1

Leki przeciwbólowe

Analgetyki

Ból (dolor)

• To nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne

odczucie towarzyszące istniejącemu lub
zagrażającemu uszkodzeniu.

• Jest doznaniem czuciowym powstającym

wówczas, gdy mechaniczne, termiczne,
chemiczne lub elektryczne bodźce przekroczą
wartość progową (tzw. próg bólowy) i w wyniku
tego prowadzą do uszkodzenia tkanek i
uwolnienia mediatorów bólu. Powstanie
aferentnych impulsów bólowych.

Ból (dolor)

• Wywołanie, przewodzenie i ośrodkowe

przetworzenie impulsów bólowych określa się
mianem nocycepcji. Inaczej całość procesów
związanych z odczuwaniem bólu, na które
składają się 4 etapy:

– Recepcja (inaczej transdukcja, oznacza zmianę

energii bodźca na impuls nerwowy)

– Przewodzenie
– Modulacja
– Percepcja

2

Ból (dolor)

• Ból stanowi złożoną reakcję lub zespół

reakcji organizmu na działanie bodźca
bólowego (nocyceptywnego).

Ból (dolor)

• Ból w organizmie wywołuje złożone

zjawiska obejmujące reakcje:

– psychiczne (cierpienie)
– ruchowe (odruch obronny, skurcz mięśni w

okolicy działania bodźca, grymas)

– autonomiczne (przyspieszenie tętna, wzrost

ciśnienia tętnizego, przekrwienie, pot)

– hormonalne (uwalnianie adrenaliny i innych

hormonów)

Ból (dolor)

• W mechanizmie powstawania bólu odgrywają

rolę m.in. związki bólotwórcze:

– Histamina
– Serotonina
– Bradykinina i inne peptydy
– Prostaglandyny (zwłaszcza E

1

)

– Leukotrieny
– Substancja P – podstawowy mediatorw drogach

przewodzących

3

Ból (dolor)

• Ból może też być wyzwolony przez silne

pobudzenie przewodzących impulsy
bólowe włókien nerwowych bez wywołania
jednoczesnego uszkodzenia komórek.

Rodzaje bólu

• Ból fizjologiczny nocyceptywny
• Ból patologiczny nocyceptywny
• Ból neuropatyczny

Rodzaje bólu

• Ból fizjologiczny nocyceptywny powstaje

jako system ostrzegawczy przy działaniu
mechanicznych (np. ucisk), chemicznych
(np. kwasy) lub termicznych (np. gorąco)
bodźców na zdrową tkankę. Reakcja
bólowa jest wyzwolona przez pobudzenie
zakończeń czuciowych nocyceptorów
(receptorów bólu). Ból szybki, ostry
przewodzony włoknami A-δ.

4

Rodzaje bólu

• Ból patologiczny nocyceptywny powstaje w

następstwie uszkodzenia lub zapalenia tkanki i

może być określany jako ból spoczynkowy,

hiperalgezja lub allodynia.

• Ból przewlekły, wolny związany z chorobą,

zranieniem, przewodzony włóknami C i

wielosynaptycznym układem wstępującym.

• Przez hiperalgezję rozumie się silniejsze

odczuwanie bólu w następstwie zwiększonej

wrażliwości na bodźce nocyceptywne w

obwodowym i ośrodkowym układzie

przewodzącym bodźce bólowe.

Rodzaje bólu

• Bóle neuropatyczne powstają wtedy, gdy

nerwy obwodowe zostają uszkodzone
przez zmiażdżenie, ucisk, przecięcie
(amputacja), zapalenie (np. w półpaścu)
lub zaburzenia metaboliczne (cukrzyca)

Inny podział

• Ból receptorowy (fizjologiczny

nocyceptywny i patologiczny
nocyceptywny).

• Ból niereceptorowy czyli neuropatyczny

(uszkodzenie nerwów obwodowych
rdzenia kręgowego i mózgu), który można
podzielić na: neuropatyczny, ośrodkowy i
psychogenny.

