Rekonstrukcja wićzadĆa krzyºowego przedniego
z uºyciem Ä„cićgna mićĄnia póĆĄcićgnistego
i smukĆego
Anterior cruciate ligament reconstruction
using hamstring tendons
Robert ÿmigielski, Piotr Chomicki-Bindas
Carolina Medical Center, Warszawa
Streszczenie Summary
Rekonstrukcja uszkodzonego wićzadĆa krzyºowego Anterior cruciate ligament reconstruction using bo-
przedniego przy uºyciu pasma centralnego wićzadĆa ne-patellar tendon-bone (BPTB) autograft seems to
rzepki wydaje sić byì najczćĄciej stosowanå techni- be the most widely used technique. It is frequently
kå. Wiåºe sić ona jednak z czćstymi dolegliwoÄ„cia- complicated by the donor-site morbidity and is at
mi. Uºycie zĆoºonego na póĆ Ä„cićgna mićĄnia póĆ- risk of extensor mechanism disorders. Use of quad-
Ącićgnistego i smukĆego mocowanych implantem rupled hamstring tendons with cross-pin femoral
poprzecznym w koĄci udowej (technika cross-pin fi- implant provides stronger fixation than nay other
xation) zapewnia najmocniejsze mocowanie w koĄci technique and is less frequently associated with po-
udowej, wiåºe sić takºe z niewielkim ryzykiem do- stoperative complications. Use of this technique to-
legliwoĄci pooperacyjnych. Zastosowanie takiego gether with interference screw tibial fixation allows
mocowania w koĄci udowej i Ąruby interferencyjnej immediate weight bearing and introduction of ag-
w koÄ„ci piszczelowej umoºliwia natychmiastowe gressive rehabilitation program. The advantages of
obciåºanie i wdroºenie agresywnego programu re- hamstrings are superficial location and easy harvest-
habilitacji. Zaletami Ącićgien mićĄnia póĆĄcićgniste- ing, small incision with good cosmetic effect, low
go i smukĆego jest dobra dostćpnoÄ„ì materiaĆu do donor-site morbidity. Late postoperative results are
przeszczepu, niewielkie cićcie zapewniajåce dobry comparable with reconstructions using other materi-
efekt kosmetyczny, niewielkie dolegliwoĄci z miejsca als. [Acta Clinica 2002 2:33-39]
pobrania. Wyniki odlegĆe så porównywalne z rekon-
strukcjami z uºyciem innych materiaĆów. Key words: anterior cruciate ligament, reconstruc-
[Acta Clinica 2002 2:33-39] tion, operative technique
SĆowa kluczowe: wićzadĆo krzyºowe przednie, re-
konstrukcja, technika operacyjna
Wstćp riaĆem w rekonstrukcji wićzadĆa krzyºowe-
Rekonstrukcja uszkodzonego wićzadĆa go przedniego. Juº w 1939 r. Macey pierw-
krzyºowego przedniego (WKP) przy uºy- szy opisaĆ uºycie Ä„cićgna mićĄnia póĆĄcićg-
ciu pasma centralnego wićzadĆa rzepki wy- nistego do wewnåtrzstawowej rekonstrukcji
daje sić byì najczćĄciej stosowanå technikå WKP (5). PozostawiaĆ on nienaruszony je-
(4). Wiåºe sić ona jednak z czćstymi doleg- go przyczep dystalny, odcinaĆ jedynie ko-
liwoÄ„ciami (m.in. z miejsca pobrania, obar- niec bliºszy Ä„cićgna. W 1983 r. Zaricznyj
czona jest takºe ryzykiem komplikacji do- opisaĆ uºycie z dobrym efektem wolnego
tyczåcych aparatu wyprostnego kolana) (3, Ä„cićgna mićĄnia póĆĄcićgnistego do rekon-
7, 8, 11). ÿcićgna mićĄnia póĆĄcićgnistego strukcji WKP (15). Obecnie rekonstrukcja
i smukĆego så od dawna stosowanym mate- z uºyciem zĆoºonych na póĆ Ä„cićgien
Tom 2, Numer 1 " 33
Acta Clinica
mićĄnia póĆĄcićgnistego i smukĆego ny oraz niewielkie dolegliwoĄci z miejsca
(4 pćczki) zyskuje coraz wićksze powodze- pobrania. Za sĆabsze punkty naleºy uznaì
nie wĄród chirurgów. mocowanie wolnych Ącićgien w kanale
kostnym i wolniejsze wbudowywanie prze-
MateriaĆ do rekonstrukcji szczepu w tych kanaĆach.
