��Znieczulenie og�lne Znieczulenie definicja Znieczulenie to bezpieczne i bezbolesne przeprowadzenie pacjenta przez czas operacji lub innego, potencjalnie bolesnego lub nieprzyjemnego zabiegu medycznego. Znieczulenie og�lne jest wywolana przez anestetyk dozylny lub wziewny depresja OUN, charakteryzujaca sie utrata percepcji i reakcji na szkodliwe bodzce zewnetrzne. W wiekszosci przypadk�w polega na zablokowaniu receptor�w b�lowych lub przerwaniu przewodzenia we wl�knach nerwowych. W zaleznosci od metody wyr�znia sie znieczulenie og�lne (tzw. narkoza), znieczulenie regionalne, znieczulenie kombinowane, analgosedacje Analgosedacja to jedna z form znieczulenia, polegajaca na jednoczesnym podawaniu lek�w o dzialaniu uspokajajacym i nasennym (sedacja) oraz lek�w o dzialaniu przeciwb�lowym (analgezja). Stosowana przy bolesnych zabiegach diagnostycznych oraz w intensywnej terapii. Znieczulenie og�lne rodzaj znieczulenia, kt�rego cecha charakterystyczna jest calkowite zniesienie swiadomosci i odruch�w obronnych osoby znieczulanej. Od czasu wprowadzenia eteru popularnie nazywana narkoza (nazwa historyczna). Elementy skladowe znieczulenia og�lnego to: zniesienie swiadomosci (hypnosis) niepamiec wsteczna (amnesia retrograda) zniesienie b�lu (analgesia) zwiotczenie miesni szkieletowych (relaxatio) zniesienie odruch�w (areflexio) Znieczulenie Stan znieczulenia nie jest skutkiem wplywu na okreslony rejon OUN, lecz wynika z hamujacych i pobudzajacych efekt�w na r�znych poziomach OUN. Kora m�zgowa Tw�r siatkowaty Wzg�rze Rdzen kregowy Znieczulenie Utrata swiadomosci Hamowanie EEG Hamowanie reakcji somatycznych Hamowanie reakcji na intubacje i naciecie sk�ry Oslabienie lub zahamowanie reakcji endokrynnych Znieczulenie og�lne Etapy: indukcja podtrzymanie - kondukcja zakonczenie znieczulenia W zaleznosci od drogi podania lek�w wyr�znia sie indukcje: wziewna dozylna domiesniowa Etapy znieczulenia indukcja Preoksygenacja Prekuraryzacja Indukcja farmakologiczna Intubacja Preoksygenacja Spontaniczna wentylacja przez maske 100 % tlenu  1  3 minut Prekuraryzacja Priming czyli prekuraryzacja - 10% dawki naleznej, ma teoretycznie zablokowac ok. 80-90% receptor�w (przy takiej blokadzie przewodnictwo i sila miesniowa pozostaja bez zmian). Po MINIMUM 3 minutach mozna dac pelna dawke. Uzyskuje sie szybciej dobre warunki dla intubacji (np. po ok. 90 sek dla vecuronium). Wentylacja Indukcja farmakologiczna Leki przeciwb�lwe (opioidy) Anestetyki dozylne Srodki zwiotczajace Wentylowac czy nie - dylemat Intubacja Trudna wentylacja przez maske - wg standard�w ASA Anestezjolog nie jest w stanie utrzymac SpO2 >90% przy uzyciu 100% tlenu do wentylacji na maske u pacjenta, kt�ry uprzednio mial SpO2 >90%. Anestezjolog nie jest w stanie zapobiec objawom niedostatecznej wentylacji, wentylujac pacjenta przez maske. Trudna laryngoskopia - wg standard�w ASA Nie mozna uwidocznic chocby czesci strun glosowych przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu. Trudna intubacja dotchawicza - wg standard�w ASA Wiecej niz trzy usilowania intubacji przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu. Intubacja, kt�ra zajmuje wiecej niz 10 min. Przewidywanie trudnej intubacji Badanie fizykalne nalezy zwr�cic uwage na nastepujace elementy dostep do jamy ustnej po pelnym otwarciu ust budowa zuchwy (zbyt mala, cofnieta) ruszajace sie zeby budowa i ruchomosc szyi (przygiecie, wyprostowanie, rotacja) otylosc nieprawidlowosci anatomiczne Przedoperacyjne wskazniki warunk�w intubacji Skala Mallampati ocena widocznosci struktur jamy ustnej i gardla I: widoczne podniebienie miekkie z