2014-01-09
Skala ASA  stosowana w anestezjologii
klasyfikacja oceniajÄ…ca ryzyko operacyjne
związane z wystąpieniem poważnych powikłań
ZNIECZULENIE OGÓLNE
lub zgonu pacjenta w czasie znieczulenia albo
po nim.
ASA I  pacjent w pełni zdrowia  0
" przy znieczuleniu dziecka poniżej 1 r. ż. i chorego
ASA II  lekkie choroby ogólne , pacjent z chorobą
powyżej 70 r. ż. dodaje się 1 pkt.
układową o niewielkim nasileniu  0
" w znieczuleniach z użyciem hipotermii
ASA III  ciężkie choroby ogólne ze znacznym
kontrolowanej lub pod ciśnieniem
ograniczeniem wydolności poszczególnych
kontrolowanym dolicza siÄ™
układów  1 5 pkt.
" zabiegi po wypadkach lub urazach należy
ASA IV  choroba zagrażająca życiu  2
dodatkowo oznaczać literą N.
ASA V  pacjenci, których śmierci należy się
Liczba punktów określa stopień utrudnienia
spodziewać w najbliższym czasie,
znieczulenia, spowodowany złym stanem zdrowia
a operacja jest uważana w takiej sytuacji za
pacjenta, jak również innymi czynnikami, w
ostatniÄ… szansÄ™ (ultima ratio)  3
porównaniu ze znieczuleniem ogólnie zdrowego
ASA VI  dawca organów, po stwierdzeniu śmierci
pacjenta do rutynowego zabiegu operacyjnego.
mózgu  0
PREMEDYKACJA  farmakologiczne przygotowanie Sposoby podawania premedykacji:
pacjenta do znieczulenia i operacji.
" Doustna  środki nasenne i uspokajające podaj
siÄ™ przynajmniej na 30-60 min. przed zabiegiem.
Cel premedykacji:
" złagodzenie lęku,
" Doodbytnicza  stosowane wlewki doodbytnicze
" sedacja,
u małych dzieci (Metoheksital 30mg/kg).
" amnezja,
" Podskórna  na ok. 90 min. przed zabiegiem.
" analgezja,
" Domięśniowa  podajemy na 60 min. przed
" zmniejszenie wydzielania śliny,
zabiegiem
" zmniejszenie objętości i pH treści żołądka,
" Dożylna  podajemy na 10 min. przed
" działanie p/wymiotne,
rozpoczęciem znieczulenia (w stanach nagłych, ze
" zmniejszenie zapotrzebowania na środki anestetyczne,
wskazań życiowych).
" ułatwianie indukcji znieczulenia.
1
2014-01-09
Leki używane w premedykacji:
vðÅšrodki antycholinergiczne  zmniejszajÄ… wydzielania
vðBenzodiazepiny  dziaÅ‚ajÄ… na swoiste receptory w mózgu
śliny, zapobiegają występowaniu kurczu głośni,
i powodują wybiórcze działanie p/lękowe.
przyspieszają czynność serca.
żð Diazepam.
żðAtropina
żð Midazolam.
vðBarbiturany  dziaÅ‚ajÄ… dÅ‚ugo i zapewniajÄ… niewielka
żðSkopolamina (sedacja i niepamięć).
niepamięć.
vðButyrofenony  majÄ… dobre dziaÅ‚anie p/wymiotne, lecz
żðFenobarbital (Luminal).
mogą powodować złe samopoczucie,
żðBarbital (Weronal).
np: spadek RR, lęk, pobudzenie, zaburzenie sprawności
żðPentobarbital (Nembutal).
psychomotorycznej do 10 godzin po podaniu.
vðOpioidy  stosuje siÄ™ czÄ™sto w premedykacji, gdy istnieje
żðDHBP- dehydrobenzperidol 0,1-0,2 mg/kg mc.
potrzeba zapewnienia analgezji, np. przed wykonaniem
znieczulenia regionalnego.
żðMF.
