Pień mózgu a znieczulenie ogólne
Pień mózgu a znieczulenie ogólne
Maria Wujtewicz
Maria Wujtewicz
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Akademii Medycznej w Gdańsku
Akademii Medycznej w Gdańsku
,,Mierki 2007
,,Mierki 2007
Pień mózgu
Pień mózgu
(pniowy system homeostazy ustrojowej)
(pniowy system homeostazy ustrojowej)
Kluczowa struktura dla całego organizmu
Kluczowa struktura dla całego organizmu
Najważniejszą funkcją pnia mózgu jest
Najważniejszą funkcją pnia mózgu jest
utrzymanie stanu przytomności
utrzymanie stanu przytomności
Brak przytomności jest podstawowym
Brak przytomności jest podstawowym
komponentem znieczulenia ogólnego
komponentem znieczulenia ogólnego
Oczekiwania
Oczekiwania
Nie widzieć
Nie widzieć
Nie słyszeć
Nie słyszeć
Nie czuć
Nie czuć
Nie pamiętać
Nie pamiętać
Znieczulenie ogólne
Znieczulenie ogólne
żð Chory ma nie obudzić siÄ™ w czasie trwania operacji
żð Chory ma nie obudzić siÄ™ w czasie trwania operacji
żð Ma nie pamiÄ™tać żadnych wydarzeÅ„ z okresu
żð Ma nie pamiÄ™tać żadnych wydarzeÅ„ z okresu
śródoperacyjnego
śródoperacyjnego
żð Nie odbierać informacji napÅ‚ywajÄ…cych z pola
żð Nie odbierać informacji napÅ‚ywajÄ…cych z pola
operacyjnego i nie reagować na nie
operacyjnego i nie reagować na nie
żð Nie pamiÄ™tać momentów odczuwania bólu w czasie
żð Nie pamiÄ™tać momentów odczuwania bólu w czasie
operacji
operacji
Układ (twór) siatkowaty - układ pobudzający
Układ (twór) siatkowaty - układ pobudzający
mózg (brain activating system)
mózg (brain activating system)
Układ siatkowaty
Układ siatkowaty
Układ (twór) siatkowaty
Układ (twór) siatkowaty
żð UkÅ‚ad siatkowaty (sztuczne pojÄ™cie) - okreÅ›la czynność tej
żð UkÅ‚ad siatkowaty (sztuczne pojÄ™cie) - okreÅ›la czynność tej
części OUN, która pełni funkcje integrujące i kontrolujące
części OUN, która pełni funkcje integrujące i kontrolujące
żð Twór siatkowaty - część anatomiczna ukÅ‚adu siatkowatego
żð Twór siatkowaty - część anatomiczna ukÅ‚adu siatkowatego
zbudowana z luz
no ułożonych grup komórkowych i gęstej
zbudowana z luz
no ułożonych grup komórkowych i gęstej
sieci włókien nerwowych
sieci włókien nerwowych
żð Jest to ukÅ‚ad nieswoisty - pobudzenie jednego neuronu może
żð Jest to ukÅ‚ad nieswoisty - pobudzenie jednego neuronu może
przenosić się na rozległe obszary układu siatkowatego, a
przenosić się na rozległe obszary układu siatkowatego, a
pobudzenie wielu struktur może spowodować uaktywnienie
pobudzenie wielu struktur może spowodować uaktywnienie
tylko małego obszaru.
tylko małego obszaru.
