pchia 1 2011:Kardio i Torako.qxd 2011-05-10 15:08 Strona 7
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2011
P
i
e
l
ę
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
1
/
2
0
1
1
OPIEKA PIEL
GNIARSKA NAD PACJENTEM PO URAZIE
CZASZKOWO-MÓZGOWYM LECZONYM OPERACYJNIE
Nursing care of patients who suffered from craniocerebral
trauma and underwent surgical treatment
Renata Sinkiewicz-Jaskólska, Filip Jaskólski, Wojciech Hagner, Jolanta Dejewska, Justyna Grada,
R
e
n
a
t
a
S
i
n
k
i
e
w
i
c
z
-
J
a
s
k
ó
l
s
k
a
,
F
i
l
i
p
J
a
s
k
ó
l
s
k
i
,
W
o
j
c
i
e
c
h
H
a
g
n
e
r
,
J
o
l
a
n
t
a
D
e
j
e
w
s
k
a
,
J
u
s
t
y
n
a
G
r
a
d
a
,
Magdalena Wiącek-Zubrzycka, Magdalena Hagner-Derengowska
M
a
g
d
a
l
e
n
a
W
i
ą
c
e
k
-
Z
u
b
r
z
y
c
k
a
,
M
a
g
d
a
l
e
n
a
H
a
g
n
e
r
-
D
e
r
e
n
g
o
w
s
k
a
Katedra i Klinika Rehabilitacji, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2011; 1: 7-12
Adres do korespondencji:
R
e
n
a
t
a
S
i
n
k
i
e
w
i
c
z
-
J
a
s
k
ó
l
s
k
a
mgr Renata Sinkiewicz-Jaskólska, Katedra i Klinika Rehabilitacji, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9,
85-094 Bydgoszcz, tel. [phone], e-mail: [e-mail]
Streszczeni e Summary
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
S
u
m
m
a
r
y
Nursing care of a patient who suffered from craniocerebral
Pielęgnowanie chorego po urazie czaszkowo-mózgowym,
trauma and underwent surgery treatment is to provide the
leczonego operacyjnie, ma na celu zapewnienie optymalnych
patient with optimum conditions that will lead to a fast
warunków umożliwiających szybki powrót do zdrowia oraz
recovery and that will prevent any complications. Nursing
zapobieganie powikłaniom. Postępowanie pielęgniarskie
management in the post-operative period includes mainly
w okresie pooperacyjnym obejmuje przede wszystkim działania
actions preventing respiratory, circulatory, cutaneous
zapobiegające powikłaniom: oddechowym, krążeniowym,
complications and infections, as well as the right placement of
skórnym oraz infekcjom, jak również prawidłowe ułożenie
a patient after the surgery. Post-operative management also
chorego po zabiegu. Na postępowanie pooperacyjne składa się
includes monitoring primary life parameters, controlling the
także monitorowanie podstawowych parametrów życiowych,
state of post-operative wounds, fighting pain and mobilising
kontrola stanu rany pooperacyjnej, zwalczanie bólu oraz
a patient.
uruchamianie pacjenta.
Key words: care problems, craniocerebral trauma, nursing
K
e
y
w
o
r
d
s
:
Słowa kluczowe: problemy pielęgnacyjne, uraz czaszkowo-
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
care.
-mózgowy, opieka pielęgniarska.
W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost większym udziałem urazów czaszkowo-mózgowych. Z kli-
zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską nad chorymi nicznego punktu widzenia większość poważnych urazów
po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych. Najważ- głowy przebiega z ciężkimi objawami, na czele których
niejsze przyczyny urazów to: wypadki komunikacyjne, stają zaburzenia świadomości wymagające udzielenia
upadki z wysokości, wypadki w domu, napady i bójki oraz szybkiej, stosownej pomocy, polegającej w pierwszym
przypadki utraty przytomności (np. napad padaczkowy). okresie na utrzymaniu podstawowych czynności życio-
Szybki rozwój techniki i motoryzacji spowodował zwięk- wych [5].
szenie liczby wypadków komunikacyjnych, które są naj- W ostatnich latach obserwuje się wzrost przeżywal-
częstszą przyczyną urazów czaszkowo-mózgowych, przy ności pacjentów po ciężkich urazach czaszkowo-mózgo-
czym urazy te stanowią trzecią w kolejności, po choro- wych. Dzieje się tak dzięki rozwojowi wiedzy i techniki
bach układu krążenia i nowotworach, przyczynę zgonów w zakresie neurochirurgii, anestezjologii i leczenia far-
w Polsce. Co piąty uraz głowy zagraża życiu, natomiast makologicznego [6].
