Nowiny Lekarskie 2000, 69, 11, 945 – 950

RYSZARD ŻABA

POWIKŁANIA PO MIEJSCOWYM STOSOWANIU

KORTYKOSTEROIDÓW

Z Oddziału Dermatologii Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu

Ordynator: dr hab. med. Ryszard Żaba

Streszczenie

SŁOWA KLUCZOWE: kortykosteroidy miejscowe, działania niepożądane.

W pracy przedstawiono zalety i wady miejscowej kortykosteroidoterapii. Leczenie tymi prepa-
ratami jest szeroko stosowane w dermatologii. Właściwa diagnoza i odpowiedni dobór leku są
bardzo ważne dla skuteczności terapii i zmniejszenia działań niepożądanych. Celem pracy była
analiza działań niepożądanych miejscowej terapii kortykosterydami u 84 chorych z różnymi
chorobami skórnymi.

COMPLICATIONS FOLLOWING THE TOPICAL APPLICATION

OF CORTICOSTEROIDS

Summary

KEY WORDS: Topical corticoids, side effects.

This paper presents the advantages and disadvantages of topical corticotherapy. Topical
corticosteroids are used to treat a variety of dermatologic conditions. Proper drug selec-
tion is based on the dermatosis being treated and on its anticipated corticosteroid re-
sponsive: the anatomic site of the dermatosis, the potency of the corticosteroid, the
appropriateness of the delivery vehicle and the existence of any particular patient factors
that may affect the response to therapy. Proper drug choice, coupled with good applica-
tion technique, can maximize efficacy and minimize the side effects experienced with
topical corticosteroids. To determine the side effects of topical corticotherapy 84 patients
with various skin diseases were studied and the results are reported.

Wstęp

Kortykosteroidy (KS) są lekami znanymi od 1949 roku, kiedy to opi-

sano przeciwzapalne działanie kortyzonu w reumatoidalnym zapaleniu
stawów. W ciągu 51 lat wprowadzono wiele modyfikacji leków do stoso-
wania ogólnego i miejscowego. Celem tych działań było zmniejszenie
skutków niepożądanych a zwiększenie skuteczności. Leki te, o działaniu
ogólnym, są stosowane w medycynie stosunkowo często, ratują życie
chorych, pomagają zmniejszyć bądź zlikwidować objawy różnych chorób
[1, 2, 5, 9].

R. Żaba

946

Trwałe miejsce w dermatologii zdobyły KS w leczeniu wielu chorób

skórnych między innymi wyprysku, atopowego zapalenia skóry, łuszczy-
cy, skórnych odmian tocznia rumieniowatego. Kortykosteroidy stosowa-
ne miejscowo wywierają działanie przeciwzapalne, przeciwwysiękowe,
przeciwświądowe i antymitotyczne. Często kojarzy się je ze związkami
o działaniu przeciwbakteryjnym, przeciwgrzybiczym, złuszczającym i re-
dukującym [3, 4, 10, 11].

W ostatnich latach obserwuje się wzrost zużycia miejscowych KS.

Nie zawsze jednak są te preparaty stosowane w sposób właściwy [7, 8,
12]. Celem pracy była analiza przypadków chorych leczonych miejsco-
wymi KS, u których terapia tymi lekami była niepotrzebna i dała działa-
nia niepożądane.

Materiał i metody

Do badań zakwalifikowano 84 chorych leczonych różnymi miejscowymi

kortykosteroidami ambulatoryjnie przez lekarzy ogólnie praktykujących lub
specjalistów (interniści, pediatrzy, chirurdzy, laryngolodzy, dermatolodzy).
Uwzględniono jedynie chorych, u których nie było żadnych wskazań do
zastosowania tego typu leków. Czasokres badania obejmował od lutego
1996 do marca 1999 roku. Wiek chorych wynosił od 1 miesiąca do 91 lat
(średnia 31 lat). W analizowanej grupie znalazło się 54 (64%) chorych płci
żeńskiej oraz 30 (36%) płci męskiej. Czas leczenia miejscowymi kortykoste-
roidami wahał się od 3 dni do 20 lat (średnia 3,3 miesiąca). U 21 (25%)
lekarzem prowadzącym był dermatolog, a w pozostałych przypadkach inni
lekarze. Chorych dokładnie badano, oceniając stan skóry w dobrym oświe-
tleniu, a u części z nich badanie przeprowadzono w świetle lampy Wooda.
Do analizy zakwalifikowano jedynie te przypadki, gdzie stosowanie miej-
scowych kortykosteroidów było bezwzględnie przeciwwskazane lub nie
przestrzegano podstawowych zaleceń dotyczących terapii dermatologicz-
nej. U wszystkich badanych kortykosteroidy zostały odstawione, a następ-
nie po 2-5 tygodni wykonano badania dodatkowe, których zakres był uza-
leżniony od wstępnej diagnozy, np. badania mikologiczne przy podejrzeniu
grzybicy lub badania histopatologiczne przy podejrzeniu nowotworów skó-
ry. Część pacjentów (25%) wymagała hospitalizacji na Oddziale Dermato-
logii Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu.