żðPetydyna (Dolargan)
żðPentazocyna
ZNIECZULENIE OGÓLNE
Cechy znieczulenia:
" zniesienie świadomości;
NajlepszÄ… drogÄ… podawania premedykacji jest
" zniesienie czucia bólu;
droga doustna (u dorosłych) lub donosowa i
" zniesienie odruchów obronnych;
doodbytnicza (u dzieci). Aby tak podane leki w
" zniesienie zwiotczenia mięśni.
premedykacji rozpoczęły swoje działanie
muszą być podane przynajmniej 30  60 min.
Stany znieczulenia ogólnego:
przed rozpoczęciem znieczulenia.
" Premedykacja.
" Wprowadzenie do znieczulenia  INDUKCJA.
" Podtrzymanie znieczulenia  KONDUKCJA.
" Zakończenie znieczulenia  BUDZENIE CHOREGO.
Rodzaje znieczulenia ogólnego:
üðNEUROLEPTOANESTEZJA  wentylacja pacjenta
üðZNIECZULENIE WZIEWNE  do ukÅ‚adu oddechowego
podaje się mieszaniny zawierającej tlen (w stężeniu min.
mieszaninÄ… tlenu i podtlenku azotu w stosunku 1:2 i
30%), podtlenku azotu z anestetykiem halogenowym
dożylnie neuroleptyk (droperidol).
(izofluran, sewofluran, halotan, enfluran) lub mieszaniny
üðZNIECZULENIE KOMBINOWANE  poÅ‚Ä…czenie dwóch
zawierajÄ…cej tlen, powietrze i anestetyk halogenowy. Gdy
anestetyk podawany jest przez maskÄ™ to trzymamy jÄ… w
metod znieczulenia w celu zmniejszenia ilości
odpowiedni sposób tak aby nie doprowadzić do
stosowanych anestetyków (znieczulenie ogólne i
zapadnięcia języka jest to tzw. potrójny rękoczyn
przewodowe ).
Esmarcha : odgięcie głowy do tyłu , podciągnięcie żuchwy
i zarzucenie zębów dolnych na górne.
üðATARANALGEZJA  znieczulenie z jednoczesnym
üðZNIECZULENIE CAA
KOWICIE DOŻYLNE  mieszaninę
zastosowaniem środka uspokajającego i ketaminy. Zaletą
oddechową stanowi tlen i powietrze skojarzone z ciągłym
tego znieczulenia jest zachowanie u pacjenta własnej
dożylnym wlewem środka znieczulającego, np. Propofol,
czynności oddechowej i odruchów obronnych pacjenta. Z
Etomidat, Hypnomidat. Indukcja znieczulenia polega na
reguły stosuje się to znieczulenie podczas zabiegów nie
środkach anestezji dożylnej, którym póz
niej
podtrzymywane jest znieczulenie.
wymagajÄ…cych intubacji dotchawiczej.
2
2014-01-09
Gorączka złośliwa (Malignant hyperthermia)  złośliwa jest to
powikłanie znieczulenia ogólnego. Jest to powikłanie
Postępowanie:
niezmiernie rzadkie. Polega na gwałtownej przemianie
" natychmiast należy zakręcić gaz i zmienić
metabolicznej w mięśniach z uwolnieniem bardzo dużej
aparat,
ilości ciepła, co objawia się niekontrolowanym wzrostem
temperatury pacjenta, zaburzeniami pracy serca i oddechu. " ręczna wentylacja,
Nie leczona kończy się zgonem znieczulanego pacjenta.
" oziębianie pacjenta (toczenie zimnych
Wywołują ja dwa leki: skolina oraz środki wziewne (gazy) z
płynów),
grupy halogenowców (Halotan, Sewofluran, Izofluran),
" leczenie objawowe.
używane do podtrzymania snu w czasie operacji. Jedynym
środkiem, który pozwala przerwać napad hipertermii jest
Dantrolen (Dantrium).