Układ (twór) siatkowaty  oś życia
Układ (twór) siatkowaty  oś życia
żð Funkcjonalnie: część aktywizujÄ…ca i hamujÄ…ca
żð Funkcjonalnie: część aktywizujÄ…ca i hamujÄ…ca
układ nerwowy = homeostaza całego organizmu człowieka
układ nerwowy = homeostaza całego organizmu człowieka
żð Ma poÅ‚Ä…czenia z caÅ‚ym ukÅ‚adem nerwowym (kora mózgowa,
żð Ma poÅ‚Ä…czenia z caÅ‚ym ukÅ‚adem nerwowym (kora mózgowa,
układ limbiczny i rdzeń przedłużony )
układ limbiczny i rdzeń przedłużony )
Spadek reaktywności = gasnące światło
Spadek reaktywności = gasnące światło
Układ (twór) siatkowaty  oś życia
Układ (twór) siatkowaty  oś życia
(ARAS  ascendig reticular activating system)
(ARAS  ascendig reticular activating system)
żð PrzeÅ‚Ä…cza we wzgórzu (specific nucleus reticularis thalami 
żð PrzeÅ‚Ä…cza we wzgórzu (specific nucleus reticularis thalami 
rola bramki ) sygnały i wysyła do kory
rola bramki ) sygnały i wysyła do kory
żð Pobudza komórki piramidowe kory (ARAS ®ð cortex,
żð Pobudza komórki piramidowe kory (ARAS ®ð cortex,
unspecific thalamic nuclei ®ð cortex)
unspecific thalamic nuclei ®ð cortex)
żð Droga wzgórzowo  korowa może być miejscem indukowania
żð Droga wzgórzowo  korowa może być miejscem indukowania
przez anestetyki utraty przytomności
przez anestetyki utraty przytomności
Neuropsychopharmacology 2003;28 (Suppl.1):40-47
Neuropsychopharmacology 2003;28 (Suppl.1):40-47
Zaburzenia przytomności
Zaburzenia przytomności
niedomoga pnia mózgu
niedomoga pnia mózgu
Nie ma zaburzeń przytomności bez niewydolności
Nie ma zaburzeń przytomności bez niewydolności
pnia mózgu
pnia mózgu
Nie ma niewydolności pnia mózgu bez
Nie ma niewydolności pnia mózgu bez
zaburzeń przytomności
zaburzeń przytomności
Pojęcie przytomności
Pojęcie przytomności
Zdolność człowieka do odbierania i reagowania na
Zdolność człowieka do odbierania i reagowania na
bodz
ce
bodz
ce
żð pochodzÄ…ce ze Å›wiata zewnÄ™trznego
żð pochodzÄ…ce ze Å›wiata zewnÄ™trznego
żð pochodzÄ…ce z wnÄ™trza organizmu
żð pochodzÄ…ce z wnÄ™trza organizmu
,,stan gotowości układu nerwowego do reagowania na
,,stan gotowości układu nerwowego do reagowania na
bodz
ce (prof.Adam Bilikiewicz)
bodz
ce (prof.Adam Bilikiewicz)
,,utrzymanie poziomu czuwania w stałych granicach,
,,utrzymanie poziomu czuwania w stałych granicach,
zgodnie z rytmem dobowym
zgodnie z rytmem dobowym
Pojęcie świadomości
Pojęcie świadomości
Zdolność człowieka
Zdolność człowieka
Zdolność człowieka
Zdolność człowieka
do zapamiętywania
do zapamiętywania
do odbierania
do odbierania
Świadomość
Świadomość
i przetwarzania
i przetwarzania
i celowego reagowania
i celowego reagowania
napływających
napływających
na bodz
ce
na bodz
ce
informacji
informacji
Świadomość
Świadomość
Jest ściśle związana z myśleniem i przeżywaniem
Jest ściśle związana z myśleniem i przeżywaniem
zjawisk psychicznych
zjawisk psychicznych
żð Åšwiadomość iloÅ›ciowa  przytomność
żð Åšwiadomość iloÅ›ciowa  przytomność
(związana ze stopniem natężenia stanu czuwania)
(związana ze stopniem natężenia stanu czuwania)
żð Åšwiadomość jakoÅ›ciowa
żð Åšwiadomość jakoÅ›ciowa
(związana z procesami poznawczymi  jej zakłócenia
(związana z procesami poznawczymi  jej zakłócenia
