D I A G N O S T Y K A K L I N I C Z N A

ALERGIA

Lato 2003

jawisko alergii krzyżowej nie jest problemem zu-
pełnie nowym i nieznanym, gdyż pierwsze in-
formacje na ten temat pochodzą z lat 40-tych

ubiegłego stulecia, kiedy Juhlin-Danfelt, prowadząc ob-
serwacje kliniczne wśród chorych z pyłkowicą, odkrył
dodatkowy  czynnik  nasilający  dolegliwości  i  nazwał
go „czynnikiem utrudniającym rozpoznanie  choroby”.
Kolejne lata, a przede wszystkim szybki rozwój immuno-
logii, odkrycie budowy alergenów, profilin, wprowadze-
nie pojęcia epitopu, nowych technik diagnostycznych
(immunoblottting, test zahamowania RAST),  pozwoliły
na zrozumienie patomechanizmu alergii krzyżowej i od-
krycie jej immunologicznego charakteru.

Mimo tego postępu wiedzy miedycznej, aktualna do

chwili obecnej, pozostała definicja alergicznych reakcji
krzyżowych, które określamy jako współwystępowanie
objawów klinicznych u osoby wykazującej jednoczasową
nadwrażliwość na alergeny pokarmowe, wziewne i kon-
taktowe. Zjawisko to zachodzi również w obrębie alerge-
nów należących do tych samych grup botanicznych czy
pochodzących z tego samego źródła (np.: zwierzęcia).

Klasyczne reakcje krzyżowe mają miejsce przede

wszystkim pomiędzy pyłkami roślin oraz niektórymi owo-

cami i warzywami i dotyczą zwykle chorych z objawami
alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej. Przykłady
innych, rzadziej opisywanych, alergenów reagujących
krzyżowo, przedstawia Tabela I.

Mechanizmy patogenetyczne

Odkrycie i zrozumienie patomechanizmu reakcji
krzyżowych trwało wiele lat i było ściśle związane zarów-
no z rozwojem immunologii, jak i doskonaleniem tech-
nik badawczych. Obecnie wiemy, że zjawisko to nie wy-

Dr n. med.

Beata Cudowska

Prof. dr hab. n. med.

Maciej Kaczmarski

III Klinika Chorób Dzieci

AM w Białymstoku

Kierownik Klinki:

Prof. dr hab. n. med.

Maciej Kaczmarski

Alergiczne

reakcje

krzyżowe

- aspekty

kliniczne i diagnostyczne

Allergic cross reactions - clinical and diagnostic aspects

S u m m a r y

Allergic cross-reactions are common in patients allergic to pollen who have clinical symptoms
after consumption of some fruits or vegetables. Most of symptoms from respiratory and gastrointestinal
tract are connected with the IgE-dependent mechanism. In diagnostics, besides traditional methods
(prick tests, total and specific IgE), new techniques with the use of recombinant allergens
(test of inhibiotion RAST, immunoblotting) are performed. Therapy is based on the individual elimination diet
and farmacological treatment containing in its action consequences of food and inhalant allergy.

...........................

Alergiczne reakcje krzyżowe dotyczą głównie pacjentów uczulonych na pyłki
roślin, u których występują dolegliwości po spożyciu niektórych owoców lub
warzyw. Najczęstszymi objawami klinicznymi są dolegliwości z układu oddechowego
i pokarmowego, przebiegające przy udziale mechanizmu IgE-zależnego.
W diagnostyce, obok tradycyjnych metod (testy skórne, IgEc, IgE specyficzne),
wykorzystuje się nowe techniki badawcze (test zahamowania RAST, immunoblotting),
możliwe dzięki wyizolowaniu i zastosowaniu modyfikowanych alergenów
rekombinowanych. Leczenie opiera się na odpowiednio dobranej diecie eliminacyjnej
oraz kompleksowym postępowaniu farmakologicznym, obejmującym swym działaniem
zarówno objawy będące następstwem alergii wziewnej, jak i nadwrażliwości pokarmowej.