5

Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej

• Ból spowodowany uszkodzeniem tkanek

miękkich, powstaje wskutek procesów
zapalnych lub urazów w obrębie skóry,
mięśni albo stawów i jest związany z
podrażnieniem odpowiednich zakończeń
nerwowych. Może być powierzchowny lub
głęboki.

Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej

• Nerwoból (neuralgia) jest związany z

uszkodzeniem nerwu obwodowego. Ma
charakter ostry, rwący, promieniuje wzdłuż
okolicy unerwionej przez dany nerw.

Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej

• Ból trzewny czyli wisceralny wiązany jest z

procesami chorobowymi w obrębie
narządów wewnętrznych. W powstawaniu
bólów trzewnych odgrywa rolę
niedokrwienie, rozciąganie ścian trzewi,
skurcz mięśni gładkich, związki
bólotwórcze, podrażnienie zakończeń
nerwowych w otrzewnej, opłucnej lub
osierdziu.

6

Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej

• Ból fantomowy – odczuwanie przez

chorego bólu w obrębie amputowanych
kończyn lub ich części. Bóle szczególnie
ciężkie i trudne do leczenia.

Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej

• Ból psychogenny – w niektórych

nerwicach, zwłaszcza w histerii oraz w
depresji chorzy odczuwają rozmaite bóle
bez ustalonego podłoża organicznego.

– Rozpoznanie bólu psychogennego należy

ustalać z dużą ostrożnością.

Leczenie bólu

• Najistotniejsze leczenie przyczynowe, ale

ważną rolę odgrywa leczenie objawowe.
Może ono być zachowawcze –
farmakologiczne, fizykoterapeutyczne i
psychoterapeutyczne, jak również
chirurgiczne.

7

Grupy leków stosowane

w farmakoterapii bólu

• Narkotyki (opioidy, narkotyczne leki

przeciwbólowe, duże analgetyki, silnie
działające analgetyki, opiaty).

• Nieopioidowe leki przeciwbólowe (słabe

lub małe analgetyki) obdarzone
obwodowym jak i ośrodkowym działaniem.
Wykazują często działanie
przeciwgorączkowe i przeciwzapalne.

Grupy leków stosowane

w farmakoterapii bólu

• Neuroleptyki (pochodne fenotiazyny i

butyrofenonu) bywają pomocne w leczeniu
bólu przewlekłego, mogą hamować
ośrodkową percepcję bólu

• Anksjolityki głownie pochodne

benzodiazepiny) wpływają na lęk związany
z bólem

Grupy leków stosowane

w farmakoterapii bólu

• Środki antydepresyjne (np. amitryptylina) –

wywołują dość silne, znoszące ból
działanie, którego mechanizm nie jest
jasny.

• Niektóre leki przeciwpadaczkowe,

zwłaszcza karbamazepina i klonazepam, a
wg nowszych badań kwas walproinowy,
gabapentyna i topiramat.

8

Bóle głowy

• Sporadyczne, na które cierpi co najmniej

80 – 90% populacji (krótkotrwałe infekcje,
nazajutrz po nadużyciu alkoholu, wskutek
niedospania lub przemęczenia), natomiast
20% cierpi na przewlekłe i nawracające
bóle głowy.

Międzynarodowa klasyfikacja

bólów głowy

• Pierwotne bóle głowy

– Migrena
– Ból głowy typu napięciowego i inne

• Wtórne bóle głowy

– Bóle głowy przypisywane urazom, chorobom,

infekcjom, a także uszkodzeniom zębów, jamy ustnej
i innym

• Nerwobóle czaszkowe, ośrodkowe i pierwotne

bóle twarzy oraz inne bóle głowy

Bóle twarzy i narządów

twarzoczaszki

• Nie są pochodzenia neurologicznego, ale

stanowią domenę innych specjalności,
przede wszystkim stomatologii, także
otolaryngologii i okulistyki.