jezyczkiem i tylna sciana gardla II: widoczne luki podniebienno- gardlowe i czesc jezyczka (czesc zaslonieta przez podstawe jezyka) III: widoczne tylko podniebienie miekkie i jezyk IV: widoczny wylacznie jezyk Skala Mallampati Przedoperacyjne wskazniki warunk�w intubacji Odleglosc tarczowo- br�dkowa odleglosc od wciecia tarczowego do br�dki odleglosc mniejsza niz 6 cm zapowiada trudnosci z intubacja czesto wyniki falszywie pozytywne Przedoperacyjne wskazniki warunk�w intubacji Odleglosc mostkowo- br�dkowa odleglosc od g�rnego brzegu rekojesci mostka do kostnego punktu br�dki przy maksymalnie odchylonej glowie odleglosc mniejsza niz 12,5 cm przy pelnym odchyleniu glowy i zamknietych ustach wskazuje na trudnosci intubacyjne test przesiewowy bardziej czuly i bardziej specyficzny niz odleglosc tarczowo- br�dkowa Trudna intubacja W sytuacji trudnosci intubacyjnych szczeg�lnie odradzane sa wielokrotne usilowania zaintubowania pacjenta, nawet wtedy, gdy wentylacja przez maske jest skuteczna. Wielokrotne pr�by intubacji prowadza do urazu dr�g oddechowych, uszkodzenia okolicy okologlosniowej , krwawienia lub obrzeku, kt�re moga w nastepstwie calkowicie uniemozliwic intubacje. Trudna intubacja W razie przewidywania trudnej intubacji zaleca sie: obecnosc dw�ch lekarzy obecnosc drugiej pielegniarki zgromadzenie sprzetu przydatnego w przypadku trudnosci intubacyjnych. Sprzet niezbedny do trudnej intubacji Dwa laryngoskopy z wymiennymi lopatkami typu Macintosha, Millera i prostymi. Rurki intubacyjne o trzech rozmiarach (nalezna, wieksza i mniejsza) Maski krtaniowe o trzech rozmiarach (jw.) Ssak Prowadnice miekkie do uksztaltowania rurek intubacyjnych Prowadnice typu bougie Kleszczyki Magilla o dw�ch rozmiarach Zestaw Seldingera do intubacji wstecznej Kaniula dozylna o srednicy 2 mm do naklucia tchawicy oraz przew�d tlenowy dopasowany do polaczenia z kaniula Bronchofiberoskop Alternatywne techniki intubacji prowadnica elastyczna bougie specjalne lopatki laryngoskopu intubacja nosowo- tchawicza lub ustno- tchawicza z utrzymanym oddechem spontanicznym po znieczuleniu powierzchniowym sluz�wek lub w znieczuleniu wziewnym na maske Alternatywne techniki intubacji bronchofiberoskopia maska krtaniowa obturator przelykowy - Combitube intubacja wsteczna Alternatywne techniki intubacji naklucie wiezadla pierscienno- tarczowego cricothyrotomia zestawy np. Quicktrach, Minitrach igla typu wenflon tracheostomia Prowadnica  bougie to cienki sprezysty drut o ostro zagietej konc�wce sluzy jako prowadnica rurki intubacyjnej Pacjent z ,,pelnym zoladkiem Ryzyko zachlysniecia zawartoscia zoladka: kwasnym sokiem zoladkowym niestrawionym pokarmem czasami krwia i skrzepami lub cialami obcymi Profilaktyka aspiracji U chorych nie bedacych na czczo U chorych nie bedacych na czczo znieczulenie og�lne nalezy wykonywac znieczulenie og�lne nalezy wykonywac tylko ze wskazan zyciowych. tylko ze wskazan zyciowych. Profilaktyka aspiracji do pluc Podawanie srodk�w przeciwwymiotnych i Podawanie srodk�w przeciwwymiotnych i neutralizujacych kwasny sok zoladkowy. neutralizujacych kwasny sok zoladkowy. Rezygnacja ze znieczulenia og�lnego oraz Rezygnacja ze znieczulenia og�lnego oraz wentylowania za pomoca maski. wentylowania za pomoca maski. Specjalne postepowanie przy Specjalne postepowanie przy wprowadzaniu do znieczulenia. wprowadzaniu do znieczulenia. Zapobieganie aspiracji tresci zoladkowej " Farmakologiczne zmniejszenie objetosci i pH tresci zoladkowej Omeprazol 40 mg i.v. Ranitydyna 50mg i.v. Metoclopramid 10 mg i.v. " Alkalizacja tresci pokarmowej 0,3 molowy Cytrynian sodu 30 ml p.o. 20 - 30 min przed zabiegiem Wprowadzenie do znieczulenia " Przygotowanie ssaka z grubym cewnikiem " Pozycja Folera " Szybka indukcja " preoksygenacja 100% tlenem przez 3 - 5 min " Manewr Sellica podczas intubacji dotchawiczej = ucisniecie chrzastki pierscieniowatej przy indukcji znieczulenia Wprowadzenie do znieczulenia - c.d. " Unikanie wentylacji przez maske " Szybka intubacja przez usta, natychmiastowe napelnienie balonika uszczelniajacego " Extubacja po powrocie odruch�w obronnych " Ewentualna intubacja pacjenta przytomnego Postepowanie w razie wystapienia wymiot�w " Pozycja Trendelenburga " Odessanie wydzieliny z gardla " Intubacja tchawicy " Odessanie wydzieliny z rurki dotchawiczej " Podanie tlenu " Sprawdzenie pH wydzieliny Postepowanie w razie wystapienia wymiot�w - c.d. " Wspomaganie wentylacji " PEEP " Badanie gazometryczne krwi " Rtg klatki piersiowej " Brochoskopia - gdy do dr�g oddechowych przedostaly sie czastki upostaciowane " Nie podaje sie profilaktyczne antybiotyk�w " Przekazanie pacjenta do OIT. Postepowanie w razie aspiracji kwasnej tresci zoladkowej " Natychmiastowa intubacja tchawicy " Niskie ulozenie glowy " Oddech kontrolowany 100% tlenem " PEEP " Nie wykonywac plukania drzewa oskrzelowego " W przypadku skurczu oskrzeli bronchodilatatory, kortykosteroidy " Nie podaje sie profilaktyczne antybiotyk�w " Przekazanie pacjenta do OIT. Czynniki wplywajace na opr�znianie zoladka Rodzaj i ilosc przyjetego pozywienia. Wplyw ukladu wegetatywnego i psychiki. Dzialanie lek�w. Niedroznosc przewodu pokarmowego. Opr�znianie zoladka Czas opr�zniania zoladka 4 - 6 godzin. Przyczyny pelnego zoladka Kr�tki czas po spozyciu pokarmu Zburzenia opr�zniania zoladka Niedroznosc jelita cienkiego Krwawienie w przewodzie pokarmowym Nadmierne wydzielanie u pacjenta bedacego na czczo, zarzucanie z�lci Pacjent moze klamac !!! Czynniki przedluzajace opr�znianie zoladka Wypadki i inne urazy Leki Mechaniczne uposledzenie opr�zniania Aspiracja tresci pokarmowej Grozne powiklanie znieczulenia og�lnego. Smiertelnosc 3 - 70%, a wedlug ostatnich doniesien w granicach 5%. Aspiracja tresci pokarmowej - mechanizmy Wymioty Regurgitacja (bierne zwracanie) Mozliwosc aspiracji, gdy zniesione lub uposledzone sa odruchy obronne. Regurgitacja - mechanizmy Zwiekszenie cisnienia w zoladku skurcze miesniowe po podaniu sukcynylocholiny ciaza Zniesienie napiecia dolnego zwieracza przelyku anestetyki o dzialaniu uspokajajacym i nasennym opioidy atropina Zesp�l Mendelsona Aspiracja kwasnej tresci zoladkowej pH <� 2,5 Objetosc > 0,4 ml/ kg mc Objawy skurcz oskrzeli rzezenia sinica skurcz naczyn plucnych anoksja cicha aspiracja zachlystowe zapalenie pluc Srodki znieczulenia og�lnego 1. Anestetyki wziewne - gazy - ciecze lotne 2. Anestetyki dozylne - barbiturany - niebarbituranowe 3. Srodki przeciwb�lowe - gl�wnie opioidy - NLPZ, paracetamol, pyralgina 4. Srodki zwiotczajace - depolaryzujace - niedepolaryzujace 5. Inne leki wspomagajace - benzodiazepiny - neuroleptyki - atropina - inhibitory AchE Anestetyki wziewne Anestetyki wziewne Szybkie i przyjemne zasypianie i budzenie Dobra sterownosc Silne dzialanie przewb�lowe Szeroki margines bezpieczenstwa Brak dzialania toksycznego w dawkach klinicznych MAC 50 Minimalne stezenie anestetyku wziewnego w powietrzu pecherzykowym to stezenie, przy kt�rym 50% pacjent�w nie reaguje odruchami obronnymi na naciecie sk�ry Czynniki wplywajace na MAC Wiek Temperatura Ciaza Opioidy Srodki uspokajajaco-nasenne Hipoksja Przewlekle naduzywanie alkoholu Wsp�lczynnik krew/gaz 0,47 Podtlenek azotu 0,42 Desfluran 1,4 Izofluran 1,8 Enfluran 2,3 