atherosclerosis / IHD
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
miażdżyca - atherosclerosis
ż� proces charakteryzujący się odkładaniem blaszek
miażdżycowych (atheromas, atherosclerotic plaques)
w ścianie tętnic
ż� odpowiedzialny za ok. 50% zgonów w krajach
rozwiniętych (z czego 50% to MI)
ż� blaszka miażdżycowa to zmiana w ścianie naczynia
zbudowana z lipidowego, martwiczego rdzenia
(cholesterol i estry cholesterolu) oraz włóknistej
otoczki
arterioskleroza to stwardnienie tętnic odpowiedzialne za wzrost
ciśnienia skurczowego wraz z wiekiem (odkładanie soli wapnia)
blaszka miażdżycowa
1
czynniki ryzyka   uznane
modyfikowalne niemodyfikowalne
hiperlipidemia
wiek
HA (otyłość)
płeć
DM (otyłość)
predyspozycje rodzinne
OBS (otyłość)
predyspozycje genetyczne
nikotynizm
czynniki ryzyka  dodatkowe
CRP  przewlekły proces zapalny
otyłość typu
centralnego
nietolerancja glukozy / insulinooporność
(trzewna)
OBS
homocystinemia
lipoproteina a
stan  prozakrzepowy  ę! TPAI-1, trombina
2
patogeneza
ż� hipoteza:
 response to injury  odpowiedz
na
uszkodzenie
przewlekły proces nawracającego zapalenia
i naprawy (włóknienia) w obrębie ściany
naczynia wywołany uszkodzeniem śródbłonka
czynniki uszkadzające:
wirusy
hiperlipidemia (utlenione LDL)
nadciśnienie (shear stress
 siły ścinające)
toksyny (dym tytoniowy)
homocysteina
reakcje immunologiczne
dysfunkcja śródbłonka:
ę! przepuszczalność
ę! ekspresji białek adhezyjnych
przyleganie i aktywacja płytek
przyleganie i migracja monocytów
i leukocytów
�! NO i PGI2
czynniki uszkadzające
ż� zaburzenia hemodynamiczne:
przepływ turbulentny  większe nasilenie miażdżycy w
ujściach, rozwidleniach tętnic
ż� dyslipidemia:
cholesterol i jego estry to główny lipid blaszek
miażdżycowych
korelacja pomiędzy zaburzeniami lipidowymi i
miażdżycą
rodzinna hipercholesterolemia (mutacja receptora
LDL)  zawał < 20 r. ż.
ż� składniki dymu tytoniowego
3
dysfunkcja śródbłonka
ż� ę! ekspresja molekuł adhezyjnych:
VCAM-1  naczyniowa cząstka przylegania
komórkowego (zwiększa przyleganie monocytów i
limfocytów)  ligandem jest VLA4 na monocytach i
limfocytach
ż� utlenione LDL uszkadzają komórki śródbłonka
ż� TNF (monocyty) i INF-ł (limfocyty) aktywują
komórki śródbłonka
ż� powierzchnia śródbłonka  właściwości
prozakrzepowe i proadhezyjne
teoria zakaz
na ???
ż� w blaszkach miażdżycowych znaleziono
wirusy (herpes, cytomegalii) i Chlamydia
pneumoniae
ż� miana przeciwaciał przeciwko C. pneumoniae
korelują z nasileniem miażdżycy
ż� związek przyczynowo- skutkowy
nieudowodniony !!!