75% urazów spowodowanych jest wypadkami komuni- Urazy mózgu można podzielić na:
kacyjnymi. Wśród wszystkich ofiar takich wypadków 70% " otwarte (penetrujące), powstałe na skutek wtargnię-
osób doznaje urazów głowy [1 4]. cia obcego ciała przez czaszkę do tkanki mózgowej,
W Polsce co roku w wypadkach komunikacyjnych " zamknięte (niepenetrujące), powstałe wówczas, gdy
ginie ponad 7000 ludzi, głównie z powodu urazów, z naj- działające siły zewnętrzne wywołują patologiczne zmia-
7
pchia 1 2011:Kardio i Torako.qxd 2011-05-10 15:08 Strona 8
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2011
P
i
e
l
ę
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
1
/
2
0
1
1
ny wewnątrz czaszki, są to urazy bez penetracji ciała umożliwia wczesne wykrycie stanu zagrożenia życia oraz
obcego. podjęcie odpowiednich działań leczniczych i pielęgniar-
Urazy zamknięte dzielimy na dwie kategorie: skich [1 3, 8].
" ze złamaniem czaszki, Do najbardziej istotnych elementów postępowania
" bez złamania czaszki.
pielęgniarskiego z pacjentem w okresie pooperacyjnym
W przypadku, gdy doszło do złamania czaszki, siła
należą działania mające na celu zapobieganie powikła-
wywierana na sam mózg została znacznie zredukowana.
niom ze strony układu nerwowego, oddechowego, krą-
Natomiast do znacznie większych uszkodzeń dochodzi
żenia oraz infekcjom. Duże znaczenie co do póz
niejszych
wówczas, gdy czaszka zachowuje swoją integralność
rokowań ma również prawidłowe ułożenie chorego po
strukturalną, a siła urazu działa bezpośrednio na mózg.
zabiegu chirurgicznym oraz wczesne wdrożenie procesu
Większość tych urazów skupia się w środkowej części
rehabilitacji [1, 3, 8].
mózgu, przy czym najbardziej narażone jest ciało modze-
Bezpośrednio po przekazaniu pacjenta z bloku ope-
lowate oraz pień mózgu, co w wielu przypadkach pro-
racyjnego pielęgniarka powinna zorientować się co do
wadzi do zaburzeń świadomości [6].
przebiegu zabiegu, podanych choremu leków i płynów
W przebiegu urazów głowy może dojść do różnorod-
infuzyjnych, zleconych badań kontrolnych oraz stanu opa-
nej symptomatologii ogniskowych uszkodzeń mózgu,
trunków i obecności drenów. Dokonuje również oceny
która zależy od rodzaju ciężkości urazu oraz charakteru
stanu ogólnego pacjenta, stanu świadomości i przytom-
spowodowanych nim następstw, np. stłuczenia i obrzę-
ności, a także wydolności oddechowej. Przez pierwsze
ku mózgu, uszkodzenia naczyń krwionośnych [1 3].
3 4 godziny po operacji należy kontrolować parametry
Do poważnych konsekwencji urazu głowy może dojść
życiowe co 15 minut lub zależnie od stanu chorego. Nale-
wówczas, gdy:
ży również postawić diagnozę pielęgniarską oraz ustalić
" obserwowano u chorego pourazową utratę przytom-
priorytety w opiece nad pacjentem. W tym celu należy
ności,
ocenić funkcje poszczególnych układów [3].
" pacjent ma niepamięć okołourazową,
" wystąpił silny ból głowy o narastającym charakterze,
" występuje podejrzenie złamania kości czaszki,
Ocena czynności układu nerwowego [6, 9, 10]
" poważny uraz twarzoczaszki utrudnia swobodne oddy-
chanie oraz dokładną obserwację stanu chorego [1, 3, 4].
