Agnieszka Mandel Gębska, Jerzy Sokalski
Znieczulenie ogólne w chirurgii stomatologicznej
w warunkach ambulatoryjnych
The Use of General Anaesthesia in Dental Surgery in Outpatient Clinics
Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Autorzy przedstawili aktualne poglądy na temat zastosowania znieczulenia ogólnego do zabiegów z zakresu chirurgii
stomatologicznej wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych. Na podstawie piśmiennictwa omówiono wskazania
do znieczulenia ogólnego w chirurgii stomatologicznej oraz kryteria kwalifikacji pacjentów. Przedstawiono także metody
i typy znieczulenia ogólnego ze wskazaniem na znieczulenie tzw. złożone z intubacją dotchawiczą jako najbardziej po-
lecane. Autorzy omówili możliwości powikłań po znieczuleniu ogólnym dzieląc je na tzw.  duże i  małe .Przedstawio-
no również aktualne wymogi jakie powinna spełniać sala zabiegowa oraz standardy wyposażenia w sprzęt anestezjo-
logiczny. Zwrócono uwagę na wysoki poziom trudności znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych oraz konieczność
pełnej współpracy lekarza anestezjologa i chirurga stomatologa.
Słowa kluczowe: znieczulenie ogólne, chirurgia stomatologiczna.
Abstract
The authors report their current opinion regarding the application of general anaesthesia in dental surgery outpatient
clinics. The indications for general anaesthesia and the criteria for patient qualification are discussed, based on pub-
lished information. Methods and types of general anaesthesia, focused on intubation, the most recommended method,
are presented.
The authors also discuss the chances of complications associated with general anaesthesia, dividing them into  major
and  minor . Current standards for the surgical and anaesthesic equipment are also presented. Special attention is paid
toi difficulties with anaesthesia in the outpatient clinic and the need for full cooperation between the dental surgeon and
the anesthetist.
Key words: general anaesthesia, dental surgery.
Bezpieczne i prawidłowe przeprowadzenie za- znieczulenie ogólne do tego typu zabiegów staje
biegu operacyjnego w każdej specjalności chi- się konieczne. Najczęściej odbywa się ono w try-
rurgicznej wymaga odpowiedniego znieczulenia. bie ambulatoryjnym.
W odniesieniu do każdego pacjenta należy kierować Za przygotowanie pacjenta do znieczulenia ogól-
się naczelną zasadą, że znieczulenie nie powinno nego, jego przeprowadzenie i opiekę po zabiegu
stwarzać większego obciążenia niż zasadniczy za- odpowiedzialny jest lekarz anestezjolog. Jednakże
bieg. Takie stwierdzenie znalazło się w wytycznych wskazania do znieczulenia ogólnego oraz sposób
opracowanych przez Krajowy Zespół Specjalistów jego przeprowadzania ustalone są wspólnie przez
z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii anestezjologa i chirurga. Dlatego wiedza na ten te-
stomatologicznej oraz anestezjologii [1]. mat jest niezbędna każdemu specjaliście chirurgii
Dlatego też najpowszechniej stosowaną formą stomatologicznej. Celowym zatem staje się rozważe-
znieczulenia w chirurgii stomatologicznej jest znie- nie doboru i przygotowania pacjentów, a także tech-
czulenie miejscowe. Ten typ znieczulenia znosi nik znieczulenia ogólnego, możliwości powikłań oraz
odczuwanie dolegliwości bólowych w pożądanym standardów wyposażenia w odpowiedni sprzęt.
obszarze ciała, przy równoczesnym zachowaniu W każdym planowanym postępowaniu zabiego-
pełnej świadomości chorego. Jest bezpieczny, wym rozważa się wskazania i przeciwwskazania.
umożliwia współpracę pacjenta i chirurga, nie Wskazania do znieczulenia ogólnego w chirurgii sto-
stwarza ograniczeń czasowych. W dobie coraz matologicznej są ściśle określone i powinny ograni-
bardziej doskonałych, bezpiecznych i długo dzia- czać się do sytuacji braku możliwości wykonywania
łających środków znieczulenia miejscowego, ten znieczulenia miejscowego [1, 2].