D I A G N O S T Y K A K L I N I C Z N A

ALERGIA

Lato 2003

D I A G N O S T Y K A K L I N I C Z N A

ALERGIA

Lato 2003

nika tylko z natury alergenu (pokarmowy, wziewny czy
kontaktowy), ale uwarunkowane jest budową tzw. anty-
genów głównych rozpoznawanych przez system immu-
nologiczny organizmu i stymymulujących syntezę okre-
ślonych przeciwciał (najczęściej immunoglobuliny E). W
reakcji krzyżowej przeciwciało IgE łączy się z antygenem
innym niż ten, który wyzwolił odpowiedź immunologicz-
ną, ale wykazującym podobieństwo lub identyczność w
zakresie epitopów. Takie zjawisko występuje np.: po-
między alergenem głównym jabłka i brzozy (Ryc. 1 i
Ryc. 2). Krokiem milowym w poznaniu mechanizmów
patogenetycznych alergii krzyżowej było odkrycie pro-
filin, determinant węglowodanowych oraz białek prze-
noszących lipidy (LTPs - lipid transfer protein). Profiliny,
opisane w 1976 r. przez Carlsona, są białkami termola-
bilnymi, o masie cząsteczkowej 12-15 kDa, wykazujący-

mi podobieństwo sekwencji ostatnich 9 aminokwasów
i obecnymi w cytoplazmie prawie wszystkich Eucariota
oraz komórkach pyłków roślinnych, stanowiąc dla nich
wspólny antygen. Podobieństwo profilin roślinnych wy-
nosi nawet 70-80 %. Dzięki nim wyjaśniono związek aler-
gii na pyłki roślin i niektóre owoce np.: jabłka, gruszki,
brzoskwinie itp. Ich rolę podkreśla fakt, że zostały na-
zwane „mostem łączącym alergię pokarmową i wziew-
ną”. Determinanty węglowodanowe są to natomiast
struktury węglowodanowe lub glikoproteinowe wspólne
dla pyłków roślin, owoców i warzyw, reagujące ze spe-
cyficznymi immunoglobulinami E i wykazujące zdolność
do wiązania N-glikanów protein roślinnych. Pozwoliły
one na uzyskanie odpowiedzi na pytanie, dlaczego nie

u wszystkich chorych z obecnością przeciwciał alerge-
nowo swoistych na niektóre alergeny roślinne, stwier-
dza się objawy kliniczne alergii krzyżowej. Determinanty
węglowodanowe odpowiedzialne są m.in. za fałszywie
dodatnie wyniki niektórych testów in vitro. Białka prze-
noszące lipidy (lipid transfer protein) - to nowa rodzina
panalergenów wykazujących podobieństwo w swoim
działaniu do profilin i odpowiedzialnych za reakcje
krzyżowe pomiędzy alergenami pochodzenia roślinne-
go np.: jabłka, orzechy, marchew, seler.

Objawy kliniczne

Klinika alergii krzyżowej jest niezwykle bogata, a objawy
wystepują zwykle po 15-30 min. po spożyciu świeżych
owoców i warzyw i dotyczą chorych ze współistniejącą
alergią wziewną na alergeny pochodzenia roślinnego.
Wśród głównych dolegliwości dominują objawy ze stro-
ny układu oddechowego (świąd gardła, krtani, nieżyt
nosa, kaszel czy napady duszności) oraz pokarmowego
(bóle brzucha, biegunki, nudności, wymioty). Możliwe
są także objawy skórne np.: pokrzywka, rumień czy za-
ostrzenie zmian w przebiegu atopowego zapalenia skóry.
Nalezy pamiętać również o ryzyku wystąpienia objawów
ogólnoustrojowych, które choć są rzadkością, stanowią
zagorożenie życia. U chorych z alergią krzyżową opi-
sywane były bowiem incydenty pokrzywki uogólnionej,
obrzęku Quincke’go i wstrząsu anafilaktycznego.

Oprócz typowych objawów klinicznych, związanych

przede wszystkim z mechanizmem IgE-zależnym, aler-
gia krzyżowa może manifestować się pod postacią
różnych, rzadziej spotykanych zespołów i dolegliwości.
Do szczególnych postaci klinicznych alergicznych reak-
cji krzyżowych zaliczamy:

1. Alergiczny niezyt nosa - astma oskrzelowa - aler-

gia pokarmowa

2. Zespół alergii jamy ustnej (oral allergy syndrom)
3. Zespół anafilaksji poposiłkowej związanej z wysił-

kiem (EIA)

4. Zespół wieprzowina - sierść kota
5. Zespół lateksowo-owocowy

Na szczególna uwagę zasługują dwa ostatnie ze-

społy objawów, ze względu na ich stosunkowo niedaw-
ne odkrycie i opisanie.