zniekształcają postrzeganie rzeczywistości)
zniekształcają postrzeganie rzeczywistości)
Anestezjolog
Anestezjolog
Znieczulenie ogólne
Znieczulenie ogólne
anestetyki wziewne
anestetyki wziewne
anestetyki dożylne
anestetyki dożylne
Spadek reaktywności tworu siatkowatego pnia mózgu
Spadek reaktywności tworu siatkowatego pnia mózgu
Utrata przytomności
Utrata przytomności
Układ (twór) siatkowaty
Układ (twór) siatkowaty
Jest obudowany różnymi strukturami czynnościowymi
Jest obudowany różnymi strukturami czynnościowymi
związanymi z pniem mózgu:
związanymi z pniem mózgu:
żð Motoryka gaÅ‚ek ocznych i z
renic
żð Motoryka gaÅ‚ek ocznych i z
renic
żð Motoryka ogólna ciaÅ‚a (napiÄ™cie mięśniowe,lokomocja,
żð Motoryka ogólna ciaÅ‚a (napiÄ™cie mięśniowe,lokomocja,
sterowanie osią ciała)
sterowanie osią ciała)
żð CzynnoÅ›ci wegetatywne:
żð CzynnoÅ›ci wegetatywne:
- sercowo  naczyniowe
- sercowo  naczyniowe
- oddechowe
- oddechowe
- regulacja ciśnienia tętniczego
- regulacja ciśnienia tętniczego
Szybka utrata przytomności
Szybka utrata przytomności
- Niski współczynnik rozpuszczalności krew  gaz
- Niski współczynnik rozpuszczalności krew  gaz
- Szybki początek działania anestetyków
- Szybki początek działania anestetyków
dożylnych
dożylnych
- Znieczulenie złożone
- Znieczulenie złożone
Obserwowanie stopniowego zmniejszania siÄ™
Obserwowanie stopniowego zmniejszania siÄ™
reaktywności pnia mózgu
reaktywności pnia mózgu
Åšrodki zwiotczajÄ…ce
Åšrodki zwiotczajÄ…ce
żð Optymalne warunki chirurgiczne, chory
żð Optymalne warunki chirurgiczne, chory
unieruchomiony
unieruchomiony
żð PÅ‚ytkie znieczulenie, brak objawów ubocznych ze
żð PÅ‚ytkie znieczulenie, brak objawów ubocznych ze
strony układu krążenia
strony układu krążenia
żð Anestetyki obecnie głównie celem uÅ›pienia i
żð Anestetyki obecnie głównie celem uÅ›pienia i
niepamięci
niepamięci
żð Trudniejsza ocena gÅ‚Ä™bokoÅ›ci znieczulenia
żð Trudniejsza ocena gÅ‚Ä™bokoÅ›ci znieczulenia
Ocena głębokości znieczulenia
Ocena głębokości znieczulenia
Wczoraj ?
Wczoraj ?
żð Ruchy chorego
żð Ruchy chorego
żð Objawy ze strony ukÅ‚adu autonomicznego
żð Objawy ze strony ukÅ‚adu autonomicznego
żð DoÅ›wiadczenie anestezjologa
żð DoÅ›wiadczenie anestezjologa
Standardowe metody monitorowania
Standardowe metody monitorowania
Ocena głębokości znieczulenia
Ocena głębokości znieczulenia
Dzisiaj ?
Dzisiaj ?
żð Monitorowanie elektrycznej aktywnoÅ›ci mózgu
żð Monitorowanie elektrycznej aktywnoÅ›ci mózgu
100% pewność ?
100% pewność ?
żð Jak i gdzie w CUN dziaÅ‚ajÄ… anestetyki ?
żð Jak i gdzie w CUN dziaÅ‚ajÄ… anestetyki ?
(Urban BW Br J Anaesth 2002;89:197-183)
(Urban BW Br J Anaesth 2002;89:197-183)
Ocena głębokości znieczulenia
Ocena głębokości znieczulenia
Dzisiaj ?
Dzisiaj ?
żð Różny czas trwania znieczulenia
żð Różny czas trwania znieczulenia
żð Różni chorzy (wiek, choroby współistniejÄ…ce)
żð Różni chorzy (wiek, choroby współistniejÄ…ce)
żð Różnorodne anestetyki
żð Różnorodne anestetyki
Głębokość znieczulenia
Głębokość znieczulenia
a
a
n
n
z
z
c
c
i
i
g
g
r
r
u
u
r
r
i
i
h
h
c
c
a
a
j
j
c
c
a
a
l
l
u
u
m
m
y
y
u
u
t
t
k
k
S
S
y
y
t
t
e
e
t
t
s
s
e
e
n
n
a
a
a
a
k
k
w
w
a
a
D
D
?
?