typ znieczulenia jest podstawowym i zalecanym Dotyczy to następujących grup pacjentów:
w zabiegach z zakresu chirurgii stomatologicznej  osób psychicznie chorych, upośledzonych
[1]. Istnieją jednak sytuacje i wskazania, w których umysłowo
DENTAL FORUM /1/2007/XXXV PRACE POGL
DOWE
67
Agnieszka Mandel-Gębska, Jerzy Sokalski
 dzieci szczególnie pobudliwych lub tzw.  spe- logicznymi. Pacjenci tacy stanowią duży odsetek
cjalnej troski wśród zgłaszających się do zabiegów w znieczu-
 osób ze stwierdzoną alergią na środki znie- leniu ogólnym, szczególnie w gabinetach prywat-
czulenia miejscowego nych praktyk stomatologicznych. Według aktu-
 osób z rozlanymi stanami zapalnymi okolicy alnych wytycznych życzenie pacjenta może być
szczękowo-twarzowej wskazaniem, ale po uprzednim poinformowaniu
 osób zakwalifikowanych do ekstrakcji mno- go o możliwości powikłań znieczulenia ogólnego
gich w różnych sektorach jamy ustnej. [1].
Brak współpracy ze strony pacjentów upo- Klasyfikacja do zabiegu w znieczuleniu ogól-
śledzonych, chorych psychicznie, a także dzieci nym w trybie ambulatoryjnym należy do lekarza
z grup wymienionych powyżej powoduje koniecz- anestezjologa. Każdy potencjalny pacjent powi-
ność zastosowania znieczulenia ogólnego. Są to nien wypełnić przedzabiegową ankietę aneste-
pacjenci trudni, z punktu widzenia stomatologa, zjologicznÄ… [1] (Tab. I).
ze względu na niemożliwe często zdiagnozowa- Dokładnie przeprowadzony wywiad, analiza
nie przedzabiegowe, brak możliwości zbadania ankiety oraz badanie kliniczne decydują o możli-
czy wykonania zdjęć radiologicznych. Należy za- wości wykonania znieczulenia ogólnego. W razie
wsze zakładać, że u tych pacjentów niemożliwe potrzeby należy skierować pacjentów na dodat-
będzie także leczenie pozabiegowe. Dlatego po- kowe badania specjalistyczne. Jeżeli występują
stępowanie chirurga podczas zabiegu w znieczu- chociażby najmniejsze wątpliwości dotyczące
leniu ogólnym powinno być radykalne. stanu zdrowia pacjenta, powinno odstąpić się
Kolejną grupą pacjentów kwalifikowanych do od wykonania zabiegu w znieczuleniu ogólnym
znieczulenia ogólnego są pacjenci z alergią na w trybie ambulatoryjnym. Do znieczulenia ogól-
środki stosowane do znieczulenia miejscowe- nego w chirurgii stomatologicznej w trybie ambu-
go. Grupa ta powiększa się ze względu na coraz latoryjnym mogą być zakwalifikowani wyłącznie
większą ilość alergenów w środowisku. pacjenci z I lub II grupy skali ryzyka ASA [4].
Jak wynika z aktualnych doniesień, reak- Przeciwwskazania bezwzględne ogólnome-
cje alergiczne rzadko spowodowane sÄ… samym dyczne to:
środkiem znieczulenia miejscowego a częściej  choroby układu krążenia
jego dodatkami utrwalającymi [3]. Należy za-  niewydolność nerek
wsze przeprowadzić bardzo dokładny wywiad  ostra lub przewlekła niewydolność układu od-
z pacjentami, u których wystąpiły jakiekolwiek dechowego
reakcje alergiczne. Osoby z epizodami utraty  infekcje dróg oddechowych
przytomności i objawów wstrząsu anafilaktycz-  nieuregulowana cukrzyca
nego po środkach znieczulających miejscowo  wszelkie nieprawidłowości w budowie anato-
w wywiadzie powinny być poddane znieczuleniu micznej mogące utrudniać intubację i wenty-
ogólnemu. Niewystarczające bądz
nieskuteczne lacjÄ™.