1. Stan świadomości/przytomności  skala GCS i ITC
Zasadniczym celem postępowania z chorym po ura-
Skala śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale  GCS)
zie głowy jest walka ze skutkami urazu pierwotnego oraz
jest szybką i prostą metodą oceny stopnia świadomości
niedopuszczenie do wtórnego uszkodzenia mózgu [2].
pacjenta z uszkodzeniem mózgu. Stanowi integralną
Część pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym
i nieodłączną część współczesnej diagnozy i leczenia
wymaga leczenia zachowawczego, natomiast inni wyłącz-
pacjentów z zaburzeniami czynności ośrodkowego ukła-
nie leczenia operacyjnego. Właściwe działania lecznicze
du nerwowego, głównie pacjentów po urazach czaszko-
oraz pielęgnacyjno-rehabilitacyjne mają decydujące zna-
wo-mózgowych. Służy do oznaczania stanu klinicznego
czenie dla póz
niejszego losu pacjenta.
pacjenta oraz ustalenia rokowania dla pacjentów z ura-
W następstwie urazów czaszkowo-mózgowych może
zami głowy. Pozwala na powtarzalną i obiektywną oce-
dojść do bezpośredniego zagrożenia życia w wyniku two-
nę stopnia i czasu trwania ograniczenia świadomości
rzących się krwiaków, wodniaków, wgłobienia kości
(tab. 1.).
czaszki, utrzymującego się płynotoku oraz infekcji. Zabu-
Skala GCS jest podzielona na trzy części oceniające
rzenia te często wymagają leczenia operacyjnego [1, 6].
różne aspekty stopnia świadomości.
Głównym z
ródłem problemów pielęgnacyjnych i inter-
Otwieranie oczu
O
t
w
i
e
r
a
n
i
e
o
c
z
u
dyscyplinarnych u pacjentów po urazach czaszkowo-
W pierwszej kolejności ocenia się rodzaj bodz
ca nie-
-mózgowych są objawy narastającej ciasnoty wewnątrz-
zbędnego do spowodowania otwarcia oczu. Jest on oce-
czaszkowej, które są następstwem obrzęku mózgu, krwa-
niany w skali od 1 do 4 punktów. Najwyższą ocenę uzy-
wienia wewnątrzczaszkowego (do przestrzeni nadtwar-
skuje spontaniczne otwieranie oczu.
dówkowej, podtwardówkowej, podpajęczynówkowej,
Wzrastająca liczba punktów przyznawana jest kolej-
śródmózgowej, do układu komorowego mózgu), niedo-
no: za brak pozytywnej reakcji, reakcję na bodziec bólo-
krwienia mózgu oraz obecności powietrza w jamie czasz-
wy, otwarcie oczu na bodziec słuchowy [4, 10].
ki. Do podstawowych zadań pielęgniarki należy obser-
Odpowiedz
ruchowa
O
d
p
o
w
i
e
d
z

r
u
c
h
o
w
a
wacja stanu klinicznego chorego, zarówno ogólnego, jak
i neurologicznego poprzez stałe monitorowanie para- Ocenia się kolejno łatwość uzyskania odpowiedzi
metrów życiowych (temperatury, tętna, ciśnienia tętni- ruchowej. Stanowi to najważniejszą część oceny punk-
czego, oddechu), systematyczną ocenę punktacji GCS, towania w skali od 1 do 6. Pacjent spełniający polecenia
obserwacji z
renic oraz obecności i nasilenia objawów otrzymuje maksymalną liczbę punktów. W sytuacji, gdy
ubytkowych. Właściwe postępowanie pielęgniarskie chory nie spełnia poleceń, stosuje się bodziec bólowy
8
pchia 1 2011:Kardio i Torako.qxd 2011-05-10 15:08 Strona 9
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2011
P
i
e
l
ę
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
1
/
2
0
1
1
Tabela 1. Skala Glasgow [11]
T
a
b
e
l
a
1
.
i ocenia odpowiedz
: jako brak ruchu, nieprawidłowy
skurcz, nieprawidłowy ruch zginaczy, cofnięcie, ruch pra-
Badana reakcja Stopień zaburzeń Liczba
B
a
d
a
n
a
r
e
a
k
c
j
a
S
t
o
p
i
e
ń
z
a
b
u
r
z
e
ń
L
i
c
z
b
a
widłowy [4, 10].
(parametr) punktów
(
p
a
r
a
m
e
t
r
)
p
u
n
k
t
ó
w
Odpowiedz
słowna
O
d
p
o
w
i
e
d
z

s
ł
o
w
n
a
I. Reakcja otwierania 1) brak 1
Odpowiedz
słowna pacjenta oceniana jest na 1 5
oczu 2) na bodziec bólowy 2
punktów. Świadomość czasu, miejsca i własnej tożsa- 3) na polecenie 3
4) spontaniczna 4
mości ocenia się na 5 punktów. Kolejnymi punktami
oceniane są: brak wydawania dz
więków, wydawanie
II. Reakcje słowne 1) brak reakcji słownej 1
dz
więków niemożliwych do zrozumienia, użycie nieod- (ocenia się najlepszą 2) niezrozumiałe 2
uzyskaną reakcję) 3) niewłaściwe 3
powiednich słów oraz splątanie w rozmowie [4, 10].