Halotan Dobra rozpuszczalnosc we krwi-powolna indukcja, a przy slabej rozpuszczalnosci indukcja szybka Czynniki modyfikujace szybkosc znieczulenia stezenie anestetyku wziewnego w mieszaninie oddechowej wartosc wentylacji (im wieksza rozpuszczalnosc krew/gaz tym wiekszy wplyw wentylacji na szybkosc indukcji patrz halotan, enfluran, izofluran) objetosc minutowa serca(jezeli maleje objetosc minutowa np. wstrzas, to przy dobrej rozpuszczalnosci we krwi, stezenie w powietrzu pecherzykowym rosnie szybko, nalezy stosowac niskie stezenia np. enfluranu, izofluranu, halotanu) Podtlenek azotu niepalny, niewybuchowy, bez zapachu slaby anestetyk, dobry analgetyk nie drazni blon sluzowych nie ulega przemianom w organizmie moze inaktywowac wit.B12 i sprzyjac wystapieniu anemii megaloblastycznej mozliwosc wystapienia odwracalnej depresji szpiku przy dluzszej ekspozycji Podtlenek azotu Hipoksja dyfuzyjna Efekt dyfuzji (niedroznosc p. pokarmowego, rozedma, zator powietrzny, odma) Nudnosci i wymioty Dzialanie teratogenne Przeciwwskazania Niedroznosc jelit Odma oplucnowa Odma otrzewnowa Odma sr�dczaszkowa Zator powietrzny Uwaga na mankiet rurki intubacyjnej. Halotan niepalny, niewybuchowy, slodkawy zapach nie drazni blon sluzowych dziala miorelaksacyjnie rozszerza swiatlo drzewa oskrzelowego Kardiodepresja (spadek RR,rzutu serca) Bradykardia (pobudzenie n.X) blokowanie przewodnictwa m.serca spadek oporu obwodowego tachyarytmie migotanie kom�r(przy r�wnoczesnym uzyciu adrenaliny np. do zn.miejscowego kontrowersje co do zapalenia watroby biodegradacja 12-20%dotr�jfluorooctanu Enfluran niepalny,nie drazni dr�g oddechowych rozszerza swiatlo drzewa oskrzelowego dzialanie kardiodepresyjne jak halotan (zmniejsza kurczliwosc i rzut serca) zmniejsza systemowy op�r obwodowy i cisnienie tetnicze efekt miorelaksacyjny przy padaczce moze dawac drgawki Isofluran niepalny, drazniacy zapach prowokujacy kaszel slabo kardiodepresyjnie (enfluran, halotan) niewielki spadek oporu obwodowego rozszerza male naczynia wiencowe i moze dawac efekt podkradania >1 vol% efekt miorelaksacyjny bez zmian w EEG u chorych z padaczka biodegradacja w watrobie w 0.2% Sewofluran niepalny,nie drazni blon sluzowych wsp�lczynnik krew/gaz =0.7 MAC przy 100% 02=1.7vol%,przy 64% N2O=0.66vol% kr�tki czas indukcji i szybkie budzenie kardiodepresyjnie jak isofluran metabolizm jak enfluran Desfluran wsp�lczynnik krew/gaz=0,42 mniejszy od N2O MAC przy 100%02=6-7vol% obniza sie przy mieszaninie z N2O indukcja i budzenie szybsze niz przy isofluranie dzialanie kardiodepresyjne jak isofluran nie daje zaburzen rytmu zwieksza przeplyw m�zgowy krwi i zaburza jego autoregulacje Anestetyki dozylne Anestetyki dozylne wprowadzenie do znieczulenia prosta technika szybkie , przyjemne zasypianie brak wyraznego okresu pobudzenia brak wplywu na dalsze losy w organizmie pacjenta Barbiturany Tiopental 2-5mg/kg, metohexital 1-3mg/kg - hamowanie osrodkowego ukladu nerwowego - depresyjne dzialanie na uklad krazenia - depresja ukladu oddechowego - indukcja enzym�w watrobowych - zmniejszenie przeplywu krwi przez OUN Barbiturany dzialania niepozadane b�l przy iniekcji wstrzykniecie dotetnicze pobudzenie objawy p�zne alergie interakcje z lekami porfirie Barbiturany przeciwwskazania astma alergia niewydolnosc krazenia ostry zawal m.sercowego zaciskajace zapalenie osierdzia lub tamponada hipowolemia i wstrzas porfirie Etomidat 0,15-0,3mg/kg depresja OUN  mioklonie , dyskinezy najslabsze dzialanie krazeniowe pooperacyjna depresja oddychania nie wplywa na nerki i watrobe hamowanie kory nadnerczy kaszel , czkawka b�l przy iniekcji Propofol 