znieczulenie miejscowe jest następnym wskaza- Według niektórych autorów, przeciwwskaza-
niem do znieczulenia ogólnego w chirurgii stoma- niem do znieczulenia w trybie ambulatoryjnym
tologicznej. Ostre zapalenia ropne obniżają efekt jest także szczękościsk. Ze względu na trudności
działania środków miejscowo znieczulających ze z intubacją i możliwość powikłań po zabiegu pa-
względu na kwaśny odczyn zapalnie zmienionych cjenci tacy powinni być znieczulani w warunkach
tkanek. Ponadto, w przypadku ropni czy ropowic szpitalnych [5].
konieczne jest głębokie rozwarstwienie tkanek. Z punktu widzenia chirurga stomatologa prze-
Uzyskanie pełnej analgezji za pomocą znieczu- ciwwskazaniem do znieczulenia ogólnego są
lenia miejscowego jest w takich przypadkach choroby przyzębia brzeżnego o przebiegu ostrym
niemożliwe. Ze względu na często towarzyszący oraz zapalenie opryszczkowe [4].
szczękościsk, zabiegów tych rzadko dokonu- Za przeciwwskazanie uważa się także brak
je się w warunkach ambulatoryjnych. Kolejnym odpowiedniego doświadczenia operatora, które
wskazaniem do znieczulenia ogólnego jest ko- skutkować może znacznym wydłużeniem czasu
nieczność niezwłocznego wykonania mnogich zabiegu, a tym samym znieczulenia ogólnego.
ekstrakcji w kilku kwadrantach jamy ustnej. Pacjent poddany znieczuleniu ogólnemu do za-
Pacjent taki wymagałby dużej ilości środków biegów z chirurgii stomatologicznej w warunkach
znieczulenia miejscowego, co mogłoby spowo- ambulatoryjnych powinien być odpowiednio przy-
dować możliwość ich przedawkowania. gotowany i poinformowany o przebiegu i możliwo-
Problematyczna jest kwalifikacja do znieczu- ści powikłań, zarówno samego zabiegu jak i znie-
lenia ogólnego w chirurgii stomatologicznej osób, czulenia. Należy go zobowiązać do wykonania
których stan zdrowia fizycznego i psychicznego podstawowych badań laboratoryjnych: grupy krwi,
nie wykazuje odchyleń od normy, brak też wska- morfologii, parametrów układu krzepnięcia, bada-
zań stomatologicznych, natomiast przejawiają one nia moczu, poziomu glukozy we krwi oraz EKG po
paniczny lęk przed wszelkimi zabiegami stomato- 40. roku życia. Konieczna jest również pisemna
PRACE POGL
DOWE DENTAL FORUM /1/2007/XXXV
68
Znieczulenie ogólne w chirurgii stomatologicznej w warunkach ambulatoryjnych
Tabela I. Ankieta anestezjologiczna
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
PACJENT | Nazwisko ImiÄ™ Rok ur. |
ADRES | Ulica Nr
Do ew.
korespondencji Tel.
1. Czy cierpi Pani/Pan na ostre lub przewlekłe choroby układu krążenia?
2. Czy miała Pani/Pan któreś z następujących chorób?
a) astma, katar sienny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) reakcje alergiczne na leki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c) choroby zakaz
ne  żółtaczka, gruz
lica, AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d) inne schorzenia (np. cukrzyca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Czy cierpi Pani/Pan na hemofilię lub zakłócenia krzepliwości krwi? . . . . . . . . . . . . . .