4) splątane 4
Każdej reakcji jest przypisana odpowiednia liczba
5) zorientowane 5
punktów, które się sumuje, uzyskując ilościowy wymiar
stanu śpiączki czy zaburzeń przytomności. Reakcje pró- III. Reakcje ruchowe 1) brak reakcji ruchowej 1
(ocenia się najlepszą 2) w odpowiedzi na bodziec 2
bujemy wywołać u pacjenta najpierw poleceniem słow-
uzyskaną reakcję) bólowy reakcja wyprostna
nym, a w przypadku braku odpowiedzi należy zadziałać
3) reakcja zgięciowa 3
bodz
cem bólowym. Sumując punkty oceny poszczegól-
nieprawidłowa
4) w odpowiedzi na bodziec 4
nych reakcji, otrzymujemy wynik od 3 do 15 punktów.
bólowy reakcja zgięciowa
Najlepszym wynikiem jest uzyskanie 15 punktów, co
prawidłowa
odpowiada pełnej przytomności, a najgorszym  3 punk-
5) w odpowiedzi na bodziec 5
ty, co odpowiada głębokiej nieprzytomności. Za pomocą
bólowy reakcja ukierunkowana
6) na polecenie 6
analizy wyników, uzyskanych w GCS opisujemy stan
pacjenta w danej chwili [4, 6, 9].
Wyniki w skali Glasgow można również podzielić na
T
a
b
e
l
a
2
.
trzy istotne prognostycznie grupy: Tabela 2. Wyniki leczenia chorych w śpiączce oparte na oce-
nie według skali śpiączki Glasgow [10, 13]
" uszkodzenie niewielkiego stopnia  wynik od 13 do 15
punktów w skali GCS,
Wynik leczenia Liczba punktów uzyskanych według
W
y
n
i
k
l
e
c
z
e
n
i
a
L
i
c
z
b
a
p
u
n
k
t
ó
w
u
z
y
s
k
a
n
y
c
h
w
e
d
ł
u
g
" uszkodzenie średniego stopnia  od 9 do 12 punktów,
skali Glasgow
s
k
a
l
i
G
l
a
s
g
o
w
" znaczne uszkodzenie  poniżej 8 punktów [10, 12] (tab. 2.).
15 13 12 9 8 lub mniej
1
5

1
3
1
2

9
8
l
u
b
m
n
i
e
j
Przedstawiona skala wyników leczenia (Glasgow Out-
(%) (%) (%)
(
%
)
(
%
)
(
%
)
come Scale  GOS) umożliwia przewidywanie przyszłej
zdolności chorego z uszkodzeniem ośrodkowego układu
dobry wynik leczenia 99 71 36
nerwowego, do życia w społeczeństwie [12].
inwalidztwo średniego stopnia 0 13 7
Analiza wyników leczenia przedstawiona przez
inwalidztwo znacznego stopnia 0 4 8
Oppenheima i Martina z uwzględnieniem skali GCS
pozwala na wyciągnięcie praktycznych wniosków:
trwały stan wegetatywny 0 0 8
" ogromna większość pacjentów z niewielkim urazem
śmierć 1 12 41
głowy (wynik w skali Glasgow od 15 do 13 punktów)
wraca do pełnego zdrowia,
" w przypadku pacjentów z ciężkim urazem głowy (poni-
żej 8 punktów w skali Glasgow) w 50% końcowy wynik
Podstawowym warunkiem rozpoznania niedomogi
leczenia jest niepomyślny (trwały stan wegetatywny
pnia mózgu jest stwierdzenie zaburzeń przytomności. Są
lub śmierć),
one dominującym, ale nie jedynym objawem niedomogi
" istnieje bezpośrednia zależność między uzyskaną oce-
pnia mózgu. Towarzyszą im zaburzenia reakcji odrucho-
ną wg GCS w chwili przyjęcia a wynikiem leczenia.
wych oraz funkcji wegetatywnych (oddech, temperatura
" im wyższa ocena, tym lepszy wynik, im niższa ocena,
ciała, tętno, ciśnienie tętnicze). Istotnym wskaz
nikiem
tym wynik gorszy [10, 12].
wydolności pnia jest również szerokość z
renic i ich reak-
Skala niedomogi pnia mózgu (insufficientia trunci
cja na światło [13, 14, 16].
cerebri  ITC).