Zespół lateksowo-owocowy spowodowany jest od-

czynami krzyżowymi pomiędzy lateksem a proteinami
niektórych owoców i warzyw (pomidory, kiwi, awokado,
ziemniaki, banany, brzoskwinie). Głównymi alergenami
lateksu odpowiedzialnymi za wystąpienie tego zjawiska
są heveina b1 i b2, chitynazy oraz profiliny 13 i 15 kDa.
Wyroby gumowe z lateksu zawierają wiele zanieczysz-
czeń białkowych indukujących alergię IgE-zależną i da-
jących odczyny krzyżowe z antygenami niektórych owo-
ców i warzyw. Zjawisko to dotyczy nawet 75 % chorych
z alergią na lateks. Również u tych pacjentów częściej
obserwujemy alergię na inne pyłki roślin.

Zespół wieprzowina - sierść kota opisany został przez

Drouet i wsp., którzy zaobserwowali, że niektórzy chorzy z

D I A G N O S T Y K A K L I N I C Z N A

ALERGIA

Lato 2003

D I A G N O S T Y K A K L I N I C Z N A

ALERGIA

Lato 2003

alergią na wieprzowinę wykazują nadwrażliwość na sierść
kota. W reakcji tej alergenem głównym jest Fel d 2 , a nie,
jak w przypadku klasycznej alergii na sierść kota, Fel d 1.
Wydaje się, że zjawisko to dotyczy również mięsa innych
ssaków i sierści innych zwierząt, jednakże zależności te
nie zostały dotychczas dokładnie zbadane i opisane.

Diagnostyka alergii krzyżowej

Diagnostyka alergii krzyżowej to proces bardzo złożony
i oparty na wnikliwym wyciąganiu wniosków z każdego
etapu prowadzonych badań. Zbierając wywiad od cho-
rego, u którego podejrzewamy alergię krzyżową, zwra-
camy uwagę na jego kontakt z alergenami środowiska
wewnątrz-  i  zewnątrzpochodnego  oraz  na  nawyki
żywieniowe, które w znacznym stopniu determinują cha-
rakter  alergii  pokarmowej.  Podejmując  decyzję  o  ro-
dzaju wykonanych badan dodatkowych, pamiętamy, że
nadwrażliwość krzyżowa odbywa się głównie przy udzia-
le mechanizmu IgE-zależnego, stąd zarówno wykony-
wanie testów skórnych, jak i oznaczanie stężenia IgE
całkowitej i specyficznych w surowicy krwi, może być
bardzo pomocne w ustaleniu rozpoznania. Są to jed-
nak tylko dowody laboratoryjne na istnienie tego rodzaju
alergii, nie stanowią natomiast przesłanki do postawie-
nia rozpoznania. Nierzadko bowiem mamy do czynie-
nia z reakcjami opóźnionymi , gdzie ustalenie związku
czasowego  pomiędzy  kontaktem  z  alergenem  a  wy-
stapieniem objawów jest niemożliwe. Jak wykazują ob-
serwacje  innych  ośrodków  przydatne  stają  się  wów-
czas testy płatkowe („patch-tests”) pozwalające na dia-
gnostykę opóźnionych reakcji popokarmowych. Są one
wskazane zwłaszcza wtedy, gdy mimo negatywnych wy-
ników testów skórnych, objawy kliniczne wskazują na
istnienie  nadwrażliwośći  na  pokarmy.  Badaniem  roz-
strzygającym o roli pokarmów w patogenezie objawów
klinicznych  pozostaje  próba  prowokacji  pokarmowej
przeprowadzona zgodnie z przyjętymi standardami.

W oparciu o powyższe badania trudno jest jednak

ustalić,  czy  mamy  do  czynienia  z  klasyczna  reakcją
krzyżową (cross-reactivity) czy tylko z czasowym współ-
występowaniem alergii pokarmowej w ziewnej (co-re-
activity).  Obserwacje  kliniczne  wskazują  bowiem,  że
potwierdzenie nadwrażliwośći na alergeny pokarmowe
i wziewne, nie jest równoznaczne z rozpoznaniem aler-
gii krzyżowej. Dotyczy to głównie chorych, u których
spożycie potencjalnie szkodliwych pokarmów, nie jest
przyczyną dolegliwości ani zaostrzeń objawów astmy
czy  alergicznego  nieżytu  nosa.  Zróżnicowanie  tych
dwóch zjawisk jest także istotne u dzieci i młodzieży, u
których w przedziale wiekowym 6-12 lat, możemy często
mówić jedynie o związku czasowym i skojarzonym dzia-
łaniu alergenów pokarmowych i wziewnych w wyzwa-
laniu dolegliwości klinicznych. Dlatego też rozpoznanie
klasycznej reakcji krzyżowej powinno być poparte bada-
niami z wykorzystaniem alergenów rekombinowamych
i nowych technik diagnostycznych takich jak: immuno-
bloting czy test zahamowania RAST. Techniki te pozwal-
ją  na  identyfikację  i  oznaczenie  frakcji  pojedyńczych
alergenów w złożonej mieszaninie lub na identyfikację