1,5-2,5mg/kg depresja OUN wplyw na uklad krazenia przejsciowy bezdech brak wplywu na czynnosc watroby i nerek utrata swiadomosci po 30s znosi odruchy z gardla i krtani Ketamina 1-2mg/kg hipnotyk o silnym dzialaniu przeciwb�lowym 0,5-0,8 mg/kg pobudza uklad krazenia zwieksza przeplyw m�zgowy krwi pobudzenie lub zahamowanie oddychania brak wplywu na nerki i watrobe daje anestezje zdysocjowana Ketamina wzmozone wydzielanie gruczol�w slinowych wzmaga napiecie mm.szkieletowych ze szczekosciskiem pobudzenie psychoruchowe wzmozone ruchy galek ocznych nudnosci i wymioty wyrzut histaminy i alergie Ketamina wskazania oparzenia dzieci wstrzas Ketamina przeciwskazania schorzenia naczyn wiencowych objawowa niewydolnosc krazenia stenoza aortalna i mitralna guz chromochlonny nadnerczy hypertyreoza pekniecie macicy i wypadnieta pepowina uszkodzenie oka z perforacja padaczka , schorzenia psychiatryczne Benzodiazepiny diazepam , flunitrazepam , midazolam - uspokojenie - dzialanie przeciwlekowe - dzialanie nasenne - dzialanie przeciwdrgawkowe - zwiotczenie miesni - niepamiec Wskazania premedykacja uzupelnienie anestetyk�w sedacja wprowadzenie do znieczulenia przeciwdrgawkowo Przeciwwskazania miastenia nadwrazliwosc Odwr�cenie dzialania Flumazenil Opioidy analgezja depresja oddychania , hamowanie odruchu kaszlu sztywnosc miesni , drgawki miesniowe fenomeny neuroekscytoryczne zwezenie zrenic nudnosci i wymioty tolerancja i uzaleznienie bradykardia i spadek RR hamowanie przewodu pokarmowego OPIOIDY Morfina Petydyna Fentanyl Sufentanyl Alfentanyl (Rapifen) Remifentanyl (Ultiva) Dzialanie opioid�w na osrodkowy uklad nerwowy analgezja zmiany nastroju zwezenie zrenic mdlosci i wymioty Dzialanie na uklad krazenia bradykardia/bradyarytmia poprzez stymulacje nerwu blednego (z wyjatkiem petydyny) umiarkowane rozszerzenie krazenia obwodowego w mechanizmie uwalniania histaminy Dzialanie na uklad oddechowy depresja oddechowa w stopniu i charakterze zaleznym od leku i jego dawki depresja neuron�w oddechowych zmniejszenie czestosci oddychania zr�znicowane dzialanie na miesni�wke oskrzeli sztywnosc klatki piersiowej Dzialanie na uklad pokarmowy zwiekszenie napiecia m. gladkich, oslabienie perystaltyki zmniejszenie wydzielania HCl zwiekszenie reabsorpcji wody z jelit nudnosci i wymioty Dzialanie na miesnie gladkie przew�d z�lciowy: 10-krotne zwiekszenie cisnienia w nastepstwie skurczu zwieracza Oddiego zwiekszenie napiecia miesni�wki pecherza i parcie na mocz zwiekszenie napiecia zwieracza powoduje retencje moczu drzewo oskrzelowe  mozliwy kurcz oskrzeli macica  zwiekszenie i przedluzenie kurczu m. macicy moze wydluzyc por�d Petydyna (dolantyna) podawana doustnie, doodbytniczo, podsk�nie, domiesniowo i dozylnie rozszerza miesni�wke gladka (r�wniez oskrzeli) Fentanyl podstawowy opioid anestetyczny szybko i kr�tko dzialajacy tani podawany dozylnie, domiesniowo zewnatrzoponowo, przezsk�rnie szybka dystrybucja wewnatrz ustroju Sufentanyl silny i szybko dzialajacy opioid nie kumuluje sie podobny do fentanylu, 10 x silniejszy mniejsza sztywnosc klatki piersiowej i bradykardia dluzsze dzialanie bezpieczniejszy i pewniejszy Alfentanyl dziala szybko i kr�tko (po1,5 min, dziala 10-15 min) dziala 15 razy silniej od MF, 7 razy slabiej od fentanylu Remifentanyl dziala 20-30 razy silniej od alfentanylu, metabolizowany przez niespecyficzne esterazy osoczowe i tkankowe do nieaktywnego metabolitu niewydolnosc watroby, czy nerek (klirens kreatyniny<�10 ml/min) nie zmusza do zmniejszenia dawki dziala bardzo kr�tko, po 5 minutach od zaprzestania podawania konczy sie efekt opioidowy (niezaleznie od predkosci wlewu  dawki) Srodki zwiotczajace Podzial ze wzgledu na mechanizm dzialania 1. Niedepolaryzujace - lacza sie z rec. cholinergicznym w blonie synaptycznej kom�rki miesniowej i sa tam falszywymi przekaznikami (nie wyzwalaja potencjalu czynnosciowego a blokuja dostep Ach do rec.) Dzialanie trwa kilkanascie do kilkadziesiat minut. 