Zbyt maÅ‚a dawka anestetyku ®ð niebezpieczeÅ„stwo
Zbyt maÅ‚a dawka anestetyku ®ð niebezpieczeÅ„stwo
powrotu przytomności
powrotu przytomności
Zbyt duża dawka anestetyku ®ð ryzyko zmniejszenia
Zbyt duża dawka anestetyku ®ð ryzyko zmniejszenia
przepływu narządowego (przedłużony okres budzenia się
przepływu narządowego (przedłużony okres budzenia się
chorego)
chorego)
Optymalna głębokość znieczulenia
Optymalna głębokość znieczulenia
Odpowiednia? dawka anestetyku dla właściwego
Odpowiednia? dawka anestetyku dla właściwego
zablokowania tworu siatkowatego bez upośledzenia
zablokowania tworu siatkowatego bez upośledzenia
funkcji ważnych dla życia narządów
funkcji ważnych dla życia narządów
Momenty powrotu przytomności w okresie
Momenty powrotu przytomności w okresie
śródoperacyjnym
śródoperacyjnym
Powrót przytomności w czasie
Powrót przytomności w czasie
znieczulenia
znieczulenia
żð 12 000 znieczuleÅ„ ogólnych (Szwecja)
żð 12 000 znieczuleÅ„ ogólnych (Szwecja)
0,18% (środki zwiotczające)
0,18% (środki zwiotczające)
0,10% (bez środków zwiotczających)
0,10% (bez środków zwiotczających)
Lancet 2000;355:707-11
Lancet 2000;355:707-11
żð 1 / 1000 znieczuleÅ„ (USA)
żð 1 / 1000 znieczuleÅ„ (USA)
Częściej w płytkim znieczuleniu (położnictwo  0,4%
Częściej w płytkim znieczuleniu (położnictwo  0,4%
i kardiochirurgia  1,1-1,5%)
i kardiochirurgia  1,1-1,5%)
Anesth Analg 2004;99:833-9
Anesth Analg 2004;99:833-9
Momenty powrotu przytomności w czasie
Momenty powrotu przytomności w czasie
znieczulenia
znieczulenia
żð Rzadziej gdy silne anestetyki (izofluran Å‚ð 0,6 MAC)
żð Rzadziej gdy silne anestetyki (izofluran Å‚ð 0,6 MAC)
Anesthesiology 2000;92:597-602
Anesthesiology 2000;92:597-602
żð Częściej gdy N2O i dożylne Å›rodki
żð Częściej gdy N2O i dożylne Å›rodki
Anesthesiology 1993;79:454-64
Anesthesiology 1993;79:454-64
żð Częściej u chorych ASA 3-5 podczas dużych zabiegów
żð Częściej u chorych ASA 3-5 podczas dużych zabiegów
chirurgicznych
chirurgicznych
Anesth Analg 2004;99:833-9
Anesth Analg 2004;99:833-9
Powrót przytomności w czasie znieczulenia
Powrót przytomności w czasie znieczulenia
Najczęstsze przyczyny:
Najczęstsze przyczyny:
- płytkie znieczulenie
- płytkie znieczulenie
- różna wrażliwość na środki anestetyczne
- różna wrażliwość na środki anestetyczne
(alkohol, barbiturany, benzodiazepiny, opiaty,
(alkohol, barbiturany, benzodiazepiny, opiaty,
czynniki genetyczne)
czynniki genetyczne)
- interwencje farmakologiczne
- interwencje farmakologiczne
(beta-blokery, aminy katecholowe)
(beta-blokery, aminy katecholowe)
- usterki aparatu do znieczulenia ®ð niedostateczny
- usterki aparatu do znieczulenia ®ð niedostateczny
dowóz anestetyków
dowóz anestetyków
Momenty powrotu przytomności w czasie
Momenty powrotu przytomności w czasie
znieczulenia
znieczulenia
żð U wiÄ™kszoÅ›ci chorych nie obserwowano ani nadciÅ›nienia ani
żð U wiÄ™kszoÅ›ci chorych nie obserwowano ani nadciÅ›nienia ani
tachykardii
tachykardii
Anesthesiology 2000;92:597-602
Anesthesiology 2000;92:597-602
żð Częściej Å›ródoperacyjnie wystÄ™powaÅ‚y spadki ciÅ›nienia
żð Częściej Å›ródoperacyjnie wystÄ™powaÅ‚y spadki ciÅ›nienia
tętniczego, konieczność stosowania wazopresorów.
tętniczego, konieczność stosowania wazopresorów.
Anesthesiology 2005;103:A9
Anesthesiology 2005;103:A9
Poważny uraz emocjonalny!
Poważny uraz emocjonalny!