U większości chorych po postawieniu prawidłowej diagnozy i wdro-

żeniu odpowiedniego leczenia uzyskano wyleczenie lub istotną poprawę
stanu dermatologicznego. 5 pacjentów (6%) zrezygnowało z dalszego
leczenia i nie zgłaszała się na badania kontrolne.

Powikłania po miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

947

Wyniki

Najczęstszym działaniem niepożądanym występującym u 28 (33,3%)

chorych był trądzik różowaty posterydowy lub zapalenie okołoustne.
Byli to pacjenci leczeni przewlekle różnymi, w tym też i fluorowanymi,
kortykosteroidami. Leki te stosowano na różne dermatozy i zwykle na
początku terapii chorzy odczuwali subiektywną poprawę stanu skóry
twarzy. W dłuższym przedziale czasowym stan chorych bardzo się jed-
nak pogarszał, tak że u niektórych pacjentów wdrożono leczenie po-
chodnymi witaminy A (Roaccutane) [13].

U 21 (25%) chorych okazało się, że stwierdzono zakażenia grzybicze

skóry gładkiej lub głowy, leczone jako przewlekły wyprysk rąk, łuszczyca,
łupież głowy czy reakcje polekowe. W kolejnej grupie chorych liczącej 6
osób (7%) KS stosowano w chorobach bakteryjnych (liszajec zakaźny,
figówka gronkowcowa, róża). U 4 chorych (4.8%) pogorszył się przebieg
chorób wirusowych (opryszczka narządów płciowych, półpasiec, mięczak
zakaźny). U 6 pacjentów (7%) z nowotworami skóry (rak podstawnokomór-
kowy) leczenie sterydami odroczyło bądź utrudniło właściwą terapię. Nie-
potrzebnie stosowano KS u 4 (4,8%) chorych, u których nie rozpoznano
świerzbu (leczeni na alergiczne zapalenie skóry).

W badanej grupie chorych obserwowano również inne działania niepo-

żądane miejscowo stosowanych kortykosteroidów, takie jak: teleangiekta-
zje u 9 osób (11%), zaniki naskórka i skóry u 5 (6%), odbarwienia skóry u 3
(3,5%) i hypertrychoza u 2 (2,4%).

Dyskusja

Najczęstszymi błędami lekarzy przy stosowaniu miejscowym kortyko-

steroidów jest leczenie chorób skóry bez postawionej prawidłowo dia-
gnozy. Nieraz wynika to z pośpiechu i niedokładnego zbadania chorego
a nieraz z innych przyczyn, np. braku doświadczenia. Zdarza się rów-
nież, że pacjent nie uzyskał precyzyjnych wskazówek, w jaki sposób
i jak długo należy te leki stosować. Choremu powinno się zaproponować
wizytę kontrolną i uprzedzić, że nie powinien samowolnie stosować
zapisanych leków (częste są prośby chorych kierowane do innych leka-
rzy o powtórzenie recept). Innym błędem jest stosowanie preparatów
silnie działających jako leków "I - rzutu".

KS mogą powodować zmiany układowe przez wywołanie objawów

zespołu Cushinga lub zahamowanie osi podwzgórze – przysadka –
nadnercza. Objawy te zależą od czasu leczenia, rodzaju użytego KS,
powierzchni skóry, wieku chorego, typu zmian skórnych i okolicy ciała
poddanej leczeniu. Stopień wchłaniania KS różni się w zależności od

R. Żaba

948

okolicy, na którą są stosowane (np. z moszny 42-krotnie lepiej niż z dło-
ni) [1, 10].