4. Występujące okresowo inne schorzenia, jeśli TAK, to jakie? . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Czy zażywa Pani/Pan regularnie jakieś leki, jeśli TAK, to jakie? . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Kiedy ostatni raz były robione zdjęcia rtg? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Czy jest Pani w ciąży NIE gð TAK . . . . . . . . . . . . . . . . . miesiÄ…c
8. Czy miała Pani/Pan przeprowadzane zabiegi w miejscowym znieczuleniu?
NIE gð TAK
9. Inne istotne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Poniższym podpisem potwierdzam zgodność z prawdą oraz wyrażam zgodę na zaproponowane znie-
czulenie - ogólne/miejscowe. Zgadzam się także na towarzyszące znieczuleniu i operacji postępowa-
nie (kroplówki, przetoczenia preparatów krwi i inne konieczne leczenie przed, w czasie i po zabiegu).
Zgadzam się na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego,
w tym zmianÄ™ sposobu znieczulenia
. . . . . . . . . . . .
Podpis pacjenta
zgoda pacjenta na znieczulenie i zabieg,. Pacjent jest wydolny ssak, dodatkowy worek samoroz-
nie może spożywać pokarmów (6 h) i płynów (4 h) prężalny typu AMBU, oraz zestaw do intubacji do-
przed zabiegiem. Towarzyszyć musi mu osoba do- tchawiczej z co najmniej dwoma laryngoskopami,
rosła, która zaopiekuje się nim w drodze powrotnej rurkami dotchawicznymi i ustno-gardłowymi. Sala
do domu. Należy również podać pacjentowi numer wyposażona musi być także w defibrylator, kardio-
telefonu kontaktowego w razie wystąpienia póz
- monitor, pulsoksymetr i stolik anestezjologiczny.
niejszych powikłań pozabiegowych. Konieczny jest także dodatkowy aparat do pomia-
Znieczulenie ogólne ambulatoryjne może być ru ciśnienia tętniczego krwi i dodatkowy stetoskop
wykonywane tylko i wyłącznie przez doświadczo- lub dla dzieci stetoskop przedsercowy. Wyma-
nego anestezjologa w odpowiednio wyposażonej gane jest również wydzielenie sali pooperacyjnej
sali zabiegowej. Standardy wyposażenia w sprzęt o powierzchni nie mniejszej niż 8 m2, zaopatrzonej
anestezjologiczny zostały ściśle określone prze- w z
ródło tlenu z reduktorem pojemności co naj-
pisami wydanymi przez Ministerstwo Zdrowia i mniej 250 l, monitor EKG, ssak, aparat do pomiaru
Opieki Społecznej. Pomieszczenie, w którym do- ciśnienia tętniczego i zestaw reanimacyjny.
konywane są zabiegi w znieczuleniu ogólnym musi Znieczulenie ogólne w zależności od techniki
mieć minimum 20 m2 powierzchni i wysokość 3 m. i drogi podawania leków można podzielić na:
Do przeprowadzenia znieczulenia konieczny jest  znieczulenie wziewne dotchawicze i przez maskÄ™
aparat do znieczulenia wraz ze z
ródłem gazów  znieczulenie całkowicie dożylne
medycznych, w tym tlenu. Ponadto wymagany  znieczulenie tzw. złożone dożylne i wziewne
DENTAL FORUM /1/2007/XXXV PRACE POGL
DOWE
69
Agnieszka Mandel-Gębska, Jerzy Sokalski
 dożylne farmakologiczne uspokojenie i postępo- Za monitorowanie pacjenta podczas zabiegu
wanie przeciwbólowe tzw. sedacja i analgezja. oraz po nim odpowiedzialny jest lekarz aneste-
Wybór metody znieczulenia należy do aneste- zjolog. Obserwacja dotyczy ciśnienia tętniczego,
zjologa i podyktowany jest typem i rozległością zabarwienia powłok, zapisu EKG, pulsoksymetrii,
zabiegu a także stanem i wiekiem pacjenta. Pre- wielkości krwawienia podczas zabiegu. Po zakoń-
medykacja przed znieczuleniem ogólnym w try- czeniu zabiegu i wybudzenia pacjent nadal jest
bie ambulatoryjnym nie jest z reguły polecana, ze obserwowany, a decyzję o zwolnieniu do domu
względu na konieczność szybkiego wychodzenia podejmuje anestezjolog po uprzedniej kontroli
pacjenta ze znieczulenia. stanu miejscowego przez chirurga stomatologa.
