Padaczka
Padaczka
Nawracające, napadowe zaburzenia czynności mózgu,
charakteryzujące się nagłymi, krótkotrwałymi atakami zaburzeń
świadomości, aktywności ruchowej, zjawisk czuciowych lub
nieprawidłowego zachowania, spowodowane nieprawidłowymi,
nadmiernymi wyładowaniami neuronów mózgu.
Napady drgawkowe – najczęstsza postać ataków padaczkowych,
rozpoczynająca się utratą świadomości i kontroli motorycznej oraz
drgawkami tonicznymi i klonicznymi wszystkich kończyn.
Etiologia:
1. Padaczka samoistna
2. Padaczka objawowa:
•
gorączka (infekcja, udar cieplny)
•
zakażenia OUN (zap. opon mózgowych, toksoplazmoza)
•
zaburzenia metaboliczne (np. hipoglikemia)
•
zatrucia (alkohol, kokaina)
•
niedotlenienie mózgu (znieczulenie, zatrucie CO)
•
procesy uciskowe w mózgu (guzy, obrzęk)
•
zespoły abstynencyjne (alkohol, benzodiazepiny)
Patogeneza:
•
patologiczne wyładowania neuronów w odpowiedzi na bodźce
endo- i egzogenne (u osób podatnych wystarczy dźwięk, światło,
podrażnienie skóry)
•
miejscowe ognisko wyładowań może rozprzestrzeniać się na
wszystkie obszary kory mózgu
•
nawet w zdrowym mózgu pod wpływem odpowiednio silnego
bodźca (lek drgawkorodny, hipoglikemia, niedotlenienie)
→ napad padaczkowy
Klasyfikacja i objawy:
1. Napady częściowe (ogniskowe, miejscowe) proste (bez
zaburzeń świadomości)
•
zależne od lokalizacji wyładowań w mózgu → objawy:
-
ruchowe – ruchy żucia, cmokania; napady jacksonowskie
(miejscowe drgawki mięśniowe rozprzestrzeniające się)
-
czuciowe lub zmysłowe – drętwienia, mrowienia, omamy
wzrokowe, słuchowe, węchowe
-
autonomiczne – np. pocenie się
-
psychiczne – dysmnestyczne, poznawcze, afektywne
•
w przypadku napadów częściowych złożonych wystąpić mogą
dodatkowo lub wyłącznie zaburzenia świadomości:
-
utrata kontaktu z otoczeniem
-
autonomiczne, bezcelowe ruchy, niezrozumiałe dźwięki
-
zmącenie psychiczne
•
napady częściowe mogą przejść w napady uogólnione
2. Napady uogólnione a wśród nich m.in.:
•
napady toniczno-kloniczne (grand mal)
-
czasami rozpoczynają się aurą – objawy jak w napadach
częściowych prostych
-
utrata świadomości
-
toniczne, a następnie kloniczne skurcze mięśni kończyn,
tułowia, głowy
-
może dojść do nietrzymania moczu i stolca
-
trwa zwykle 2-5 minut
-
może wystąpić stan ponapadowy – głęboki sen, ból głowy
•
napady nieświadomości (petit mal)
-
krótkotrwałe, pierwotnie uogólnione napady
-
10-30 s utrata świadomości
-
po napadzie pacjent podejmuje przerwaną czynność
-
głównie u dzieci
•
inne rodzaje – napady miokloniczne, kloniczne, atoniczne
Ogólne zasady leczenia padaczki:
•
Jeden napad nie jest wskazaniem do leczenia!
Jeden napadnie jest nawet padaczką!
•
w przypadku padaczki objawowej należy także prawidłowo
rozpoznać i leczyć przyczynę napadów
•
leczenie zawsze rozpoczyna się od jednego leku:
-
80% świeżo rozpoznanych przypadków padaczki udaje się
kontrolować za pomocą monoterapii
-
łatwiej kontrolować leczenie (skuteczność, działania
niepożądane)
•
stosuje się lek odpowiedni dla danego rodzaju padaczki
•
rozpoczyna się od stosunkowo małych dawek zwiększając dawkę
przez ok. tydzień aż do osiągnięcia stężenia terapeutycznego
•
jeśli napady się utrzymują – zwiększa się powoli dawkę leku do ich
ustąpienia lub wystąpienia objawów toksycznych
•
przy braku poprawy dołącza się stopniowo drugi lek a po
osiągnięciu przez niego dawki terapeutycznej odstawia
powoli lek nieskuteczny
•
skojarzenie dwóch leków można stosować dopiero po
wyczerpaniu wszystkich rozsądnych możliwości monoterapii
•
od momentu opanowania napadów podawanie leku powinno być
kontynuowane bez przerwy przez okres kilku lat – jeśli w tym
czasie nie wystąpiły napady należy rozważyć jego odstawienie
•
osoby u których napady były trudne do opanowania, u których nie
powiodła się próba przerwania leczenia oraz te, u których istnieją
ważne społecznie powody unikania napadów powinny być leczone
przez czas nieokreślony
Leki przeciwpadaczkowe
Mechanizm działania:
•
większość leków stabilizuje neuronalne błony komórkowe
poprzez modyfikację przepływu jonów (Na, Ca i in.) przez błonę
komórkową
•
niektóre wpływają również na pośrednictwo GABAergiczne -
pochodne barbituranów, benzodiazepin, wigabatryna,
kw. walproinowy, gabapentyna, felbamat
•
większość z nich powoduje podobne działania niepożądane
związane z wpływem na OUN – senność, rozdrażnienie,