przeciwciał związanych z rozdzielonym materiałem za
pomocą znakowanych przeciwciał antyglobulinowych.
Zastosowanie  tych  technik  możliwe  było  ze  względu
na  umiejętność  otrzymywania  alergenów  rekombino-
wanych,  wyizolowanych  przy  użyciu  technik  biologii
molekularnej. Pozwoliło to nie tylko na zróżnicowanie
związków  o  charakterze  „cross-reactivity”  i  „co-reac-
tivity” , ale także na odrycie zmienności osobnicznej
nadwrażliwości na poszczególne profiliny oraz wykorzy-
stanie tego faktu do produkcji hypoalergicznych, indywi-
dulanie dobranych szczepionek.

Algorytm postępowania diagnostycznego w alergii

krzyżowej przedstawia Ryc. 3.

Postępowanie terapeutyczne

w alergii krzyżowej

Konsekwencją faktu, że alergia krzyżowa stanowi
złożony problem diagnostyczny i kliniczny, są trudności
lecznicze i konieczność kompleksowego postępowania,
obejmującego swym zakresem objawy będące zarów-
no następstwem działania alergenów pokarmowych jak
i wziewnych. Dieta eliminacyjna w wielu sytuacjach jest
korzystna i zalecana, jednak jej wdrożenie powinno być
uzasadnione i potwierdzone wykonanymi testami prowo-
kacji pokarmowej. Własne obserwacje kliniczne wska-
zują, że odpowiednio dobrana dieta eliminacyjna odgry-
wa istotną rolę w profilaktyce dolegliwości, zwłaszcza u
chorych z alergią wielonarządową.

W farmakoterapii wykorzystujemy wszystkie grupy

leków zalecane dla leczenia schorzeń alergicznych, kie-

D I A G N O S T Y K A K L I N I C Z N A

ALERGIA

Lato 2003

D I A G N O S T Y K A K L I N I C Z N A

ALERGIA

Lato 2003

rując się w wyborze preparatu, manifestacją narządową
i stopniem zaawansowania procesu chorobowego.

Wydaje się także, że nie bez znaczenia jest immu-

noterapia swoista, zwłaszcza w odniesieniu do chorych
z pyłkowicą, co potwierdzają badania Mollera i wsp.
Kontrowersyjna natomiast pozostaje immunoterapia u
chorych z roztoczycą, ze względu na opisywane indu-
kowanie nadwrażliwośći na mięczaki i skorupiaki, po za-
kończeniu takiego leczenia. Wydaje się, że rozwiązaniem
może być wykorzystanie w leczeniu alergenów rekombi-
nowanych ze zredukowaną aktywnością alergenową. n

Piśmiennictwo:

1. Alergie i nietolerancje pokarmowe. Stanowisko Polskiej Grupy

Ekspertów. Praca zbiorowa pod red. M. Kaczmarskiego. Sympozjum

1997; 1: 28 - 30., 2. Asero R, Mistrello G, Roncarolo D i wsp. Lipid

Transfer Protein. A panallergen in plant-derived foods. Int Arch Allergy

Immunol 2000; 122: 20 - 32., 3. Chapman MD, Smith AM, Vailes LD i

wsp. Recombinant allergens for diagnosis and therapy of allergic di-

sease. J Allergy Clin Immunol 2000; 9:, 4. Cudowska B, Kaczmarski

M. Udział alergicznych reakcji krzyżowych w kształtowaniu wielonarzą-

dowych objawów klinicznych u dzieci z alergią pokarmową lub wziew-

ną. Pediatria Polska 2001; 11: 761 - 766., 5. Cudowska B, Wasilewska

J, Kaczmarski M. Alergia krzyżowa - nowe aspekty. Alergia Astma

Immunologia, 2002, 7 (suplement 4), 47-51, 6. Fernandez-Rivas M, van

Ree R, Cuevas M. Allergy to Rosaceae fruits without related pollinosis. J

Allergy Clin Immunol 1997; 100: 728 - 33., 7. Fremont S. Extraction des

proteines a partir d’un aliment. Alim’Inter 2000; 26: 12 - 16., 8. Garcia

Ortiz JC, Ventas P, Cosmes P. An immunoblotting analysis of cross-reac-

tivity between melon, plantago and grass pollens. J Investig Allergol Clin

Immunol 1996; 6: 378 - 82, 9. Haselden BM, Kay AB, Larche M. Peptide-

mediated immune responses in specific immunotherapy. Allergy Clin

Immunol 2000; 122: 229 - 37., 10. Isolauri E, Turjanmaa K. Combined

skin prick and patch testing enhances identification of food allergy in

infants with atopic dermatitis. J Allergy Clin immunol 1996; 97: 9-15.,

11. Juhlin-Danfelt C, About the occurrence of various form of pollen al-

lergy in Sweden. Acta Med Scand, 1948, 26, 563-571., 12. Pastorello

EA, Ispano M, Pravettoni V. Cross-reactive allergens in clinical syndro-

mes. Allergologie 1995; 9: 389 - 415., 13. Pauli G, Blay F, Bessot JC.

Reactions croisees entre allergenes inhales et allergenes alimentaires.

Immunol Med 1992; 9: 6 - 12., 14. Pauli G, Deviller P. Allergenes recom-

binants: utilisation diagnostique et perspectives therapeutiques. Rev Mal

Respir 2000; 17: 293 - 303, 15. Pauli G, Oster JP, Deviller P i wsp. Skin

testing with recombinant allergens rBet v 1 and birch profilin, rBet v 2:

diagnostic value for birch pollen and associated allergies. J Allergy Clin

Immunol 1996; 97: 1100 - 9., 16. Turjanmaa K. Atopy patch tests in

the diagnosis of delayed food hypersensitivity. Allerg Immunol 2002; 34:

95-7., 17. Wasilewska J, Kaczmarski M, Cudowska B i wsp. Doustne

próby prowokacyjne w diagnostyce alergii i nietolerancji pokarmowej.

Pol Tow Pediatr 1997: 38 - 42., 18. van Ree R, Antonicelli L, Akkerdaas

JH i wsp. possible induction of food allergy during mite immunothera-

py. Allergy 1996; 51: 108 - 113., 19. van Ree R, Brewczynski PZ, Tan KY i

wsp. Grass pollen immunotherapy induces highly cross-reactive IgG an-

tibodies to group V allergen from different grass species. Allergy 1995;

50: 281 - 3., 20. Vieths S, Scheurer S, Ballmer-Weber B. Current under-

standing of cross-reactivity of food allergens and pollen. Ann N Y Acad

Sci 2002; 964: 47 - 68., 21. Vrtala S, Hirtenlehner K, Susani M i wsp.

Genetic engineering trimer of the major birch pollen allergen, Bet v 1.

The FASEB Journal. Published online, 2001, July 24.

X JUBILEUSZOWE SYMPOZJUM NAUKOWO-SZKOLENIOWE

„POSTĘPY W ZAKRESIE DIAGNOSTYKI I LECZENIA CHORÓB ALERGICZNYCH”

12 - 15 listopad 2003 r.

Muzeum Narodowe - Kraków al. 3 Maja 1

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: Prof. dr hab. med. Ryszard Kurzawa

Biuro Organizacyjne: Symposium Cracoviense - 31-123 Kraków ul. Krupnicza 3

Tel. 12/4227600, Fax 12/4213857

www.symposium.pl/konferencje e-mail: alerg@symposium.pl

Tegoroczne  jubileuszowe  sympozjum  będzie  wyjątkowe  zarówno  pod  względem  naukowym,  jak  i  artystycznym.
Zaprezentowane zostaną najnowsze osiągnięcia w zakresie diagnostyki i leczenia chorób alergicznych. Ze  względu na
fakt, że w tym roku Sympozjum jest organizowane w nowym miejscu i w większej sali obrad niż dotychczas, możemy przy-
jąć więcej zgłoszeń od zainteresowanych  uczestnictwem. Bardzo nas to cieszy, gdyż w latach ubiegłych  musieliśmy wielu
osobom odmawiać potwierdzenia uczestnictwa.  Prosimy jednak dotrzymywać terminu zgłoszeń.