4
rozplem komórek m. gładkich w intima
ż� miocyty napływające do intima (blaszka
wewnętrzna) mają zdolność podziału i
produkcji ECM  składniki macierzy
zewnątrzkomórkowej (gł. kolagen)
ż� pod wpływem czynników wzrostu i mediatorów
zapalnych: PDGF, FGF, TGF-�
intima:
rekrutacja makrofagów, limfocytów
rekrutacja i rozplem miocytów
intima:
endocytoza tłuszczów przez
fatty streak (pasmo tłuszczowe)
makrofagi i miocyty
komórki piankowate
intima:
rozplem miocytów
ę! produkcja macierzy (kolagen)  włóknienie
nagromadzenie zewnątrzkomórkowego tłuszczu
blaszka miażdżycowa
jądro tłuszczowe
limfocyt kolagen
stopniowe zwężanie światła tętnicy
75% zwężenie - objawy IHD związane z wysiłkiem
5
komórki piankowate w obrębie nacieczenia
tłuszczowego (fatty streak)
nacieczenia tłuszczowe wokół ujść tętnic
rozwinięte blaszki miażdżycowe
6
powikłania blaszki miażdżycowej
ż� erozja, pęknięcie, owrzodzenie powikłane
zakrzepicą
ż� krwotok do blaszki z wytworzeniem krwiaka
ż� embolizacja  oderwany materiał z blaszki
może zablokować tętnice położone dystalnie
ż� wytworzenie tętniaka  rozwarstwienie ściany
naczynia
powikłane blaszki miażdżycowe
otoczka włóknista
jądro lipidowe
7
pęknięcie blaszki
miażdżycowej i zakrzep
podsumowanie
choroba niedokrwienna serca (IHD)
dusznica bolesna, dławica piersiowa
ż� grupa powiązanych zespołów klinicznych
charakteryzujących się niedotlenieniem m.
sercowego najczęściej wynikającym ze
zmniejszonego ukrwienia m. sercowego;
podaż tlenu za mała wobec zapotrzebowania
ż� izolowane niedotlenienie (np. anemia) jest lepiej
tolerowane niż niedokrwienie, ponieważ dostarczane
są substancje odżywcze i odbierane metabolity
8
IHD  zespoły kliniczne
ż� zawał m. sercowego (MI)  STEMI i NSTEMI *
ż� niestabilna dusznica bolesna (UA) *
ż� stabilna dusznica bolesna (angina pectoris)
ż� przewlekła IHD z objawami niewydolności
krążenia
ż� zaburzenia rytmu serca
ż� nagła śmierć sercowa (VF)
ż� postać niema klinicznie
* ostre zespoły wieńcowe (ACS)
IHD  etiologia
ż� 90% jest wynikiem powikłań blaszki miażdżycowej 
stąd stosowana zamiennie nazwa: choroba wieńcowa
serca (CAD)
ż� inne przyczyny (anatomiczne):
zator tętnicy wieńcowej
zespoły zapalenia naczyń (vasculitis)
ż� przyczyny czynnościowe:
hipoksemia (choroby ukł. oddechowego)
hipotonia (wstrząs)
anemia (zatrucie tlenkiem węgla)
zwiększone zapotrzebowanie na tlen (tachykardia, hipertrofia,
nadczynność tarczycy, gorączka)
skurcz naczyń wieńcowych (Prinzmetal, variant angina, dławica
odmienna)
stabilna blaszka  zwężenie > 75% światła naczynia
- objawy stabilnej dusznicy bolesnej
9
blaszka niestabilna  niestabilna dusznica, MI lub nagła śmierć sercowa
ostre zespoły wieńcowe
UA STEMI
NSTEMI
dusznica bolesna  angina pectoris
ż� przejściowe niedokrwienie (15 s  15 min) nie
wywołujące martwicy komórek m. sercowego
ż� charakter bólu: ściskający, gniotący, przeszywający,
piekący
ż� stabilna: objawy wywołuje np. wysiłek fizyczny
o stałym natężeniu
ż� Prinzmetala: dominuje skurcz naczyń wieńcowych (ale
miażdżyca może współistnieć); nie związana
z wysiłkiem
ż� niestabilna (zawał zagrażający): coraz mniejszy
wysiłek powoduje coraz większy i dłużej trwający ból
MI
ż� martwica (nekroza) komórek m.