Znieczulenie ogólne tzw. złożone z intubacją Każde znieczulenie i każdy zabieg chirurgicz-
dotchawiczą jest najbardziej polecanym. Zaintu- ny niosą ze sobą ryzyko powikłań. Powikłania
bowanie pacjenta zapewnia utrzymanie drożno- dotyczące znieczulenia ogólnego w chirurgii sto-
ści dróg oddechowych oraz wyklucza możliwość matologicznej można podzielić na tzw. małe i du-
aspiracji ciała obcego. Znieczulenie przepro- że [6]. Do tych pierwszych zaliczamy nudności
wadza się za pomocą środków o krótkim czasie i wymioty pooperacyjne. Można je zredukować
działania. Do wprowadzenia pacjenta w sen pod- przez podanie pacjentom przed lub po znieczu-
stawowy można użyć np. propofolu, etomidatu leniu leków blokujących receptor serotoninowy,
czy metoheksitalu, a zwiotczenie mięśni uzyskać np.: ondasetron, tropisetron.
jednym z nowoczesnych krótko działających środ- Inne z tzw. małych powikłań to ból gardła
ków z grupy niedepolaryzująych, np. mivacurium, i krtani po rurce intubacyjnej, uszkodzenie ślu-
atracurium, cisatracurium, wecuronium. zówki jamy ustnej laryngoskopem. W wyniku
Analgezję podczas zabiegu utrzymuje się frak- nadmiernego otwarcia jamy ustnej może wystąpić
cjonowanymi dawkami krótko działającego nar- pozabiegowy ból w stawach skroniowo-żuchwo-
kotyku np. fentanylu, sufentanym, alfentanylu. wych. Tzw. duże powikłania, to powikłania, które
Analgezję wraz z kontynuacją snu podstawowego stwarzają bezpośrednie zagrożenia życia pacjen-
zapewnić mogą także anestetyki wziewne: halo- ta. Zaliczamy do nich niewydolność oddechową,
tan, enfluran, isofluran, sevofluran, desfluran. Pa- spowodowaną przedawkowaniem anestetytów
cjent może mieć zachowany własny oddech lub i analgetyków u pacjenta niezaintubowanego.
najczęściej wentylowany jest sztucznie mieszani- Jej zwalczenie polega na natychmiastowym za-
ną tlenu i podtlenku azotu. intubowaniu pacjenta i włączeniu wentylacji za-
Proces budzenia jest szybki, czasami koniecz- stępczej. Należy też, w zależności od przyczyny
ne jest odwrócenie bloku nerwowo-mięśniowego użyć leków antagonistycznych, np. naloxonu przy
za pomocą prostygminy, a także zastosowanie przedawkowaniu narkotyków, flumazenilu, przy
antagonisty narkotyków  naloxonu. Znieczulenie przedawkowaniu benzodwuazepin.
ogólne dożylne sprowadza się do uzyskania znie- Innym groz
nym powikłaniem jest niedrożność
czulenia, amnezji i zniesienia bólu za pomocą jed- dróg oddechowych spowodowana aspiracją cia-
nego lub kilku środków podanych dożylnie. Znie- ła obcego (ząb lub jego fragment, tampon), albo
czulenie to prowadzi do znacznego stopnia utraty obrzękiem tkanek miękkich. Postępowanie lecz-
świadomości, osłabienia odruchów obronnych, nicze w tym przypadku polega na próbie natych-
a jego głębokość i przebieg są często trudne do miastowego usunięcia ciała obcego (rękoczyn
przewidzenia. Ze względu na trudności z utrzy- Heimlicha), a w razie braku powodzenia wyko-
maniem drożności dróg oddechowych metoda ta naniu minitracheostomii z podłączeniem tlenu.