Różne postacie leków sterydowych wchłaniają się w zróżnicowanym

stopniu. Najlepiej wchłaniają się przez skórę maści, gorzej kremy, żele,
pianki, lotio i aerozole. Znacznie przyspieszają wchłanianie opatrunki
zamknięte oraz obecność w preparacie kwasu salicylowego i propylenu
glikolu [5, 11].

Niepożądane działania miejscowych KS dotyczą zarówno naskórka, jak

i skóry właściwej, a nieraz nawet tkanki podskórnej. Ścieńczenie naskórka
jest wynikiem zmniejszenia liczby podziałów komórkowych oraz spadku
średniej objętości keratynocytów. Granica skórno–naskórkowa ulega wy-
gładzeniu. Hamujący wpływ KS na melanocyty oraz skurcz naczyń (wazo-
konstrykcja) powoduje powstanie plam przypominających bielactwo [3, 4].

W skórze właściwej stwierdza się zahamowanie syntezy kolagenu i sub-

stancji podstawowych tkanki łącznej oraz degradację włókien kolageno-
wych przez enzymy typu kolagenazy wewnątrz fibroblastów. Dochodzi do
zmniejszenia właściwości podporowych tkanki łącznej, co skutkuje rozsze-
rzeniem naczyń krwionośnych (teleangiektazje) i powstawaniem rozstępów
skóry. Zmiany naczyniowe przebiegają w 2 etapach. Początkowo dominuje
skurcz naczyń widoczny jako zblednięcie okolic leczonych. Następnie przy
kontynuacji leczenia KS zaczyna dominować trwałe rozszerzenie powierz-
chownych naczyń skóry, czego następstwem jest obrzęk tkanek otaczają-
cych i nasilenie procesu zapalnego. Towarzyszy temu powstawanie wy-
kwitów grudkowo–krostkowych, które w obrębie twarzy mają charaktery-
styczny obraz kliniczny zwany zapaleniem okołoustnym (dermatitis perio-
ralis) albo trądzik różowaty posterydowy (rosacea – like dermatitis) [ 1, 13].

Działania niepożądane wynikają często z samowolnego stosowania

tych leków przez wiele miesięcy, a nawet lat w celach „profilaktycznych”.
W wyniku wieloletniego leczenia skóry powiek GKS może wystąpić ja-
skra [2, 10].

W badanej grupie chorych nie zanotowano alergii na miejscowe KS.

Jeszcze do niedawna uważano za niemożliwe powstanie u pacjentów
kontaktowej alergii na kortykosteroidy. Pogląd ten częściowo opierał się na
bliskim pokrewieństwie stosowanych kortykosteroidów z endogennym kor-
tyzolem, a częściowo na tym, iż leki te stosuje się obecnie w leczeniu scho-
rzeń alergicznych i zapalnych. Za rozwój objawów reakcji alergicznych ob-
winiano inne czynniki, takie jak podłoża, związki konserwujące lub prawdo-
podobną obecność zanieczyszczeń i metabolitów. Od połowy lat 80–tych
było coraz więcej danych, że kontaktowe uczulenie na zewnętrznie stoso-
wane kortykosteroidy nie tylko się zdarzają, ale są względnie częste u pa-
cjentów z zapaleniem skóry i mogą występować nawet u dzieci. W bada-

Powikłania po miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

949

niach belgijskich z lat dziewiędziesiątych u 2,9% pacjentów stwierdzono
istnienie uczulenia na kortykosteroidy. W późniejszych badaniach czę-
stość była nawet wyższa. Na podstawie testów śródskórnych w innych
państwach donoszono o częstości wynoszącej 4% - 5%. Okazało się, że
pacjenci z uczuleniem kontaktowym na korytykosteroidy mają tendencję
do wielorakiej nadwrażliwości [6, 7, 11].

Przy istniejącym uczuleniu kontaktowym nawet doustne dawki kortyko-

steroidów mogą prowadzić do zmian skórnych. Jednak uczulenie kontak-
towe niekoniecznie współistnieje z ogólnoustrojowymi reakcjami typu na-
tychmiastowego. Reakcje alergiczne mogą wystąpić także po podaniu
ogólnoustrojowym. Opisywano między innymi pokrzywkę, obrzęk Quinckego,
zapalenie błony śluzowej nosa, skurcz oskrzeli i reakcje anafilaktyczne, jak
również różne wysypki aż do plamicy włącznie [12].