Powikłania okresu budzenia po znieczuleniu
Budzenie - jest to proces przechodzenia ze stanu
1. Oddechowe:
podtrzymywania znieczulenia ogólnego do tzw. stanu
Øð niedrożność górnych dróg oddechowych (objawami tego powikÅ‚ania
podstawowego, czyli takiego, w którym wszystkie funkcje
są: świst wdechowy, zmniejszenie saturacji, zaciąganie przestrzeni
życiowe osiągają swoje normalne fizjologiczne natężenie. międzyżebrowych, paradoksalny oddech), najczęstsze przyczyny
niedrożności to:
Budzenie jest procesem dynamicznym, zachodzÄ…cym w
" zaburzenia świadomości (jako skutek szczątkowego działania
trzech etapach:
leków znieczulających, może dojść do zapadania się języka),
" wczesna faza budzenia  trwa kilka minut, w czasie których
" deformacje górnych dróg oddechowych, które powstały podczas
powraca samoistny oddech pacjenta, odruchy obronne,
intubacji,
następuje stabilizacja hemodynamiczna organizmu i
" deformuje górnych dróg oddechowych, które powstały w wyniku
zabiegu chirurgicznego.
zaczyna powracać świadomość.
Øð podgÅ‚oÅ›niowy obrzÄ™k krtani (powstaÅ‚y w wyniku traumatycznej
" drugi etap  trwa od kilkunastu minut do kilku godzin. W
intubacji lub po użyciu zbyt dużego rozmiaru rurki intubacyjnej, zbyt
czasie jego trwania powraca zdolność koordynacji
duże ciśnienie w mankiecie uszczelniającym),
ruchowej, następuje dalszy powrót świadomości, powracają
Øð skurcz gÅ‚oÅ›ni,
czynności czuciowe.
Øð hipowentylacja (przyczynÄ… może być niedostateczne odwrócenie
blokady motorycznej, ból występujący po zabiegach wykonywanych w
" trzeci etap (długotrwałe budzenie)  może trwać kilka
obrębie klatki piersiowej),
godzin, a nawet kilka dni w ciągu których powracają
Øð obrzÄ™k pÅ‚uc,
wszystkie czynności motoryczne, czuciowe i intelektualne.
Øð niedodma,
Øð aspiracja.
2. Krążeniowe:
Å›ð hipoperfuzja tkankowa (w okresie pooperacyjnym jest zwykle
spowodowana zmniejszonym rzutem minutowym serca lub
skurczem naczyń obwodowych, który z kolei może być
spowodowany hipotermią - często stanowi odpowiedz

organizmu na przedłużający się stres operacyjny lub jest
objawem wstrzÄ…su),
ANESTETYKI WZIEWNE I DOŻYLNE STOSOWANE
Å›ð hipowolemia,
Å›ð hipertensja (czÄ™sto jest wyrazem reakcji na b ból),
DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO
Å›ð zaburzenia rytmu serca.
3. Pobudzenie psychoruchowe, dezorientacja.
4. Ból pooperacyjny.
5. Dreszcze i sztywność mięśniowa.
6. Zaburzenia termoregulacji.
7. Nudności i wymioty.
8. Krwawienie pooperacyjne.
9. Przedłużone budzenie.
10. Przedłużona blokada nerwowo mięśniowa.
3
2014-01-09
Anestetyki wziewne to substancje PODZIAA
:
wprowadzane do ustroju przez płuca i
" NIEORGANICZNE TLENKI  PODTLENEK AZOTU.
rozprowadzane przez krew do różnych tkanek.
" ORGANICZNE TLENKI  POCHODNE
Głównym punktem uchwytu ich działania jest
W
GLOWODORÓW (HALOTAN I INNE).
mózg  wchodzą w interakcje z błonami
komórek nerwowych, albo hamują
przenoszenie impulsów w synapsach lub w
zakończeniach aksonów o małej średnicy.
Ad. 2
IZOFLURAN (FORENCE).
Ad. 1 - PODTLENEK AZOTU
" jest jednym z najczęściej stosowanych
 może inaktywować Wit. B12, powodując anemię
anestetyków. Istotną jego zaletą jest bardzo
megaloblastycznÄ…
niski stopień metabolizmu i brak toksyczności
 nie wolno stosować podtlenku w przypadku
dla nerek i wÄ…troby.
odmy (dyfuzja podtlenku do j. opłucnowej przy
stężeniu 75% - w ciągu 10 min. odma powiększa
SEVOFLURAN (SEVORANE).
siÄ™ dwukrotnie, a w ciÄ…gu 30min. trzykrotnie),
 przy zatorze powietrznym również należy wyłączyć
HALOTAN
podtlenek, gdyż może dojść do niedrożności jelit.