W wielu przeprowadzonych badaniach Dostćpna jest szeroka gama mocowań
oceniano wytrzymaĆoÄ„ì materiaĆu uºywa- Ä„cićgien w kanaĆach kostnych (1). Najogól-
nego do rekonstrukcji WKP (2, 6, 10, 14). niej typy mocowaÅ„ w koÄ„ci udowej moºna
Pojedyncze Ä„cićgno mićĄnia póĆĄcićgnistego podzieliì na poÄ„rednie, gdy Ä„cićgna nie så
ma wyraªnie mniejszå wytrzymaĆoÄ„ì na ze- bezpoÄ„rednio przymocowane do Ä„cian ka-
rwanie (1216 Ä… 50 N) niº wićzadĆo krzy- naĆu, oraz mocowania bezpoÄ„rednie np.
ºowe przednie (2160 Ä… 157 N). SiĆa po- Ä„ruby interferencyjne. Zaletå pierwszego ty-
trzebna do zerwania prawidĆowego wićzad- pu mocowania jest duºa odpornoÄ„ì na wy-
Ća krzyºowego przedniego (2160 Ä… 157 N) rwanie, wadå jest natomiast stosunkowo
jest porównywalna z siĆå zrywajåcå po- duºa tzw.  przestrzeÅ„ martwa w kanale
dwójnie zĆoºone Ä„cićgno mićĄnia póĆĄcićg- kostnym, umoºliwiajåca ruch przeszczepu
nistego (2330 Ä… 452 N) lub pasmo central- wewnåtrz kanaĆu. JeÄ„li ruch zachodzi pod
ne (10 mm) wićzadĆa rzepki (2376 Ä… 151 wpĆywem siĆy dziaĆajåcej równolegle do osi
N). ZĆoºone w póĆ Ä„cićgna mićĄnia póĆ- przeszczepu moºe dochodziì do  efektu
Ä„cićgnistego i smukĆego så najmocniejszym bungee (ryc. 1) czyli ruchów sprćºynujå-
materiaĆem do rekonstrukcji, znacznie wy- cych w kanale mogåcych zaburzaì proces
trzymalszym od pozostaĆych (4090 Ä… 295 wgajania. Ruch pod wpĆywem siĆy dziaĆajå-
N) (5). Wykres 1 przedstawia porównanie cej poprzecznie do osi przeszczepu prowa-
wartoÄ„ci siĆy zrywajåcej dla poszczególnych dzi do poszerzenia kanaĆu kostnego i utraty
rodzajów przeszczepu. stabilnoĄci   efekt wycieraczki samocho-
dowej (ryc. 2, ryc. 3).
Wykres 1. Porównanie siĆy zrywajåcej przeszczep:
ab
1  prawidĆowe wićzadĆo krzyºowe przednie,
2  pojedyncze Ącićgno mićĄnia póĆĄcićgnistego,
Ryc. 2.  Efekt wycieraczki samochodowej pod
3  podwójne Ącićgno mićĄnia póĆĄcićgnistego,
wpĆywem siĆy dziaĆajåcej poprzecznie do osi prze-
4  zĆoºone w póĆ Ä„cićgna mićĄnia póĆĄcićgnistego
szczepu i  efekt bungee (B) pod wpĆywem siĆy
i smukĆego,
dziaĆajåcej równolegle do osi przeszczepu
5  pasmo centralne wićzadĆa rzepki (10 mm)
[dokĆadne wartoĄci siĆ w tekĄcie].