• Niekiedy jednak ustalenie przyczyny bólu

nie jest łatwe, a postępowanie bywa
niewłaściwe np. ekstrakcja zęba w
nerwobólu nerwu trójdzielnego

9

Stomatologiczne przyczyny bólu

głowy i twarzy

• Stany zapalne okolicy szczękowo-twarzowej
• Choroby stawu skroniowo-żuchwowego
• Choroby gruczołów ślinowych
• Nowotwory szczęki i twarzy
• Nienowotworowe guzy i zmiany kostne
• Urazy części twarzowej czaszki
• Inne zespoły bólowe

Poekstrakcyjna neuropatia nerwu

trójdzielnego

• Przez dłuższy czas po ekstrakcji zębów,

zwłaszcza dolnych, trzonowych utrzymują
się przykre parestezje. Sądzi się, że w
tych przypadkach dochodzi do
uszkodzenia obwodowych rozgałęzień
nerwu żuchwowego. Stosuje się m.in.
karbamazepinę.

Inne bóle związane z jamą ustną

• Zęby zatrzymane
• Miesiączkowy ból zębów
• Zespół bólowy u osób bezzębnych
• Wysokościowy ból zębó
• Bóle twarzy przy żuciu

10

Ze względu na miejsce

powstawania ból dzieli się na:

• Somatyczny, gdy ból pochodzi ze skóry

(ból powierzchniowy), mięśni, stawów,
kości i tkanki łącznej (głęboki).

• Narządowy (wisceralny lub trzewny)

Rozróżnia się:

• Ból ostry – ograniczony czas trwania i szybko

zanika, dobrze zlokalizowany.

• Ból przewlekły – występuje w postaci bólów

długotrwałych albo bólów ciągle nawracających
(np. migrenowe bóle głowy).

– Na ogół ból uważa się za przewlekły, jeśli

dolegliwości utrzymują się dłużej niż trzy miesiące.

– Bóle przewlekłe mogą, w miarę upływu czasu,

przewyższyć wywołujące je uszkodzenie i stworzyć
własny zespół chorobowy.

Czynniki wpływające na próg

odczuwania bólu

• Obniżenie progu bólu

– Dyskomfort
– Wszelkie stany chorobowe
– Bezsenność
– Zmęczenie
– Lęk, obawa
– Gniew
– Smutek
– Depresja
– Nuda
– Zaniedbanie społeczne

• Podwyższenie progu bólu

– Dobre samopoczucie
– Stan ogólnego zdrowia
– Sen
– Wypoczynek
– Sympatia
– Zrozumienie
– Towarzystwo
– Aktywność
– Zredukowanie lęku
– Poprawa nastroju
– Leki:

• Przeciwbólowe
• Anksjolityczne
• Przeciwdepresyjne

11

Ocena nasilenia bólu

Układy związane z bólem

• Wstępujący układ nocyceptywny
• Zstępujący układ antynocyceptywny

Układ antynocyceptywny

• Zadanie tego układu polega na utrudnianiu

przekazywania i integracji bodźców
bólowych na poziomie synaptycznym i co
za tym idzie osłabieniu wrażliwości na
bodźce bólowe.

• Pobudzenie receptorów opioidowych

przez endogenne peptydy opioidowe
aktywuje układ antynocyceptywny.

12

Receptory opioidowe

• μ (mi)
• δ (delta)
• Κ (kappa)

• Aktywacja wszystkich receptorów

opioidowych hamuje sprzężone z białkiem
G cyklazę adenylową.

• Endorfiny hamują uwalnianie mediatorów

wyzwalających impulsy bólowe (np.
glutaminian, substancja P), w wyniku
czego zmniejszają ilość przewodzonych
nocyceptywnych potencjałów
czynnościowych.