2. Depolaryzujace  podobnie do Ach lacza sie z receptorem powodujac najpierw uog�lniona depolaryzacje, a poniewaz nie rozklada ich AchE  przewlekly stan depolaryzacji uniemozliwiajacy powstanie kolejnych skurcz�w. Dzialanie to trwa kilka minut. Srodki blokujace przewodnictwo nerwowo-miesniowe Dzialanie: Zwiotczenie miesni poprzecznie prazkowanych poprzez: Receptory presynaptyczne plytki koncowej Receptory postsynaptycznej plytki koncowej Receptory cholinergiczne innych narzad�w (serce, autonomiczny uklad nerwowy)  objawy uboczne Czynniki wplywajace na przewodnictwo nerwowo-miesniowe hipokaliemia hipermagnezemia hipofosfatemia hipokalcemia zaburzenia r�wnowagi kwasowo-zasadowej - kwasica oddechowa i metaboliczna antybiotyki (nasilaja blokade n-m) - aminoglikozydy, polimyksyny, tetracykliny, linkomycyny Srodki depolaryzujace Charakterystyka blokady miesniowej: obnizenie amplitudy skurczu brak zanikania przy stymulacji ciaglej (tezcowej) jednakowe obnizanie amplitudy wszystkich skurcz�w po bodzcu poczw�rnym brak potencjalizacji potezcowej drzenia drobnopeczkowe nasilanie dzialania przez leki antycholinesterazowe Srodki depolaryzujace Chlorsukcynylocholina ulega zwiazaniu z postsynaptycznymi receptorami nikotynowymi, wiaze sie takze ze zlokalizowanymi poza zlaczem receptorami we wl�knach miesniowych oraz receptorami presynaptycznymi czas dzialania 4  6 minut intubacja: 0,7  1,5 mg/kg mc dla doroslych dzialania uboczne: - bradykardia - hyperkaliemia - drzenia drobnopeczkowe - b�le miesniowe - wyzwala hypertermie zlosliwa - wzrost cisnienia sr�dgalkowego, sr�dczaszkowego i sr�dzoladkowego - silny skurcz dolnego zwieracza przelyku Srodki depolaryzujace Chlorsukcynylocholina PRZECIWSKAZANIA: choroba oparzeniowa ostra mioliza dlugotrwale unieruchomienie hiperkaliemia hipertermia wrodzona miopatie z podwyzszonym poziomem CPK jaskra o waskim kacie przesaczania niewydolnosc nerek Srodki niedepolaryzujace Charakterystyka blokady miesniowej: powoduja odwracalne, wiotkie porazenie miesni poprzecznie prazkowanych przez zwiazanie sie z receptorami postsynaptycznymi w spos�b kompetycyjny brak fascykulacji zjawisko zanikania pod wplywem stymulacji tezcowej oraz torowania potezcowego blok niedepolaryzujacy moze byc odwr�cony przez leki antycholinesterazowe Czynniki i leki nasilajace dzialanie niedepolaryzujacych srodk�w zwiotczajacych Leki: Anestetyki wziewne i miejscowe Niekt�re antybiotyki Antyarytmiki (prokainamid, chinidyna) Leki immunosupresyjne Diuretyki petlowe Dantrolen Zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia, hipokalcemia, hipermagnezemia Hipotermia Kwasica metaboliczna i oddechowa Choroby neurologiczne (miastemia, gravis, zesp�l miasteniczny, paraplegia, dystrofia miesniowa) SRODKI NIEDEPOLARYZUJACE Alkuronium (Alloferin) Atrakurium (Tracrium) Cis-Atrakurium (Nimbex) Mivakurium (Mivacron) Pankuronium (Pavulon) Pipekuronium (Arduan) Rokuronium (Esmeron) Tubokuraryna (Tubokurarin) Wekuronium (Norcuron) SRODKI NIEDEPOLARYZUJACE R�znia sie czasem dzialania, do kr�tko dzialajacych zaliczamy: - Miwakurium (Mivacron) - Rokuronium (Esmeron) Niekt�re z nich uwalniaja histamine: Atrakurium (Tracrium) Miwakurium (Mivacron) Pankuronium (Pavulon) Wiekszosc z nich eliminowana jest droga nerkowa, wyjatek