Mocowania bezpoĄrednie Ąrubami in-
Za uºyciem Ä„cićgna mićĄnia póĆĄcićgni- terferencyjnymi zapewniajå mniejszå wy-
stego i smukĆego przemawia dobra dostćp- trzymaĆoÄ„ì na wyrwanie przeszczepu z ka-
noÄ„ì materiaĆu do przeszczepu, niewielkie naĆu kostnego. Ich zaletå jest dokĆadniejsze
cićcie zapewniajåce dobry efekt kosmetycz- wypeĆnienie przestrzeni wewnåtrz kanaĆu,
34 " Wiosna 2002
WićzadĆo krzyºowe przednie
W badaniu przeprowadzonym na modelu
zwierzćcym Tomita et al. porównujåc siĆć
koniecznå do wyrwania z kanaĆu kostnego
przeszczepu ze Ącićgien zginaczy i z pasma
centralnego wićzadĆa rzepki stwierdziĆ brak
istotnych statystycznie róºnic po 6 i 12 tyg.
od rekonstrukcji (12). Uwaºa sić, ºe dobór
sposobu mocowania w kanale kostnym jest
szczególnie istotny w przypadku uºycia
materiaĆu ze Ä„cićgien, gdyº musi on wy-
starczajåco zabezpieczyì przeszczep
zwĆaszcza we wstćpnej fazie wgajania.
W Carolina Medical Center przeprowa-
Ryc 3. Poszerzenie kanaĆów kostnych ( efekt wycie-
raczki ) bćdåce komplikacjå zastosowania mocowa- dziliÄ„my w ciågu trzech lat (lipiec
nia poĄredniego w koĄci udowej
1998  paªdziernik 2001) 198 rekonstrukcji
wićzadĆa krzyºowego przedniego przy uºy-
co ogranicza ruch zrekonstruowanego wić- ciu Ącićgna mićĄnia póĆĄcićgnistego i smu-
zadĆa do odcinka wewnåtrzstawowego.
kĆego, z czego w 90% stosowaliĄmy moco-
Mocowanie w koÄ„ci piszczelowej to naj- wania z uºyciem implantu poprzecznego
czćĄciej Ä„ruby korowe lub staplery. Moºna
w koĄci udowej met. Transfix (Arthrex,
równieº stosowaì Ä„ruby interferencyjne me- Naples, Florida), 10% to mocowania bez-
talowe lub biowchĆanialne (ryc. 4), jako do- poĄrednie Ąrubami interferencyjnymi.
datkowe zabezpieczenie moºna doĆåczyì
ÿcićgna mićĄnia póĆĄcićgnistego i smu-
stapler lub Ä„rubć z podkĆadkå (ryc. 5).
kĆego pobieramy z niewielkiego cićcia, dĆu-
goÄ„ci 2  3 cm, przyÄ„rodkowo i poniºej gu-
zowatoĄci koĄci piszczelowej (ryc. 6). Po
Ryc. 4. ÿruby interferencyjne
Ryc. 5. Stapler i Ä„ruba gåbczasta z pod-
kĆadkå
WićkszoÄ„ì dostćpnych typów mocowaÅ„
ma wytrzymaĆoÄ„ì pozwalajåcå na wczesnå
i agresywnå rehabilitacjć.
Ryc. 6. Cićcie 1cm przyÄ„rodkowo i poniºej guzowa-
Wgajanie Ącićgien w kanale kostnym
toĄci koĄci piszczelowej odsĆania okolicć  gćsiej
stopki
odbywa sić poprzez wĆókna Sharpey a.
Tom 2, Numer 1 " 35
Acta Clinica
rozchyleniu miejsca dostćpu uzyskuje sić
dobry wglåd w okolicć gćsiej stopki. Po od-
chyleniu Ä„cićgna m. krawieckiego moºna
odnaleªì leºåce pod nim Ä„cićgna m. póĆ-
Ącićgnistego i smukĆego (ryc. 7).