Pełnej sprawności pnia mózgu odpowiadają 63 punk-
Wystąpienie zaburzeń przytomności, bez względu
ty. Bardzo głęboka niedomoga nie ma znaczenia rokow-
na pierwotną przyczynę, jest zawsze spowodowane dys- niczego, gdy okres jej trwania jest krótki. Wydłużający
funkcją całego pnia mózgu, co określane jest pojęciem
się czas pogarsza natomiast rokowanie co do życia i/lub
niedomogi pnia mózgu. Dla pełniejszego zobrazowania następczego kalectwa. Skala ITC mierzy zagrożenie życia,
stopnia niedomogi pnia mózgu opracowana została ska- co oznacza, że nie należy lekceważyć pogarszających się
la niedomogi pnia mózgu [12, 14, 15] (tab. 3.). parametrów u pacjenta [6, 15, 16].
9
pchia 1 2011:Kardio i Torako.qxd 2011-05-10 15:08 Strona 10
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2011
P
i
e
l
ę
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
1
/
2
0
1
1
Tabela 3. Skala niedomogi pnia mózgu [13, 15]
T
a
b
e
l
a
3
.
3. Obecność ewentualnych niedowładów lub pora-
żeń  pielęgniarka ocenia, w ograniczonym zakresie,
Stan chorego Punkty
S
t
a
n
c
h
o
r
e
g
o
P
u
n
k
t
y
napięcie oraz siłę mięśniową kończyn górnych i dolnych;
I. Zaburzenia przytomności:
I
.
Z
a
b
u
r
z
e
n
i
a
p
r
z
y
t
o
m
n
o
ś
c
i
:
stanowi to kryterium oszacowania poziomu ogranicze-
" śpiączka 0
nia samodzielności pacjenta [2, 3].
" półśpiączka 10
4. Obserwacja pod kątem wzrostu ciśnienia śród-
" senność patologiczna 20
czaszkowego (ICP)  objawami świadczącymi o wzroście
" przytomność 30
ICP są bóle głowy, nudności, wymioty. W przypadku zało-
II. Motoryka ogólna ciała:
I
I
.
M
o
t
o
r
y
k
a
o
g
ó
l
n
a
c
i
a
ł
a
:
żonego czujnika pomiaru ICP monitoruje uzyskane war-
" wiotkość 0
tości. U pacjentów po urazach głowy za patologiczne
" sztywność wyprostna 5
przyjmuje się ICP powyżej 20 mm Hg [2, 3, 7].
" sztywność zgięciowa 10
" celowe reakcje ruchowe spontaniczne 15
5. Monitorowanie wartości ciśnienia perfuzyjnego
lub w odpowiedzi na bodziec
mózgu (CPP)  CPP < 70 mm Hg jest złym czynnikiem
prognostycznym [6, 7].
III. Zaburzenia wegetatywne:
I
I
I
.
Z
a
b
u
r
z
e
n
i
a
w
e
g
e
t
a
t
y
w
n
e
:
6. Obserwacja w kierunku zaburzeń termoregulacji 
" tętno:
 brak tętna 0
kontrola temperatury ciała.
 bradykardia (�! 60) 1
 tachykardia (ę! 100) 2
 tętno prawidłowe 3
" ciśnienie tętnicze:
Ocena czynności układu oddechowego [2, 3, 17]
 nieoznaczalne 0
 niskie (skurczowe �! 60 mm Hg) 1 1. Kontrola szybkości i rytmu oddechowego  ocena
 wysokie (skurczowe ę! 180 mm Hg) 2
pod kątem występowania typów oddechu patologiczne-
 prawidłowe 3
go:
" oddychanie:
" oddech Cheyne a-Stokesa; hiperwentylacja naprze-
 bezdech 0
miennie z bezdechem,
  oddech rybi 1
 inne zaburzenia oddychania 2 " ośrodkowa neurogenna hiperwentylacja: miarowe, głę-
 oddech prawidłowy 3
bokie i szybkie oddechy 20 40/min,
" temperatura:
" oddech apneustyczny; zatrzymanie oddechu na 20 30 s
 obniżona (�! 35�C) 0
na szczycie przedłużonego wdechu, po czym następu-
 hipertermia (40�C) 1
je krótki wydech,
 podwyższona (37,5 40�C) 2
 prawidłowa 3
" oddech klasterowy; okresy gwałtownych oddechów
naprzemiennie z okresami bezdechu,
IV. Motoryka gałek ocznych
I
V
.