stanowi Atrakurium (Tracrium), kt�ry rozkladany jest w reakcji Hoffmanna. To powoduje jego zastosowanie u pacjent�w z niewydolnoscia nerek. Srodki antagonizujace blokade nerwowo-miesnowa Mechanizm: Hamowanie aktywnosci cholinesterazy Zmniejszenie szybkosci hydrolizy Ach Wzrost stezenia Ach w szczelinie synaptycznej Ponadto: pobudzenie receptora nikotynowego zwoj�w autonomicznych Pobudzenie receptor�w muskarynowych w miesniach gladkich, gruczolach i miesniu serca Srodki antagonizujace blokade nerwowo-miesnowa Neostygmina (Polstygmina) Pirydostygmina (Mestinon) Edrofonium (Tensilon) Ocena kliniczna odwr�cenia blokady nerwowo-miesniowej Uniesienie glowy na okres 5 sek. Wysuwanie jezyka Sila uchwytu dloni (sciskanie reki) Maksymalne ujemne cisnienie wdechowe co najmniej minus 20 cm H20 Glebokosc znieczulenia Skala Guedela - stadium amnezji i analgezji - stadium pobudzenia - stadium tolerancji chirurgicznej - stadium zatrucia Rodzaje znieczulenia og�lnego: znieczulenie zlozone znieczulenie low-flow 1l/min znieczulenie minimal-flow 0,5l/min neuroleptoanestezja neuroleptoanalgesia monoanestezja opioidowa VIMA TIVA VIMA DEFINICJA VIMA jest technika znieczulenia og�lnego oparta na podawaniu anestetyku wziewnego, jako podstawowego srodka zar�wno w fazie wprowadzenia jak i podczas podtrzymywania znieczulenia. KONCEPCJA Prosta i szybka indukcja znieczulenia anestetykiem wziewnym oraz podtrzymywanie znieczulenia tym samym srodkiem umozliwia jego najbardziej efektywne wykorzystanie zar�wno pod wzgledem klinicznym jak i ekonomicznym. Przyjeta sekwencja postepowania powinna zapewniac gladki przebieg znieczulenia bez zaburzen funkcji organizmu. Anestetyk wziewny jako podstawowy element znieczulenia umozliwia bardzo duza elastycznosc postepowania przez szybkie sterowanie glebokoscia znieczulenia a w razie potrzeby latwe przejscie do bardziej zlozonych technik z uzyciem opioid�w i srodk�w zwiotczajacych miesnie poprzecznie prazkowane. Umozliwia r�wniez szybkie wyprowadzenia ze stanu znieczulenia. TIVA zniesienie swiadomosci, niepamiec, analgezje, zwiotczenie uzyskuje sie za pomoca lek�w dozylnych wentylacja jest prowadzona mieszanina O2 /powietrze preferowane sa leki kr�tko dzialajace, utrzymanie ich stalego stezenia we krwi jest najlepiej utrzymywane za pomoca ciaglego wlewu dozylnego Zalety TIVA zmniejszenie dzialan ubocznych srodk�w znieczulenia wziewnego na watrobe i nerki, lepsza stabilnosc hemodynamiczna lepsze warunki sr�doperacyjne, lepsze okreslenie zaleznosci pomiedzy dawka a odpowiedzia, mniejsza ilosc nudnosci i wymiot�w mniejsze zanieczyszczenie srodowiska  TIVA nie niszczy powloki ozonowej Wady TIVA wieksza mozliwosc powiklan bakteryjnych, wymagane specjalne strzykawki i pompy, mozliwosc niewlasciwego rozcienczenia lek�w, mozliwosc popelnienia bledu w programowaniu urzadzen infuzyjnych. Wskazania do TIVA chirurgia jednego dnia zabiegi z wentylacja jednego pluca chirurgia ucha srodkowego neuroanestezja (urazy czaszkowo-m�zgowe, zwiekszone ryzyko wzmozonego cisnienia sr�dczaszkowego) zabiegi laparoskopowe bronchoskopia, chirurgia drzewa oskrzelowego, zabiegi laserowe kardioanestezja chorzy z wysokim ryzykiem znieczulenia wg.ASA neuroprotekcja Aparat do znieczulenia og�lnego 1. Zr�dlo gaz�w (butla lub zasilanie centralne)- najlepiej dwa zr�dla opcjonalne !!! 