Ryc. 8. Szew  baseballowy pozwala na dokĆadne
zebranie wĆókien przeszczepu i zabezpiecza przed
jego urazem w trakcie mocowania
Ryc. 7. Widok po odsunićciu Ącićgna mićĄnia kra-
wieckiego
Ryc. 9. DokĆadny pomiar gruboĄci przeszczepu wy-
Na ostro odcina sić przyczepy dystalne
konywany jest przed wywierceniem kanaĆów
tych Ä„cićgien oszczćdzajåc przyczep
kostnych
mićĄnia krawieckiego. Jednym z czćstszych
Istotny jest dokĆadny pomiar Ąrednicy Ącić-
bĆćdów jest pozostawienie nieprzecićtego
pasma Ćåczåcego Ä„cićgno mićĄnia póĆĄcićg- gien (ryc. 9), kanaĆ wiercony w koÄ„ci udo-
wej i piszczelowej powinien byì Ä„ciÄ„le do-
nistego z gĆowå przyÄ„rodkowå mićĄnia
pasowany do rozmiaru przeszczepu.
brzuchatego Ćydki. Moºe to spowodowaì
W tym samym czasie operator przygo-
pobranie krótkiego fragmentu Ącićgna.
towuje kanaĆy kostne oraz opracowuje
ÿcićgna pobiera sić przy pomocy stripera
struktury doĆu mićdzykĆykciowego.
o Ä„rednicy 5 lub 7 mm. Uºycie cieÅ„szego
stripera zapewnia lepsze oczyszczenie
Technika poprzecznego ryglowania
Ącićgna z tkanki mićĄniowej. Uzyskuje sić
(cross-pin fixation):
w ten sposób materiaĆ dĆugoĄci 25  30 cm
Lokalizacja kanaĆów jest identyczna jak
i Ä„rednicy po zĆoºeniu 7  9 mm.
w rekonstrukcjach z uºyciem innych prze-
Asysta opracowuje pobrane Ącićgna na
szczepów. Istotå rekonstrukcji z poprzecz-
bocznym stoliku oczyszczajåc je z resztek
nym ryglowaniem jest zastosowanie im-
brzuÄ„ców mićĄni i obszywajåc koÅ„ce wolne
szwem  baseballowym (ryc. 8). W meto- plantu w koĄci udowej prostopadle do jej
dzie cross-pin fixation pozostawia sić nieob- osi dĆugiej. Po zaĆoºeniu celownika udowe-
go (ryc. 10) przewiercany jest drut prowa-
szyty fragment mocowany w koĄci udowej
dzåcy poprzecznie do osi dĆugiej koÄ„ci udo-
i przebiegajåcy Ä„ródstawowo  okoĆo 5 cm.
36 " Wiosna 2002
WićzadĆo krzyºowe przednie
wej, za jego pomocå przeciågany jest drut wego ciågnåc za koÅ„ce drutu nitinolowego
nitinolowy (ryc. 11). (ryc. 12). Implant udowy dĆugoĄci 40mm
Drut ten jest nastćpnie wyciågnićty lub 50 mm i Ä„rednicy 3mm jest wprowa-
w postaci pćtli przez kanaĆ piszczelowy. dzany po drucie do koĄci udowej, powinien
Przez pćtlć przewiesza sić zĆoºone w poĆo- on wsunåì sić pod przeszczep. W czasie je-
wie Ä„cićgno mićĄnia póĆĄcićgnistego i smu- go wprowadzania nie powinno sić napinaì
kĆego, a nastćpnie wciåga do kanaĆu udo- przeszczepu. KoÅ„czåc wprowadzanie im-
plantu stabilizuje sić go kilkoma uderze-
niami mĆotka, jego koniec powinien zna-
leªì sić w poziomie warstwy korowej trzo-
nu koĄci udowej (ryc. 13).