Aby uniknąć wielu niepożądanych objawów konieczny jest właściwy

dobór i dawkowanie KS miejscowo działających. Silnie działające flu-
orowane pochodne nie mogą być stosowane zbyt długo, za często i na
bardzo rozległe powierzchnie. Nie powinny te preparaty być nakładane
na skórę częściej niż raz na 24 – 48 h, co znacznie zmniejsza wchłania-
nie leku, nie zmniejszając działania leczniczego a po uzyskaniu poprawy
należy zastąpić je słabiej działającymi KS. Szczególnie ostrożnie stosu-
jemy KS u dzieci, które mają stosunkowo dużą powierzchnię ciała w sto-
sunku do ich masy [1, 2, 10].

Należy z dużą rozwagą zapisywać KS na te obszary skóry, gdzie

szczególnie szybko mogą wystąpić zmiany zanikowe (np. fałdy skórne).
Na troficzne zmiany podudzi, zwłaszcza u chorych z zarostowym zapa-
leniem naczyń, chorobą Burgera i twardziną, KS stosuje się w wyjątko-
wych sytuacjach, ponieważ pogłębiają one zaburzenia troficzne i opóź-
niają gojenie się ran [2, 8, 12].

KS przeciwwskazane są również w leczeniu miejscowym ropnych, pa-

sożytniczych i wirusowych chorób skóry, w nowotworach, stanach przed-
nowotworowych, gruźliczych i kiłowych zmianach skórnych [1, 4, 11].

Wnioski

1. Najczęstszym działaniem niepożądanym, występującym u chorych

leczonych miejscowo KS, był trądzik różowaty posterydowy lub zapale-
nie okołoustne.

2. Leczenie miejscowymi KS wymaga postawienia najpierw prawi-

dłowej diagnozy.

R. Żaba

950

Piśmiennictwo

1. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C.: Dermatology, Springer 2000,

1740-1744. – 2. Camarsa J.G. i Giménez A.: Corticosteroids Topical i Glucocorticoids Sys-
temic w European Handbook of Dermatological Treatments pod red. Katsambas A.D. i Lotti
T.M., Springer 2000, 778-796. – 3. Chyrek–Borowska S.: Farmakoterapia chorób alergicz-
nych. PZWL Warszawa 1998, 77-92. – 4. Gołucki Z. Łańcucki J.: Kortykosteroidy stosowane
w leczeniu zewnętrznym – Farmakoterapia chorób skóry. Leki zewnętrzne. PZWL Warszawa
1993, 130-134. – 5. Jabłońska S.: Leczenie kortykosterydami – Choroby Skóry 1980 PZWL
Warszawa, 1041-1051. – 6. Jager L., Merk H.F.: Alergie lekowe. Czelej – Lublin 1997, 103-
1055. – 7. Mygind N., Dahl R., Pedersen S. Thestrup – Pedersen K.: Alergologia. I wydanie
polskie pod red. Kruszewskiego J. i Silnego. Urban i Partner Wrocław 1998,. 314-319. – 8.
Nowak A., Miklaszewska M.: Zanik naskórka i owłosienia wywołany przez Synalar u chorego
na łuszczycę. Prz. Dermatol., 1975, 62, 261-3. – 9. Pawlikowski M.: Leczenie hormonami i
pochodnymi hormonów. PZWL Warszawa 1996, 105-129. – 10. Stąpór W.: Miejscowe pre-
paraty kortykosteroidowe w dermatologii – za i przeciw. Prz. Dermatol., 1999, 86 (3), 283-
295.

11. Tarchalska–Kryńska B.: Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo. Choroby aler-

giczne pod red. Zawiszy E. I Samolińskiego B. PZWL Warszawa 1998, 267-270. – 12. Tra-
vers J.B.: Novel immunomodulators for topical skin disease therapy. Expert. Opin. Investig.
Drugs, 2000, 9(3), 529-42. – 13. Żaba R., Grzybowski G.: Leczenie trądzika różowatego
izotretinoiną. Dermatologia Estetyczna 1999 1(3), 106-111.