sercowego jako wynik niedotlenienia
10
MI - patogeneza
niestabilna blaszka miażdżycowa
(pęknięcie, owrzodzenie, krwotok do blaszki)
aktywacja płytek krwi przez
aktywacja układu krzepnięcia
odsłoniętą ECM (kolagen)
przez czynnik tkankowy
i czynnik vWB
substancje uwolnione z płytek
zakrzep wypełnia światło
-skurcz naczyń wieńcowych
obkurczonego naczynia wieńcowego
TXA2
MI - patogeneza
10% autopsji  brak zakrzepu zamykającego tętnicę wieńcową
wasospazm  izolowany, lub w sąsiedztwie blaszki miażdżycowej (kokaina)
zatory  materiał zatorowy z lewego przedsionka (FA), z wegetacji
na zastawkach, z żył obwodowych (patologiczne połączenia w obrębie serca)
choroba drobnych naczyń  vasculitis, amyloidoza
po 30s od początku niedokrwienia
utrata zdolności kurczenia
mięsień ogłuszony (stunned)
im póz
niej skuteczna
interwencja,
tym mniejsza masa
m. sercowego
do uratowania
11
MI - lokalizacja
ż� koronarografia, TK
ż� analiza EKG  lokalizacja niedotlenienia
ż� naczynia wieńcowe:
LAD  koniuszek, przednia ściana lewej komory, 2/3
przegrody międzykomorowej
LCX  tylko w 20% dominuje (pozostała część
przegrody międzykomorowej i lewej komory)
RCA  dominuje w 80% (pozostała część przegrody
międzykomorowej, podstawno-tylna część lewej
komory, prawa komora)
ż�  dominacja jest terminem historycznym i wynika z unaczynienia
tylnej 1/3 przegrody
STEMI NSTEMI
40 - 50%
15  20%
30 - 40%
12
MI  AP*
ż� martwica koagulacyjna (w mniejszym stopniu
apoptoza)
z następczym odczynem zapalnym i naprawą
ż� w badaniu sekcyjnym widoczny po 12 godz.
ż� po wybarwieniu widoczny po 2-3 godz.
ż� zmiany w mikroskopie elektronowym widoczne
już po � godz.
utrata zapasów glikogenu, obrzęk mitochondriów,
uszkodzenie błony komórkowej
martwica 6-12 godz. naciek zapalny 1  3 dni
usuwanie martwiczych ziarninowanie i włóknienie 1  2 tyg.
komórek 3  7 dni
MI  prezentacja kliniczna
ż� typowy ból (strach przed
śmiercią)
ż� diaforeza
ż� duszność (mały rzut, obrzęk
płuc)
ż� 10 -15% niemy klinicznie (starsi
pacjenci, cukrzyca) 
diagnozowany na podstawie
EKG i markerów
13
markery biochemiczne
ż� troponina T i I  czułe i swoiste
ż� CK-MB  czuły ale nieswoisty (m. szkieletowe)
ostre zespoły wieńcowe - ACS
ż� niestabilna dusznica
obniżenie ST, inwersja T
objawy + zmiany w EKG
ż� zawał NSTEMI
objawy + zmiany w EKG +
NSTEMI
ę! markerów
ż� zawał STEMI
objawy + zmiany w EKG +
STEMI
ę! markerów
patologiczne Q, uniesienie ST
14
angiografia
powikłania MI
10-15% wstrząs kardiogenny
uszkodzenie >40% LV
70% śmiertelność
uszkodzenie <40% LV
HF
zaburzenia rytmu i przewodzenia
niestabilność elektryczna
bloki przewodzenia, migotanie komór
pęknięcie wolnej ściany serca,
tamponada serca, przeciek,
przegrody, m. brodawkowatego
niewydolność zastawek serca
ból w klatce piersiowej,
pericarditis
(do różnicowania z rozszerzeniem str. zawału
zespół Dresslera
paradoksalny ruch ściany serca
tętniak
przyścienny zakrzep
obwodowe zatory
ból w klatce  diagnostyka różnicowa
ż� A / UA / NSTEMI / STEMI
ż� esophagitis, gastritis, ch. wrzodowa żołądka
ż� zapalenie opłucnej
ż� tętniak rozwarstwiający aorty
ż� zatorowość płucna
ż� costrochondritis (zapalenie przyczepów żeber
do mostka), neuralgie, gorączka Bornholmska
 infekcja Coxsackie (mięśnie międzyżebrowe)
15