ENFLURAN
BARBITURANY
Są najstarszą i najszerzej stosowana grupą dożylnych
anestetyków używanych w celu wprowadzenia do
znieczulenia ogólnego. Zwykle stosuje się bardzo
DOŻYLNE LEKI ZNIECZULAJ
CE
krótkodziałające barbiturany tj. Tiopental, czy Brietal,
aby osiągnąć dla pacjenta szybkie i przyjemne uśpienie.
Korzystne jest działanie w celu wywołanie tzw. śpiączki
barbiturowej w celu zahamowania czynności kory
mózgowej. Nie nadają się jednak do podtrzymania
znieczulenia, gdyż do tego potrzebne byłyby bardzo
duże dawki, które poważnie upośledziłyby inne układy:
krążenia, oddechowy i wydalniczy.
4
2014-01-09
NIEBARBITUROWE ŚRODKI DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO
BEZODIAZEPINY
PROPOFOL (DIPRIVAN)
" działają p/lękowo, uspokajająco, przeciwdrgawkowo i
" szybko i krótko działający środek nasenny bez działania p/bólowego,
nasennie,
" stosowany do indukcji znieczulenia.
" propofol zawiera białko, więc nie należy podawać go pacjentom uczulonym
" w anestezjologii stosuje się je często w celu
na białko kurze.
spotęgowania działania środków znieczulających, także
KETAMINA
opioidów oraz w celu uspokojenia podczas znieczulenia
" zbliżona chemicznie do halucynogenów, dlatego tez jej działanie różni się
miejscowego,
od wszystkich innych anestetyków dożylnych,
" jest stosowana przeważnie jako samodzielny środek przy drobnych
" odgrywają również istotną rolę w premedykacji.
zabiegach chirurgicznych, rzadko jako środek indukujący znieczulenie
ogólne.
" bardzo często stosowana u dzieci.
Dożylnie najczęściej stosuje się następujące leki:
" wywołuje znieczulenie rozkojarzeniowe  pacjent traci kontakt z
" Diazepam (Relanium),
otoczeniem, ale nie jest to zwykły sen,
" po ok. 20-60s. od podania pacjent traci przytomność  często z chwilą
" Flunitrazepam (Ryhypnol),
utraty przytomności otwiera szeroko oczy, pojawia się oczopląs poziomy i
pionowy, następnie gałki oczne nieruchomieją, " Midazolam (Dormicum).
" rozszerza oskrzela (może być stosowana u astmatyków),
" u pacjentów z pełnym żołądkiem ketamina nie chroni przed
zachłyśnięciem, nie może więc być stosowana do intubacji.
OPIOIDY
NEUROLEPTYKI (np. DROPERYDOL)
" jest to grupa leków, która w różnym zakresie
" substancje te wywołują zespół neuroleptyczny -
stan uspokojenia emocjonalnego, któremu wywiera podobne działanie do opium lub
towarzyszy zmniejszenie aktywności motorycznej
morfiny,
i zobojętnienie w stosunku do otoczenia,
" należą do najczęściej używanych leków
" nie są to środki ani uspokajające, ani też nasenne,
p/bólowych w anestezjologii,
" nie powodują amnezji snu, ani zwiotczenia mięśni
Do najczęściej używanych należą:
szkieletowych,
" głównym wskazaniem do ich podania są " MF,
schorzenia psychiczne,
" FNT,
" w anestezjologii droperydol stosuje siÄ™ do
" Sufentanil,
neuroleptanalgezji i neuroleptanestezji, także jako
" Alfentanyl,
środek p/wymiotny.
" Remifentanyl (Ultiva).
LEKI ZWIOTCZAJ
CE
Działanie farmakologiczne opioidów jest prawie identyczna:
Leki zwiotczające mięśnie szkieletowe to substancje, które wywołują
Å›ð analgezja,
odwracalne, wiotkie, porażenie mięśni prążkowanych. Porażenie to polega
Å›ð senność,
na hamowaniu przenoszenia bodz
ców w płytce
nerwowo-mięśniowej. Leki zwiotczające stosowane są głównie podczas
Å›ð zmiana nastroju  dobre samopoczucie lub euforiÄ™,
znieczulenia, zwłaszcza w znieczuleniu dotchawiczym, celem ułatwienia
Å›ð zwężenie z
renic,
intubacji, i przy niektórych zabiegach chirurgicznych, aby poprawić warunki
Å›ð depresjÄ™ oddechowÄ…,
operacji przez zupełne porażenie mięśni.