M
o
t
o
r
y
k
a
g
a
ł
e
k
o
c
z
n
y
c
h
" oddech ataktyczny Biota; nieregularny pod względem
" zniesiona,  patrzenie w dal" 0
częstości i rytmu.
" porażenna (gałki oczne zwrócone ku dołowi, 1
objaw  zachodzącego słońca", obustronny
2. Obserwacja zabarwienia powłok skórnych i paz-
zez zbieżny)
nokci.
" podrażnieniowa (gałki oczne zwrócone ku górze, 2
3. Zapewnienie drożności dróg oddechowych i popra-
obustronny zez rozbieżny, niedowład spojrzenia
wa funkcji oddechowej  odessanie zalegającej wydzie-
do boku, pływanie gałek ocznych, objaw głowy lalki)
" prawidłowa 3 liny, zastosowanie tlenoterapii lub wentylacji mecha-
nicznej wg przyjętych procedur, monitorowanie funkcji
V. Motoryka z
renic
V
.
M
o
t
o
r
y
k
a
z

r
e
n
i
c
oddechowej przy użyciu pulsoksymetru, kapnografu oraz
" zniesiona: z
renice sztywne, szerokie 0
parametrów wentylacji.
" szerokie, słabo reagujące na światło 1
" szpilkowate lub niesymetryczne (anizokoria) 2
4. Prowadzenie kinezyterapii oddechowej.
" prawidłowa 3
Ocena czynności układu krążenia [1, 3, 7, 9, 18, 19]
Stała rejestracja i monitoring zapisu pracy serca na
2. Zaburzenia czucia  ocena zaburzeń czucia jest
kardiomonitorze pod kątem zaburzeń rytmu serca.
kolejną czynnością w monitorowaniu funkcji układu ner-
Pomiar ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną lub
wowego. Pielęgniarka dokonuje orientacyjnej oceny czu-
nieinwazyjną  celem monitorowania ciśnienia tętniczego
cia powierzchniowego pod kątem występowania obja-
jest zapewnienie prawidłowego przepływu mózgowego
wów ubytkowych związanych z zaburzeniami czucia
krwi. Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) powinno wynosić
dotyku, bólu i temperatury. Ocenę przeprowadza się
> 90 mm Hg.
u pacjentów przytomnych, współpracujących, będących
Pomiar tętna z uwzględnieniem jego szybkości, mia-
w stanie odpowiadać na pytania [2, 3]. rowości oraz napięcia.
10
pchia 1 2011:Kardio i Torako.qxd 2011-05-10 15:08 Strona 11
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2011
P
i
e
l
ę
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
1
/
2
0
1
1
Obserwacja wyglądu i zabarwienia powłok skórnych 2. Obserwacja drenażu rany, barwy oraz ilości wydzie-
 sinica dystalnych części ciała świadczy o zaburzeniach liny.
hemodynamicznych, natomiast nadmierna bladość może 3. Umiejscowienie pojemnika systemu drenażowego
świadczyć o utracie krwi oraz rozwijaniu się wstrząsu. poniżej głowy pacjenta, aby umożliwić prawidłowy
Istotna jest również obserwacja w kierunku pojawiają- odpływ wydzieliny z rany pooperacyjnej. Czynności pie-
cych się obrzęków. lęgnacyjne należy wykonywać ostrożnie i nie powodo-
Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ)  ma wać pociągania oraz napinania systemu drenującego.
duże znaczenie dla oceny stanu hemodynamiki oraz dla 4. Zmiana opatrunku wg przyjętej procedury.
oceny objętości krwi krążącej. Obniżenie OCŻ < 2 3 cm
H2O świadczy o zmniejszeniu objętości krążącej (np.
w krwotoku wewnętrznym), natomiast wzrost OCŻ
Kontrola i łagodzenie bólu [1, 3, 8, 17, 19]
> 12 15 cm H2O może świadczyć o przeładowaniu krą-
1. Zapewnienie pozycji ułożeniowej zapewniającej
żenia (np. w wyniku nadmiernych przetoczeń krwi lub
komfort i brak nasilenia dolegliwości bólowych (pozycja
infuzji płynów).
ułożeniowa powinna zapewnić prawidłowe wartości
Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym
ciśnienia śródczaszkowego bez upośledzenia czynności
 przez wczesne wdrożenie leczenia farmakologicznego
hemodynamicznej). Ustalenie i analiza informacji na
w połączeniu z zastosowaniem elastycznych pończoch
temat okoliczności występowania bólu, jego charakteru
uciskowych oraz wczesnego uruchamiania pacjenta.
i lokalizacji.