Układ antynocyceptywny

• Antynocyceptywnie działają również

kanabinoidy wpływające na przekaźnictwo
nocyceptywne przez receptor
kannabinoidowy CB

1

.

13

Zwalczanie doznań bólowych za

pomocą leków

• Zapobieganie nadwrażliwości nocyceptorów poprzez

hamowanie syntezy prostaglandyn za po NSAIDs.

• Obwodowe działanie p/bólowe uzyskiwane za pomocą

opioidów

• Zapobieganie powstawaniu pobudzeń nocyceptorów

przez stosowanie powierzchniowo lub nasiękowo LA

• Hamowanie przewodzenia w nerwach i drogach

bólowych – LA

• Hamowanie bólu za pomocą działania ośrodkowego –

opioidy, NSAIDs lub leków p/depresyjnych

• Wpływ na towarzyszące bólom przeżycia za pomocą

opioidów, neuroleptyków i lekó p/depresyjnych

Zasady stosowanie leków

przeciwbólowych

• NSAIDs wskazane w patofizjologicznych bólach

nocyceptywnych, u których podłoża leży proces
zapalny

• Opioidy w bólach pourazowych, pooperacyjnych

i nowotworowych

• Trójpierścieniowe leki p/depresyjne oraz

niektóre leki przeciwdrgawkowe w leczeniu bólu
neuropatycznego

• Tryptany w znoszeniu bólów migrenowych.

Zasady stosowanie leków

przeciwbólowych

• Istnieje stopniowany

schemat zwalczania
bólów
nowotworowych
opracowanych przez
WHO tzw drabina
analgetyczna.

14

Drabina analgetyczna

• Lekami pomocniczymi wg WHO są środki

niestosowane zasadniczo przeciwbólowo:

– Przeciwdepresyjne
– Neuroleptyki
– Przeciwpadaczkowe

NLPZ

• Pochodne p-aminofenolu

– Paracetamol

• Pochodne pirazolonu

– Aminofenazon
– Propyfenazon
– Metamizol
– Fenylbutazon

• Pochodne kwasu salicylowego

– Kwas salicylowy
– Kwas acetylosalicylowy
– Salicylamid
– Salicylan choliny

NLPZ

• Pochodne kwasu antranilowego

– Kwas mefenamowy

• Pochodne kwasu fenylooctowego

– Diklofenak

• Pochodne kwasu indolooctowego

– Indometacyna
– Tolmetyna

15

NLPZ

• Pochodne kwasu fenylopropionowego

– Ibuprofen
– Ketoprofen
– Naproksen

• Pochodne kwasu fenamowego

(oksykamy)

– Piroksikam
– Meloksikam

NLPZ

• Inne

– Nabumeton
– Nimesulid

• Koksyby

– Celekoksib
– Parekoksib
– (Rofekoksib)

Główne działania niepożądane

•

Dyspepsja, nudności, wymioty, uszkodzenie żołądka,
które może przebiegać bezobjawowo, ale także z
krwotokami i perforacją enteropatie z towarzyszącą
utratą białek

•

Odczyny skórne

•

Odwracalna niewydolność nerek

•

Nefropatia analgetyczna

•

Uszkodzenie szpiku i wątroby

•

Skurcz oskrzeli u pacjentów z nadwrażliwością na
NLPZ

•

Zespół Reye’a

16

Opioidowe leki przeciwbólowe –

czyści agoniści

• Pochodne morfiny (morfina, kodeina,

heroina)

• Pochodne piperydyny: petydyna
• Fentanyl i jego analogi: alfentanyl,

sufentanyl, remifentanyl

• Pochodne 4,4-difenyloheptanonu:

metadon

Leki agonistyczno- antagonistyczne

• Pochodne benzomorfanu: pentazocyna
• Pochodne fenantrenu: buprenorfina
• tramadol

Leki antagonistyczno-agonistyczne

• Nalorfina i lewalorfan

17

Antagoniści

• Nalokson
• Naltrekson