanyl przezskórny, działa przez 72 h, lipofilny - działa
silnie anelgetycznie centralnie i słabo obwodowo (mniej
zaparć); nie ma aktywnych metabolitów.
" Buprenorfina  podjęzykowo, po połknięciu biodostępność
znacznie ograniczona, działa 8 h, ago-antagonista - efekt
31
pułapowy ograniczający dawkę dobową do 3 mg. Jeśli
efekt przeciwbólowy jest niewystarczający i trzeba przejść
na morfinę, wtedy dawka morfiny powinna być 100-krotnie
większa od dawki buprenorfiny.
" Metadon - roztwór wodny godny spopularyzowania, działa
silniej niż inne opioidy w bólach neuropatycznych.
Petydyna (Dolargan) nie jest zalecana przez WHO w leczeniu
bólu przewlekłego za względu na powstawanie norpetydyny,
która jest neurotoksycznym metabolitem, oraz krótki czas
działania przeciwbólowego i konieczność iniekcji domięśniowych
co 2-3 h.
Podobnie pentazocyna nie powinna być stosowana ze względu
na krótki okres działania.
Leczenie wspomagajÄ…ce
TLPD  amitryptylina w pojedynczej dawce przed snem.
Leki przeciwdrgawkowe - karbamazepina, kwas walproinowy,
klonazepam.
W przykurczach mięśni stosuje się Baklofen lub benzodiazepiny
(diazepam, klonazepam).
Glikokortykosteroidy  ko-anelgetyki, łagodzą ból wynikający z
ucisku na nerw lub rdzeń kręgowy, zespół żyły głównej górnej,
łagodzenie objawów po naświetlaniach wynikających z
zamknięcia światła oskrzela, moczowodu, jelita.
32