2. Zapewnienie komfortu psychicznego.
3. Stosowanie środków farmakologicznych  sedacja,
Ocena czynności układu moczowego [2, 3, 19]
analgezja.
1. Kontrola stanu cewnika w pęcherzu moczowym 
wymiana cewnika Foleya co 10 14 dni.
2. Prowadzenie i aktualizacja bilansu płynów.
Profilaktyka powikłań wynikających
3. Obserwacja wydalanego moczu.
z unieruchomienia [1, 3, 8]
4. Zapobieganie powikłaniom (np.: zatrzymanie
1. Prowadzenie profilaktyki przeciwodleżynowej; zasto-
moczu, infekcja, kamica moczowa)  w miarę możliwo-
sowanie skal do oceny ryzyka wystąpienia odleżyn (Nor-
ści jak najszybsze usunięcie cewnika, utrzymanie w czy-
ton, CBO, Douglas), obserwacja skóry pod kątem zaczer-
stości ujścia cewki moczowej, kontrola podawanych pły-
wienienia, obrzęku, bolesności, otarcia naskórka; zmiana
nów, stosowanie diety zakwaszającej mocz.
pozycji nie rzadziej niż co 2 godz., w zależności od stanu
chorego, stosowanie materacy przeciwodleżynowych
i innych udogodnień, właściwa pielęgnacja skóry.
Ocena czynności układu pokarmowego
2. Prowadzenie działań zapobiegających przykurczom;
[3, 7, 9, 19]
prawidłowe ułożenie pacjenta z zastosowaniem udo-
godnień, zastosowanie ortez, kinezyterapia.
1. Obserwacja pod kątem występowania objawów
3. Zapobieganie powikłaniom krążeniowo-oddecho-
w postaci nudności, wymiotów, biegunki, zaparć oraz
wym.
wzdęć.
* * *
2. Monitorowanie poziomu glikemii  prawidłowe stę-
Obserwacja omówionych parametrów stwarza moż-
żenie poziomu glukozy w surowicy gwarantuje prawi-
liwość kontroli dynamiki zmian oraz zastosowania odpo-
dłowość przemian metabolicznych w obrębie tkanki ner-
wiedniego leczenia, co w znaczący sposób zmniejsza
wowej.
ryzyko wystąpienia powikłań oraz podnosi szansę prze-
3. W zależności od stanu chorego odżywianie ente-
życia. Wiedza oraz doświadczenie personelu pielęgniar-
ralne lub parenteralne.
skiego pozwalają na prawidłową interpretację obserwo-
4. Wyrównanie bilansu energetycznego oraz wodno-
wanych objawów, co stanowi podstawowy element
elektrolitowego.
składowy opieki nad pacjentem po urazie głowy leczo-
5. Edukacja pacjenta co do przestrzegania zaleceń
nym operacyjnie. Proces pielęgnacji jest niesłychanie waż-
dietetycznych.
nym i niezbędnym elementem decydującym o pozytyw-
nym rokowaniu w leczeniu pacjentów po urazach głowy.
Aby zapewnić możliwie najlepsze warunki powrotu
Ocena stanu rany pooperacyjnej [1 3, 8]
pacjenta do zdrowia, konieczna jest współpraca perso-
1. Sprawdzanie stanu opatrunków w kierunku prze- nelu pielęgniarskiego z pozostałymi członkami zespołu
krwienia lub przesiąknięcia płynem mózgowo-rdzenio- terapeutycznego, który tworzą: lekarz, fizjoterapeuta,
wym. logopeda, psycholog i dietetyk. Dlatego więc każdy eta-
11
pchia 1 2011:Kardio i Torako.qxd 2011-05-10 15:08 Strona 12
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2011
P
i
e
l
ę
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
1
/
2
0
1
1
powy cykl leczenia należy rozpocząć wnikliwą analizą sta-
nu miejscowego, ogólnego i psychicznego. Uwzględnia-
jąc te dane, można prawidłowo zaplanować i właściwie
realizować dalszy, konieczny program terapii. W proce-
sie pielęgnacji pacjentów po urazach czaszkowo-mózgo-
wych od początku świadomie i rozważnie należy reali-
zować kolejne czynności prowadzące do uzyskania
możliwie pełnej samodzielności psychofizycznej przez
tych pacjentów. Wszystkie czynności pielęgnacyjne są
poprzedzane komunikatami słownymi z przesadnie roz-
budowanym komentarzem.