2. Przeplywomierz (rotamer,l/min) 3. Parowniki (dla cieczy anestetycznych) 4. Uklad oddechowy -worki oddechowe -rury doprowadzajace i odprowadzajace -zastawki jednokierunkowe -pochlaniacz CO2 -nawilzacz Aparat do znieczulenia og�lnego Aparat do znieczulenia og�lnego -podzial uklad�w Uklad Worek Oddech anestetyczny oddechowy zwrotny otwarty nie nie p�lotwarty tak nie p�lzamkniety tak czesciowo zamkniety tak calkowicie Uklad otwarty gaz jest doprowadzany do dr�g oddechowych wraz z powietrzem atmosferycznym staly kontakt ukladu z powietrzem atmosferycznym (worek oddechowy nie jest potrzebny, oddech zwrotny niemozliwy ,nie mozna korygowac wielkosci opor�w przeplywu i eliminacji CO2) obecnie nie stosowany przyklady: Maska Schimmelbuscha Lopatka Boyle a-Daviesa Uklad p�lotwarty nosnikiem anestetyku jest swiezy gaz wdychany gaz i powietrze wydechowe sa od siebie scisle oddzielone (zastawka jednokierunkowa), oddech zwrotny nie wystepuje a cale powietrze wydechowe plynie do atmosfery lub urzadzenia odssysajacego, pochlaniacz CO2 nie potrzebny zastosowanie wylacznie w pediatrii Uklad p�lzamkniety najpopularniejszy umozliwia znieczulenie z uzyciem malych przeplyw�w gaz�w po eliminacji CO2 nastepuje oddech zwrotny wydychanych gaz�w zalety: skuteczne nawilzenie i ogrzanie gaz�w nie narazanie personelu i srodowiska niskie zuzycie anestetyku bo nastawiony przeplyw gaz�w jest wiekszy niz podaz gaz�w do pluc wady: niebezpieczenstwo nieszczelnosci ukladu i niedoboru swiezych gaz�w,dyfuzji par i gaz�w przez uklad rur i absorbent�w,niedokladnosci przeplywomierzy i parownik�w Uklad zamkniety wydychane powietrze nie dostaje sie do atmosfery, lecz po usunieciu CO2 jest ponownie wdychane do ukladu dostarczany jest O2 w ilosci zaspokajajacej zapotrzebowanie metaboliczne oraz anestetyk w ilosci zuzytej przez chorego trzeba stale kontrolowac stezenie O2 w mieszaninie wdechowej obowiazkowo pochlaniacz CO2 i kapnograf w ukladzie Monitorowanie podczas znieczulenia og�lnego kliniczny nadz�r czynnosc ukladu krazenia czynnosc ukladu oddechowego temperatura ciala wydalanie moczu zwiotczenie miesni Monitorowanie podczas znieczulenia og�lnego UKLAD KRAZENIA EKG (5 odprowadzen) Pulsoksymetria HR  odczyt z pulsoksymetru (tetno obwodowe i EKG) Kapnografia !!! Pomiar cisnienia (nieinwazyjny i ew. inwazyjny) OCZ Monitorowanie podczas znieczulenia og�lnego UKLAD ODDECHOWY Kapnografia Pulsoksymetria Parametry wentylacji zastepczej objetosci cisnienia Stezenia gaz�w w mieszaninie oddechowej Monitorowanie podczas znieczulenia og�lnego Temperatura ciala Powierzchniowa i gleboka Wydalanie moczu Diureza godzinowa Zwiotczenie miesni Stymulator nerwowo-miesniowy Powiklania znieczulenia og�lnego utrudnione lub wydluzone wybudzanie oddechowe krazeniowe zaburzenia diurezy zaburzenia neurologiczne nudnosci i wymioty zaburzenia regulacji temperatury Powiklania znieczulenia og�lnego - czeste b�le glowy trudnosci z otwieraniem oczu  brak sil  pacjent ma trudnosci z poruszaniem konczynami  brak powietrza  pacjent ma nieznaczne trudnosci po obudzeniu sie z oddychaniem, ma wrazenie ciezaru na piersiach i duszenia sie sklonnosc do nudnosci i wymiot�w niewyrazne widzenie b�l w ranie pooperacyjnej uszkodzenie uzebienia uszkodzenie sluz�wki tchawicy lub strun glosowych Powiklania znieczulenia og�lnego  rzadkie HIPERTERMIA zlosliwa - niezmiernie rzadkie powiklane spowodowane uzytymi do znieczulenia lekami nie leczona konczy sie smiercia znieczulanego pacjenta zgon na stole z przyczyn anestezjologicznych uszkodzenie rog�wki oka trudnosci z wybudzeniem pacjenta lub przedluzone budzenie pacjenta spowodowane ukrytymi wadami genetycznymi uszkodzenie tkanek miekkich w obrebie jamy ustnej zachlysniecie sie pacjenta kwasna trescia zoladkowa, prowadzace do ciezkiego zapalenia pluc krytyczne niedotlenienie m�zgu pacjenta, powodujace jego nieodwracalne uszkodzenie nagle zatrzymanie pracy serca