uczucie zmęczenia, zawroty głowy, zaburzenia pamięci
•
barbiturany, benzodiazepiny, fenytoina i kwas walproinowy
wpływają na zaburzenia rozwojowe płodu
1. Fenytoina
•
pochodna hydantoiny
•
stosowana w napadach uogólnionych ruchowych, częściowych
ruchowych i złożonych
•
nie powinna być podawana domięśniowo (wchłania się wolniej niż
po podaniu doustnym)
•
induktor enzymów mikrosomalnych – przyspiesza metabolizm
m.in. digoksyny, dikumarolu, kortykosteroidów, doustnych środków
antykoncepcyjnych
•
dość toksyczna – może powodować:
-
objawy neurotoksyczne (oczopląs, senność)
-
uszkodzenie szpiku (anemia megaloblastyczna)
-
objawy alergiczne (wysypka)
-
u młodych osób – przerost dziąseł, hirsutyzm
2. Karbamazepina
•
przypomina budową TLPD
•
stosowana w napadach częściowych złożonych, częściowych
ruchowych, uogólnionych ruchowych, nieskuteczna w napadach
nieświadomości
•
przyspiesza metabolizm innych leków (doustnych środków
antykoncepcyjnych) a także ulega tzw. autoindukcji – po 3-4
tygodniach przyspiesza swój własny metabolizm
•
działania niepożądane:
-
neurotoksyczne (oczopląs, senność, dyzartria)
-
nudności
-
zaburzenia hematologiczne
-
zaburzenie skórne
-
hiponatremia
3. Kwas walproinowy
•
stosowany w napadach: nieświadomości, uogólnionych ruchowych,
akinetycznych, częściowych złożonych
•
zwiększa stężenie fenobarbitalu, wypiera fenytoinę z połączeń
białkowych, nie wpływa na metabolizm doustnych środków
antykoncepcyjnych
•
objawy niepożądane:
-
nudności
-
niepokój, rozdrażnienie
-
przyrost masy ciała
-
zaburzenia hematologiczne
-
rzadko wypadanie włosów
4. Pochodne benzodiazepin
•
zwykle stosowane w celu przerwania stanu padaczkowego,
rzadko przewlekle
•
stosunkowo mało toksyczne, ale mogą wywołać zależność
•
dość szybko rozwija się tolerancja na działanie przeciwdrgawkowe
•
objawy niepożądane – senność, spowolnienie, zaburzenia
koordynacji
•
przy podawaniu dożylnym mogą wystąpić zaburzenia krążenia,
zapaść, depresja oddechowa
•
Diazepam, Klonazepam – głównie dożylnie w leczeniu stanu
padaczkowego
•
Klobazam, Klorazepat, Nitrazepam – zwykle stosowane
pomocniczo w różnych rodzajach padaczki
5. Etosuksymid
•
pochodna kwasu bursztynowego
•
lek z wyboru w napadach nieświadomości (petit mal)
•
objawy niepożądane – nudności, senność, bóle i zawroty głowy,
rzadko alergiczne zmiany skórne, zaburzenia hematologiczne
6. Fenobarbital
•
pochodne barbituranów
•
m.in. do fenobarbitalu jest w organizmie metabolizowany
inny lek z tej grupy - Primidon
•
stosowany w napadach uogólnionych ruchowych, napadach
częściowych
•
indukuje metabolizm innych leków (antybiotyki, doustne
środki antykoncepcyjne) i swój własny
•
objawy niepożądane – senność, zaburzenia pamięci, zaburzenia
hematologiczne
•
obecnie rzadziej stosowany
Nowe leki przeciwpadaczkowe
7. Wigabatryna
•
pochodna GABA – odwracalnie hamuje transaminazę GABA
•
stosowana głównie w przypadkach opornej na leczenie padaczki
częściowej i wtórnie uogólnionej
•
objawy niepożądane – senność, zmęczenie, pobudzenie,
zaburzenia hematologiczne
•
słabo wchodzi w interakcje z innymi lekami
8. Lamotrygina
•
stosowana w napadach toniczno-klonicznych opornych na leczenie
innymi lekami
•
objawy niepożądane – senność, zawroty głowy, nudności
•
leki indukujące aktywność enzymów mikrosomalnych skracają czas
jej półtrwania
9. Gabapentyna
•
pochodna GABA o działaniu agonistycznym
•
lek pomocniczy w napadach częściowych z lub bez wtórnego
uogólnienia
•
dość dobrze tolerowana
10. Felbamat
•
lek stosowany w przypadkach opornych na leczenie innymi lekami
•
lek niebezpieczny – zgony z powodu działania hepatotoksycznego
– nie nadaje się do stosowania przewlekłego
Leczenie stanu padaczkowego
•
stan padaczkowy występuje wtedy, gdy napady padaczkowe
następują jeden po drugim a chory nie odzyskuje między nimi
przytomności, lub gdy napady częściowe trwają nieprzerwanie
30 minut
•
stan padaczkowy z napadami toniczno-klonicznymi zagraża życiu
chorego – już po 20 min. dochodzi do niedotlenienia komórek
mózgowych
Leczenie:
-
odizolować chorego od przedmiotów mogących narazić go na
urazy
-
zapewnić drożność dróg oddechowych
-
tlenoterapia
•
w leczeniu stosujemy:
-
diazepam iv. 5-10 mg lub
-
klonazepam 1 mg iv.
•
przy braku efektu:
-
fenytoina 15-18 mg/kg iv.
-
klometiazol
-
fenobarbital jeśli jest możliwość zapewnienia oddechu
kontrolowanego