Ryc. 10. Celownik udowy pozwala na dokĆadne wy-
znaczenie lokalizacji implantu ryglujåcego po-
przecznie
Ryc. 12. Przez pćtlć z drutu nitinolowego przewie-
sza sić zĆoºone w poĆowie Ä„cićgna mićĄnia póĆĄcićg-
nistego i smukĆego, a nastćpnie wciåga do kanaĆu
udowego ciågnåc za koÅ„ce drutu. Dzićki uprzej-
moĄci Arthrex (Naples, Florida)
Przeszczep ukĆadamy w stawie wyko-
nujåc ruchy wahadĆowe w zakresie 0  90º
napinajåc jednoczeÄ„nie wolny koniec prze-
szczepu. Palec poĆoºony w miejscu wyjÄ„cia
Ä„cićgien z kanaĆu piszczelowego pomoºe
wyczuì ewentualne ruchy przeszczepu.
Mocowanie w koĄci piszczelowej odby-
wa sić w zgićciu kolana 0  30º, asysta
Ryc. 11. Za pomocå drutu prowadzåcego przeciåga-
w tym czasie naciska na piszczel w kierun-
my przez koÄ„ì udowå drut nitinolowy. Dzićki
uprzejmoĄci Arthrex (Naples, Florida) ku tylnej translacji. W naszej praktyce sto-
Tom 2, Numer 1 " 37
Acta Clinica
wypeĆniaì kanaĆ kostny. Jako dodatkowe
zabezpieczenie stosujemy stapler lub Ąrubć
z podkĆadkå mocujåce koÅ„ce Ä„cićgien wy-
chodzåce z kanaĆu w koÄ„ci piszczelowej
(ryc. 14).
Pacjent zostaje unieruchomiony w orte-
zie wyprostnej jedynie w nocy, bezpoĄred-
nio po rekonstrukcji zezwala sić na obciå-
ºanie i rozpoczyna agresywnå rehabilitacjć.
Ograniczenie aktywnoÄ„ci i dĆuºsze unieru-
chomienie koÅ„czyny w ortezie moºe sić
okazaì konieczne w przypadku osób z nis-
kå gćstoÄ„ciå koÄ„ci lub w przypadku jedno-
czesnego zaopatrzenia uszkodzeń towarzy-
szåcych (przeszczepy chrzåstki lub szycie
Ćåkotki).
Dyskusja:
Mocowanie w koĄci udowej w metodzie
Ryc. 13. Implant poprzeczny w koĄci udowej jest poprzecznego ryglowania znacznie prze-
wsunićty pod Ącićgna. Dzićki uprzejmoĄci Arthrex
kracza siĆå (4113 N) i sztywnoÄ„ciå (689 N)
(Naples, Florida)
pozostaĆe sposoby mocowania (13). Wyni-
ki uzyskiwane tå technikå nie odbiegajå
do rezultatów rekonstrukcji z uºyciem
pasma centralnego wićzadĆa rzepki bćdå-
cego  zĆotym standardem (9). W materia-
le Carolina Medical Center zwićkszenie
przedniej translacji piszczeli o ponad
3mm w stosunku do kończyny zdrowej po
okresie minimum 6 mies. od rekonstrukcji
zaobserwowano u 4% pacjentów, co odpo-
wiada danym w literaturze. U osób tych
wystćpowaĆy najczćĄciej dodatkowe obciå-
ºenia np. reumatoidalne zapalenie
stawów.
Metodć rekonstrukcji wićzadĆa krzyºo-
wego przedniego Ącićgnami mićĄnia póĆ-
Ä„cićgnistego i smukĆego z uºyciem po-
przecznego ryglowania w koĄci udowej
moºna uznaì za godnå polecenia ze wzglć-
Ryc. 14. Dodatkowe zabezpieczenie przeszczepu
du na Ćatwy dostćp do przeszczepu, szybkie
Ä„rubå gåbczastå z podkĆadkå
opracowanie materiaĆu, duºå wytrzymaĆoÄ„ì
przeszczepu, znikome dolegliwoĄci poope-
sujemy Ąruby interferencyjne biowchĆanial-
racyjne, silne mocowanie oraz wyniki po-
ne o Ąrednicy o 2 mmwićkszej od Ąrednicy
równywalne z uzyskiwanymi w rekonstruk-
kanaĆu kostnego. ÿruby powinny dokĆadnie
cjach innymi metodami.