Å›ð hamowanie odruchu kaszlu,
Ogólne zasady:
Å›ð zmniejszenie perystaltyki jelit (zaparcia),
 najgroz
niejszym powikłaniem przy stosowaniu leków zwiotczających
Å›ð mogÄ… powodować nudnoÅ›ci i wymioty,
jest porażenie mięśni oddechowych,
Å›ð silnie dziaÅ‚ajÄ… uzależniajÄ…co,  przy podejrzeniu, że może być utrudniona intubacja nie należy
stosować długo działających leków zwiotczających
Å›ð spadek RR,
(niedepolaryzujÄ…cych),
Å›ð mogÄ… wzmagać napiÄ™cie mięśni aż do ich usztywnienia  dotyczy to
 zasadą powinno być stosowanie środków zwiotczających w dawkach
głownie mięśni klatki piersiowej (dlatego u pacjentów, którzy nie
możliwie małych, wystarczających do uzyskania zwiotczania
otrzymali środka zwiotczającego może spowodować upośledzenie
niezbędnego przy danym zabiegu.
oddechu i utrudnić oddychanie za pomocą maski i worka
oddechowego),
Podział:
Å›ð zmniejszenie produkcji kwasu żoÅ‚Ä…dkowego,
" DepolaryzujÄ…ce (Skolina).
Å›ð mogÄ… znacznie podnosić ciÅ›nienie w drogach żółciowych (zastój w
" NiedepolaryzujÄ…ce (Sistrakurium - Nimbex, Atrakurium - Tracrium,
drogach żółciowych).
Pankuronium - Pavulon, Wekuronium - Norkuron, Alloferyna, Mivakron).
5
2014-01-09
Leki niedepolaryzujace (kuraryny)
Skolina
Antagoniści acetylocholiny - blokują dostęp
Agonista acetylocholiny (pseudokuraryna) - Å‚Ä…czy siÄ™ z obecnymi w
mięśniu receptorami dla acetylocholiny, wywołując pobudzenie acetylocholiny wydzielanej przez pobudzony nerw, do
podobnie jak ona, jednak utrzymujące się znacznie dłużej. W
receptora w mięśniu, poprzez łączenie się z nim. W
normalnych warunkach wydzielona acetylocholina dostaje siÄ™ do
normalnych warunkach wydzielona acetylocholina
mięśniowych receptorów i łącząc się z nimi, wywołuje skurcz mięśnia,
dostaje się do mięśniowych receptorów i łącząc się z
po czym jest od razu rozkładana przez acetylocholinoesterazę  skurcz
ustępuje, a mięsień jest ponownie wrażliwy na pobudzenie. W
nimi, wywołuje skurcz mięśnia. W obecności kuraryn,
obecności pseudokuraryn, pobudzenie trwa o wiele dłużej  tak długo,
połączenie to jest zablokowane, a zatem mięsień nie
jak długo lek pozostaje w połączeniu z receptorem. Początkowo, po
reaguje na impulsy przekazywane drogÄ… nerwowÄ….
podaniu leku mięsień kurczy się (obserwuje się drżenie), lecz po
pewnym czasie mięśnie rozluz
niają się (zwiotczenie) i nie mogą być
Mogą powodować wyrzut histaminy, prowadząc do zmian
dalej pobudzane (nie dochodzi do repolaryzacji błony komórkowej).
Przeciwwskazania: o typie uczulenia, aż do wystąpienia wstrząsu
" hiperkaliemia, anafilaktycznego.
" choroba oparzeniowa (nie wolno stosować skoliny po pierwszym tyg.
Odwrócenie działania  inhibitory cholinesterazy.
do 60 dni po oparzeniu, gdyż występuje u nich zagrożenie
hiperkaliemiÄ…).
" otwarte urazy gałki ocznej (wzrost ciśnienia śródgałkowego).
6