Każda zmiana pozycji ciała jest okazją do sprawdze-
nia wyglądu skóry w miejscach szczególnie narażonych
na odleżyny oraz opisanego wcześniej postępowania pro-
filaktycznego i terapeutycznego. Istotna jest również rola
edukacyjna pielęgniarki w procesie wdrażania rodziny
oraz pacjenta w czynności pielęgnacyjne.
Przedstawiony schemat postępowania pielęgnacyj-
nego pozwala na uniknięcie wielu powikłań i podniesie-
nie jakości życia tych pacjentów.
Piśmiennictwo
P
i
ś
m
i
e
n
n
i
c
t
w
o
1. Cierzniakowska K, Szewczyk MT. Postępowanie pielęgniarskie wobec
chorego w okresie pooperacyjnym. W: Szewczyk M, Ślusarz R.
Pielęgniarstwo w chirurgii. Borgis, Warszawa 2006.
2. Jaracz K. Pielęgniarska ocena pacjenta z chorobą układu nerwowego.
W: Pielęgniarstwo neurologiczne. Jaracz K, Kozubski W (red.).
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; 159-205.
3. Ślusarz R. Wybrane standardy i procedury w pielęgniarstwie
neurochirurgicznym. NIPiP, Warszawa 2007; 39-48, 78-82.
4. Ząbek M. Urazy czaszkowo-mózgowe. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 1994.
5. Głowacki J, Marek Z. Urazy czaszki i mózgu. Wydawnictwo Medyczne,
Kraków 2000; 11-25.
6. Talar J. Urazy mózgu i pnia mózgu. W: Urazy pnia mózgu. Kompleksowa
diagnostyka i terapia. Talar J (red.). Wydawnictwo: Katedra i Klinika
Rehabilitacji Akademii Medycznej im. L. Rydygiera, Bydgoszcz 2002; 1-16.
7. Przybycień M, Pacholarz I, Daniel L. Nie dopuścić do rozwoju zmian. Mag
Piel Położn 2008; 10: 32-33.
8. Ślusarz R, Dopierała L. Standardy neurochirurgicznej opieki pielęgniarskiej
w okresie pooperacyjnym. Mag Piel Położn 2002; 6: 17.
9. Beuth W, Ślusarz R. Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa
neurochirurgicznego. Akademia Medyczna, Bydgoszcz 2002; 16-17, 30-
38, 92-95.
10. Oppenheim JS, Martin B. Rokowanie u pacjenta z uszkodzeniem mózgu.
Medycyna Po Dyplomie 1993; 1, 4: 68-73.
11. Prusiński A. Neurologia praktyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2003.
12. Żytkowski A. Wybrane aspekty etiopatogenetyczne i rokownicze
w następstwie uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Kwart
Ortoped 1996; 3: 31-35.
13. Pień mózgu  oś życia. Mazur R (red.). Via Medica, Gdańsk 2007; 121-125.
14. Mazur R. Neurologia  myślenie kliniczne. MAKMED, Gdańsk 1997; 29-38.
15. Mazur R. Podstawy kliniczne neurologii. PZWL, Warszawa 1998; 85-90,
223-39.
16. Mazur R. Wprowadzenie do ćwiczeń klinicznych z neurologii. Akademia
Medyczna, Bydgoszcz 1988.
17. Niechwiadowicz-Czapka T. Zwalczanie bólu pooperacyjnego. Mag Piel
Położn 2009; 1-2, 24-25.
18. Encyklopedia dla pielęgniarek. Bogusz J (red.). PZWL, Warszawa 1991; 87.
19. Talar J, Pąchalska M, A
ukowicz M i wsp. Etapowy program leczenia
i rehabilitacji pacjentów z zespołem pourazowego pnia mózgu. W: Urazy
pnia mózgu. Kompleksowa diagnostyka i terapia. Talar J (red.).
Wydawnictwo: Katedra i Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej
im. L. Rydygiera, Bydgoszcz 2002; 207-280.
12