38 " Wiosna 2002
WićzadĆo krzyºowe przednie
9. O Neill D.: Arthroscopically assisted reconstruc-
PiĄmiennictwo:
tion of the anterior cruciate ligament. A prospective
1. Brandt J., Weiler A., Caborn D. et al.: Graft fixa- randomized analysis of three techniques. J Bone Jo-
tion issues in knee ligament surgery. Operative int Surg Am 1996, No 78: 803  813.
Techniques in Orthopedics 1999, Vol. 9 No 10. Schtzmann L., Brunner P., Staubli H.: Effect of
4:256  263. cyclic preconditioning on the tensile properties of
2. Butler D.: Anterior cruciate ligament: Its normal human quadriceps tendon and patellar ligaments.
response and replacement. J Orthop Res 1989, No Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998, No
7:910  921. 6 (Suppl): 56  61.
3. Feller J.A., Webster K.E., Gavin B.: Early 11. Stecker S., Parker R.: Graft selection in knee
post-operative morbidity following anterior cruciate cruciate ligament surgery: autograft, allograft, and
ligament reconstruction: patellar tendon versus synthetic. Operative Techniques in Orthopedics
hamstring graft. Knee Surg Sports Traumatol Ar- 1999, Vol. 9 No 4: 248  255.
throsc 2001, No 9 (5): 260  266 12. Tomita F., Yasuda K., Mikami S. et al.: Compa-
4. Fu F., Bennett C., Lattermann C., Ma B.: Cur- rision of intraosseous graft healing between the do-
rent trends in anterior cruciate ligament reconstruc- ubled flexor tendon graft and the bone-patellar ten-
tion. Am J Sports Med. 2000; No 1: 124  129. don-bone graft in anterior cruciate ligament recon-
5. Fu F., Ma B.: Anterior cruciate ligament recon- struction. Arthoscopy 2001, Vol 17 No 5: 461  476.
struction using quadrupled hamstring. Operative 13. Wolf E.: Hamstring anterior cruciate ligament
Techniques in Orthopedics 1999, Vol. 9 No 4: reconstruction using femoral cross-pin fixation.
264  272. Operative Techniques in Sports Medecine 1999,
6. Hamner D., Brown C., Steiner M.: Hamstring Vol. 7 No 4: 214  222.
tendon grafts for reconstruction of the anterior cru- 14. Woo S.L.-Y., Hollis J.M., Adams D.J. et al.:
ciate ligament: Biomechanical evaluation of the use Tensile properties of the human femur  anterior
of multiple strands and tensioning techniques. J Bo- cruciate ligament  tibia copmlex: The effect of spe-
ne Joint Surg Am 1999, No 81: 549  557. cimen age and orientation. Am J Sports Med. 1991,
7. Kartus J., Movin T., Karlsson J.: Donor-site mor- No 19: 217  225.
bidity and anterior knee problems after anterior xru- 15. Zaricznyj B.: Reconstruction of the anterior cru-
ciate ligament reconstruction using autografts. Ar- ciate ligament using free tendon graft. Am J Sports
throscopy 2001 Vol. 17, No 9: 971  980. Med. 1983, No 11: 164  176.
8. Mickelsen P.L., Morgan S.J., Johnson W.A.,
i wsp.: Patellar tendon rupture 3 years after anterior
cruciate ligament reconstruction with a central one Adres do korespondencji / Address for correspon-
third bone-patellar tendon-bone graft. Arthroscopy dence: Piotr Chomicki-Bindas, Carolina Medical
2001, Vol. 17 No 6: 648  652. Center, ul. Broniewskiego 89, 01  876 Warszawa
Tom 2, Numer 1 " 39