nie bywa polecana w chirurgii stomatologicznej. Uwięz
nięcia ciała obcego w tchawicy wymaga
W wybranych przypadkach, zamiast pełnego bronchoskopii.
znieczulenia ogólnego, zastosować można tzw. Groz
nymi powikłaniami podczas znieczule-
uspokojenie farmakologiczne, czyli sedację przy nia ogólnego są również zaburzenia rytmu ser-
równoczesnym znieczuleniu miejscowym. Metoda ca związane z użyciem wziewnych anestetyków,
ta polega najczęściej na zastosowaniu dożylnym a także hipotensja ortostatyczna spowodowana
midazolamu krótko działającej benzodwuazepiny pozycją siedzącą pacjenta [6].
w dawkach frakcjonowanych. Efekt analgetyczny, Krytycznym powikłaniem jest zatrzymanie akcji
który powinien zapewnić znieczulenie miejscowe serca, wymagające natychmiastowego postępo-
można wspomóc dożylnym podaniem wymienio- wania reanimacyjnego. Powikłania i sytuacje kry-
nych wcześniej krótko działających leków narko- tyczne są najczęściej wynikiem braku doświad-
tycznych. Metody tej nie poleca się jednak u dzie- czenia zespołu anestezjologiczno-chirurgicznego,
ci i osób chorych psychicznie. Pacjenci poddani złego stanu sprzętu, nieuwagi i niedbalstwa [4].
sedacji lub sedoanalgezji powinni być przygoto- W opinii wielu autorów znieczulenie ogólne na
wani tak jak do znieczulenia ogólnego. Metoda fotelu stomatologicznym uważane jest za bardzo
ta wymaga dużego doświadczenia anestezjologa trudne i stanowi prawdziwe wyzwanie dla aneste-
i większej ostrożności niż w czasie znieczulenia zjologa. Znieczulenia takie, przeprowadzane do
ogólnego z intubacją, które łatwiej kontrolować. zabiegów chirurgii stomatologicznej, wykonywa-
PRACE POGL
DOWE DENTAL FORUM /1/2007/XXXV
70
Znieczulenie ogólne w chirurgii stomatologicznej w warunkach ambulatoryjnych
[3] Garstka J.: Znieczulenie przewodowe. PZWL, Warsza-
ne są zarówno w placówkach publicznej służby
wa 1992, 20-21.
zdrowia, jak i w gabinetach prywatnych. Zasady
[4] Bladowski M., Sosnowska M., Nisch K.M.: Znieczulenie
postępowania są takie same niezależnie od miej-
ogólne w stomatologii klinicznej. Tryb ambulatoryjny.
sca i czasu trwania zabiegu.
Czelej, Lublin, rozdz. 2, 3, 4, 8.
[5] Zając M., Zając K., Chołociński G.: Stany nagłe w ga-
binecie stomatologicznym. Magazyn Stomat., 2000, 1,
Piśmiennictwo
12-14.
[1] Kryst L., Mayzner-Zawadzka E.: Znieczulenie w prakty-
[6] Zając M., Zając K., Chołociński G.: Znieczulenie ogól-
ce stomatologicznej. PZWL Warszawa 1997, 68-73.
ne w gabinecie stomatologicznym. Magazyn Stomat.,
[2] Kryst L.: Chirurgia szczękowo-twarzowa, PZWL War-
2000, 9, 64-67.
szawa 2004, 30-38.
[7] Robinson N., Hall G.: Anestezja praktyczna. PZWL,
Warszawa 2005, 163-165.
Adres do korespondencji
Collegium Stomatologicum
60-812 Poznań, ul. Bukowska 70
tel: [phone]; e-mail: [e-mail]
DENTAL FORUM /1/2007/XXXV PRACE POGL
DOWE
71