Pamięć
Pamięć
żð Pamięć uÅ›wiadomiona (explicit recall)
żð Pamięć uÅ›wiadomiona (explicit recall)
1/3 przed opuszczeniem s. wybudzeń (Lancet 2000;355:707-11)
Lancet 2000;355:707-11)
1/3 przed opuszczeniem s. wybudzeń (
1/3 po 1-2 tyg. po zabiegu
1/3 po 1-2 tyg. po zabiegu
żð Pamięć nieuÅ›wiadomiona (implicit recall)
żð Pamięć nieuÅ›wiadomiona (implicit recall)
żð Odczucia sÅ‚uchowe >70%
żð Odczucia sÅ‚uchowe >70%
żð Wrażenie porażenia zaburzenia snu
żð Wrażenie porażenia zaburzenia snu
żð LÄ™k widzenia, koszmary nocne
żð LÄ™k widzenia, koszmary nocne
żð Bezradność niepokój w ciÄ…gu dnia
żð Bezradność niepokój w ciÄ…gu dnia
żð Panika
żð Panika
żð Rzadko ból
żð Rzadko ból
,,posttraumatic stress disorder
,,posttraumatic stress disorder
(lęk, depresja)
(lęk, depresja)
Sugestie jak zapobiegać powrotom
Sugestie jak zapobiegać powrotom
przytomności
przytomności
Anesthesiology 2000;92:597-602
Anesthesiology 2000;92:597-602
Seminars in Anaesthesia, Perioperative Medicine
Seminars in Anaesthesia, Perioperative Medicine
and Pain 2006;25:211-218
and Pain 2006;25:211-218
żð W premedykacji leki powodujÄ…ce niepamięć
żð W premedykacji leki powodujÄ…ce niepamięć
żð Unikać maÅ‚ych dawek leków w indukcji
żð Unikać maÅ‚ych dawek leków w indukcji
żð Dodatkowe dawki dożylnego Å›rodka hipnotycznego
żð Dodatkowe dawki dożylnego Å›rodka hipnotycznego
przy wielokrotnych próbach intubacji
przy wielokrotnych próbach intubacji
żð Zatyczki lub sÅ‚uchawki do uszu
żð Zatyczki lub sÅ‚uchawki do uszu
Sugestie jak zapobiegać powrotom
Sugestie jak zapobiegać powrotom
przytomności
przytomności
Anesthesiology 2000;92:597-602
Anesthesiology 2000;92:597-602
Seminars in Anaesthesia, Perioperative Medicine
Seminars in Anaesthesia, Perioperative Medicine
and Pain 2006;25:211-218
and Pain 2006;25:211-218
żð Unikać stosowania Å›rodków zwiotczajÄ…cych
żð Unikać stosowania Å›rodków zwiotczajÄ…cych
żð Å‚ð 0.6 MAC Å›rodka wziewnego lub propofol +
żð Å‚ð 0.6 MAC Å›rodka wziewnego lub propofol +
opioidy, gdy N2O anestezja
opioidy, gdy N2O anestezja
żð 0.8  1.0 MAC, gdy tylko Å›rodki wziewne
żð 0.8  1.0 MAC, gdy tylko Å›rodki wziewne
żð PÅ‚ytkie znieczulenie uzupeÅ‚niać lekami
żð PÅ‚ytkie znieczulenie uzupeÅ‚niać lekami
powodującymi niepamięć
powodującymi niepamięć
Sugestie jak zapobiegać powrotom
Sugestie jak zapobiegać powrotom
przytomności
przytomności
Anesthesiology 2000;92:597-602
Anesthesiology 2000;92:597-602
Seminars in Anaesthesia, Perioperative Medicine
Seminars in Anaesthesia, Perioperative Medicine
and Pain 2006;25:211-218
and Pain 2006;25:211-218
żð Monitorować stężenie koÅ„cowo-wydechowe
żð Monitorować stężenie koÅ„cowo-wydechowe
wziewnych anestetyków
wziewnych anestetyków
żð NadciÅ›nienie i tachykardia nie sÄ… pewnym
żð NadciÅ›nienie i tachykardia nie sÄ… pewnym
wykładnikiem powrotu przytomności
wykładnikiem powrotu przytomności
żð Rozważyć monitorowanie elektrycznej aktywnoÅ›ci
żð Rozważyć monitorowanie elektrycznej aktywnoÅ›ci
mózgu u chorych wysokiego ryzyka
mózgu u chorych wysokiego ryzyka
Dziękuję za uwagę
Dziękuję za uwagę